Bab i,II Lapkas - Renew-1

8/18/2019 Bab i,II Lapkas - Renew-1

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sejak ditemukannya insulin tahun 1921 oleh Banting dan Best, komplikasi

Diabetes Melitus(DM) berangsur- angsur bergeser dari komplikasi akut ke

komplikasi kronikSalah satu komplikasi menahun dari Diabetes Melitus adalah

kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik1

!aki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus yang

paling ditakuti oleh para penderita Diabetes Melitus karena dapat mengakibatkan

terjadinya "a"at bahkan kematian #ampir sepertiga dari kasus Diabetes Melitus yang

dira$at punya masalah dengan kakinya%kibatnya, hari ra$atan lama dan biaya

pengobatan mahalBelum lagi dihitung tenaga yang hilang akibat ke"a"atan dan

ketidakhadiran di tempat kerja serta biaya yang perlu dikeluarkan akibat "a"at

tersebut1,2

Banyak &aktor yang berperan dalam terbentuknya kaki diabetik ini 'engendalian

diabetesnya sendiri, adanya &aktor in&eksi, neuropati dan kelainan askuler

(menyebabkan hipoksia jaringan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka)

masing-masing berperan pada terjadinya kaki diabetik Masing-masing &aktor juga

dipengaruhi oleh &aktor lain sebelum dapat menyebabkan komplikasi kaki diabetik,

misalnya neuropati yang juga dipengaruhi oleh trauma tekan yang terjadi terus-

menerus, &aktor askuler yang dipengaruhi oleh tekanan darah dan &aktor in&eksi

yang dipengaruhi oleh respon imun pasien dan jenis mikrobanya2

Sampai saat ini, persoalan kaki diabetik masih kurang dapat perhatian dan kurang

di mengerti sehingga masih mun"ul konsep dasar yang kurang tepat pada pengelolaan

kaki diabetik %kibatnya banyak penderita yang harus teramputasi kakinya, padahal

kaki tersebut masih bisa diselamatkan se"ara lebih dini, lebih "epat dan lebih baik

'ara ahli berpendapat, diperlukan suatu usaha atau penelitian untuk men"ari "ara

yang optimal dalam usaha men"egah maupun mengobati kaki diabetik !ompleksitas

SMF Ilmu Penyakit Dalam | 1


2/17

permasalahan kaki diabetik tidak mungkin ditangani oleh satu bidang spesialisasi saja

tapi justru diperlukan pendekatan terpadu dari beberapa spesialis yang terkait,

termasuk Dokter mum Di samping itu, pemahaman masyarakat tentang kaki

diabetik harus juga merupakan prioritas yang perlu ditingkatkan, sehingga penderita

kaki diabetik akan datang ke Dokter pada tahap yang dini Mengingat hal tersebut di

atas, penulis men"oba menampilkan tinjauan kepustakaan ini*



3/17

BAB II

TINAUAN PUSTA!A

2.1. De"ini#i

!aki Diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang

disebabkan oleh Diabetes Melitus +aktor utama yang mempengaruhi terbentuknya

kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik,

insu&isiensi askuler serta in&eksi1

2.2. !la#i"ika#i

ntuk mengealuasi ulkus dengan atau tanpa in&eksi dapat menggunakan

kriteria 'DS ( Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation) yang dikutip dari

International Working Group on The Diabetic Foot berikut ini

a) Perfusion

Derajat 1. /idak ada gejala maupun tanda penyakit arteri peri&er pada kaki

yang terkena, dikombinasi dengan.

