BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Pustaka

1. Pengertian Gagal Ginjal Kronik

PERNEFRI (2003) mengungkapkan bahwa penyakit ginjal

kronis adalah kerusakan ginjal setidaknya 3 bulan atau lebih,

penurunan fungsi ginjal yang irreversible dengan akibat penurunan

laju filtrasi glomerulus, sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan

homeostasis tubuh. Akibat penurunan laju filtrasi glomerulus,

bermanifestasi kelainan patologis dan kerusakan ginjal menyebabkan

ketidakseimbangan komposisi zat dalam darah serta peningkatan hasil

metabolisme tubuh yang disebut dengan toksin uremik seperti ureum,

kreatinin, asam urat, fosfat, asam organik dan anorganik, beberapa

enzim dan hormon, serta sisa metabolism peptide dan protein lainnya.

Berdasarkan panduan National Kidney Foundation (NKF) dan

kelompok kerja Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI),

penyakit ginjal kronis diartikan sebagai kelainan ginjal berupa

kelainan struktural atau fungsional, yang ditandai oleh kelainan

patologi atau pertanda kerusakan ginjal secara laboratorik atau

kelainan pada pemeriksaan pencitraan (radiologi), dengan atau tanpa

penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

glomerulus (LFG) yang berlangsung lebih dari 3 bulan serta adanya

penurunan LFG <60 ml/ menit per 1.73 m2 luas permukaan tubuh

(LPT) selama lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Gagal Ginjal Kronik adalah ketidakmampuan ginjal untuk

mempertahankan keseimbangan & integritas tubuh yang muncul

secara bertahap sebelum terjun ke fase penurunan faal ginjal tahap

akhir. Penyakit Ginjal Kronik adalah kerusakan ginjal atau penurunan

faal ginjal lebih atau sama dengan tiga bulan sebelum diagnosis

ditegakkan (NKF-DOQI, 2002).

Gagal Ginjal Kronis (chronic renal failure) adalah kerusakan

ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea

dan limbah niterogen lainnya yang beredar dalam darah serta

komplikasinya jika tidak dilakukan dialysis atau transplantasi ginjal).

(Nursalam, 2006).

2. Penyebab Cronic Kidney Dialisis

Menurut Price dan Wilson (2006) penyebab penyakit ginjal

kronis adalah : Glomerulonefritis, Nefrosklerosis Hipertensif, Penyakit

kolagen (lupus sistemik), Sindrom Nefrotik, Nefrotik Toksik, Penyakit

Endokrin (Diabetes)

Guyton dan Hall (1997) mengatakan penyakit ginjal kronis

disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

bersifat irreversibel. Pada umumnya penyakit ginjal kronis dapat terjadi

akibat gangguan pembuluh darah, glomerulus, tubulus, interstisium

ginjal dan traktus urinarius bagian bawah. Walaupun begitu banyak

penyakit yang dapat menimbulkan penyakit ginjal kronis, namun

hasilnya sama yaitu penurunan jumlah nefron fungsional.

Umumnya gagal ginjal kronik disebabkan penyakit ginjal

intrinsik difus dan menahun. Tetapi hampir semua nefropati bilateral

dan progresif akan berakhir dengan gagal ginjal kronik. Umumnya

penyakit diluar ginjal, misalnya nefropati obstruktif dapat menyebabkan

kelainan ginjal instrinsik dan berakhir dengan gagal ginjal kronik.

Glomerulonefritis, hipertensi esensial dan pielonefritis merupakan

penyebab paling sering dari gagal ginjal kronik, kira-kira 60%. Gagal

ginjal kronik yang berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik dan

nefropati obstruktif hanya 15-20% (Enday Sukandar, 2006).

3. Patofisiologi

Penyakit ginjal kronis dapat memunculkan terjadinya sindrom

uremik dengan gejala kompleks yang berkaitan dengan retensi

metabolit nitrogen. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada

sindrom uremik. Pertama gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi,

kelainan volume cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa,

retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia yang

disebabkan oleh defisiensi sekresi ginjal. Kedua, timbul gejala yang

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

merupakan gabungan kelainan kardiovaskuler, neuromuskuler, saluran

cerna, dan kelainan lainnya (Price & Wilson, 1995).

4. Tanda dan Gejala

Menurut Mansjoer (1999), gejala klinis yang timbul pada pasien

penyakit ginjal kronis yaitu ; keadaan umum menimbulkan fatique,

malaise, gagal tumbuh, kulit pucat berwarna hitam kekuningan, mudah

lecet. Sistem kardiovaskuler terganggu ditandai dengan hipertensi,

kelebihan cairan, gagal jantung, penurunan libido, impotensi,

infertilitas menunjukan manifestasi klinis pada sistem reproduksi.

