BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/809/6/BAB III.pdf · 27 BAB III LAPORAN...
Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/809/6/BAB III.pdf · 27 BAB III LAPORAN...
27
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian keperawatan
Ruang : Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No MR :23.85.52
Pukul : 08.00 WIB
Tanggal pengkajian :15 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas pasien
Nama :Tn. T
Usia :69 Tahun
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Petani
Agama :Islam
Penddikan :Sekolah Dasar
Suku :Jawa
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Alamat rumah : Labuhan Ratu
Sumber biaya :BPJS
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2019
Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum
b. Sumber informasi ( penanggung jawab )
Nama :Ny.
28
Umur : 60 Tahun
Hubungan dengan klien : Isteri
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah :Labuhan ratu
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien mengatakan bekerja sebagai penyadap karet yang sehari-hari
menggunakan sepatu boot. Hingga pada suatu hari telapak kaki kiri
pasien tampak kemerahan karena terlalu banyak penekanan pada
bagian kaki, dan pasien mengabaikan kemerahan pada kaki nya
tersebut. Seminggu kemudian keadaan telapak kaki pasien memburuk
menjadi luka dan pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mempunyai
penyakit diabetes mellitus. Setelah itu pasien di bawa keluarga nya ke
RSD Mayjend HM Ryacudu melalui Unit Gawat Darurat pada tanggal
12 Mei 2019 dengan penurunan kesadaran E2 M2 V1 dan ada luka
pada telapak kaki kiri dengan luas luka 5cm. Tekanan darah210/86
mmhg, respirasi 24x/menit,frekwensi nadi radialis75x/menit,suhu axila
36.5 ͦ celcius. Pasien dirawat di ruang penyakit dalam selama 2 haridan
luka tak kunjung sembuh kemudian dipindahkan ke ruang bedah
karena akan dilakukan tindakan debridemen.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama
Pada saat melakukan pengkajian pada pasien, tampak ada luka di
telapak kaki kiri, bentuk luka bulat tidak teratur, luka berwarna
29
kemerahan dan ada jaringan nekrotik disekitar luka, luas luka 5cm
dengan kedalaman luka 3 cm,terdapat pus dan berbau, luka terasa
nyeri apabila kaki di gerakkan dan berkurang apabila kaki di
istirahatkan,nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum
dalam waktu4-5menit, nyeri terasa sampai ke kaki bagian
bawah,pasien tampak berkeringat, pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa dikarenakan nyeri pada kaki nya,
skala nyeri 6 (0-10).
2) Keluhan penyerta
Pasien mengatakan lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa nya.
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi 2tahun
terakhir.Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan pernah di rawat
di Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara 1tahun yang lalu
karena penyakit hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Saat pengkajian anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
Diabetes mellitus.
3. Riwayat Psikososial- Spiritual
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami stress mengenai
keuangan,keluarga dan pekerjaan. Jika pasien merasa stress maka pasien
pergi berkunjung ke rumah saudara terdekat, dan keluarga pasien saling
mendukung dalam hal apapun. Sebelum dan saat sakit pasien masih bisa
30
berkomunikasi dengan baik dengan oran-orang sekitar.Pasien beribadah di
tempat tidur dan memiliki nilai kepercayaan yang tidak bertentangan
dengan agama.
4. Lingkungan
a. Rumah : Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah nya bersih
danbebas dari polusi.
b. Pekerjaan : Pasien mengatakan lingkungan sekitar tempat kerja nya
bersih dan bebas dari polusi.
5. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Dan Saat Sakit
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan oral 3x sehari
dengan satu porsi piring .
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan asupan makan oral 3x sehari dengan
setengah porsi yang di siapkan pihak rumah sakit
b. Pola cairan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan oral air putih
8gelas/hari dengan volume total 1500-2000cc/hari.
