BAB III TINJAUAN KASUS -...

62

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 16 – 18 juni 2011 pukul 08.00

1. Identitas Pasien

Nama : An. Y

Umur : 4 bulan 20 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

Tanggal masuk : 15 Juni 2011

No. Register : 298276

Diagnosa Medis : GE ( Gastroenteritis )

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 26 tahun

Pendidikan : SMA

63

Pekerjaan : Swasta

Hub dengan pasien : Ayah kandung

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

BAB 5 kali dalam sehari, cair terdapat lendir tapi tidak terdapat darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS Roemani pada tanggal 15 juni

2011 pukul 21.00 dan dirawat di R. Lukman, klien selama 3 hari BAB

cair, sehari 5 kali. Pasien diperiksakan kebidan terdekat tapi tidak

sembuh. Oleh keluarganya pasien dibawa ke RS Roemani. Pasien masuk

keRS Roemani tidak melalui UGD tapi kiriman dari Dr. Cipta. Kondisi

pasien saat pengkajian masih panas dan perut kembung. Suhu tubuh :

38,5 0C, pasien juga muntah apabila diminumi obat. Selama di R.

Lukman pasien sudah dilakukan tindakan keperawatan memonitor

keadaan umum pasien, menginfus pada tangan sebelah kanan dengan RL

12 tpm.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Gordon

Klien sebelumnya belum pernah menderita diare dan belum pernah

dirawat di Rumah Sakit. Baru kali ini klien sakit diare dan dirawat di

Rumah Sakit.

64

4. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sekarang berumur 4 bulan 20 hari

dan sudah mendapatkan imunisasi HB1, BCG, HB2, DPT1, polio1, HB3,

DPT2, polio2, DPT3, Polio3.

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pre Natal :saat kehamilan, ibu pasien selalu memeriksakan

kehamilannya pada Bidan terdekat dan mendapat

imunisasi TT 1 kali, vitamin dan tambah darah. Ibu pasien

mengatakan selama kehamilan merasakan sehat, tidak

mengidam, nafsu makan baik, makan 1 porsi lebih.

Natal : Ibu pasien mengatakan An. Y lahir dengan berat badan

3200 gram, panjang badan 49 cm, lahir normal dibidan

terdekat dengan umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal : Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan pada An. Y

setelah dilahirkan. Anggota tubuh lengkap, anus ada,

genetal ada.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Tidak

mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular (

TBC, Hepatitis, dll ). Anggota keluarga dalam setahun terakhir tidak ada

yang sakit sampai dirawat di RS.

65

C. Pola Fungsional Menurut Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting. Keluarga selalu

berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI. Saat

sakit, ibu atau keluarga segera membawa An. Y ke pelayanan kesehatan.

2. Pola Nutrisi

Sejak lahir hingga saat ini pasien hanya minum ASI. Tidak mendapat

makanan pendamping ASI lain. Saat sakit pasien ingin minum ASI ± 3

jam sekali dan lebih banyak dari sebelum sakit.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit, ibu klien mengatakan An.Y BAB 1xsehari, konsistensi

lunak, tidak terdapat lendir dan darah. BAK lancar dan sering. Selama

sakit dan dirawat di RS pasien BAB 5 kali sehari, konsistensi cair,

terdapat lendir tapi tidak terdapat darah. BAK lancar dan sering. Pasien

tidak terpasang kateter.

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Ibu klien mengatakan, sebelum sakit klien sering bermain dengan

mainannya dan bermain bersama ibunya. Selama sakit dan dirawat diRS,

klien lebih sering tertidur dan tampak lemas.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur kurang lebih 9 jam

sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam

pola tidur, klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun.

66

Pada siang hari pasien juga tidur ± 4 jam pada jam 09.00 – 11.00 dan jam

14.00 – 16.00.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan

mainannya. Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan

sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun

sensasi peraba . Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran

maupun alat bantu penglihatan.

7. Pola Hubungan dengan Orang lain

Ibu klien mengatakan klien adalah anak yg ceria dan tidak mudah

menangis, mau diajak dengan siapa saja.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien berjenis kelamin perempuan berumur 4 bulan 20 hari. Klien tidak

mengalami gangguan pada organ reproduksi.

9. Persepsi dan Konsep Diri

Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang kerumah,

sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarganya.

10. Pola Mekanisme koping

Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga dan

diputuskan oleh kepala keluarga.

