Balla 2 SICV&GIS 2015

ARTRODESI CIRCONFERENZIALE STRUMENTATA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIE DISCALI RECIDIVE LOMBARI

Relatore: LUIGI BALLA

ARTRODESI CIRCONFERENZIALE STRUMENTATA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIE DISCALI RECIDIVE LOMBARI

Luigi Balla, Nicola Bellon, Nunzio Isceri, Alex Maron

Azienda ULSS 17 – Monselice (PD)

UOC di Ortopedia e TraumatologiaDirettore Dott. Gianluca Bisinella

Nuovo Ospedale

Madre Teresa di Calcutta

INTRODUZIONE

La frequenza delle recidive di ernie discali lombari èda anni valutata con percentuali variabili fra il 3% e il 18%.

Per recidiva si intende l’ernia che si sviluppa allo stesso livello discale e nello stesso lato della prima,

definita come precoce o tardiva in relazione alla sua insorgenza rispetto al primo intervento

(precoce entro l’anno, tardiva dopo tale periodo)

Artrodesi circonferenziale strumentata nel trattamento delle ernie discali recidive lombari

L. Balla, N. Bellon, N. Isceri, A. Maron

INTRODUZIONE

Tuttora si discute sulla individuazione della tecnica chirurgica ottimale, tra discectomia convenzionale,

microdiscectomia, artrodesi e trattamento endoscopico.

Le tecniche di artrodesi strumentata (PLIF, TLIF, PLF) hannoevidenziato una ridotta incidenza della lombalgia residua

e percentuali minori di danni neurali, inoltre potendo prevenire eventuali instabilità e nuove recidive.

MATERIALE E METODI

Nel periodo 2009 – 2013 abbiamo trattato 11 pazientiaffetti da ernia discale recidiva lombare tardiva

(7 uomini e 4 donne, di età tra 28 e 57 anni).

In 5 casi il quadro sintomatico era sia lombare che periferico,in 6 casi era prevalentemente o soltanto sciatalgico monolaterale.

In 7 casi lo spazio discale era L4-L5, in 4 casi L5-S1.

MATERIALE E METODI

Abbiamo atteso almeno 3 mesi dalla comparsa dei sintomiprima di eseguire l’intervento.

In 6 casi abbiamo eseguito una discectomia con neurolisi,negli altri 5 casi una artrodesi strumentata con neurolisi

(in 4 circonferenziale strumentata con PLIF obliqua unilaterale,di cui 3 dal lato della recidiva ed 1 dal controlaterale, in 1 caso

solo una PLF per anomala emergenza radicolare)

MATERIALE E METODI

Abbiamo scelto l’artrodesi nei casi con lombalgia rilevante e rischio elevato di instabilità post-chirurgica dal punto di vista clinico,

DD grave (Pfirrmann 4-5) associata ad infiammazione, edema o degenerazione dei piatti vertebrali (Modic 1-2), cifosi segmentale,

ed in presenza di estesa fibrosi con danno articolare posterioredal punto di vista diagnostico strumentale (RNM ed anche Rx)

CASO 1

Uomo di 57 anni, normopeso, operato 2 anni prima per ernia discale L5-S1 sinistra con risoluzione clinica.Riacutizzazione spontanea a sinistra senza lombalgia, resistente per 5 mesi a terapia medica ed infiltrativa

CASO 1

Uomo di 57 anni, normopeso, operato 2 anni prima per ernia discale L5-S1 sinistra con risoluzione clinica.Riacutizzazione spontanea a sinistra senza lombalgia, resistente per 5 mesi a terapia medica ed infiltrativa

CASO 2

Donna di 45 anni, discreto sovrappeso, operata 25 anni primaper ernia discale L4-L5 destra con risoluzione clinica.

Riacutizzazione spontanea a destra con associata lombalgia,resistente per 4 mesi a terapia medica e conservativa

CASO 2

CASO 3

Uomo di 28 anni, normopeso con lavoro gravoso, operato 7 anni prima per ernia discale L4-L5 sinistra con beneficio.Riacutizzazione durante il lavoro a sinistra con associata lombalgia,

resistente per 4 mesi a terapia medica e conservativa

CASO 3

CASO 4

Donna di 33 anni, normopeso, operata 8 anni prima per ernia discale L4-L5 sinistra con beneficio ma persistenza di parziale deficit motorio.

Dopo ripetuti “blocchi lombari” riacutizzazione spontanea a sinistra con associata lombalgia, resistente per 3 mesi alla terapia conservativa

CASO 4

RISULTATI

I pazienti hanno un follow up da 1 a 5 anni, completo ad 1 anno per tutti.

Ad 1 anno abbiamo avuto risultati buoni ed eccellenti in 10 casi su 11 (90,9%), considerando buoni quelli con VAS back pain e VAS leg pain

almeno dimezzati tra valore preoperatorio e valore ai 12 mesi, eccellentiquelli con entrambi i valori ridotti di almeno 2/3 al controllo finale.

L’ODI medio preoperatorio era di 26.0, quello ai 12 mesi di 5.0(anche qui, come per il VAS back pain, i valori pre e post-operatori ai 12 mesi erano inferiori nel gruppo dei pazienti non strumentati).

RISULTATI

Una parziale ma persistente riacutizzazione a 2 anni dall’intervento,si è verificata in una artrodesi con PLIF L5-S1, in paziente obeso con lavoro gravoso, dove erano anche associate discopatie gravi agli spazi sovrastanti

che avevamo preferito non trattare al momento della recidiva.

Abbiamo avuto 1 solo caso di lesione durale (una revisione L5-S1 senzastrumentazione), trattata con semplice colla di fibrina e guarita senza esiti

DISCUSSIONE

L’approccio chirurgico ottimale nel trattamento delle recidive di ernie discali lombari è tuttora dibattuto, anche se una discectomia di revisione ha successo nel 89%.

La discectomia associata ad artrodesi strumentata presenta diversi teorici vantaggi: riduce gli stress meccanici al livello del disco degenerato eliminando la motilità

segmentale, annullando il rischio di una eventuale instabilità e di una nuova recidiva.

Inoltre un dispositivo di fusione intersomatico, sia per PLIF che TLIF, permette il ripristino dell’altezza discale e della lordosi segmentale

DISCUSSIONE

In letteratura sono state segnalate una ridotta incidenza di lombalgia residuarispetto alla discectomia ed una ridotta percentuale di lesioni durali e radicolari. Infatti, nelle artrodesi, è possibile eseguire una ampia rimozione delle aderenze

cicatriziali e delle faccette articolari senza temere di provocare instabilità secondarie

CONCLUSIONI

Riteniamo che l’artrodesi strumentata sia tecnica di prima scelta nel trattamento delle ernie discali recidive con lombalgia rilevante,

DD grave o severa (Pfirrmann 4-5), eventualmente associata a cifosi segmentale discale e Modic 1-2, specie in presenza di estesa fibrosi ed

importante compromissione delle strutture articolari posteriori

GRAZIE

Balla 2 SICV&GIS 2015

Health & Medicine

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