2) Saat sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan oral air putih
8gelas/hari dengan volume total 1500-2000cc/hari.
c. Pola eliminasi
31
1) Buang air kecil dan Buang air besarSebelum sakit
Sebelum sakit Buang air kecil pasien 4-6kali sehari dengan jumlah
1600cc/hari, pasien mengatakan urine berwarrna kuning jernih.
Pasien mengatakan Buang air besar 1 kali sehari, feses berwarna
kuning, tekstur lembek dan berbau khas.
2) Saat sakit
Saat sakit Buang air kecil pasien menggunakan selang kateter
dengan jumlah urine setiap pagi 800-900cc dan sore 1100-1200.
Urine berwarna kuning jernih. Pasien mengatakan Buang air besar
tidak menentu, kadang 2 hari sekali,feses berwarna kuning tekstur
lembek dan berbau khas feses. Pasien mengatakan Buang air kecil
dan Buang air besar dibantu keluarga.
d. Pola personal hygiene
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan oral
hygiene 2 kali sehari cuci rambut 2 kali sehari.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan mandi 2 kali sehari hanyaa diusap
saja dan oral hygiene 1 kali sehari cuci rambut 1 kali sehari.
e. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 7jam/hari dengan waktu
pagi siang malam. Pasien tidak menggunakan obat tidur, sebelum
tidur pasien biasanya menonton televisi bersama isteri nya.
32
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan tidur hanya 4jam/hari waktu malam
hari. Pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, pasien sering
merasa mengantuk, pasien tidak puas dalam tidur dan tampak lesu.
f. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal
mandi menggunakan pakaian dan melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam hal
mandi,berpakaian dan beraktivitas dikarenakan luka pada kakinya,
pasien tampak tirah baring. Aktivitas di bantu oleh keluarga
g. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya baik risiko dan
pengobatan nya. Pasien mengatakan belum pernah merawat keluarga
yang menderita diabetes mellitus.Pasien pernah merokok sewaktu
muda, 1 bungkus sehari. Pasien mengatakan tidak minum-minuman
keras dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
6. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran pasien composmentis GCS E4V5M6. Tekanan darah
140/90 mmhg, respirasi 21x/menit, frekwensi nadi radialis 71x/menit,
suhu axila 36.5 ͦ celcius .
33
Pemeriksaan fisik per sistem yaitu :
1). Sistem penglihatan
Pada saat pengkajian mata simetris, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak
ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal,lapang pandang
baik,tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata.
2). Sistem pendengaran
Saat melakukan pengkajian fungsi pendengaran baik dan tidak
ada tanda-tanda peradangan.
3). Sistem wicara
Saat melakukan pengkajian pasien tidak ada kesulitan dalam
berbicara.
4). Sistem pernafasan
Pada saat pengkajian pernafasan pasien 21x/menit, tidak ada
suara nafas tambahan dan tidak ada sputum yang menyumbat
jalan nafas, irama pernafasan teratur.
5). Sistem kardiovaskuler
Pada saat pengkajian frekwensi nadi radialis pasien
71x/menit,irama teratur,tidak ada distensi vena jugularis, kulit
teraba hangatsuhu axila 36.5 ͦ celcius, pengisian kapiler CRT <3
detik,tidak ada edema.
6). Sistem neurolgi
Pada saat melakukan pengkajian GCS E4M6V5.
34
7). Sistem pencernaan
Pada saat pengkajian keadaan mulut besih,pasien tidak
kesulitan menelan dan tidak muntah.
8). Sistem immunologi
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening
9). Sistem endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid, pasien
mengalami penurunan gula darah menjadi 55 mg/dL
10). Sistem urogenital
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung
kemih dan tidak ada nyeri tekan
11). Sistem integumen
Pada saat melakukan pengkajian pada pasien, tampak ada luka
di telapak kaki kiri, bentuk luka bulat tidak teratur, luka
berwarna kemerahan dan ada jaringan nekrotik disekitar luka,
luas luka 5cm dengan kedalaman luka 3 cm,terdapat pus dan
berbau.
12). Sistem muskuloskeletal
Pasien mengatakan lemas,klien tampak lemah, aktivitas di
bantu keluarga dan pasien tampak tirah baring.
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5432
35
13). Pengkajian nyeri dan keamanan
Luka terasa nyeri apabila kaki digerakkan dan berkurang
apabila kaki di istirahatkan,pasien meringis menahan nyeri,
nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dalam waktu
4-5menit, nyeri terasa sampai ke kaki bagian bawah,pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
dikarenakan nyeri pada kaki nya,skala nyeri 6 dari(0-10).
7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium ditampilkan pada tabel 3.1
Tabel 3.1
Hasil laboratorium Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend
HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
No Tangga
l Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 15 Mei
2019
- Glukosa
sewaktu
- SGOT/AST
- SGPT/ALT
- Ureum
- Kreatinin
55
45
26
204
5.7
100-200 mg/dL
5-40 U/L
5-41 U/L
15-39 mg/Dl
L :0.9-1.2
2 16 Mei
2019
- Glukosa
sewaktu
72 100-200 mg/dL
3 17 Mei
2019
- Glukosa
sewaktu
76 100-200 mg/dL
36
8. Pengobatan
Pengobatan di tampilkan pada tabel 3.2
Tabel 3.2
Pengobatan Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
Tanggal
pemeriksaan Terapi Dosis
1 2 3
15 Mei 2019
Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (vial) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)
3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg
16 Mei 2019 Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (vial) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)
3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg
17 Mei 2019 Metronidazole (cairan infus) Glukosa 10% (cairan infus) Ceftriaxone (ampul) Ranitidine (ampul) Ketorolac (ampul) Amlodipine (tablet)
3 x 1 500 mg 20 tpm per 8jam 500 ml 2 x 1 100 mg 2 x 1 25 mg 2 x 1 30 mg 1 x 1 10 mg
37
9. Data Fokus
Data fokus di tampilkan pada tabel 3.3
Tabel 3.3
Data fokusTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
Data subyektif Data obyektif
1 2 - Pasien mengatakan ada luka
di telapak kaki kiri - Pasien mengatakan nyeri
pada luka dengan waktu 4-5 menit
- Pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10)
- Pasien mengatakan luka nya berbau
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka di gerakkan
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah
- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan
- Pasien mengatakan lemas - Pasien mengatakan mudah
lelah - Pasien mengatakan tidak
bisa beraktivitas seperti biasa
- Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
- Pasien tampak tirah baring - Pasien tampak di bantu
keluarga dalam beraktivitas - Pasien tampak lemah - Pasien tampak berkeringat
dingin - Pasien tampak meringis
menahan nyeri - Bentuk luka bulat tidak
teratur - Luka berwarna kemerahan - Tampak ada jaringan
nekrotik disekitar luka - Pasien tampak meringis
menahan nyeri skala nyeri 6 dari (0-10)
- Luas luka 5 cm dengan kedalaman luka 3 cm
- Luka pasien terdapat pus - Pasien tampak lesu - Tekanan darah 130/90 mmhg - Frekwensi Nadi Radialis 80
x/menit - Respirasi 20x/menit - Suhu tubuh 36.2 ͦ celcius
Gula darah sewaktu 55 mg/dL
- SGOT/AST 45 U/L - Ureum 204 mg/dL - Kreatinin 5.7
38
1 2
- Pasien mengatakan sering merasa mengantuk
- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari
- Pasien mengatakan tidak puas dalam tidur
- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari
- Pasien mengatakan tidak puas dalam tidur
- Pasien mengatakan jika mandi hanya di usap saja
- Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam buang air kecil dan buang air besar
- Terapi obat Amlodipine 10 mg
- Terapi injeksi Ceftriaxone 100 mg Ranitidine 25 mg Ketorolac 30 mg
- Terapi cairan infus Metronidazole 500 mg Glukosa 10%
- Kekuatan otot 5555 5555
4444 3333
10. Analisa data
Analisa data ditampilkan pada tabel 3.4
Tabel 3.4
Analisa dataTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
No Data Masalah Penyebab 1 2 3 4 1 DS
- Pasien mengatakan lemas
- pasien mengatakan mudah lelah
DO - Pasien tampak lesu - Pasien tampak lemah - Pasien tampak