Menurut Enday Sukandar (2006), Gejala subyektif (symptoms)

yaitu ; Umum : lemah badan, cepat lelah. Saluran cerna : nafsu makan

turun, mual dan muntah, lidah hilang rasa, cegukan. Neuromuskular :

tungkai lemah, parestesi, kram otot-otot, daya konsentrasi turun,

insomnia dan gelisah. Kelamin : libido menurun (hilang), nokturia atau

oliguria. Kardiovaskuler : sesak nafas, sembab, batuk, nyeri

pericardial. Gejala Obyektif (signs) yaitu ; Umum : Nampak sakit,

mengurus. Kulit : hiperpigmentasi, kering (eksoriasis), Kepala :

sembab (puffy), anemia, retinopati. Kardiovaskuler : hipertensi,

kardiomegali, sembab. Laboratorium ; Kenaikan BUN & Kreatinin

serum, anemia normokrom normositer, lekopenia, trombopati /

trombositopenia, hiperurikemia, hiperfospatemia, hipokalsemia,

proteinuria, hematuria dan silinderuria.

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

5. Komplikasi

Komplikasi kardiovaskuler merupakan penyebab kematian

utama pada pasien penyakit ginjal kronik (Dewayani, 2007).

Komplikasi yang seringkali ditemukan pada penderita penyakit ginjal

kronik adalah anemia, osteodistrofi ginjal, gagal jantung, disfungsi

ereksi (impoten), gangguan metabolisme kalsium dan fosfat (Alam &

Hadibroto, 2007). Smeltzer & Brenda (2002) menjelaskan bebarapa

komplikasi yang timbul pada hemodialisis yaitu : hipotensi, nyeri

dada, pruritus, gangguan ketidakseimbangan hemodialisis, kram otot

dan mual muntah.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada penyakit ginjal kronik dapat dilakukan

dengan terapi pergantian fungsi ginjal yang terdiri dari tiga cara, yaitu

hemodialisis, peritoneal dialysis, dan pencangkokan ginjal. Terapi

pengganti ginjal terdiri dari terapi dialysis dan transplantasi ginjal.

Terdapat dua jenis terapi dialysis yaitu hemodialisis dan peritoneal

dialysis. Sampai saat ini terapi hemodialisis lebih banyak dipilih

karena proses yang lebih singkat dan lebih efisien terhadap

pengeluaran zat-zat dengan berat molekul rendah (Ignatavicius &

Workman, 2006). Hemodialisis dilakukan untuk mencegah keracunan

ureum dan komplikasi lain sebelum pencangkokan dilakukan.

Pengobatan dan pendekatan gizi serta diet dilakukan untuk mengurangi

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

gejala dan beban kerja ginjal jika penyakit ginjal kronik belum masuk

stadium akhir. Tindakan tersebut bertujuan untuk mencegah agar

penyakit ginjal kronik tidak berjalan secara progresif (Hartono, 2008)

B. Hemodialisis

1. Pengertian Hemodialisis

Menurut Price & Wilson (1995) hemodialisis didefinisikan

sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati

membrane semipermeabel (dialyzer) ke dalam dialisat. Dialiser juga

dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume

cairan. Pemindahan ini melalui proses ultrafiltrasi dimana tekanan

hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan

perbandingan sedikit larutan) melalui membrane. Dengan

memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulasi dan produksi

dialiser yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa talah menjadi

metode yang dominan dalam mengobati gagal ginjal akut dan kronis di

Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997).

Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia

(PERNEFRI, 2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi

Glomerulus (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10

mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi, dan LFG kurang dari 5

mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialysis. Selain

indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

terdapat komplikasi akut seperti oedema paru, hiperkalemia, asidosis

metabolik berulang, dan nefropati diabetik.

Tisher & Wilcox (1997) menyebutkan bahwa hemodialisis

biasanya dimulai ketika bersihan kreatinin menurun dibawah 10

mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 8 – 10 mg/dL.

Pasien yang terdapat gejala uremia dan secara mental dapat

membahayakan dirinya juga dianjurkan menjalani hemodialisis.

Menurut Tisher & Wilcox juga menyebutkan bahwa indikasi relative

dari hemodialisis adalah azotemia simtomatis berupa enselopati, dan

toksin yang dapat didialisis. Sedangkan indikasi khusus adalah

perikarditis uremia, hiperkalemia, kelebihan cairan yang tidak

responsif dengan diuretic (oedem pulmonum), dan asidosis yang

tidak dapat diatasi.

