BAKTERIELLE HUDINFEKSJONER

- DIAGNOSTISERING

Oslo, 28.10.2016

Primærmedisinsk uke Antibiotikabruk og resistensproblematikk i sykehjem

Carl Fredrik von Krogh

Lege i spesialisering

Hudavdelingen, SUS

INTRODUKSJON

Bakterielle hudinfeksjoner

- Mikrobiell invasjon av hudlagene og

underliggende bløtvev

- Stor variasjon (sykehistorie, årsak og

alvorlighetsgrad)

KLASSISKE

SYMPTOMER OG TEGN

Ødem/hevelse (tumor)

Erytem/hyperemi/rødhet (rubor)

Varme/temperaturøkning (calor)

Smerte eller ømhet (dolor)

Dysfunksjon av angrepet område (functio laesa)

SYKEHISTORIE

Varighet?

Feber?

Allmenntilstand?

Smerte?

Utløsende årsak?

Smitte?

Forverrende faktorer? (diabetes, nyresvikt,

nøytropeni, immunsuppressiva, cirrhose)

FUNN

Utseende og lokalisasjon?

Utbredelse av erytem og hevelse?

Puss?

Allmenntilstand, feber, lymfadenopati?

Fluktuasjon (pusslomme)?

Åpenbar underliggende årsak?

CRP, leukocytter, puls, BT?

Bakteriedyrkning?

BAKTERIEDYRKNING – NÅR?

Hvis man planlegger antibiotika

Alvorlige infeksjoner

Residiverende infeksjoner

Mistanke om uvanlig agens

Mistanke om antibiotikaresistente bakterier

Finne agens for å skille sykdommer med

liknende klinikk

BAKTERIEDYRKNING

Før prøvetaking

- Puss vaskes bort/spyles med saltvann/lunkent springvann

- Tørk over med ren kompress

- Puss inneholder ofte bakterie- og soppflora fra omgivende vev som forurenser prøven

- Unngå kontaminering fra intakt hud

Egnet transportmedium

Kortest mulig transporttid

Oppbevaring i kjøleskap

BAKTERIER VED HUDINFEKSJONER

Gule stafylokokker (Staphylococcus aureus)

Betahemolytiske gruppe A streptokokker

Sjeldnere gramnegative bakterier

GULE STAFYLOKOKKER

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Koloniserer hud og slimhinner (særlig hudfolder, nesebor) hos ca 30% av befolkningen

Harmløs for de fleste

Koloniserer fort sår i huden

Kan ikke penetrere intakt hud

Disponerende faktorer:

- Skadet hud (f.eks tørr hud, operasjonssår)

- Sekundærinfeksjon i hudsykdom (sår, eksem, skabb)

- Svekket immunforsvar (diabetes, nyresvikt, blodsykdom, underernæring, jernmangel)

- Fremmedlegeme (kateter, suturer, protese, pacemaker)

- Immunsupprimerende medisiner (kortison, cellegift, biologisk)

GULE STAFYLOKOKKER

Formerer seg i to plan, danner «drueklaser»

Koloniene er gule (aureus = gull på latinsk)

Infeksjoner er ofte avgrenset (f.eks abscess eller follikulitt)

- Produserer bl.a. koagulase som fører til fibrindannelse

- Dette danner et slags skall rundt det infiserte området

GULE STAFYLOKOKKER

Gult eller hvitt, tyktflytende, puss

Oftere mindre allmennpåvirkning

Symptomer og funn kommer mer gradvis

sammenliknet med streptokokker

STREPTOKOKKER

Koloniserer slimhinner som luftveier, tarm og

urogenitalt

Ikke en normal del av hudfloraen

Gruppe A, C og G kan gi hudinfeksjoner

- Betahemolytisk på blodagarskål

- Gruppe A er vanligst

- Gruppe C og G oftere hos eldre og svekkede

pasienter

GRUPPE A STREPTOKOKKER

(GAS)

Meget virulent

Kan angripe alle typer

vev

Inkubasjonstid 1-3 døgn

Funn på dyrkningsprøve

fra hud og bløtvev er

alltid signifikant

GRUPPE A STREPTOKOKKER

Formerer seg i ett plan, danner kjeder

Produserer et stort antall enzymer

- Bryter ned vev

- Fører til at bakterien sprer seg raskt i organismen

Kan være vanskelig å isolere

- Befinner seg oftere dypere i vevet

Inngangsporten kan være minimal og vanskelig å finne

GRUPPE A STREPTOKOKKER

Serøs, gjennomskinnelig, luktfri eksudasjon

heller enn puss

Akutt debut, raskt feber og allmennpåvirkning

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Koloniserer hud, særlig aksiller og anogenitalt