11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

Klien beragama islam sehingga klienyakin bahwa yang memberi sehat

maupun sakit adalah Allah SWT. Ibu klien mengatakan bahwa klien

67

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : Baik

2. Tingkat Kesadaraan : Composmentis

3. Tanda – tanda vital

Suhu : 38,5 oC

RR : 20 x/menit

Nadi : 94 x/menit

4. Pengukuran Antropometri

Berat badan saat sakit : 7 kg

Sebelum sakit : 7 kg

Lingkar kepala : 40 cm

Lingkar dada : 51 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

Panjang badan : 58 cm

5. Kepala : Bentuk mesochephal, tidak ada luka

Rambut : Hitam, jarang, bersih

Mata : kemampuan penglihatan normal, konjunctiva anemis,

cekung, tidak ada sekret, seklera tidak ikterik.

Hidung : tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen

Telinga : kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak

ada sekret

68

Mulut : selaput mukosa kering, bersih

6. Dada dan thorak : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding

dada

7. Paru

Inspeksi : tidak ada otot bantu nafas

Palpasi : fokal fremitus sama kanan kiri

Perkusi : sonor diseluruh bagian paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak

ada ronchi

8. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Pekak pada intercosta 4, 5, 6

Auskultasi : mur – mur tidak ada, gallop tidak ada

9. Abdoment

Inspeksi : bentuk cembung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati

Perkusi : hipertimpani ( kembung )

Auskultasi : bising usus 32 x/menit

10. Ektremitas : terpasang infus pada tangan kanan, tidak edema,

kemerahan atau iritasi pada sekitrar anus,turgor kulit cukup, pucat, warna

kulit kuning langsat.

11. Genetalia : tidak ada kelainan pada genetalia

69

12. Pengkajian pertumbuhan

Pasien lahir secara normal dg berat lahir 3200 gram sedangkan

berat badan klien sekarang 7 kg. Sekarang pasien berumur 4 bulan

20 hari dan sudah mampu tengkurap.

13. Pengkajian perkembangan

Motorik kasar : mengangkat kepala, membalik / tengkurap

Bahasa : menoleh kearah suara, menoleh kearah icik – icik

Motorik halus : meraih mainan, mengamati mainan, mengikuti

arah mainan

Personal sosial : berusaha mencapai mainan

E. Data Penunjang

Hasi laboratorium tanggal 16 juni 2011

1. Feses

Maksoskopis feses

Warna

Konsistensi

Lendir

Darah

Mikroskopis feses

Telur cacing

Amoeba

Lekosit

Eritrosit

Hasil

Kuning

Cair

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

0-1 /lPg

0-1 /lPg

Nilai normal

Coklat

Lembek

Negatif

Negatif

-

Negatif

Negatif

Negatif

70

Sisa makanan

Bakteri

Jamur

Sudan 3

Lain – lain

Positif

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Negatif

2. Therapy

Injeksi : Amoxan 3x100 mg

Cortidex 3x1 mg

Timac 3x1 mg

Oral : Sanmol 3x0,8 cc

Primperan 3x6 tts

Infuse : RL 12 tts / menit

Diet : LLM ( susu rendah laktosa )

71

F. Pathway Kasus

Faktor infeksi

Internal

Toksin dari bakteri dan virus

Iritasi mukosa usus

Cairan elektrolit dlm usus meningkat

Hiperperistaltik

DIARE kerusakan rongga usus

iritasi kulit sekitar anus Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi

HipertermiDefisit volume cairan

dan elektrolit

Gangguan

integritas kulit

72

G. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1.

2.

3.

Ds : ibu pasien mengatakan An.

Y BAB cair 5 kali dalam sehari

Do : BAB cair, berwarna

kuning, berlendir, tidak terdapat

darah. Hasil laboratorium

terdapat bakteri dalam feses.

Ds : ibu pasien mengatakan

badan klien terasa panas

Do : terasa badan pasien hangat

- Suhu : 38,5 oC

- RR : 20 x/menit

- Nadi : 94 x/menit

- Intake : 406 cc/ 7 jam

- Output : 194 cc/ 7 jam

- Balance cairan (+)212 cc

Ds : ibu pasien mengatakan

pasien muntah dan selalu

merasa haus

Do :

- Turgor cukup

- Mukosa kering

Gangguan pola

eliminasi : diare

Hipertermi

Resiko tinggi

kekurangan

volume cairan

dan elektrolit

Proses inflamasi:

faktor infeksi

Proses infeksi

Output cairan

yang berlebih

73

4.

- Pucat

- Lemah

- Konjunctiva anemis

- Intake : 406 cc/ 7 jam

- Output :194 cc/ 7 jam

- Balance cairan per 7 jam (+)

212 cc

Terjadi peningkatan suhu tubuh,

S : 38,5 oC

Ds : ibu pasien mengatakan ada

kemerahan didaerah anus

Do : ada tanda iritasi /

kemerahan pada sekitar anus,

frekuensi BAB 5x dalam sehari.

Kerusakan

integritas kulit

Defekasi yang

berlebihan

H. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pola eliminasi BAB : diare berhubungan dengan proses

inflamasi.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan

dengan output cairan yang berlebih.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang berlebihan.

I. Intervensi Keperawatan

74

Hari /tanggal

No.Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Senin,

16.06.2011

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

maka BAB menjadi normal

dengan kriteria hasil :

- penurunan frekuensi BAB

sampai kurang 3x

- feses mempunyai bentuk dan

tidak berlendir

a. observasi dan catat frekuensi defekasi.

b. tingkatkan tirah baring, berikan alat – alat

disamping tempat tidur

c. identifikasi makanan dan cairan yang

mencetuskan diare

d. mulai lagi pemasukan cairan peroral secara

bertahap, tawarkan minuman jernih tiap jam

hindari minuman dingin.

e. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

a. Membantu membedakan penyakit

individu da mengkaji beratnya tiap

defekasi.

b. Iistirahat menurunkan motilitas usus

juga menurunkan laju metabolisme

bila infeksi atau perdarahan sebagai

komplikasi.

c. Menghindari iritasi meningkatkan

istirahat usus .

d. Memberikan istirahat kolon dengan

menghilangkan atau menurunkan

rangsang makanan atau minuman.

Makan kembali secara bertahap

mencegah terjadinya kram dan diare

berulang.

e. Menurunkan mortilitas atau

peristaltik usus dan menunjukkan

I. Intervensi Keperawatan

75

sekresi degestif untuk

menghilangkan kram dan diare

Senin,

16.06.2011



maka suhu tubuh pasien menjadi

nomal dengan kriteria hasil:

- suhu dalam batas normal 36,2 –

37,5 oC

a. Monitor suhu dan tanda vital

b. Monitor intake dan output cairan

c. Berikan kompres

d. Anjurkan untuk minum banyak

e. Kolaborasi pemberian obat penurun panas

sesuai indikasi

a. untuk mengetahui vs klien.

b. untuk mengetahui balance.

c. supaya terjadi pertukaran suhu,

sehingga suhu dapat turun.

d. untuk mengganti cairan yang hilang

e. untuk menurunkan panas

Senin,

16.06.2011


keperawatan selama 3x24 jam,

dapat mempertahankan

keseimbangan cairan dan elektrolit

dengan kriteria hasil :

- turgor kulit baik

- mukosa lembab

- tidak pucat

- konjunctiva tidak anemis

- balance cairan yg seimbang

a. Kaji tanda –tanda dehidrasi

b. Monitor intake dan output

c. Anjurkan klien untuk minum asi yang

banyak

d. Pertahankan cairan parenteral dengan

elektrolit

a. untuk mengetahui tingkat dehidrasi

dan mencagah syok hipovolemik.

b. untuk mengetahui balance cairan.

c. untuk mengembalikan cairan yang

hilang.

d. untuk mempertahankan cairan.

76

Senin,

16.06.2011



maka kerusakan integritas kulit

teratasi dengan kriteria hasil :

Anus lembab tidak ada kemerahan

dan iritasi

a. Bersihkan sekitar anal setelah defekasi

dengan kapas basah, bilas dengan air bersih,

keringkan dengan seksama kemudian olesi

dengan minyak atau salep.

b. Ganti popok setelah anak BAK/BAB

c. Kaji intregritas kulit

d. Kaji adanya kemerahan

e. Gunakan pakaian yg longgar

f. Beri stik laken diatas perlak klien

g. Monitor data laboratorium

a. untuk mencegah perluasan iritasi.

b. Untuk mencegah perluasan iritasi

c. untuk mencegah gerekan tiba-tiba

pada bokong.

d. untuk memudahkan bebas gerak.

e. untuk mengetahui luasan / PH

faccer, elektrolit, hematoksit, dll.