• %rteri dorsalis pedis dan tibialis posterior yang teraba0 atau

•

%B ,9-1,10 atau• Toe Brachial Index (/B) ,30 atau

• /ekanan 4ksigen /ranskutan (/"'42) 3mm#g

Derajat 2. 5ejala atau tanda penyakit arteri peri&er, namun belum men"apai

ritical !i"b Ische"ia (67)

• %danya klaudikasio intermitten

• %B 8,9 namun tekanan ankle mm#g0 atau

• /B 8,3 namun tekanan darah sistolik ibu jari *mm#g0 atau

• /"'42 *-3 mm#g0 atau

• %da kelainan lain pada uji non inasie yang sesuai dengan penyakit

arteri peri&er tapi bukan merupakan suatu 67

SMF Ilmu Penyakit Dalam | $


4/17

Derajat *. 67

• /ekanan sistolik ankle 8 mm#g0 atau

• /ekanan sistolik ibu jari 8* mm#g0 atau

• /"'428* mm#g

b) Extent

kuran luka dan sentimeter persegi

") Depth

Derajat 1. lkus tebal super&isial yang tidak menembus jaringan di ba$ah

dermis

Derajat 2. lkus dalam, menembus lapisan di ba$ah dermis hingga subkutan,

&as"ia, otot, atau tendon

Derajat *. Meliputi seluruh lapisan jaringan pada kaki, termasuk tulang

dan:atau sendi (tulang terpapar, probing men"apai tulang)

d) Infection

Derajat 1. /idak ada tanda atau gejala in&eksi

Derajat 2. n&eksi hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan (tanpa

keterlibatan jaringan yang terletak lebih dalam dan tanpa disertai tanda

sistemik di ba$ah ini) Setidaknya terdapat dua temuan di ba$ah ini

• 'embengkakan atau indurasi lo"al

• ritema ,-2 "m di sekitar ulkus

• ;yeri lokal

• #angan pada perabaan lokal

• Duh purulent (sekret tebal, opak hingga putih atau sanguinosa)

'enyebab in&lamasi lain seperti trauma, gout, 6har"ot neuro-

osteoartropati akut, &raktur, thrombosis, stasis ena harus disingkirkan

Derajat *. ritema 2"m ditambah salah satu temuan di atas, atau adanya

in&eksi yang melibatkan struktur di ba$ah kulit dan jaringan subkutan,

misalnya abses, osteomyelitis, artritis septik, maupun &as"iitis /idak

ditemukan tanda respon in&lamasi sistemik

SMF Ilmu Penyakit Dalam | %


5/17

Derajat derajat 6el"ius

• +rekuensi denyut jantung 9?:menit

• +rekuensi pernapasan 2?:menit

• 'a6428*2 mm#g

• #itung leukosit 8 #A atau

ambang ibrasi 2 'emeriksaan dilakukan pada region hallu?

Selain klasi&ikasi 'DS, terdapmat juga jenis klasi&ikasi lain bagi kaki

diabetik, yaitu klasi&ikasi menurut Cagner

• Derajat . /idak ada lesi tetapi beresiko tinggi menjadi kaki diabeti"

• Derajat 1. lkus super&isial tanpa in&eksi Disebut juga ulkus neuropati karena

lebih sering ditemukan di daeramh kaki yang banyak mengalami tekanan

berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki Sering terlihat adanya kallus

• Derajat 2. lkus dalam disertai selulitis tanpa abses atau tanpa kelainan

tulang

SMF Ilmu Penyakit Dalam | &


6/17

• Derajat *. lkus dalam disertai dengan kelainan kulit dan abses luas yang

dalam disertai kelainan tulang (osteomyelitis)

• Derajat


7/17

pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal prosesaging menyebabkan

penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga terjadi makroangiopati, yang akan

mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau

sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus kaki diabetes2

2 7ama Menderita Diabetes Mellitus 1 tahun

lkus kaki diabetes terutama terjadi pada penderita diabetes mellitus yang telah

menderita 1 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena

akan mun"ul komplikasi yang berhubungan dengan askuler sehingga mengalami

makroangiopati dan mikroangiopati yang akan terjadi askulopati dan neuropati yang

mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan :luka pada kaki

penderita diabetes mellitus yang sering tidak dirasakan karena terjadinya gangguan

neuropati peri&er2

Fakt*r,"akt*r ri#ik* yang -aat -iu(a/ 0

1 ;europati (sensorik, motorik, peri&er)

2 4besitas

* #ipertensi

!urangnya %ktiitas +isik

9 'engobatan /idak /eratur

1 'era$atan !aki /idak /eratur

11 'enggunaan %las !aki /idak /epat 2

2.%. Peranan Neur*ati Dia(etikTer/a-a Pat*gene#i# !aki Dia(etik

5angguan mikro sirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan

patogenesis kaki diabetik ;europati diabetik pada &ase a$al menyerang sara& halus

SMF Ilmu Penyakit Dalam |


8/17

terutama di ujung-ujung kaki #al ini di sebut sebagai &enomena d#ing back , di mana

ada teori yang menyatakan bah$a semakin panjang sara& semakin rentan untuk di

serang Fadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas ba$ah yang

lebih dulu terkena*,<

5angguan mikro sirkulasi selain menurunkan aliran darah dan hantaran

oksigen pada serabut sara& (keadaan ini bersama dengan proses jalur sorbitol dan

mekanisme lain akan mengakibatkan neuropati) juga akan menurunkan aliran darah

ke peri&er hingga aliran tidak "ukup dan terjadi iskhemia dan bahkan gangrene<

a) Neuropati motorik

!erusakan sara& motorik akan menyebabkan atropi otot - otot instrinsik yang

menimbulkan kelemahan pada kaki dan keterbatasan gerak sendi akibat akumulasi

kolagen di ba$ah dermis hingga terjadi kekakuan periartikuler De&ormitas akibat

atropi otot dan keterbatasan gerak sendi menyebabkan perobahan keseimbangan di

sendi kaki, perubahan "ara berjalan dan menimbulkan titik tumpu baru pada telapak

kaki serta berakibat pada mudahnya terbentuk kalus yang tebal Seiring dengan

berlanjutnya trauma, di bagian dalam kalus tersebut mudah terjadi in&eksi yang

kemudian berubah jadi ulkus dan akhirnya gangren

hargot foot merupakan der&omitas kaki diabetik akibat neuropati yang klasik

dengan < tahap perkembangan .

1 %danya ri$ayat trauma ringan disertai kaki panas, merah dan bengkak

2 /erjadi di solusi, &ragmentasi dan &raktur pada persendian tarsometatarsal

* /erjadi &raktur dan kolap persendian


9/17

impul akan diteruskan ke otak dan di sini sinyal di olah dan kemudian respon di kirim

melalui sara& motorik

'ada penderita Diabetes Melitus yang telah mengalami neuropati peri&er sara&

sensorik (karena gangguan pengantaran impul), pasien tidak merasakan dan tidak

menyadari adanya trauma ke"il namun sering 'asien tidak merasakan adanya

tekanan yang besar pada telapak kaki Semuanya baru diketahui setelah timbul

in&eksi, nekrosis atau ulkus yang sudah tahap lanjut dan dapat membahayakan

keselamatan pasien

Berbagai ma"am mekanisme terjadinya luka dapat terjadi pada pasien Diabetes

Melitus, seperti .

/ekanan rendah tetapi terus-menerus dan berkelanjutan (7uka pada tumit karena

lama berbaring, dekubitus)

/ekanan tinggi dalam $aktu pendek (luka, tertusuk jarum:paku)

/ekanan sedang berulang kali (pada tempat de&ormitas pada kaki)

c) Neuropati otonom

'ada kaki diabetik gangguan sara& otonom yang berperan terutama adalah akibat

kerusakan sara& simpatik 5angguan sara& otonom ini mengakibatkan(1)

'erobahan aliran darah, 'roduksi keringat berkurang atau tidak ada, #ilangnya

tonus asomotor

;europati otonom mengakibatkan produksi keringat berkurang terutama pada

tungkai yang menyebabkan kulit penderita mengalami dehidrasi serta jadi kering dan

pe"ah-pe"ah sehingga memudahkan in&eksi dan selanjutnya timbul selulitis, ulkus

ataupun ganggren Selain itu neuropati otonom juga menyebabkan terjadinya pintas

arterio enosa hingga terjadi penurunan nutrisi jaringan yang berakibat pada

perobahan komposisi, &ungsi dan si&at iskoelastisitas hingga daya tahan jaringan

lunak dari kaki akan menurun dengan akibat mudah terjadi ulkus

Se"ara praktis gambaran klinik kaki diabetik dapat digolongkan sebagai

berikut .