Hemodialisis merupakan suatu proses yang digunakan pada

pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialysis jangka

pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan

penyakit ginjal stadium terminal (ESRD ; end-stage renal diasease)

yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanent.

Sehelai membrane sintetik yang semi permeable menggantikan

glomerulus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal

yang terganggu fungsinya itu. Bagi penderita GGK, hemodialisis akan

mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisis tidak

menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

mengimbangi hilangnya aktifitas metabolik atau endokrin yang

dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya

terhadap kualitas hidup pasien.

Hemodialisis adalah suatu teknik untuk memindahkan atau

membersihkan solut dengan berat molekul kecil dari darah secara

difusi melalui membrane semipermeabel (Noer, 2006).

Menurut (Noer, 2006), indikasi untuk memulai Hemodialisis

adalah:

a. Timbulnya sindroma uremia berupa latergi, anoreksia, atau

muntah yang mengganggu aktifitas sehari-hari.

b. Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang

mengancam jiwa, misalnya hiperkalemi yang tidak respon

terhadap pengobatan konservatif.

c. Gejala kelebihan cairan yang tidak dapat diatasi dengan terapi

diuretik.

d. Terjadi gagal tumbuh yang menetap meskipun telah dilakukan

terapi konservatif yang adekuat.

Menurut Tisher & Wilcox (1997) kontra indikasi dari

hemodialisis adalah hipotensi yang tidak responsive terhadap presor,

penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan

menurut PERNEFRI (2003) adalah tidak mungkin didapatkan akses

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

vaskuler pada hemodialisis, akses vaskuler sulit, instabilitas

hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi yang lain adalah penyakit

Alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati

lanjut dengan enselpoati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003).

2. Tujuan Tindakan Hemodialisis

Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan

hemodialisis antara lain :

a. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu

membuang sisa-sisa metabolism dalam tubuh, seperti ureum,

kreatinin, dan sisa metabolism yang lain.

b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh

yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.

c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan

fungsi ginjal.

d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program

pengobatan yang lain.

3. Prinsip dalam Tindakan Hemodialisis

Suatu mesin hemodialsis yang digunakan untuk tindakan

hemodialisa berfungsi mempersiapkan cairan dialisa (dialisat),

mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membrane

semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

darah corporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi

sistemik. Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk

memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi

dialisat, karakteristik dan ukuran membrane dalam alat dialisat, dan

kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan

(Tisher & Wilcox, 1997).

Menurut Corwin (2000) hemodialisis adalah dialisa yang

dilakukan diluar tubuh. Selama hemodialisis darah dikeluarkan dari

tubuh melalui sebuah kateter masuk kedalam sebuah mesin yang

dihubungkan dengan sebuah membrane semipermeabel (dialiser) yeng

terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan

yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah

darah selesai dilakukan pembersihan oleh dialiser darah dikembalikan

kedalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt).

Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa

suatu system dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu

lagi untuk cairan dialisa. Darah mengalir dari pasien melalui tabung

plastic (jalur arteri/blood line), melalui dialisse hollow fiber dan

kembali kepasien melalui jalur vena. Cairan dialisa membentuk saluran

kedua. Air kran difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu

tubuh, kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan

pompa pengatur, sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisa.

Dialisat kemudian dimasukan kedalam dialiser, dimana cairan akan

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

mengalir diluar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase.

Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran

semipermeabel dari hemodialiser melalui proses difusi, osmosis dan

ultrafiltrasi.

Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan

tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaan tekanan

hidrostatik dapat dicapai dengan meningkatkan resistensi terhadap

aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam ruang

dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negative. Perbedaan

tekanan hidrostatik diantara membrane dialisa juga meningkatkan

kecepatan difusi solute. Sirkuit darah pada system dialisa dilengkapi

dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan

sirkuit penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk

mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporal (diluar tubuh), atau

mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran

dengan Quick Blood (QB) (sekitar 200 sampai 400 ml/menit)

merupakan aliran kecepatan yang baik. Heparin secara terus menerus

dimasukan pada jalur arteri melalui infuse lambat untuk mencegah

pembekuan darah, proses ini yang disebut heparin kontinyu. Perangkap

bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan

menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah

pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka hemodialiser modern

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk

berbagai parameter (Price & Watson, 1995).

