BAB III TINJAUAN KASUS -...
Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS -...
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN AN. N DENGAN PRE DAN POST
TONSILEKTOMI DI RUANG LUKMAN RUMAH SAKIT ROEMANI
SEMARANG
Pengkajian dilakukan mulai tanggal 8 Maret – 11 Maret 2010 pengumpulan
data Dari pengkajian diperoleh data sebagai berikut;
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 11 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Puri Sartika B No. 211 RT 05 / 12
Sukorejo, Gunungpati
Tanggal masuk : 08 Maret 2010
No. Reg : 0278147
Dx. Medis : TE
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. E
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Sartika B No. 211 RT 05 / 12
Sukorejo, Gunungpati
Hubungan dengan klien : Ayah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Panas selama 3 hari tenggorokan sakit terutama saat menelan
b. Riwayat penyakit sekarang
Penderita mengatakan bahwa dirinya menderita tonsilitis
sejak kelas 4 SD yang lalu. Bisanya klien mengeluh pilek,
hidung terasa tersumbat dan disertai panas, tidur ngorok periksa
ke dokter disarankan untuk operasi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan belum pernah dirawat di rumah
sakit, selama kelas 4 SD terserang tonsilitis klien hanya berobat
ke dokter / rumah sakit.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada
yang menderita penyakit yang diderita oleh klien
e. Riwayat imunisasi
Keluarga klien mengatakan bahwa sejak bayi mendapatkan
imunisasi lengkap.
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan kalau sakit selalu memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit, namun klien tidak rutin kalau sakit
saja.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Selama ± seminggu, pasien malas makan, makan hanya satu kali
dan kadang-kadang 2 kali sehari dengan paksaan ibunya karena
sering sakit tenggorokannya saat menelan. Minum batas normal
7 – 9 gelas perhari, selama dirawat di rumah sakit, pasien makan
3 kali perhari dengan menu diit lunak (bubur), sayur dan lauk.
Porsi makan tidak pernah habis.
c. Pola eliminasi
Pola BAK klien normal, baik sebelum maupun sesudah dirawat
di rumah sakit yaitu 4 – 5 kali sehari. BAB satu kali sehari,
setiap selama dirawat di rumah sakit, pasien belum pernah BAB.
d. Pola aktifitas
Klien mengatakan setiap hari sekolah hanya sekolah, main dan
belajar. Setelah dirawat di rumah sakit klien hanya berbaring di
tempat tidur dan duduk. Pasien selalu minta ditemani ibunya
e. Pola istirahat dan tidur
Klien selama di rumah sakit hanya berbaring di tempat tidur dan
duduk. Klien selama di rumah sakit tidur 6 jam begitu juga di
rumah.
f. Persepsi dan sensori
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan
dengan kemampuan sensasi yaitu, penglihatan ,pendengaran
,penghidu,pengecap maupun sensasi perubahan.Klien juga tidak
menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu
Persepsi Klien terhadap nyeri dengan karakteristik:
a. Palitif
Nyeri pada tenggorokan muncul pada saat menelan,tapi saat
dilakukan pengkajian sebelum operasi.
b. Quality
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
c. Regio
Nyeri dirasakan ditenggorokan
d. Skala
Skala nyeri 5
e. Time
Nyeri hilang timbul selama 5 menit
Presepsi Klien terhadap nyeri setelah di operasi tanggal 09-
03-2010:
f. Paliatif
Nyeri saat berbicara maupun saat diam ,klien Nampak
meringis kesakitan saat menggerakan mulutnya.
g. Quality
Nyeri seperti digigit semut dalam jumlah yang sangat
banyak, Nyeri sedang
h. Regio
Nyeri pada daerah bekas luka operasi dikedua tonsil
i. Skala
Skala nyeri 7
j. Time
Nyeri hilang timbul selama 2 menit.
g. Personal hygiene
Klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dan menggosok
gigi 2 kali, baik di rumah maupun di rumah sakit, itu dilakukan
pada pagi dan sore
h. Pola koping
Klien mengatakan klien selalu dekat dengan ibunya. Klien
adalah anak yang cenderung suka diam. Klien selalu menjawab
semua pertanyaan yang diberikan oleh klien
i. Pola nilai kepercayaan/ keyakinan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut oleh klien adalah
Islam dan klien taat dalam menjalankan sholat lima waktu.
Tetapi selama di rumah sakit klien hanya bisa berdoa untuk
memohon kesembuhan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 110/90 mmHg
N : 88 x/menit
S : 38,9 0C
RR : 20 x/menit
d. Pengukuran antropometri:
TB : 125 cm
BB : 35 kg
e. Kepala : Mesocepal,tidak ada luka
1. Rambut : Rambut hitam, bersih, kulit kepala tidak
berketombe, pendek.
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada
secret, tidak menggunakan alat bantu
3. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada cuping
hidung.
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada secret
5. Mulut : Selaput mukosa kering,gigi lengkap, bibir
tidak pucat, bersih.
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada dan Thorak : Pergerakan dada dan thorak sama,
payudara simetris (dada simetris), tidak
tampak penggunaan alat bantu pernafasan.
a) Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang dada
Palpasi : SF (Stelfermitus) Kanan dan kiri sama
Auskultasi : Vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Perkusi : Konfigurasi
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line
middle costa sternum
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan bunyi S3, mur-mur
blan gallop tidak ada.
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka ,bentuk simetri.
Auskultasi : Bising usus > 30 kali/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan karena distensi perut.
i. Genital: Tidak menggunakan kateter
j. Ekstremitas : Kuku bersih,capillary refill time > 3
detik,terpasang infuse RL di tangan
kanan.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab 08/03/10
1. Hematologi Nilai normal
Darah rutin
Hemoglobin 13,5 L:13,2-17-3 g/dl
P:11,7-15,5 g/dl
Leukosit 8,400 4,6-10,6 10e3/ul
Trombosit 424,000 150-450 10e3/ul
Hematokrit 39,3 37-47 %
Hitung jenis
Eosinofil 1,5 0-5 %
Basofil 11
N Segmen 48,9 40-74 %
Limfosit 41.3 10-48 %
Monosit 7,2 0-8 %
Laju Endap Darah 10
Eritrosit 5.11
McV 78 81-99 fl
McH 26 27-31 pg
McHC 34 33-37 gr/dl
2. Hemostatis
Masa Perdarahan/BT 1’10”
Masa Pembekuan/CT 3’05”
Terapi :
Infuse RL
Injeksi cefotaxime 2 x 500 mg
Vitamin C 2 x 1 ampul
Paracetamol 3 x 1 sendok the
B. Analisa Data
(Pre operasi)
No Data (Ds dan Do) Problem Etiologi1 Ds:
Klien mengatakan
badanya panas.
Do:
badan klien diraba panas
Suhu badan 38,9°C
Klien terlihat tiduran
ditempat tidur.
Kulit terlihat memerah.
Peningkatan suhutubuh(Hipertermi)
Proses penyakit
2 Ds:P:Klien mengatakan
nyeri muncul pada saat
menelan
Q:Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Proses penyakit
tusuk
R:Klien mengatakan
nyeri ditenggorokan.
S:Klien mengatakan
nyeri skala 5
T:Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
selama lima menit.
Do:Klien terlihat
memegangi
Tenggorokannya
Klien terlihat jarang
berbicara
Klien terlihat
istirahat ditempat
tidur .
3 Ds:Klien mengatakan takut
akan dilakukan tindakan
operasi
Do:
Klien telihat gelisah
Klien terlihat cemas
Wajah terlihat tegang
Cemas Kurang
pengetahuan
tentang tindakan
pembedahan
(Post Operasi)
No Data( Ds dan Do) Problem Etiologi
4 DS:Klien mengatakan makan
tidak habis
Klien mengatakan sakit
untuk menelan
Klien mengatakan
beberapa hari malas untuk
makan
DO:
Klien makan hanya habis
½ porsi
Mukosa bibir kering
Klien terlihat lemas
Perubahannutrisi kurangdarikebutuhantubuh
Intake yang tidakadekuat
5 DS:P: Klien mengatakan nyeri
pada saat berbicara
maupun saat diam,Klien
Nampak meringis
kesakitan saat
mengerakkan mulutnya
Q:Klien mengatakan nyeri
seperti digigit semut
dalam jumlah yang
sangat banyak ,Klien
mengatakan nyeri
sedang
R:Klien mengatakan nyeri
pada daerah bekas
operasi dikedua tonsil
S:Klien mengatakan nyeri
skala 7
T:Klien mengatakan nyeri
hilang timbul selama 2
menit
DO:Klien terlihat takut
untuk ngomong
Klien banyak diam.
Terdapat luka bekas
operasi dikedua tonsil
Gangguanrasa nyamannyeri
Terputusnyakontinuitasjaringan
C. Patways Kasus
(Edward;Reeves,Charlene J. Roux, Gayle, dkk,2001)
Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh
Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman
Virus dan bakteri menginfeksi tonsil
Epitel terkikis
Inflamasi tonsil
Nyeri saat menelan Pembengkakan tonsil
Intake tidakadekuat
Resiko KurangNutrisi
Respon inflamasi
Rangsangtermoregulasihipotalamus
↑ Suhu tubuh
Hipertemi
Anoreksia Sumbatan jalannafas dan cerna
TindakantonsilektomiNyeri cemas
Streptococcus hemolitikus tipe AVirus hemolitikus influenza
C. Diagnosa Keperawatan
(Pre Operasi)
1. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan proses
penyakit ditandai dengan badan panas.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit
ditandai dengan klien Nampak kesakitan.
3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan
operasi ditandai dengan ekspresi wajah tegang dan gelisah.
(Post operasi)
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat ditandai nafsu makan menurun
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontuitas jaringan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada daerah
bekas operasi dan terdapat luka bekas operasi di kedua tonsil.
D.Rencana Keperawatan
Tgl Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
hasil
Intervensi Rasional
08 1) Peningkatan
suhu tubuh
(Hipertermi)
berhubungan
dengan
Proses
inflamasi
ditandai
dengan
badan panas.
2)Gangguan
rasa nyaman
nyeri
berhubungan
Proses
inflamasi
ditandai
dengan klien
terlihat
kesakitan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam,diharapkanpeni
ngkatan suhu tubuh
dapat teratasi
dengan Kriteria
hasil:Suhu tubuh
normal 36,5C-
37C.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam,diharapkan
nyeri
berkurang/terkontr
ol nyaman dengan
Kriteria hasil:Nyeri
berkurang
1.Pantau suhu
pasien
2.Pantau suhu
lingkungan,bat
asi /tambahan
linen tempat
tidur sesuai
indikasi.
3.Berikan
Kompres air
kran
4.Berikan
antipiretik
1.Kaji
tingkat/skala
nyeri klien.
2.Monitoring
tanda-tanda
vital drah dan
nadi
3.Berikan
tindakan
nyaman dan
1.Suhu 38,9C-
41C
menunjukan
proses infeksius
2.Suhu ruangan
harus di ubah
untuk
mempertahankan
suhu mendekati
normal.
3.Membantu
mengurangi suhu
tubuh
4.Untuk
mengurangi suhu
tubuh.
1.Untuk
mengetahui skala
nyeri
2.Mengetahui
keadaan umum
pasien
3.Meningkatkan
relaksasi dan
membantu pasien
3)Cemas
berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan
tentang
tindakan
Skala nyeri
menurun.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam,diharapkan
kecemasan
berkurang /hilang
aktifitas
hiburan.
4.Selidiki
perubahan
karakteristik
nyeri,periksa
mulut
,tenggorokan
5.Catatan
indicator non-
verbal respon
automatik
terhadap nyeri
evaluasi efek
samping.
1.Kaji sejauh
mana
kecemasan
klien.
2.Informasikan
pasien/orang
terdekat
memfokuskan
perhatian pada
sesuatu
disamping diri
sendiri
/ketidaknyaman
.Dapat
menurunkan
kebutuhan dosis
Analgetik.
4.Dapat
menunjukan
terjdinya
komplikasi yang
memerlukan
evaluasi lanjutan.
5.Dapat
meningkatkan
kerjasama dan
partisipasi dalam
program
pengobatan.
1.Untuk
mengetahui
tingkat
kecemasan klien.
2.Mengembangkan
rasa percaya diri.
operasi
ditandai
dengan
ekspresi
wajah tegang
dan gelisah.
4)Gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
intake yang
tidak adekuat
ditandai
dengan nafsu
makan
menurun.
dengan Kriteria
hasil:Kecemasan
berkurang,monitor
intesitas
kecemasan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24jam,
diharapkan
Kebutuhan nutrisi
dapat adekuat
dengan Kriteria
hasil
1.Kebutuhan
nutrisi pasien
adekuat
2.Mampu
menghabiskan
tentang peran
advokat
perawat
intraoperasi.
3.Identifikasi
tingkat rasa
cemas.
4.Validasi
sumber rasa
takut.
5.Beritahu
pasien
kemungkinan
dilakukan
operasi.
1.Awasi
masukan dan
berat sesuai
indikasi
2.Auskultasi
bunyi usus
3.Mulai dengan
makan kecil
3.Untuk
mengetahui
tingkat
kecemasan klien.
4.Mengidentifikasi
kan rasa takut
yang spesifik.
5.Mengurangi rasa
takut.
1.Memberikan
informasi
sehubungan
dengan
kebutuhan nutrisi
dan keefektifan
terapi
2.Makan hanya
dimulai setelah
bunyi usus
membaik setelah
operasi.
3.Kandungan
makanan dapat
5)Gangguan
rasa
nyaman
nyeri
berhubunga
n dengan
tindakan
pembedaha
n ditandai
dengan
klien
mengeluh
nyeri pada
daerah
makanan sesuai
dengan porsi yang
diberikan atau
dibutuhkan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan nyeri
berkurang atau
hilang dengan
Kriteria hasil:Nyeri
dapat
berkurang,Skala
nyeri terkontrol.
dan tingkatkan
sesuai
toleransi.
4.Berikan diet
nutrisi
seimbang
(makanan cair
atau halus
atau makanan
selang yang
sesuai
indikasi.
1.Tentukan
karakteristik
nyeri misalnya
tajam,konstan,
ditusuk,
selidiki
perubahan
karakter atau
lokasi atau
intensitas
nyeri.
2.Anjurkan klien
untuk
mengurangi
mengakibatkan
ketidak
toleransian
,memerlukan
perubahan pada
kecepatan tipe
formula.
4.Untuk memenuhi
nutrisi dalam
tubuh
1.Nyeri biasanya
ada dalam
beberapa
derajat,juga dapat
menimbulkan
komplikasi.
2.Tindakan non-
analgetik
diberikan dengan
bekas
operasi dan
terdapat
luka bekas
operasi di
kedua
tonsil.
nyeri dengan:
1. Minum air
dingin atau air
es.
2. Hindari,
makanan
pedas,panas,
asam dan
keras.
3. Melakukan
teknik
relaksasi.
4.Menciptakan
lingkungan
yang tenang
dan nyaman
5.Pantau tanda
vital.
cara alternative
untuk
mengurangi nyeri
dan
menghilangkan
ketidaknyamanan
4.Menurunkan
stress dan rasa
berlebihan,menin
gkatkan istirahat.
5.Perubahan
frekuensi jantung
atau tekanan
darah
menunjukan
bahwa pasien
mengalami
nyeri,khususnya
bila alasan lain
untuk perubahan
tanda vital telah
terlihat
E.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.Dx TindakanKeperawatan
Respon Klien Paraf
08-03-1020.30
20.45
21.00
1.
2.
Mengukur tanda-
tanda vital
Memberikan
kompres air kran
Mengkaji skala nyeri
Mengkaji penyebab
nyeri
Menganjurkan sering
nafas dalam
Menciptakan
lingkungan yang
S: Klien mengatakan badan
panas.
O:Nadi:88X/menit,Rr:20X/
menit,Suhu:38,9°C
TD:110/90mmHg.
Klien terlihat tiduran
ditempat tidur
Kulit terlihat memerah.
S :Klien mengatakan dirinya
mau di kompres.
O :Klien terlihat mau di
kompres
Klien terlihat tenang.
S :Klien mengatakan nyeri 5.
O :Klien terlihat memegangi
tenggorokannya.
S:Klien mengatakan neyri
timbul saat dirinya
menelan.
O:Klien terlihat diam.
S :Klien mengatakan mau
melakukan nafas dalam
O:Klien terlihat
mempraktekan
21.10
01.00
3
1.
nyaman,jaga
kebersihan,rapikan
tempat tidur
Menganjurkan pada
keluarga untuk
menganti pakaian
yang dapat menyerap
keringat.
Mengkaji perasaan
klien tentang operasi
Memberikan
penjelasan tentang
manfaat operasi
tonsilektomi dan
tentang prosedur
operasi
Menjelaskan tentang
hal-hal yang akan
dialami sebelum dan
sesudah operasi
Mengukur suhu
tubuh
S:Klien mengatakan mau
menganti bajunya
O:Klien terlihat mau
menganti bajunya
S :Klien mengatakan takut
akan operasi yang akan
dilaksanakan
O :Klien Nampak berdoa.
S:Klien mengatakan Bahwa
manfaat operasi adalah
menghilangkan rasa sakit
di tenggorokan
O:Klien terlihat Nampak
tenang
S:Klien dapat menyebutkan
hal-hal yang akan dialami
sebelum dan sesudah
operasi
O:Klien terlihat kooperatif
bertanya
Klien antusia mau
mendengarkan penjelasan
S:klien mengatakan sudah
tidak panas
O:Panas badan 36,8°C
21.05
05.00
3.
2
Menganjurkan untuk
banyak istirahat dan
minum air putih
minimal 8 gelas
perhari
Memberikan obat
penurun panas
Menginformasikan
pada pasien dan
keluarga untuk puasa
jam 00.00
Mengkaji skala nyeri
Menganjurkan untuk
nafas dalam
S:Pasien mengatakan mau
puasa
O:Klien mau terlihat
memperhatikan dan
mendengarkan
S :Klien mengatakan mau
minum obat
O :Klien minum obat
paracetamol 3x 1 sendik
teh.
S:Klien mengatakakan
dirinya mau di operasi
O:Klien terlihat
mendengarkan
S:Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang
O:Klien terlihat tenang
S: Klien mengatakan skala
nyeri berkurang nmenjadi
2
O:Klien terlihat diam
09-03-201006.30
06.40
07.00
20.35
21.00
3
3
4
Mengkaji ulang
tentang perasaan
pasien
Mengobservasi
keadaan umum
pasien
Menganti alat tenun
Memberikan support
mental pada pasien
Menganjurkan untuk
banyak istirahat
Mengukurkan tanda-
tanda vital
Mengobservasi
keadaan umum
Mengkaji status
nutrisi
S:Klien mengatakan tidak
takut akan dilakukan
operasi
O:Ekspresi wajah tenang
,tidur malam hanya
terbangun satu kali.
S:-
O:Keadaan umum baik
Pasien terlihat tenang
Pasien tidak gelisah
S: Klien mengatakan tidak
takut untuk di operasi
O:Ekspresi wajah tampak
tenang
S:Klien mengatakan mau di
ukur tanda-tanda vital.