berkeringat - Gula darah sewaktu 55
mg/dL - SGOT/AST 45 U/L - Ureum 204 mg/Dl - Kreatinin 5.7
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Disfungsi pankreas
39
1 2 3 4 2 DS
- Pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kiri
- Pasien mengatakan luka nya berbau
DO
- Luas luka 5 cm dan kedalaman luka 3 cm
- Bentuk luka bulat tidak teratur
- Tampak ada jaringan nekrotik disekitar luka
- Luka berwarna Kemerahan
- Luka terdapatpus
Gangguan integritas jaringan
Perubahan
sirkulasi
3 DS - Pasien mengatakan
nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit
- Pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10)
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah
- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka di gerakkan
Nyeri akut Agen cedera
fisiologis
(inflamasi
ulkus
diabetikum)
40
1 2 3 4
DO - Pasien tampak
meringis menahan nyeri
4 DS - Pasien mengatakan
lemas - Pasien mengatakan
mudah lelah - Pasien mengatakan
tidak bisa beraktivitas DO
- Pasien tampak tirah baring
- Pasien tampak di bantu keluarga dalam beraktivitas
- Pasien tampak lemah - Kekuatan otot
5555 5555 - 4444 3333
Gangguan mobilitas fisik
Nyeri ulkus
diabetikum
5 DS - Pasien mengatakan
sulit tidur dan sering terbangun
- Pasien mengatakan sering merasa mengantuk
- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari
- Pasien mengatakan tidak puas tidur
DO
- Pasien tampak lesu - Pasien tampak lemah
Gangguan pola tidur
Kurang nya kontrol tidur
6 DS
- Pasien mengatakan jika mandi hanya di usap saja
- Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam
Defisit perawatan diri
Kelemahan
41
B. Diagnosa Keperawatan
1. Dari analisa data dapat di tegakkan prioritas diagnosa keperawatan
sebagaiberikut :
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
disfungsi pankreas di tandai dengan pasien mengatakan lemas dan
mudah lelah .(c:D.0027 h:71)
b. Gangguan integritasjaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak
kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan
kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada
jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka
pasien terdapat pus (c:D.129 h:282)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi
ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri luka
dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakan nyeri pada
luka di rasakan seperti tertusuk jarum .(c:D.0077 h:172)
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ulkus
diabetikum ditandai dengan Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa. (c:D.0054 h:124)
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang nya kontrol tidur
di tandai denganPasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
pasien mengatakan sering merasa mengantuk(c:D.0055 h:126)
1 2 3 4
Buang air kecil dan buang air besar
DO - Pasien tampak di bantu
keluarga dalam buang
air besar dan buang air
kecil
42
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam buang air
besar dan buang air kecil(c:D.0109 h:240)
2. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan ditampilkan pada tabel 3.5
Tabel 3.5
Rencana keperawatanTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend
HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
No Diagnosa
keperawatan Tujuan Rencana keperawatan
1 2 3 4 1 Ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas ditandai denganPasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan mudah lelah,Pasientampak lesu, Pasien tampak lemah, dan berekeringat dingin, Gula darah sewaktu 55mg/dL,SGOT/AST 45 U/L, Ureum 204 mg/Dl, Kreatinin 5.7
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanKeparahan Hipoglikemia teratasi dengan kriteria hasil :
1. Kelemahan teratasi
2. Kelelahan berkurang
3. Berkeringat berlebihanteratasi
4. Penurunankadar glukosa darah teratasi
Manajemen hipoglikemia 1. Observasi tanda
gejala hipoglikemia misalnya berkeringat, kelelahan, mengantuk, kelemahan
2. Anjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang dberikan rumah sakit
3. Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia
4. Pantau kadar glukosa darah
5. Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
1 2 3 4
43
2 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka pasien terdapat pus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Integritas jaringan : kulit dan membran mukosateratasi dengan kriteria hasil :
1. Suhu kulit normal
2. Sensasi pada kulit terasa
3. Lesi pada kulitberkurang
4. Elastisitas kulit teraba
5. Tidak ada nekrosis
Perawatan luka 1. Berikan perawatan
luka dengan kasa steril dan NaCl
2. Monitor warna luka dan ukuran luka Monitor tanda-tanda infeksi
3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
4. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
5. Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
6. Reposisi pasien setidaknya 2 jam sekali dengan tepat
7. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
8. Kolaborasi pemberian antibiotic
Pengecekan kulit 1. Periksa kulit dan
selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan dan edema
2. Amati warna, kehangatan, bengkak, dan pulsasi
3. Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa
1 2 3 4
44
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor kulit diarea luka dalam kondisi kekeringan atau kelembaban
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit, pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakannyeri pada luka di rasakanseperti tertusukjarum, pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka digerakkan, pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Tingkat nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
1. Nyeri yang di laporkan berkurang
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Ekspresi nyeri hilang
Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,karaktristik,durasi,frekuensi
2. Diskusikan bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau meningkatkan nyeri
3. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman misalnya suhu ruangan,pencahayaan, kebisingan
5. Ajarkan manajemen nyeri misalnya relaksasinafasdalam
6. Kolaborasidalampemberiananalgesik
45
3. Implementasi dan evaluasi keperawatan Catatan perkembangan ditampilkan pada tabel 3.6
Tabel 3.6
Catatan perkembangan Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
Tanggal
No Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 15 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Menganjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang disediakan rumah sakit
Pukul 18.50 WIB
- Memantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 19.00 WIB - Berkolaborasi dalam
pemberian cairan infus glukosa 10%
-
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan berkeringat di malam hari
O : Pukul 18.45 WIB
- Pasien menghabiskan makan setengah porsi dari yang di sediakan rumah sakit
Pukul 18.55 WIB - GDS 55 mg/dL
Pukul 19.05 WIB
- Cairan infus glukosa 10%
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
- Berikan pengetahuan pada
46
1 2 3 4 pasien tentang
pencegahan hipoglikemia
- Pantau kadar glukosa darah puasa
- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 16 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia
Pukul 18.50 WIB
- Pantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 19.00 WIB - Kolaborasi pemberian
cairan infus glukosa
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan sering mengantuk dan baju lembab karena berkeringat
O : Pukul 18.45 WIB
- Pasien bisa menjelaskan kembali tentang apa yang disampaikan perawat
Pukul 18.55 WIB
- GDS 72 mg/Dl Pukul 19.10 WIB
- Cairan infus glukosa 10%
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
47
1 2 3 4 - Pantau kadar
glukosa darah puasa
- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 17 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Mengobservasi tanda gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Memantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 18.50 WIB - Berkolaborasi
pemberian cairan infus glukosa
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan lelah berkurang
- Pasien mengatakan keringat dimalam hari berkurang
Pukul 18.45 WIB
- GDS 76 mg/dL Pukul 18.50 WIB