C. Pengertian Lamanya Hemodialisis

Menurut PERNEFRI (2003) waktu atau lamanya hemodialisa

disesuikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4 – 5

jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. NKF (2001) menyebutkan

hemodialisa idealnya dilakukan 10 – 15 jam/minggu dengan QB 200 – 300

mL/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisis memerlukan

waktu 3 – 5 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 2 – 3

hari diantara hemodialisis, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak

normal lagi. Hemodialisis ikut berperan menyebabkan anemia karena

sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa.

Durasi (td) hemodialisis berdasarkan konsep urea kinetic Kt/V tidak

dapat menjamin dialisis adekuat, diputuskan consensus (pusat dialisis di

Eropah) durasi hemodialisis 12-15 jam perminggu (terbagi 3 sesi dengan

4-5 jam setiap sesi) dianggap sebagai Gold Standard dengan kondisi untuk

menjamin hemodialisis adekuat (Enday Sukandar, 2006).

Lama sesi dialisis adalah satu-satunya faktor terpenting yang

menentukan Klirens suatu zat terlarut. Perubahan pada parameter lain

hampir selalu menyebabkan pengurangan waktu dialisis pasien. Klirens

dari zat terlarut dengan BM kecil pada short dialisis dapat diprtahankan

dengan menggunakan membrane high flux, aliran darah yang tinggi dll,

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

hasil jangka panjangnya belum jelas, terutama bila control volume

ekstraseluler tidak adekuat (hipertensi yang persisten) dan klirens molekul

dengan BM besar tidak dipertahankan.

D. Adekuasi Hemodialisis

NKF-DOQI (2006) menyarankan bahwa dosis hemodialisis adalah 3

kali per minggu dengan waktu hemodialisis 5 jam. Pengukuran kecukupan

dosis hemodialisis dapat diukur dengan Urea Reduction Ratio (URR).

Target URR adalah 70 % atau target URR minimal adalah 65 %.

PERNEFRI (2003) menjelaskan setiap pasien hemodialisis harus

diresepkan dan direncanakan dosis tindakan hemodialisis. Dosis

hemodialisis adalah 10 – 15 jam/minggu atau disesuikan dengan

kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 4 – 5 jam dengan

frekuensi 2 kali per minggu. Tujuan penentuan frekuensi hemodialisis

adalah untuk mencapai adekuasi hemodialisis. Pengukuran frekuensi

adekuasi hemodialisis dilakukan sekali dalam sebulan atau minimal sekali

dalam enam bulan.

Kriteria klinik dialisis adekuat menurut Enday Sukandar (2006)

adalah: Keadaan umum dan status nutrisi baik, normotensi, Tanpa

presentasi klinik terkait anemia, Keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam

basa masih normal, Metabolisme fosfat dan kalsium terkontrol tanpa

osteodistrofi, Rehabilitasi optimal yang berhubungan dengan aspek

kehidupan pribadi, keluarga dan profesi, dan Kualitas hidup normal.

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

Suhardi (2005) menyampaikan tanda – tanda hemodialisis yang

adekuat adalah tercapai berat badan kering, pasien terlihat baik, bebas

sindrom uremia, nafsu makan baik, tekanan darah terkendali baik, dan

hemoglobin > 10 gr%.

E. Kerangka Teori

Kerangka teori menggambarkan hubungan varibel-variabel yang akan

diteliti. Kerangka teori dalam penelitian ini adalah :

Skema: 2.1. Kerangka Teori Cronic Kidney Disease berdasar “ Model

Adaptasi Roy "

Sumber : Enday Sukandar, 2006

Penyakit

ginjal

kronik

Hemodialisa

Ureum

Kreatin

Menurun

- QD - QB - Waktu - Membran

dializer

- Keadaan umum dan nutrisi baik - Tanpa presentasi klinik terkait anemia - Keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa masih normal - Metabolisme fosfat dan kalsium terkontrol tanpa osteodistrofi - Rehabilitasi optimal - Kualitas hidup optimal

Hemodialisa Adekuat

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

F. Kerangka Konsep

Kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :

Skema 2.2. Kerangka Konsep Penelitian

G. Hipotesis

Terdapat dua hipotesis, yaitu hipotesis nihil atau hipotesis statistic

(Ho) dan hipotesis kerja yang disebut juga hipotesis alternative atau

hipotesis riset (Ha). Hipotesis (Ha) dalam penelitian ini adalah ada

perbedaan waktu hemodialisis terhadap ureum kreatin pasien hemodialisa

di RSUD Banyumas.

Karakteristik Pasien : - Umur - Pekerjaan - Jenis Kelamin - Berat Badan

Penurunan kadar

Ureum Kreatin

Variabel Independen

Waktu Dialisis

Variabel Dependen

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

Perbedaan Waktu Dialisis..., Gurit Dewanto, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014