Gramnegativ stavbakterie

Opportunist

Kan formere seg i vann (skitne boblebad)

Disponerende årsaker

- store brannskader, traume, operasjoner, katetre

som står over lengre tid

PSEUDOMONAS

AERUGINOSA

Grønnlig misfarging

Purulent

Søtlig lukt

BAKTERIELLE HUDSYKDOMMER

IMPETIGO

(BRENNKOPPER)

Væskende huderosjoner dekket av honninggule skorper

Gule stafylokokker (ev i kombinasjon med gruppe A streptokokker)

Diagnosen stilles klinisk

- Primærinfeksjon

- Sekundærinfeksjon (impetiginisering) av mindre hudskader (skrubbsår, insektbitt) eller eksem

Ev. bakteriedyrkning hvis behov for antibiotika

- Sårskorpene løftes opp

- Ta prøve fra erosjonene under

BULLØS IMPETIGO

Enkelte stammer av gule stafylokokker produserer et eksofliativt toksin

- Fører til spalting av epidermis

- Blemmer (slappe, kan inneholde puss)

- Blemmene sprekker lett

- Etterlater væskende erosjoner dekket av tynne, lysebrune skorper

EKTYMA

Sjelden variant av impetigo på ekstremiteter

Forbundet med svekket helse og dårlig hygiene

Små, utstansede, væskende ulcerasjoner som kan

gå dypt ned i lærhuden

FOLLIKULITT

Overfladisk infeksjon i hårfollikler

Oftest gule stafylokokker

Disponerende faktorer:

- Friksjon mot hud, tettsittende klær, økt

svettetendens

- Tørr hud, atopisk eksem

- Diabetes

- Skitne boblebad (pseudomonas)

OVERFLADISK FOLLIKULITT

Lite eller ingen symptomer

Papler og pustler omkring hårfollikler

DYP FOLLIKULITT

Furunkel – abscess i tilknytning til en hårsekk

Furunkulose – mange furunkler

- hvis residiverende så let etter bakteriereservoar (nesebor, aksiller, hodebunn, lysker) hos pasient og ev. nære familiemedlemmer.

Karbunkel – flere furunkler som flyter sammen, puss gjennom flere follikkelåpninger, allmennpåvirket, feber

ERYSIPELAS (ROSEN)

Lokal, overfladisk hudinfeksjon i øvre lærhud

Alltid streptokokker (gruppe A, ev. C eller G)

Ofte på ekstremitet (særlig distale legg), ev ansikt eller ører.

Inokulasjon via huddefekt (kan være vanskelige å se)

Disponerende årsaker

- Sår, insektbitt, injeksjoner, fissurer, intertrigo.

- Tinea pedis, eksem, ekskoriasjoner, kroniske sår.

- Lymfødem, venøs insuffisiens.

ERYSIPELAS Symptomer:

- Debuterer akutt

- Tidlig feber, frost, hodepine, kvalme, oppkast

- Forvirring hos eldre

Funn:

- Epidermale forandringer med skarpt avgrenset homogent erytem som er hovent, varmt, ømt og har økt konsistens

- Eventuelt blemmer

- Aldri puss

- Huden kan fremstå inntakt eller det kan være en synlig inngangsport i huden

- Ev. lymfangitt, lymfadenopati

- Sommerfuglutbredelse i ansikt

- Milians tegn – erysipelas som involverer øret hvor subkutant fettvev mangler

ERYSIPELAS

ERYSIPELAS

DIAGNOSTIKK

Klinisk

CRP, leukocytter

Penselprøve til dyrkning ved synlig huddefekt,

men er ikke av verdi fra intakt hud

Ev. aspirert, intrakutan saltvannskvadel (lite

sensitiv)

CELLULITT

Lokal infeksjon i dypere lærhud og underhud

Gule stafylokokker er vanligst, ev. gruppe A

streptokokker eller andre bakterier.