- Glukosa 10% A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
- Pantau kadar glukosa darah puasa
- olaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 15 Mei 2019
2 Tanggal 15 Mei 2019 Pukul 08.30 WIB
Tanggal 15 Mei 2019 S : Pukul 08.45 WIB
48
1 2 3 4
- Memberikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl
Pukul 08.47 WIB
- Memonitor warna luka, dan ukuran luka
Pukul 08.57 WIB
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Pukul 09.30 WIB
- Memberikanbalutan yang sesuaidenganjenisluka
Pukul 09.42 WIB - Mempertahankan
teknikbalutansterilketikamelakukanperawatanluka
Pukul 09.48 WIB - Memeriksa
kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
Pukul 12.00 WIB
- Monitor gula darah sewaktu
Pukul 12.10 WIB - kolaborasi
pemberian antibiotik
- Pasienmengatakantelahnyamansetelah diganti balutan luka
O : Pukul 08.55 WIB
- Luka telapak kaki kiri berwarna kemerahan, luas luka 5 cm
Pukul 09.00 WIB - Luka pada
kaki nya berbau
Pukul : 09.40 WIB - Luka tampak
lebih bersih Pukul : 09.45 WIB
- Luka dibalut dengan kasa steril
Pukul : 09.53 WIB
- Kaki teraba hangat disekitar luka dengan kondisi lembab
Pukul : 12.05 WIB - GDS 55
mg/dL Pukul 12.15 WIB
- Ceftriaxone 100mg
49
1 2 3 4
-
A : Gangguan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl
- Monitor warna luka dan ukuran luka
- Monitor tanda-tanda infeksi Berikan balutan yang sesuai denganjenis luka
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
- Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
- Reposisipasiensetidaknya 2 jam sekalidengantepat
- Anjurkanpasiendankeluargauntukmengenaltandadangejalainfeksi
- Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa
- Dita
50
1 2 3 4 16 Mei 2019
2 Pukul 08.30 WIB - Memberikan perawatan
luka dengan kasa steril dan NaCl
Pukul 08.47 WIB - Memonitorwarna luka
dan ukuran luka Pukul 08.57 WIB
- Monitor tanda-tanda infeksi
Pukul 09.30 WIB
- Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Pukul 09.42 WIB - Merawat luka dengan
mempertahankan teknik balutan steril
Pukul 09.48 WIB - Memeriksa kondisi
sekitar luka apakah kering atau hangat
- Pukul 09.55 WIB
- Mengubah posisipasiensetidaknya 2 jam sekalidengantepat
Pukul 08.45 WIB - Pasien
mengatakan lebih nyaman setelah diganti balutan
O : Pukul 08.55 WIB
- Luka telapak kaki kiri masih berwarna kemerahan dan luas luka masih 5 cm
Pukul 09.00 WIB - Luka pada
kaki nya berbau
Pukul 09.40 WIB
- Luka tampak lebih bersih dari kemarin
Pukul 09.45 WIB
- luka dibalut dengan kasa steril
Pukul 09.53 WIB
- kaki teraba hangat dan lembab disekitar luka
- Pukul 10.00 WIB
- pasien tampak berganti posisi
51
1 2 3 4 Pukul 12.00 WIB
- Mengaanjurkanpasiendankeluargauntukmengenaltandadangejalainfeksi
Pukul 12.10 WIB - Memantau gula darah
sewaktu Pukul : 12.25 WIB
- kolaborasi pemberian antibiotic
Pukul 12.05 WIB - keluarga
mengerti tentang gejala infeksi
Pukul : 12.20 WIB - GDS 72
mg/dL Pukul : 12.30 WIB
- Ceftriaxone 100mg
A : Gangguan integritas jaringan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan Luka dengan kasa steril dan NaCl
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
- Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
- Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa
Dita
52
1 2 3 4 17 Mei 2019
2 Pukul 09.00 WIB
- merawat Luka dengan kasa steril dan NaCl
Pukul 09.10 WIB Membalut luka sesuai dengan jenis luka
Pukul 09.20 WIB - Mempertahankant
eknikbalutansteril ketika melakukan perawatanlukadengantepat
Pukul 09.30 WIB - memeriksa kondisi
sekitar luka apakah kering atau hangat
Pukul 12.00 WIB - Memonitor gula
darah sewaktu Pukul 12.20 WIB
- kolaborasi pemberian antibiotik
S : Pukul 09.05 WIB
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah mengganti balutan
O : Pukul : 09.15 WIB
Luka tampak lebih bersih dari kemarin
Pukul : 09.25 WIB - Luka dibalut
dengan kasa steril
Pukul : 09.35 WIB
- Kaki teraba hangat disekitar luka
Pukul : 12.10 WIB
- GDS 76 mg/dL
Pukul 12.30 WIB Ceftraxone 100mg A : Gangguan integritas jaringan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Berikanperawatankulit yang di perlukanpadaluka.
53
1 2 3 4 - Berikan
balutan yang sesuai dengan jenis luka
- Pertahankanteknikbalutansterilketikamelakukanperawatan
- memeriksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
- monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa.
Dita 15 Mei 2019
3 Pukul 13.40 WIB
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,karaktristik,durasi,frekuensi
Pukul 13.55 WIB
- Menggalibersamapasienfaktor-faktor yang dapatmenurunkannyeriataumenurunkannyeri
S : Pukul 13.50 WIB
- Pasien mengatakan nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit dengan skala nyeri 6 dari (0-10) dan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum
Pukul 14.05 WIB - Pasienmengat
akannyeridirasakan hingga ke kaki bagianbawah
1 2 3 4
54
Pukul 14.20 WIB
- Memberikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri
Pukul 16.00 WIB
- Ajarkan manajemen nyeri misalnya relaksasi nafas dalam
Pukul 16.50 WIB
- Menciptakanlingkungan yang nyamanmisalnyasuhu ruangan
Pukul 18.00 WIB - Kolaborasi dalam
pemberian analgesic
O : Pukul 14.25 WIB
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat
Pukul 16.10 WB - Relaksasi
dalam sudah dilakukan pasien
Pukul 16.55 WIB
- Suhu ruangan terlihat nyaman
Pukul 18.00 WIB
- Ranitidine 25 mg dan ketorolac 30 mg
A : Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
- Gali kembali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri
- Berikaninformasimengenainyeri,seperti penyebab nyeri Ciptakanlingkungayang nyamanmisalnyasuhu
1 2 3 4
55
ruangan - Ajarkan
manajemen nyeri misalnya relaksasi
- Kolaborasidalampemberiananalgesik
Dita
16 Mei 2019
3
Pukul 13.40 WIB
- Menggalikembalibersamapasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeriataumenurunkannyeri
Pukul 13.55 WIB
- Memberikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri
Pukul 14.20 WIB
- Menciptakanlingkunganyangnyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaanruangan
- Pukul 16.00 WIB
- Mengajarkankembali prinsip-prinsipmanajemennyeri
S : Pukul 13.50 WIB
- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan
Pukul 14.05 WIB - Pasien
mengatakan mengerti tentang penyebab nyeri yang di timbulkan oleh luka nya
Pukul 14.25 WIB - Pasien
mengatakan ruangan nya terang
Pukul 16.10 WIB
- Pasien mengerti tentang
1 2 3 4 latihan nafas
56
Pukul 16.50 WIB Berkolaborasi dalam pemberian analgesic
dalam O : Pukul 16.55 WIB
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang setelah di berikan obat
A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Gali kembali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri
- Ciptakanlingkungan yang nyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaan, kebisingan
- Ajarkankembali prinsip-prinsipmanajemennyeri
- Kolaborasi dalampemberian analgesik
Dita 1 2 3 4
17 Mei 3 S :
57
2019 Pukul 13.40 WIB - Menggali kembali
bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau menurunkan nyeri
Pukul 13.55 WIB - Menciptakanlingk
ungan yang nyamanmisalnyasuhuruangan,pencahayaanruangan,kebisingan
Pukul 14.20 WIB - Prinsipmanajemen
nyeri Pukul 16.00 WIB
- Berkolaborasi dalampemberian analgesic
Pukul 13.50 WIB - Pasien
mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan
Pukul 14.05 WIB - Ruangan klien
tampak bersih dan terang
Pukul 14.25 WIB
- Pasiensudahmengertitentang latihan nafas dalam
O: Pukul 16.10 WIB
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelh diber obat
A : Nyeri akut teratasi P : Hentikan intervensi
Dita