BAB II Lapkas Obsgyn
-
Upload
yudo-prabowo -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of BAB II Lapkas Obsgyn
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
1/17
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Letak Sungsang
2.1.1 Definisi Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada
posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 2,3,4,7,9 .
Gambar .! Letak "ungsang
3
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
2/17
4
#ikenal beberapa jenis letak sungsang, $aitu presentasi bokong murni % frank
bree&h ', presentasi bokong kaki sempurna % &ompleted bree&h presentation ', presentasi
bokong kaki tidak sempurna % in&ompleted bree&h presentation ', dan presentasi kaki, baik
berupa ekstensi satu kaki % single footling presentation ' atau ekstensi kedua kaki % double
footling presentation '.2,9,!!,!3
Gambar .2 (enis)jenis letak "ungsang
*ada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atassehingga ujungn$a terdapat setinggi bahu atau kepala janin. #engan demikian pada
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
3/17
5
pemeriksaan dalam han$a dapat diraba sakrum. +eadaan ini lebih sering dijumpai pada
primipara. *ada presentasi bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua
kaki. *ada presentasi bokong kaki tidak sempurna han$a terdapat satu kaki di samping
bokong sedangkan kaki $ang lain terangkat ke atas, sakrum tidak teraba.2,3,4 *ada presentasi
kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 ) 4, -
kehamilan.2,3,4 eberapa literatur lainn$a men$ebutkan angka 3 / 0 -. nsiden terban$ak
terdapat pada usia kehamilan 21 minggu,dan seiring dengan bertambahn$a usia kehamilan,
insidens semakin berkurang.2,!! iasan$a terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34
minggu menjadi presentasi kepala.2
2.!.2 Etiologi dan Patofisiologi
aktor / faktor $ang memegang peranan dalam terjadin$a letak sungsang diantaran$a adalah
!. *rematuritas
2. ali pusat $ang pendek dan lilitan tali pusat
3. ultiparitas
5ahim ibu $ang telah melahirkan ban$ak anak sudah sangat elastis dan akan membuat
janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke)37 dan seterusn$a.
4. +ehamilan kembar
6dan$a lebih dari satu janin dalam rahim men$ebabkan terjadin$a perebutan tempat.
"etiap janin berusaha men&ari tempat $ang lebih n$aman, sehingga ada kemungkinan
bagian tubuh $ang lebih besar %$akni bokong janin' berada di bagian bawah rahim.
0. *olihidramnion
(umlah air ketuban $ang melebihi normal men$ebabkan janin lebih leluasa bergerak
walau sudah memasuki trimester ketiga.
. idrosefalus
esarn$a ukuran kepala akibat kelebihan &airan %hidrosefalus' membuat janin
men&ari tempat $ang lebih luas, $akni di bagian atas rahim %fundus uteri'.
7. *anggul sempit
"empitn$a ruang panggul mendorong janin mengubah posisin$a menjadi sungsang
%kepala ba$i akan sulit berputar kea rah bawah'
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
4/17
6
1. +elainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding
uterus akibat multiparitas, dan adan$a tumor uterus.
6dan$a kelainan letak implantasi plasenta % plasenta previa ' juga men$ebabkan
terjadin$a letak sungsang. ni dikarenakan adan$a plasenta $ang menutupi jalan lahir
sehingga mengurangi luas ruangan dalam rahim dan akibatn$a, janin berusaha men&ari
tempat $ang lebih luas $akni di bagian atas rahim. *anjang tali pusat $ang terlalu pendek juga
akan men$ebabkan terjadin$a kehamilan sungsang.2,!4
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. *ada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih ban$ak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. #engan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. *ada
kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan &epat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. +arena bokong dengan kedua tungkai $ang terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan $ang lebih luas di daerah fundus uteri
sedangkan kepala berada dalam ruangan $ang lebih ke&il di segmen bawah uterus. etapi
dengan adan$a gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor
/ faktor tersebut di atas, maka terjadilah kehamilan letak sungsang.2,3,4,!4 #engan demikian
dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum &ukup bulan, frekuensi letak sungsanglebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan &ukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala.2
2.1.3 Diagnosis
#iagnosis letak sungsang umumn$a tidak sulit. #iagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 "eringkali wanita men$atakan lebih terasa
penuh di sebelah atas dan gerakan terasa lebih ban$ak di bagian bawah. *ada pemeriksaan
luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri.
+adang / kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah)olah kepala,
tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2,9 *ada palpasi abdomen dengan
menggunakan manuver Leopold ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold ditemukan
punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian)bagian ke&il janin pada sisi $ang lain.
Leopold menunjukkan tidak terjadin$a engagement.0 #en$ut jantung umumn$a terdapat
setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2,0
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
5/17
7
6pabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,
misaln$a karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau ban$akn$a air
ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2,0 #ari pemeriksaan
dalam akan teraba sakrum, kaki atau tuberositas iskii. (ika janin telah turun dan
memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.2,0
"ebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan 8"G dan 5 dapat dipertimbangkan.
8"G dapat menentukan ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adan$a
anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adan$a kehamilan ganda, abnormalitas
uterus, serta berat janin dan usia gestasi.0 "elain itu 8"G juga dapat untuk men&ari
kemungkinan adan$a lilitan tali pusat pada leher janin. "edangkan 5 merupakan jenis
pemeriksaan radiologis $ang relatif tidak membaha$akan untuk janin maupun ibu.0
2.1. Penanganan
6. #alam +ehamilan
engingat baha$a / baha$an$a, sebaikn$a persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. 8ntuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama
pada primigravida, hendakn$a diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi
kepala.
Gambar .0 ersi Luar
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
6/17
8
ersi luar sebaikn$a dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 31 minggu. *ada
umumn$a versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan
besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 31 minggu versi luar sulit
untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang.2,3,4,0
Gambar . ersi luar pada letak sungsang
"ebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan den$ut
jantung janin harus dalam keadaan baik. 6pabila bokong sudah turun, bokong harus
dikeluarkan lebih dulu dari rongga panggul. +alau bokong tidak dapat dikeluarkan dari
rongga panggul, usaha versi luar tidak ada gunan$a.2
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
7/17
9
Gambar .7 ersi luar pada letak sungsang
"elama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil den$ut jantung janin harus
selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan 8"G. "esudah janin berada
dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.2,!!
+ontraindikasi versi luar :2,3,4,0
! *anggul sempit
2 *erdarahan antepartum
3 ipertensi
4 +ehamilan kembar
0 *lasenta previa
ila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot / otot perutn$a,
maka dapat dilakukan dengan narkose. ;amun demikian karena narkose harus &ukup
dalam, sehingga baha$a $ang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada
kemungkinan terjadi lepasn$a plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan.2 ersi luar
dihentikan bila dijumpai keadaan adan$a hambatan, n$eri, dan gangguan den$ut jantung
janin, baik berupa peningkatan atau penurunan $ang n$ata maupun berupa iregularitas.2,3,4
ersi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit, presentasi
bokong murni % akibat pergeseran letak kaki saat diputar ', kelainan bentuk uterus,
kontraksi otot perit berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. 5esiko $ang
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
8/17
10
terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pe&ah dini, solusio plasentae,
perdarahan, dan lilitan tali pusat.2
+eberhasilan versi luar 30)1 - %rata)rata 01 -'. *eningkatan keberhasilan terjadi
pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. ;ewman membuat prediksi
keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti hisop skor (Bhisop-like score).7
abel !. "kor ishop
6rtin$a: +eberhasilan
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
9/17
11
ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga men$ulitkan kelahiran
lengan dan bahu.
*ada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan
panggul ibu. #engan demikian lahirn$a bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu
terlalu lama dan harus diusahakan supa$a ba$i sudah lahir seluruhn$a dalam waktu 1
menit sesudah umbilikus lahir, untuk men&egah kerusakan susunan saraf pusat akibat
hipoksia janin. "etelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk
men&egah teregangn$a tali pusat dan terjepitn$a tali pusat antara kepala dan panggul. 2
*erasat / perasat $ang digunakan pada persalinan sungsang untuk melahirkan bahu,
lengan dan kepala : !,2,3,4,0,!!
!. *erasat ra&ht :
okong dan pangkal paha $ang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian
dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun bagian atas,
bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. *enolong sama sekali tidak melakukan
tarikan dan han$a membantu proses persalinan sesuai mekanisme persalinan.
Gambar .1 *erasat ra&ht
2. *erasat +lasik :
Lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan
janin dengan tangan kanan penolong ? kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang.
okong dan pangkal paha $ang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke
bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. +edua kaki janin
dipegang dengan tangan $ang bertentangan dengan lengan $ang akan dilahirkan, tubuh
janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong $ang satu
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
10/17
12
dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju lengan
belakang sampai fossa &ubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari $ang sejajar
dengan humerus.
8ntuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua
tangan. ubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supa$a berada di belakang
dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian
lengan $ang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan &ara $ang sama.
3. *erasat ueller :
#engan kedua tangan berada pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke
bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan
dengan &ara $ang kurang lebih sama dengan &ara $ang telah diuraikan di depan, sesudah
itu baru lengan belakang dilahirkan.
Gambar .9 *erasat @ller
4. *erasat Loevset :
#asar pemikirann$a adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena
lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirin$aakan lahir di bawah simfisis.
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
11/17
13
"etelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan
pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat di
bawah simfisis. +emudian tubuh janin diputar dengan &ara memegang dada dan
punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah
simfisis. ahu $ang lain $ang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan
memutar kembali tubuh janin ke arah $ang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi
bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.
Gambar .!< *erasat Loevset
0. *erasat auri&eau :
8ntuk melahirkan kepala. adan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan
kiri penolong. (ari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan
jari manis pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan fleksi.
angan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah
berada di sebelah kiri dan kanan leher. (anin ditarik ke bawah dengan tangan kanan
sampai suboksiput atau batas rambut di bawah simfisis. +emudian tubuh janin digerakkan
ke atas sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir
melewati perineum disusul bagian kepala $ang lain.
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
12/17
14
Gambar .!! *erasat auri&eau
*enggunaan &unam *iper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan kepala
dengan &ara auri&eau. Aara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada
kepala bukan leher.
Gambar .!2 *erasat auri&eau dengan &unam piper
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
13/17
15
Gambar .!3 perasat auri&eau dengan &unam piper
*ada persalinan sungsang, bila di&urigai adan$a kesempitan panggul sedangkan versi luar
tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus per&obaan. #alam keadaan ini mungkin
timbul kesulitan dalam melahirkan kepala.
.2*ersalinan *araabdominal
*ersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan $ang terbaik
ditinjau dari janin. an$ak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma $ang sangat berarti bagi janin. ;amun hal ini tidak berarti bahwa semua
letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. *ersalinan diakhiri dengan seksio sesaria
bila:
!. *ersalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbaha$a %disproporsi feto pelvi& atau skor
Ba&htu&hni 6ndros C 3'.7,9
Sko! "a#$tu#$ni And!os
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
14/17
16
6rti nilai:
C 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali se&ara &ermat, khususn$a berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam.
>0 : dilahirkan pervaginam.
2. ali pusat menumbung pada primiDmultigravida.
3. #idapatkan distosia
4. 8mur kehamilan:
*rematur %EF2 30
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
15/17
17
2.1.% P!ognosis
6ngka kematian ba$i akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan
dengan letak kepala. "ebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan
persalinan $ang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam
tengkorak. ipoksia akibat terjepitn$a tali pusat antar kepala dan panggul dapat
men$ebabkan lepasn$a plasenta. +elahiran janin di atas 1 menit setelah umbilikus lahir
dapat membaha$akan janin. #i samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut
lahir dapat men$ebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapn$a mukus. Laserasi jalan
lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks $ang tidak sempurna, demikian
juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. *ada janin dapat terjadi
baha$a fraktur klavikula, humerus dan femur. 6dan$a anemia pada ibu juga harus
diperhatikan mengingat rendahn$a kadar hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi
uterus. *ada persalinan dan post partum harus diperhatikan kemungkinan terjadin$a
inersia uteri dan perdarahan post partum.
2.2 Lilitan Tali Pusat
2.2.! #efinisi !,2
Lilitan tali pusat adalah tali pusat $ang membentuk lilitan sekitar badan janin, bahu,
tungkai atasD bawah dan leher. Lilitan tali pusat terjadi karena gerak janin $ang berlebihan,
tali pusat $ang panjang, janin ke&il dan polihidramnion. Lilitan tali pusat bisa terjadi dimana
saja dari tubuh janin, tetapi $ang sering terjadi adalah di bagian leher %nu&hal &ord'. (umlah
lilitan bisa sekali %terjadi pada 2!,3 - kehamilan' atau lebih dari sekali lilitan %terjadi pada
3,4 - kehamilan'. Lilitan tali pusat dapat menimbulkan bradikardia dan hipoksia janin, dan
bila jumlah lilitan lebih dari sekali akan meningkatkan mortalitas perinatal. Lilitan tali pusat
$ang erat men$ebabkan gangguan %kompresi' pada pembuluh darah umbili&al, dan bila
berlangsung lama akan men$ebabkan hipoksia janin.
#alam masa kehamilan janin bebas bergerak dalam &airan amnion, sehingga
pertumbuhan dan perkembangann$a berjalan dengan baik. Gerakan janin dalam rahim $ang
aktif pada tali pusat $ang panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat. +eadaan
ini dijumpai pada air ketuban $ang berlebihan, tali pusat $ang panjang dan ba$in$a $ang
ke&il. ali pusat dapat diketahui lewat pemeriksaan 8"G, lilitan tali pusat tidak bisa dilepas
tetapi dipantau dan memberi tahu ibu. "ebenarn$a lilitan tali pusat tidaklah terlalu
membaha$akan namun menjadi baha$a ketika memasuki proses persalinan dan terjadi
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
16/17
18
kontraksi rahim %mules' dan kepala janin turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali
pusat bisa menjadi semakin erat dan men$ebabkan penurunan utero)plasenta, juga
men$ebabkan penekananDkompresi pada pembuluh)pembuluh darah tali pusat. 6kibatn$a
suplai darah $ang mengandung oksigen dan Iat makanan ke ba$i menjadi terganggu. Lilitan
tali pusat di leherpun tidak harus berujung sesar, tetapi proses persalinan dipantau ketat pada
kala dan observasi den$ut jantung. ila den$ut jantung terganggu, persalinan diakhiri
dengan bedah sesar, karena jika dipaksa lahir dengan normal bisa berdampak buruk pada
janin.
2.2.2 Etiologi!,2
*en$ebab lilitan tali pusat adalah :
!' *olihidramnion
(umlah air ketuban melebihi 2
-
8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn
17/17
19
!' elalui pemeriksaan teratur dengan bantuan 8"G untuk melihat apakah ada gambaran
tali pusat disekitar leher. ;amun tidak dapat dipastikan sepenuhn$a bahwa tali pusat
tersebut melilit leher janinDtidak. 6palagi untuk eratDtidakn$a lilitan. ;amun dengan
8"G berwarna %Aoller #oppen' atau 8"G tiga dimensi dan dapat lebih memastikan tali
pusat tersebut melilitDtidak dileher atau sekitar tubuh $ang lain pada janin, serta menilai
erat tidakn$a lilitan tersebut.
2' emberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. ;amun, bila persalinan masih akan
berlangsung lama dengan #(( semakin lambat %bradikardia', persalinan harus segera
diakhiri dengan operasi Aaesar.
3' (ika tali pusat melilit longgar di leher ba$i, melepaskan melewati kepala ba$i namun jika
tali pusat melilit erat dileher dengan menjepit tali pusat dengan klem di dua tempat,
kemudian memotong diantaran$a, kemudian melahirkan ba$i dengan segera..