10/17

a) Kaki neuropati

'ada keadaan ini terjadi kerusakan sara& somatik, baik sensoris maupun motorik

serta sara& otonom, tetapi sirkulasi masih utuh ;europati menghambat impul

rangsangan dan memutus jaringan komunikasi dalam tubuh ;europati sensoris

memberikan gejala berupa keluhan kaki kesemutan dan kurang rasa terutama di

daerah ujung kaki ;europati motorik ditandai dengan kelemahan otot, atropi otot,

mudah lelah, de&ormitas ibu jari dan sulit mengatur keseimbangan tubuh 'ada kaki

neuropati kaki masih teraba hangat, denyut nadi teraba, re&lek &isiologi menurun dan

kulit jadi kering Bila terjadi luka, sembuhnya lama

b) Kaki iskhemia

Ditandai dengan berkurangnya suplai darah ;amun pada keadaan ini sudah ada

kelainan neuropati pada berbagai stadium 'asien mengeluh nyeri tungkai bila berdiri,

berjalan atau saat melaksanakan aktiitas &isik lain !esakitan juga dapat terjadi pada

arkus pedis saat istirahat atau malam hari 'ada pemeriksaan terlihat perobahan

$arna kulit jadi pu"at, tipis dan berkilat atau $arna kebiruan !aki teraba dingin dan

nadi poplitea atau tibialis posterior sulit di raba Dapat ditemukan ulkus akibat

tekanan lokal lkusnya sukar sembuh dan akhirnya menjadi ganggren3

2.&. Pat*"i#i*l*gi

/erjadinya masalah kaki dia$ali adanya hiperglikemia pada penyandang DM

yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah

;europati,baik neuropati sensorik maupun neuropati autonomi" akan mengakibatkan

berbagai perubahan kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya

perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah

terjadinya ulkus

Se"ara umum &aktor-&aktor tersebut dapat dibagi sebagai berikut



11/17

a$ Faktor predisposisi

+aktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti

kelainan makro askuler dan mikro askuler, jenis kelamin, merokok dan

neuropati otonom

+aktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati

motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility dan komplikasi DM yang

lain (seperti mata kabur)

b$ Faktor presipitasi

'erlukaan di kulit (jamur)

/rauma

1 /ekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama

c) Faktor yang memperlambat penyembuhan luka.Derajat luka.Perawatan luka.Pengendalian kadar gula darah.

'ada pembuluh darah, akibat komplikasi Diabetes Melitus terjadi ketidak

rataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamellar berubah menjadi

turbulen yang berakibat pada mudahnya terbentuk trombus 'ada stadium lanjut

seluruh lumen arteri akan tersumbat dan mana kala aliran kolateral tidak "ukup, akan

terjadi iskhemia dan bahkan ganggren yang luas

Mani&estasi angiopati pada pembuluh darah penderita Diabetes Melitus antara

lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri&er yang terutama

sering terjadi pada tungkai ba$ah 'ada penderita muda, pembuluh darah yang paling

a$al mengalami angiopati adalah arteri tibialis!elainan arteri akibat diabetes juga

sering mengenai bagian distal dari arteri +emoralis 'ro&unda, arteri 'oplitea, arteri

/ibialis dan arteri Digitalis 'edis

1,


12/17

'am(ar 2.2.1. at*"i#i*l*gi ter6a-inya ulku# a-a kaki -ia(eti7 8(*ult*n

AM. Dia(eti7 Me-. 144$0$98#ul.1::1

2.. Diagn*#i#

Diagnosis kaki diabetes meliputi .

1!eluhan pokok.

- %da ri$ayat DM yang tidak terkontrol

- 7uka pada ekstremitas ba$ah yang sulit sembuh

- Mulanya luka hanya ke"il lalu membesar atau terjadi spontan

2 /anda penting

- !aki luka yang tidak sembuh-sembuh berbau busuk (gas gangren)


neuro ati 'enyakit as"ular periperal

somatik

neuropati %utonomi"neuropati

7imited

join

moement

'ainsensation

menurun

'ropriosept

iemenurun

%ltered

blood &lo$!eringat

menurunMasalah

'lantar

pressure

ngorge

ein,

$arm &oot

Dry skin&issure

"allus4tot hi otro ik

skemi"limb

lkus pada kaki

in&eksi


13/17

* 'emeriksaan laboratorium

-5ula darah tinggi

- !olesterol

#A, sensasi halus, diskriminasi, re&leks, keseimbangan, sensasi suhu, raba, nyeri, dll)

'emeriksaan 'enunjang .

G-ray, M5 (le"tromyographi) dan pemeriksaan laboratorium untuk

mengetahui apakah ulkus kaki diabetes menjadi in&eksi dan menentukan kuman

penyebabnyaE

2. Penatalak#anaan

'enatalaksanaan kaki diabetik se"ara holistik harus meliputi 3 kontrol, yaitu.

• !ontrol mekanik

• !ontrol metabolik

• !ontrol askular

• !ontrol luka

• !ontrol in&eksi

• !ontrol edukasi

Berdasarkan klasi&ikasi kaki diabetik menurut Cagner, maka tindakan

pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut

Derajat Sepatu yang layak

SMF Ilmu Penyakit Dalam | 1$


14/17

dukasi

'era$atan podiatrik paliati&

Bedah pro&ilaksis

'reensi

Derajat n&eksi. kultur permukaan ulkus dan antibiotik

'era$atan luka

aluasi radiologi

!oreksi stress

'embedahan

Derajat /erapi antibiotik

aluasi dimensi luka

aluasi radiologi

'embedahan

Derajat =a$at =umah Sakit untuk terapi antibiotik intraena

Debridement agresi& yang dalam untuk diagnosis osteomyelitis

!ontrol metabolik

Bedah plastik sebagaimana diperlukanDerajat %mputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan askularitas

Derajat %mputasi mayor dikehendaki

Ta(el 2..1 Pengel*laan !aki Dia(etik Ber-a#arkan !riteria )agner1

2.3. Pr*gn*#i#

'rognosis kaki diabetik bergantung pada berbagai &aktor yang terlibat dalam

pato&isiologinya Berat ringannya komplikasi dan penyakit penyerta lain juga

memengaruhi prognosis Seperti telah disebutkan di a$al, angka kejadian amputasi

men"apai 2@4leh karena itu, penatalaksanaan se"ara holistik harus ditekankan

untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas kaki diabetes

SMF Ilmu Penyakit Dalam | 1%


15/17

DAFTA+ PUSTA!A

1 Soetjahjo %, 'oer$adi / ;europati Diabetik. !lasi&ikasi, 'atogenesis dan

/erapi Dalam . /joksopra$iro %, /andra #, eds Simposium ;asional

'erkembangan Mutakhir ndokrinoloi Metabolisme Surabaya, 19910 *1 H

22

SMF Ilmu Penyakit Dalam | 1&


16/17

2 Cijoseno, 5ardjito Fantung, 'embuluh darah %rteri, ena dan 7im& Dalam .

Syamsuhidayat =, Fong CD, eds Buku %jar lmu Bedah, edisi , 'enerbit

Buku !edokteran 56, Fakarta, 199E.E> H 33

* Suryotono /, #ubungan ;europati Diabetik Dengan !aki Diabetik pada

'asien =a$at nap di =S';6M, Bagian lmu 'enyakit dalam +!, 199


17/17


Bab i,II Lapkas - Renew-1

Documents

Transcript of Bab i,II Lapkas - Renew-1