BAB III

LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An Y

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Pedurungan lor, Semarang

Tanggal Masuk : 02-06-2010

No.Register : 28.38.81

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 03-06-2010

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pelatihan : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien

mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan

muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan

dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah

diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga

membawa anak kerumah sakit roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh

dokter dan disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare

ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.

5. Riwayat imunisasi

Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,

Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,

karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y

sembuh.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan

kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan

penambahan darah.

b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,

panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan

umur kehamilan 9 bulan.

c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y

setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg

Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala

memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk

dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan

pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.

Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya

3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,

kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB

yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,

pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam

satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama

sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.

Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali

bak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu

bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak

tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk

digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama

sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu

menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.

Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu

penglihatan.

7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan

dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut

dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada

gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan

lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.

10. Pola Mekanisme Koping

An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang

merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah

2. Tingkat kesadaran : composmetis

3. Tanda – tanda vital

Suhu : 375 oC

Respirasi rate : 36 x /menit

Nadi : 118 x/menit

4. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 8,6 kg

Tinggi Badan : 78 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan

Rambut : Hitam, bersih

Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada

epistakses

Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada

nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

7. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

8. Genital : tidak menggunakan kateter

9. Anal : ada kemerahan dan lecet.

10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik,

untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,

pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang

infus RL di ekstremitas atas dekstra

E. Data penunjang

1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am

Pemeriksaan hasil satuan normal

Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300

Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0

Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00

Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000

Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00

MCV : 88 FL 77.00-101.000

MCH : 28 pg 23.00-31.00

MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00

2. Pemeriksaaan feses

Warna : kuning

Konsistensi : cair

Bakteri : (+)

Sudan III : (+)

3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)

4. Therapy

VitBc3x1/2tab

Paracetamol 3x100 mg

Kalmoxicilin 3.200 mg

RL : 12 TPM

F. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1.

2.

Data Subyektif :

Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±

6 hari dan dalam satu hari mencret

lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Abdomen kembung

Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)

Data Subyektif :

Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±

6 hari dan dalam satu hari mencret

lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Turgor jelek

Mukosa bibir kering

CRT > 3 detik

S : 375 oC

N : 118 x/menit

Gangguan

eliminasi BAB :

diare

Defisit volume

cairan

peningakatan

peristaltik usus.

Kehilngan cairan

sekunder terhadap

diare.

3.

4.

Data Subyektif :

Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat

setelah disuapi makan olehnya

langsung muntah

Data Obyektif :

BB sebelum sakit : 10 kg

BB selama sakit : 8,6 kg

LILA : 14 cm

Mual-muntah

Konjungtiva anemis

Data Obyektif:

Ibu mengatakan anak bab satu hari

lebih daroi 10 kali cair, ibu

mengatakan anus anak kemerahan ada

lecet.

DataSubyektif :

Area perianal an. Y kemerahan ada

lecet.

Resiko

kekurangan

nutrisi

Gangguan

inegritas kulit

Mual muntah

Iritasi daerah

perianal, seringnya

defekasi.

G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan

peristaltik usus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap

diare

3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya

defekasi

H. Intervensi

No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional

I 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

BAB menjadi normal.

Dengan K.H :

1. Frekuensi defekasi

BAB normal.

2. Feses berbentuk.

3. Diare teratas

1. observasi dan catat

frekuensi defekasi

2. tingkatkan tirah

baring, berikan alat-

alat disamping

temapat tidur

3. ganti popok sesering

mungkin

4. identifikasi makanan

dan cairan yang

1. membantu

membedakan penyakit

individu da mengkaji

beratnya tiap defekasi

2. : istirahat menurunkan

motilitas usus juga

menurunkan laju

metabolisme bila

infeksi atau perdarahan

sebagai komplikasi

3. Menjaga kulit daerah

anal agar tetap kering.

4. menghindari iritasi

meningkatkan istirahat

II3-06-2010

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

dapat mempertahankan

cairan dan elektrolit.

Dengan K.H :

mencetuskan diare,

misal : sayur-segar

danbuah, sereal,

bumbu, minuman

karbonat, produk susu

5. mulai lagi pemasukan

cairan peroral secara

bertahap, tawarkan

minuman jernih tiap

jam hindari minuman

dingin.

6. kolaborasi pemberian

obat sesuai indikasi

misal : antikolinergik

1. Kaji tanda – tanda

dehidrasi

2. monitor intake dan

output

3. Anjurkan klien untuk

usus

5. memberikan istirahat

kolon dengan

menghilangkan atau

menurunkan rangsang

makanan atau

minuman. Makan

kembali secara

bertahap mencegah

terjadinya kram dan

diare berulang

6. menurunkan mortilitas

atau peristaltik usus

dan menunjukkan

sekresi degestif untuk

menghilangkan kram

dan diare

1. untuk mengetahui

tingkat dehidrasi dan

mencegah syok

hipovolenik

2. Untuk mengetahui

III

IV

3-06-2010

4-06-2010

1. Turgor baik

2. CRT < 2 detik

3. Mukosa lwmbab

Setelah dilakukan

tindakan keperwawatan

out-put berkurang.

Dengan K.H :

1. Kebutuhan nutrisi

teratasi/ normal

2. BB normal dan tidak

ada tanda-tanda

malabsorbsi nutrisi.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan kesehatan

jaringan kulit daerah

perianal menjadi normal.

Dengan K.H :

1. Tidak ada lesi dianus

minum setelah BAB,

minum yang bnyak

4. Pertahankan cairan

parental dengan

elektrolit

1. Beri diit makanan yang

tidak merangsang

(lunak)

2. Anjurkan keluarga atau

klien untuk makan

dalam keadaan hangat

3. Anjurkan beristirahat

sebelum makan

4. Timbang BB

1. Observasi integritas

kulit

2. Berikan perawatan

daerah anus

3. Berikan pakaian yang

balance cairan

3. Untuk mengembalikan

cairan yang hilang

4. Untuk

mempertahankan cairan

1. Meringankan absorbsi

usus untuk mencerna.

2. keadaan hangat dapat

meningkatkan nafsu

makan

3. Memudahkan

penyerapan nutrien

4. Mengetahui

peningkatan nutrisi

yang telah

diprogramkan.

1. Menetapkan

penatalaksanaan

selanjutnya

2. Menurunkan kerusakan

integritas kulit dianus

3. Untuk memudahkan

2. Tidak ada kemerah-

merahan dianus

longgar

4. Beri stek laken diatas

perlak klien

5. Kolaborasi pemberian

diet tinggi protein

bebas gerak

4. Mencegah gerakan

tiba-tiba pada bokong.

5. Protein berfungsi untuk

pembentukan jaringan

baru.

I. Implementasi

No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd

I &

11

I

03-06-2010

07.40

09.30

Mengobservasi keadaan

umum klien.

Menganjurkan kepada

keluarga untuk memberikan

minum yang banyak apalagi

S :

Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6

hari dan dalam satu hari mencret lebih dari

10 kali cair.

O:

Turgor jelek

Mukosa kering

CRT > 3 detik

S : 375 0C

S :

11

111

1, 2

& 3

11.20

12.10

12.50

setelah BAB

Mempertahankan cairan

parenteral dengan mengganti

yang baru karena habis

Menganjurkan keluarga untuk

memberikan makan dalam

keadaan hangat

Monitor tanda-tanda vital dan

menimbang BB

ibu klien mengatakan akan

memberikanan. Y banyak minum.

O :

S : 375 0C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit

S : -

O :

Cairan infuse terpasang RL yang baru

dengan tetesan 12 tpm

S :

Ibu mengatakan iya ..

O :

Keluarga terlihat mendengarkan

S : -

O :

S : 379 0C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit

BB : 8,6 kg

I

IV

I

111

04-06-2010

08.20

09.30

09.50

12.00

Mengkaji frekuensi

konsistensi BAB

Perawatan perianal

Menganjurkan keluarga

menjaga kelembaban daerah

anus

Memberi diet LLM 3x 100 cc

& Menganjurkan keluarga

S :

Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi

malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit

berampas.

O :

Konsistensi BAB sudah berampas.

S : ibu klien mengatakan anus an. Y

kemerahan.

O : tampak area perianal kemerahan ada

lecet.

S : -

Ibu mengatakan selalu membersihkan anus

dan daerah belakang setiap an. Y BAB

O :

Ibu membersihkan anus dan daerah

belakang saat an. Y BAB

S : ibu klien mengatakan anak sudah mau

makan tapi sedikit

111

1,2

&3

I

12.20

12.50

13.40

untuk memberi makan anak

sedikit tapi sering

Monitor intake dan output

Monitor ttv dan menimbang

BB

menganjurkan ibu agar

mengganti popok sesering

mungkin

O :

Anak makan habis ½ porsi

S :

Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah

saat diberi makan.

O :

Anak sudah mau makan

S : -

O :

S : 367 0C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit

BB : 8,6 kg

S : -

O :

Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti

akan mengganti popok sesering mungkin.

IV 14.00 menganjurkan keluarga untuk

memberi pakaian yang

longgar pada klien.

S :

ibu mengatakan iya ..

O :

keluarga kooperatif

J. Evaluasi

No Dx Tanggal Catatan perkembangan Ttd

I

II

04-06-

2010

09.00

10.40

S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai

pagi ini ± 2x dan sudah berampas

O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas sedikit.

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak

minum setelah bab.

S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas

blimbing

O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit.

mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum

III

IV

04-06-

2010

14.30

5-06-2010

16.20

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang

bb seriap hari.

S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan

O : porsi makan habis 1 porsi

A : masalah teratasi (BB : 9 kg)

P : pertahanka intervensi

berikan anak makan sedikit tapi sering

kaji masukan cairan peroral

timbang bb tiap hari.

S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet

berkurang

O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan

A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet

berkurang.

P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat

lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.