Oppstår via mindre eller større huddefekter

Disponerende årsaker som fører til brutt

hudbarriere

- De samme som gjelder for erysipelas

CELLULITT

Symptomer:

- Mer gradvis utvikling over noen dager

- Lokal smerte

- Etter hvert feber, frost, kvalme, svimmelhet

- Forvirring hos eldre

Funn:

- Diffust avgrenset erytem med fargenyanser av rødt som er varmt, smertefullt og har økt konsistens

- Ev. blemmer, puss

- Synlig inngangsport i huden, men ikke alltid

- Ev. lymfangitt, lymfadenopati

CELLULITT

CELLULITT

DIAGNOSTIKK

Klinisk

- Hvilken mikrobe er mest sannsynlig?

- Hvor dypt går infeksjonen?

- Livs- eller ekstremitetstruende?

CRP, leukocytter

Bakteriedyrkning

- Fra huddefekter med purulente forhold

NEKROTISERENDE FASCITT

Rask innleggese ved klinisk mistanke

Prøvetaking utenfor sykehus skal ikke prioriteres

Tidlig

- Påfallende sterke smerter, men beskjedne objektive funn i huden

- Feber, frostrier, redusert allmenntilstand

Senere

- Svære hudforandringer og nekroseutvikling

- Sepsis og organsvikt

SÅRINFEKSJONER

Gule stafylokokker er

vanligst, deretter

gruppe A

streptokokker

Symptomer og funn

- Forsinket sårtilheling

- Erytem, varme, ødem,

smerte, purulent

eksudat, puss, lukt

BAKTERIEDYRKNING AV SÅR

Det er ikke nødvendig å ta bakterieprøver fra alle sår

Indikasjon

- Åpenbart infiserte sår

- Sår som øker eller ikke bedres tross optimal sårbehandling

Alltid vekst av bakterier på dyrkning fra sår

- Ikke ensbetydende med infeksjon

- Kan være den koloniserende bakteriefloraen

- Kan ikke utelukke andre bakterier som invaderer dypere i vevet ved en infeksjon

POSTOPERATIV SÅRINFEKSJON

Vanligvis 5-10 dager etter inngrepet, men kan oppstå så tidlig som etter 1 døgn

Lett erytem rundt såret uten hevelse eller øvrige tegn

- skyldes som regel ikke infeksjon og skal ikke behandles

Erytem, hevelse, varme, sekresjon, puss, abscess

Ved tvil kan man forsiktig åpne såret i et mistenkelig område

KRONISKE SÅR

Mange ulike sår

- Venøse leggsår

- Diabetiske fotsår

- Arterielle sår

- Trykksår

- Pyoderma gangrenosum

- Vaskulitt-sår

- Etc…

Biofilm

Hypergranulasjon

Stasedermatitt

BAKTERIER OG KRONISKE SÅR

Kolonisering av gule stafylokokker nesten alltid

Biofilm

- Bakteriehinne, ”usynlig” ev. blank/skinnende overflate

- I biofilm er bakteriene langt mer motstandsdyktige mot antibiotika og immunforsvaret

- Forstyrrer såret, men er ikke en infeksjon

- Dette skal ikke behandles med antibiotika

Hypergranulasjon («viltkjøtt»)

- Mørkerødt, lettblødende, vokser i høyden

- Forstyrrelse i såret med økt mengde bakterier (ikke infeksjon)

Stasedermatitt

- Distale legg

- Erytem, væsking, skjelling, hemosiderinavleiringer

- Flaskehals-utseende («omvendt champagne-flaske»)

- Kan bli sekundærinfisert

Akutt infeksjon i kroniske sår (eneste indikasjon for dyrkning)

- Cellulitt/erysipelas

- Allmennsymptomer, feber

SEKUNDÆRINFISERTE INFLAMMATORISKE

HUDLIDELSER

Eksem, psoriasis og mange andre

hudsykdommer kan bli

sekundærinfisert

Ofte etter perioder med mye kloring

Hissig erytem, skorper, sprekker

og væsking

Vanligvis gule stafylokokker

Bakteriedyrkning behøves sjeldent (lar

seg ofte håndtere uten antibiotika)

- Unntak: Ta bakteriedyrkning hvis det

mistenkes streptokokker (hissig,

væskende, erytem uten puss eller gule

skorper)

ABSCESSER I HUD

Hulrom i huden fylt med puss og omgivende erytem

Vanligvis gule stafylokokker

Abscesshulen er uten blodsirkulasjon

- Vil bryte gjennom hudoverflaten eller indre hulrom for drenering

Hevelse, bukning, rødhet, smerte, fluktuasjon

- Det tømmes puss ved incisjon eller aspirasjon

Erythrasma (Corynebacterium minitissimum)

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN