BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Proses Keperawatan

Pengkajian

SISTEMDATA SUBYEKTIFDATA OBYEKTIF

AktivitasLesu, lemah, terasa payah, merasa tidak kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Kontraksi otot lemah

Klien ingin tidur terus dan tampak bingung

SirkulasiBerdebar

Tachycadi, suara mur-mur jantung, kulit dan mukosa pucat, defisit saraf cranial terkadang ada pendarahan cerebral.

EliminasiDiare, anus terasa lebih lunak, dan terasa nyeri. Adanya bercak darah segar pada tinja dan kotoran berampas, Adanya darah dalam urine dan terjadi penurunan output urine.

Perianal absess, hematuri.

Rasa nyamanNyeri abdominal, sakit kepala, nyeri persendian, sternum terasa lunak, kram pada otot.

Meringis, kelemahan, hanya berpusat pada diri sendiri.

Rasa amanMerasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap lingkungan baru serta kehilangan teman.

Riwayat infeksi yang berulang, riwayat jatuh, perdarahan yang tidak terkonrol meskipun trauma ringan.

Dpresi, mengingkari, kecemasan, takut, cepat terangsang, perubahan mood dan tampak bingung.

Panas, infeksi, memar, purpura, perdarahan retina, perdarahan pada gusi, epistaksis, pembesaran kelenjar limpa, spleen, atau hepar, papiledema dan exoptalmus,

Makan dan minumKehilangan nafsu makan, tidak mau makan, muntah, penurunan berat badan, nyeri pada tenggorokan dan sakit pada saat menelan.

Distensi abdomen, penurunan peristaltic usus, splenomegali, hepatomegali, ikterus, stomatitis, ulserasi pada mulut, gusi membengkak (acute monosit leukemia).

SexualitasPerubahan pola menstruasi, menornhagi. Impoten.

NeurosensoriPenurunan kemampuan koordinasi, perubahan mood, bingung, disorientasi, kehilangan konsentrasi, pusing, kesemutan, telinga berdenging, kehilangan rasa

Peningkatan kepekaan otot, aktivitas yang tak terkontrol.

RespirasiNafas pendek,Dyspnoe, tachypnoe, batuk, ada suara ronci, rales, penurunan suara nafas.

BelajarRiwayat terpapar bahan kimia seperti benzena, phenilbutazone,chloramfenikol, terkena paparan radiasi, riawat pengobatan dengan kemotherapi. Riwayat keluarga yang menderita keganasan.

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi terjadi infeksi s.d penurunan daya tahan tubuh, prosedur invasive, malnutrisi dan penyakit kronis.

2. Resiko tinggi devisit cairan s.d kurang intake cairan, muntah, perdarahan, diare, demam

3. Nyeri s.d pembesaran organ intraabdominal, dan manifestasi dari kecemasan.

4. Keterbatasan aktivitas s.d kelemahan, penurunan cadangan energi, suplay oksigen yang tidak seimbang, terapi isolasi.

5. Kurangnya pengetahuan tentang perjalanan penyakit, prognosis dan pengobatan s.d kurangnya informasi, atau misinterprestasi.

Tujuan Dan Kriteria Hasil1. Tidak adanya tanda tanda terjadinya infeksi

2. Tetap terjaganya keseimbangan volume cairan dan elektrolit di dalam tubuh

3. Tidak terdapat keluhan gangguan rasa nyaman ; nyeri

4. Terpenuhinya kebutuhan klien sehari hari dan dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuan klien

5. Mempunyai kemampuan yang memadai tentang proses penyakit dan terapi yang akan dilakukan .

Intervensi Keperawatan dan Rasional

DXINTERVENSIRASIONAL

1

2.

3.

4.

5 Tempatkan pada ruang khusus dan batasi pengunjung. Awasi pemberian buah dan sayyur segar.

Lakukan protap pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien

Monitor vital sign

Cegah peningkatan suhu tubuh dengan cara pemberian cairan yang adekuat serta lakukan kompres hangat.

Lakukan pemeriksaan suara nafas dan batuk secara teratur..

Pegang klien dengan lembut dan linen tetap kering dan rapi.

Jaga integritas kulit, luka yang terbuka dan kebersihan kulit dengan pembersih antibakteri.

Periksa mukosa mulut dan lakukan oral hygiene.

Jaga kebersihan kebersihan anus dan genital.

Awasi istirahat dan pola tidur klien secara ketat.

Berikan asupan makanan yang adekuat yang mengandung cairan serta protein tinggi.

Lakukan tindakan kolaborasi:

Blood test count : WBC dan Neutrofil.

Lakukan kulture

Pemberian antibiotik sesuai order.

Review serial X-Ray

Berikan makanan yang tidak memiliki resiko tinggi menimbulkan infeksi sperti yang sudah dimasak atau yang sudah diproses secara higienes.

Monitor intake dan out-put

Tim bang berat badan setiap hari

Monitor Tensi dan frekwensi jantung.

Evaluasi turgor kulit, capiler refill, dan kondisi mukosa.

Perhatikan mukosa dari ptechie, ecchymosis, perdarahan gusi.

Lakukan tindakan yang lembut Kolaborasi: Lakukan pemasangan IV line

Monitor laboratorium Platelet, Hb/Ct, cloting.

Pemberian anti muntah

Pemberian Alluporinol

Kaji keluhan nyeri dengan skala nyeri (0 10)

Monitor vital sign dan kaji ekpresi nonverbal.

Jaga lingkungan agar tetap tenang

Kurangi stimulasi yang meningkatkan stress.

Letakkan pada posisi nyaman

Lakukan perubahan posisi secara periodic

Evaluasi koping mekanisme klien

- Kolaborasi:

Kadar asam urat

Pemberian analgetik

Pemberian narkotik

Antianxiety

Kaji kelemahan tubuh klien dan ajak anak berpartisipasi untuk bermain.

Berikan kesempatan istirahat dan tidur yang cukup

Berikan makanan selingan yang cukup selama kemotherapi

Kolaborasi:

Antiemetik

Berikan oksigen

Berikan penjelasan tentang patologi leukemia, tindakan serta prognosenya.kepada keluarga

Untuk menjaga klien dari agent patogen yang dapat menyebabkan infeksi.

Mencegah infeksi silang

Progresive hipertermia sebagai pertanda infeksi atau demam sebagai efek dari pemakaian kemotherapi maupun tranfusi

Membantu menghilangkan demam yang dapat menimbulkan ketidak seimbamgan cairan tubuh, ketidak nyamanan serta komplikasi CNS.

Mencegah sumbatan sekresi saluran pernafasan Mencegah eksoriasi.

Untuk mencegah infeksi local. (Luka biasanya tidak bernanah akibat rendahnya kadar granulosit).

Jaringan mukosa mulut merupakan medium bagi perkembangan bakteri.

Untuk mencegah terjadinya infeksi anal maupun genital.

Untuk konservasi energi bagi perkembangan sel-sel klien.

Untuk mempertahankan daya tahan tubuh klien dan keseimbangan cairan tubuh kien.

Penurunan WBC merupakan kesimpulan dari proses penyakit dan efek samping dari pengobatan kemoterapi.

Untuk mengetahui sensitivitas kuman.

Untuk mencegah infeksi Indikator dari perkembangan kondisi klien.

Penurunan volune cairan dapat menjadi prekusor kerusakan RBC sehingga dapat menimbulkan kerusakan tubulus ginjal dan terbentuknya batu ginjal.

Untuk melakukan analisis tentang fungsi ginjal.

Perubahan dapat menjadi indikasi hipovolemia.

Sebagai indicator status dehidrasi.

Penekanan bone narrow dan produksi platelet yang rendah beresiko menimbulkan perdarahan yang tak terkontrol.

Jaringan yang lemah, dan mekanisme pembekuan yang abnormal sering menjadi penyebab perdarahan tak terkontrol.

untuk mencegah perlukaan seperti menggunakan sikat gigi yang lembut, kapas swab, lakukan tepid sponge, gunakan alat cukur elektrik.

Untuk mempertahankan kebutuhan cairan tubuh. Jika platelet count < 20000/mm. Penurunan Hb/Hct dapat menimbulkan perdarahan.

Mencegah hilangnya cairan melalui muntahan.

Mencegah timbulnya nefropati

Untuk mempermudah intervensi dan observasi terhadap

Mengetahui efektivitas tindakan terhadap nyeri.

Meningkatkan kesempatan istirahat dan memperbaiki koping mekanisme.

Mencegah rasa tidak nyaman pada persendian

Meningkatkan sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi.

Untuk mengetahui kemampuan kontrol klien terhadap nyeri.

- Mengkaji efek dari leukemia terutama pada fase pengobatan, sehingga perlu dianalisa perlu tidaknya bantuan.

Untuk menyimpan energi dan perbaikan sel.

Memenuhi kebutuhan klien Mengatasi gejala yang tinbul - Menyiapkan mental untuk tindakan menghadapi kasus yang diderita anaknya.

Evaluasi

1. Infeksi tidak terjadi / tidak terdapat tanda-tanda infeksi 2. Terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh 3. Tidak terdapat nyeri

4. Terpenuhinya kebutuhan klien sehari hari dan dapat beraktivitas sesuai dengan kemampuan klien

5. Mempunyai kemampuan yang memadai tentang proses penyakit dan terapi yang akan dilakukan .