BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KOTA BATAM BIODATA … · D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS No. Nama Diklat...
Transcript of BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KOTA BATAM BIODATA … · D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS No. Nama Diklat...
PEMERINTAH KOTA BATAM
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KOTA BATAM
BIODATA PEGAWAI
CPNS & PNS:
1. Fotokopi SK CPNS/PNS;
2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;
3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir;
4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)
5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;
6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte;
7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);
8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).
P EM ERI N T AH K O T A B AT AM
N A M A :
N I P :
UNIT KERJA :
B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561
DATA UTAMA
I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________
N I P L a m a : ________________________________________________
b. Nama Lengkap : ________________________________________________
c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________
d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
e. A g a m a : ________________________
f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)
g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)
h. Kedudukan Pegawai : ________________________
g. Status Pegawai : ________________________
II. A L A M A T
a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
RT/RW : _____________________________________________________________
Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________
Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________
b. Alamat Email : ___________________________________
III. DOKUMEN PEGAWAI
a. No. Karpeg : ____________________________________ □
b. No. Taspen : ____________________________________ □
c. No. Karis / Karsu : ____________________________________ □
d. No. Askes : ____________________________________ □
e. No. KTP : ____________________________________ □
f. NPWP : ____________________________________ □
g. No. Konversi NIP : ____________________________________ □
CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS □
a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________
b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________
Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________
c. Golongan / Ruang : ____________________________________
Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan
d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________
e. No. SPMT : ____________________________________
Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________
Tempelkan Pas
Photo Warna
Latar Belakang
Merah
3 x 4 cm
II. Latihan Prajabatan □
a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________
b. Angkatan : ____________________________________
c. Tempat : ____________________________________
d. Penyelenggara : ____________________________________
e. Jumlah Jam : ____ Jam
f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________
II. SK CPNS □
a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________
b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________
Tanggal : ___________________________________
T.M.T : ___________________________________
c. Golongan / Ruang : ___________________________________
Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan
d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________
e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________
RIWAYAT PANGKAT
No Gol /Ru
Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif
Masa Kerja (Tahun/Bula
n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
No Angka Kredit Jenis Kenaikan
Pangkat Pejabat yang Menetapkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
RIWAYAT JABATAN
No Baperjakat SK Jabatan
SK Kolektif Jabatan
Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
No
Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan
Tinggi Tempat
Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/
Ketua/ Rektor
STTB / Ijazah
Jurusan Nomor Tanggal
1 SD Sederajat
2 SMP Sederajat
3 SMA Sederajat /
______
4
5
6
7
B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL
No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama
Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
E. RIWAYAT PENATARAN
No. Nama Penataran Tanggal, Lama
Penataran (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Penataran
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI
No. NAMA
SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI
No NAMA KURSUS
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara
Diklat
STTPP
Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
PENGENDALIAN / PENGHARGAAN
A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)
No Tahun Penilaian
UNSUR PENILAIAN Total Nilai
Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi
Tanggung Jawab
Ketaatan Kejujuran Kerja Sama
Prakarsa Kepemim
pinan
1
2
3
B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal
1
2
3
4
5
C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman
1
2
3
KELUARGA
A. DATA ISTRI / SUAMI
No Nama
Tempat dan Tanggal
Lahir No. Akta Nikah &
Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan
1
2
B. ANAK
No Nama
Tempat dan Tanggal
Lahir L/P
Status
Pekerjaan Pendidika
n
No/ Tgl Akta
Lahir
1
2
3
4
5
6
C. ORANGTUA KANDUNG
No Nama Ayah Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
No Nama Ibu Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
D. SAUDARA KANDUNG
No Nama Saudara Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
2
3
4
5
6
E. MERTUA KANDUNG
No Nama Ayah Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
No Nama Ibu Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
LAIN - LAIN
A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA
No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat
1
2
3
4
5
B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI
No.
Jenis Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan
Organisasi Periode
1
2
3
4
5
C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI
No. Negara Tujuan Tujuan Penugasan Tanggal Pejabat yang
Menugas No. & Tgl
SK Penugasan
1
2
3
D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA
No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif )
1 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif
2 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif
3 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif
4 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif
E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI
NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun
1
2
3
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui Kepala : &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.
N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
Batam, &&&&&&..&&&&&&&... 2012
PNS yang mengisi Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.
N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
Diterima pada tanggal : - - 2012s Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
PNS yang mengisi, Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
���� Potong disini
TANDA TERIMA