77

J. Implementasi

Hari/Tanggal,

jam

No

DX

Implementasi Keperawatan Respon Pasien

Senin,

16.06.2011

07.15

07.20

08.00

08.10

1

2

4

3

- Mengkaji keadaan

umum pasien

- Memonitor suhu dan

tanda vital

- Kaji integritas kulit

- Kaji tanda dehidrasi

S : ibu klien mengatakan

sudah 3 hari diare

O : feses cair, terdapat

lendir, BAB 5 kali sehari


suhu badan An.Y terasa

hangat

O : suhu = 38,5oC, teraba

hangat, Nadi : 94 x/mnt

RR : 20 x/mnt


kemerahan disekitar anus

O : ada tanda iritasi dan

kemerahan disekitar anus.


An.Y muntah dan selalu

haus

O : turgor cukup, mukosa

78

08.45

09.00

10.00

1,3

4

2

- Memantau pemasukan

dan pengeluaran cairan

secara bertahap

- Mengganti popok setelah

anak BAB / BAK

- Bersihkan sekitar anus

setelah defekasi dengan

kapas basah dan

keringkan dengan

seksama.

- Mengompres hangat

pasien dikening dan

perut dengan handuk

kecil yang dibasahi

- Libatkan keluarga dalam

kering, pucat, peningkatan

suhu tubuh yaitu 38,5 oC

S : -

O : untuk mengetahui

keseimbangan cairan dalam

tubuh pasien

Intake 406cc,output 194cc,

balance cairan per 7 jam (+)

212cc

S : -

O : disekitar anus sudah

bersih, sekitar anus masih

terlihat kemerahan


terima kasih

O : kompres hangat

terpasang dikening dan

perut dengan menggunakan

79

11.00

12.00

12.15

12.25

2,4

2

2

3

setiap melakukan

tindakan keperawatan

- Menganjurkan ibu klien

untuk memberikan ASI

sesering mungkin

- Memberikan obat

penurun panas sesuai

indikasi

- Menganjurkan untuk

memakai pakaian yang

tipis

- Menganjurkan An.Y

untuk memakai pakaian

yang longgar dan hindari

handuk kecil


iya

O : ibu klien tampak

mendengarkan dan

mengerti


terima kasih

O : per oral sanmol sirup

0,8 cc

S :ibu klien mengatakan

untuk mau mengganti

pakaian yang tipis

O : ibu klien mengganti

pakaian An.Y dengan yang

lebih tipis


mengert

80

13.00

13.15

14.00

Selasa

17.06.2011

07.15

4

1,

2,

3,

4

2

1,3

memakai pampres

- Memberikan obat /

therapi sesuai program

- Menganjurkan keluarga

untuk membatasi kontak

dengan orang lain

- Ciptakan lingkungan

aman dan tenang

- Mengukur suhu An.Y

- Mengkaji pasien

O : ibu klien mengangguk

dan tampak mendengarkan


Ya dan terima kasih

O : inj amoxan 100 mg,

cortidex 1 mg, timac 1 mg,

dan infuse RL 12 tpm

ditangan sebelah kanan


mau melaksanakan

O : ibu klien mengangguk-

angguk

S : -

O : suhu An.Y 37,5 oC


BAB sudah 3 x dari

semalam

81

08.00

10.00

11.00

13.00

2,4

3

4

1,

2,

3.

4

-Memonitor suhu dan tanda

vital

- Membersihkan sekitaranal setalah defekasidenagn kapas basah dankeringkan dengan kainkering