O:Klien terlihat mau diukur
TD:110/90mmHg,Rr:20X/
menit Nadi:88X/menit
,Suhu:36,8°C
S:Klien mengatakan
beberapa hari nafsu makan
menurun
O:Klien terlihat tidak mau
makan
21.30 5
Mengkaji sejauh
mana derajat sakit
pada saat menelan
Menganjurkan klien
untuk makan yang
lembek
Menganjurkan
pasien dan keluarga
untuk memberikan
makanan lunak
Menganjurkan untuk
tidak batuk terlalu
keras
Menganjurkan untuk
banyak istirahat
Mengkaji tingkat
nyeri
Menciptakan rasa
aman dan nyaman
Memberikan therapy
peroral sesuai
dengan program
S:Klien mengatakan mau
makan.
O:Klien terlihat mau makan
walaupun sedikit-sedikit.
S: Klien mengatakan mau
beristrahat.
O :Klien terlihat istirahat
S: Klien mengatakan nyeri
mulai berkurang
O: Klien terlihat tenang
Klien terlihat tidak
kesakitan.
10-03-201010.00
10.15
11.30
4
5
Mengkaji status
nutrisi
Menganjurkan klien
untuk banyak
istirahat
Mengobservasi
keadaan umum klien
S :Klien mengatakan dirinya
tapi tidak habis.
O :Klien terlihat mau makan.
S:Klien mengatakan mau
istirahat
O:Klien terlihat istirahat
S:Klien mengatakan nyeri
berkurang menjadi 3
Mengkaji tanda-
tanda vital
Mengajarkan teknik
nafas dalam
Menganjurkan untuk
banyak istirahat
Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
Menganjurkan klien
untuk menghindari
makanan
pedas,panas,asam
dan keras
Klien mengatakan sakitr
berkurang saat menelan
O:Pasien terlihat
mendengarkan
Klien terlihat tenang
11-03-
2010
08.00
09.00
4.
5
Mengkaji ulang
status nutrisi klien
Menganjurkan untuk
banyak istirahat
Menciptakan
lingkungan yang
tenang
yang nyaman
Mengkaji tingkat
nyeri
Memberikan therapy
cefotaxime sesuai
dengan program
Mengkaji tanda-
tanda vital klien
Menganjurkan sering
S:Klien mengatakan dirinya
sudah mau makan
dengan porsi sedikit
O:Klien terlihat mau makan
S:Pasien mengatakan nyeri
berkurang menjadi 2
O:Klien terlihat tenang
nafas dalam
Menciptakan
lingkungan yang
tenang
F.EVALUASI
Tanggal No.Dx Respon klien
08-03-2010 1 S:Klien mengatakan badan tidak teraba hangat
O:Suhu menurun 36,5ºC
Kulit pasien tidak memerah
A:Masalah Teratasi.
P:Lanjutkan intervensi selanjutnya.
09-03-2010
10-03-2010
10.00
2
3
4
5
4
S:Klien Mengatakan nyeri berkurang 2
Klien sakit berkurang saat menelan
O:Klien terlihat diam
Klien Nampak tiduran.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi selanjutnya
S:Klien mengatakan tidak takut lagi untuk di opersi
O:klien tidak gelisah
Ekspresi wajah Nampak tenang
A:Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi
S:Klien mengatakan tidak mau makan
O: Kklien terlihat tenang.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi selanjutnya
S:Klien mengatakan nyeri berkurang 3
O: Klien Nampak tenang
Klien Nampak tiduran ditempat
Klien tidak Nampak kesakitan lagi
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi selanjutnya
S: Klien mengatakan mau makan tapi dalam
jumlah yang sedikit
O: Klien terlihat mau makan
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan ntervensi selanjutnya
12.10
11-03-2010
5
4
5
S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O: Skala nyeri berkurang menjadi 3
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
S: Klien mengatakan sudah mau makan tapi dalam
porsi sedang
O: Klien mengatakan mau makan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi selanjutnya
S::Pasin mengatakan nyeri berkurang
O:Skala nyeri menjadi 2
Pasien tidak kesakitan
A:Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi selanjutnya