- Menganjurkan ibu klienuntuk memberikan ASIsesring mungkin

- Memberika obat / therapisesuai program

- Mengkaji pasien

O : feses cair dan berampas,

terdapat lendir, sekitar anal

masih terlihat kemerahan


sudah tidak terasa panas

lagi

O : suhu badan 37,4 oC


terima kasih

O : disekitar anus masih

tampak kemerahan


mau

O : ibu klien tampak

mengerti


terima kasih

O : inj amoxan 100 mg,

cortidex 1 mg, timac 1 mg

82

Rabu

18.06.2011

08.00

09.00

09.30

10.00

1,

2,

3,

4

4

4

1,

2,

3,

4

- Mengajari bermain anakdengan memberikanmainan danmembunyikan mainan

- Mengganti popok An.Ydengan yang kering danbersih karena BAK

-Melibatkan ibu pada setiaptindakan keperawatan

- Menjaga ruangan supayatidak gaduh


An.Y BAB baru sekali pada

waktu malam hari jam

23.00

O : -

S : -

O : anak mau meraih

mainan dan mencari arah

bunyi suara mainan


terima kasih

O : popok An.Y sudah

terganti dengan yang bersih

S : ibu pasien mengatakan

mau

O : ibu klien tampak ikut

dalam setiap perawatan

anaknya dan tampak

mengerti

K. Evaluasi

83

No

DX

Hari, Tgl,

jam

Evaluasi Keperawatan

1

2

4

Senin,

16.6.2011

14.00

14.00

14.00

S : ibu pasien mengatakan mulai pagi sudah BAB 3

kali.

O : feses cair, warna kuning, masih ada lendir, tidak

ada darah

A : masalah beum teratasi, BAB 3x masih berlendir.

P : lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

therapi selanjutnya

S : ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi.

O : suhu = 37,5 oC, N = 110 x/menit, R = 22 x/menit

A : masalah teratasi yaitu panas turun

P : pertahankan intervensi yaitu monitor suhu dan

tanda vital

S : ibu klien mengatakan An.Y disekitar anus masih

terlihat merah

O : daerah anus masih tampak merah

A : masalah belum teratasi, anus masih kemerahan

84

3

1

14.00

Selasa

17.6.2011

14.00

iritasi


- Kaji iritasi pada sekitar anus

- Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan

kapas basah, bilas dengan air bersih, keringkan

dengan seksama kemudian olesi dengan minyak

atau salep.

- Ganti popok setelah anak BAK/BAB

S : ibu klien mengatakan mulai pagi tadi tidak muntah

O : turgor kulit cukup, mukosa kering, pucat, lemah,

konjunctiva tidak anemis

A : masalah teratasi sebagian yaitu klien tidak muntah


- Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak

- Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit

S : ibu pasien mengatakan An.Y baru BAB 1 kali

pukul 10.00.

O : feses lembek sedikit cair, warna kuning, masih

berlendir tapi tidak ada darah

A : masalah teratasi sebagian, pasien BAB 1 kali


- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

85

4

3

14.00

14.00

S : ibu klien mengatakan An.Y anusnya masih

kelihatan merah

O : daerah anus masih tampak merah

A : masalah belum teratasi, masih merah



sabun yang lembut bilas dengan air bersih,



- Beri stik laken diatas perlak klien

- Gunakan pakaian yang longgar


S : ibu klien mengatakan sudah tidak muntah dari

semalam

O : mukosa lembab, masih pucat, konjunctiva tidak

anemis,turgor baik.

A : masalah teratasi sebagian, turgor baik tapi masih

pucat


- Monitor intake dan output

- Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak

- Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit

86

1

4

Rabu

18.6.2011

14.00

14.00

S : ibu klien mengatakan dari pagi belum BAB lagi.

Terakhir BAB jam 03.00 sudah tidak cair dan tidak

berlendir

O : pasien tenang, perut tidak kembung

A : masalah teratasi, pasien belum BAB lagi, terakhir

bab sudah tidak cair dan tidak berlendir.

P : pertahankan intervensi yaitu memonitor keadaan

umum pasien

S : ibu klien mengatakan An.Y sekitar anus nya sudah

sedikit berkurang kemerahannya

O : daerah anus sudah berkurang kemerahannya

A : masalah teratasi sebagian, kemerahan disekitar

anus berkurang

P :lanjutkan intervensi


sabun yang lembut bilas dengan air bersih,



- Beri stik laken diatas perlak klien

- Gunakan pakaian yang longgar


87

3 14.00 S : ibu klien mengatakan sudah tidak muntah

O : mukosa lembab, turgor baik, tidak pucat,

konjunctiva tidak anemis, tidak ada kenaikan suhu

badan. Suhu 37,1 oC

A : masalah teratasi, tidak terjadi gangguan cairan dan

elektrolit ditandai dengan pasien tidak muntah dan

sudah tidak diare

P : pertahankan intervensi

- Anjurkan klien untuk banyak minum asi

BAB III TINJAUAN KASUS -...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS -...