BAB IPENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANGMeningkatnya kesadaran masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu khususnya di bidang gawat darurat dalam memasuki era globalisasi dan pasar bebas perlu mendapat perhatian dari unit-unit pelayanan kesehatan termasuk institusi Pendidikan Kedokteran dengan meningkatkan profesionalisme petugas kesehatan.Prinsip pada penanganan penderita gawat darurat harus cepat, tepat dan harus dilakukan segera oleh setiap orang yang pertama menemukan/mengetahui (orang awam, perawat, para medis, dokter), baik di dalam maupun di luar rumah sakit karena kejadian ini dapat terjadi setiap saat dan menimpa siapa saja.Tindakan gawat darurat harus sesuai aspek legal. Tenaga medis atau dokter yang membantu korban dalam situasi emergensi harus menyadari konsekuensi hukum yang dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan yang mereka berikan. Untuk itu pengetahuan kegawatdaruratan dan keselamatan pasien penting dipelajari dan dikuasai. Pengetahuan medis teknis yang harus diketahui adalah mengenal ancaman kematian yang disebabkan oleh adanya gangguan jalan napas, gangguan fungsi pernapasan/ventilasi dan gangguan sirkulasi darah dalam tubuh.Masalah yang sering terjadi di Indonesia khususnya di departemen kegawat daruratan adalah gagal nafas. Gagal nafas masih merupakan masalah yang besar di Indonesia dimana data terakhir yang didapatkan pada tahun 2010, angka kejadian penderita gagal nafas adalah sebesar 1,67 juta orang yang terdiri dari : 63,2% pria, 36,8% wanita, dan angka kematian 13,7 %.(IDAI,2011)Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi.Gagal nafas adalah petukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia,hiperkapnia,dan asidosis.(Arif Muttaqin 2008,hal 214)Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001).Dengan mamandang masih tingginya angka kejadian gagal nafas di Indonesia yaitu sebesar 1,67 juta penderita, maka penulis merasa perlu membahas penatalaksanaan gagal nafas yang meliputi breathing management di departemen kegawat daruratan penyebab, gajala yang ditimbulkan, dan penanggulangan yang tepat.

1.2 RUMUSAN MASALAH1. Bagaimana penatalaksanaan breathing management pada kegawat daruratan?2. Apa evidence based terbaru bagi breathing management?

1.3 TUJUANTujuanAdapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :1.3.1 Tujuan UmumSebagai bahan referensi tambahan tentang penatalaksanaan breathing management bagi mahasiswa 1.3.2 Tujuan KhususSebagai bahan diskusi bersama diruang kuliah, dan ilmu pengetahuan baru bagi mahasiswa S1 keperawatan.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 KEDARURATAN PERNAFASANPernapasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi akan mengekspansikan rongga dada, menurunkan tekanan didalam alveoli paru sehingga tekanan atmosfer dapat memaksa udara masuk. Ekspirasi menekan alveoli untuk memaksa udara keluar. Paru dipisahkan dari sangkar thoraks oleh rongga pleura. Pleura viselaris melapisi sisi paru dari rongga potensial ini sedangkan pleura parietalis melapisi sisi sangkar thoraks, diantaranya dinamakan rongga potensial. Selama inspirasi, diagfragma dan muskulus intercostalis berkonstraksi, melebarkan rongga thoraks kebawah dan ke lateral. Karena rongga pleura merupakan rongga potensial maka paru meluas didalam rongga ini. Penurunan tekanan negatif terjadi didalam alveoli, menyebabkan ia terisi udara.Untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida yang efektif, udara yang ,masuk kedalam paru harus berkontrak erat dengan darah. Alveoli diliputi oleh kapiler berdinding tipis sehingga ia bisa berkontak. Keadaan patolgi apapun yang menyebabkan kerusakan alveoli dan pembesaran menjadi kantong udara akan menurunkan pertukaran gas ini secara bermakna dengan menurunkan luas permukaan.2.2 FisiologiSistem respirasi terdiri dari cavum nasal (rongga hidung), pharynk, larynk, trakhea, bronkhus, bronkhioli, bronkhioli terminalis, bronkhioli respiratorius, duktus alveoli dan alveoli pada paru-paru.

Saat udara melewati jalan nafas maka terjadi penghangatan oleh dinding mukosa yang banyak mengandung kapiler, humidifikasi (pelembaban) dan filterisasi (penyaringan) oleh bulu hidung mukus dan silia. Mikroorganisme patogen yang masuk bersama udara dan tidak tersaring pada jalan nafas akan berakhir pada alveoli dan dibasmi oleh makrofag alveoli.Fungsi utama sistem respirasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen jaringan tubuh dan membuang karbondioksida sebagai sisa metabolisme serta berperan dalam menjaga keseimbangan asam dan basa.Sistem respirasi bekerja melalui 3 tahapan yaitu :1. Ventilasi2. Difusi3. Transportasi

VentilasiVentilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer dengan alveoli. Proses ini terdiri dari inspirasi (masuknya udara ke paru-paru) dan ekspirasi (keluarnya udara dari paru-paru). Ventilasi terjadi karena adanya perubahan tekanan intra pulmonal, pada saat inspirasi tekanan intra pulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dari atmosfer akan terhisap ke dalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi tekanan intrapulmonal menjadi lebih tinggi dari atmosfer sehingga udara akan tertiup keluar dari paru-paru. Perubahan tekanan intrapulmonal tersebut disebabkan karena perubahan volume thorax akibat kerja dari otot-otot pernafasan dan diafragma. Pada saat inspirasi terjadi kontraksi dari otot-otot inspirasi (muskulus interkostalis eksternus dan diafragma)sehingga terjadi elevasi dari tulang-tulang kostae dan menyebabkan peningkatan volume cavum thorax (rongga dada), secara bersamaan paru-paru juga akan ikut mengembang sehingga tekanan intra pulmonal menurun dan udara terhirup ke dalam paru-paru.

Setelah inspirasi normal biasanya kita masih bisa menghirup udara dalam-dalam (menarik nafas dalam), hal ini dimungkinkan karena kerja dari otot-otot tambahan isnpirasi yaitu muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus skalenus. Ekspirasi merupakan proses yang pasif dimana setelah terjadi pengembangan cavum thorks akibat kerja otot-otot inspirasi maka setelah otot-otot tersebut relaksasi maka terjadilah ekspirasi. Tetapi setelah ekspirasi normal, kitapun masih bisa menghembuskan nafas dalam-dalam karena adanya kerja dari otot-otot ekspirasi yaitu muskulus interkostalis internus dan muskulus abdominis.Kerja dari otot-otot pernafasan disebabkan karena adanya perintah dari pusat pernafasan (medula oblongata) pada otak. Medula oblongata terdiri dari sekelompok neuron inspirasi dan ekspirasi. Eksitasi neuron-neuron inspirasi akan dilanjutkan dengan eksitasi pada neuron-neuron ekspirasi serta inhibisi terhadap neuron-neuron inspirasi sehingga terjadilah peristiwa inspirasi yang diikuti dengan peristiwa ekspirasi. Area inspirasi dan area ekspirasi ini terdapat pada daerah berirama medula (medulla rithmicity) yang menyebabkan irama pernafasan berjalan teratur dengan perbandingan 2 : 3 (inspirasi : ekspirasi).Ventilasi dipengaruhi oleh 1. Kadar oksigen pada atmosfer2. Kebersihan jalan nafas3. Daya recoil & complience (kembang kempis) dari paru-paru

Fleksibilitas paru sangat penting dalam proses ventilasi. Fleksibilitas paru dijaga oleh surfaktan. Surfaktan merupakan campuran lipoprotein yang dikeluarkan sel sekretori alveoli pada bagian epitel alveolus dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan alveolus yang disebabkan karena daya tarik menarik molekul air & mencegah kolaps alveoli dengan cara membentuk lapisan monomokuler antara lapisan cairan dan udara. Energi yang diperlukan untuk ventilasi adalah 2 3% energi total yang dibentuk oleh tubuh. Kebutuhan energi ini akan meningkat saat olah raga berat, bisa mencapai 25 kali lipat. Saat terjadi ventilasi maka volume udara yang keluar masuk antara atmosfer dan paru-paru dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Summary of Respiratory Volumes and Capacities

Respiratory Volumes

Tidal Volume (TV)600 mlAmount of air inhaled or exhaled with each breath under resting condition

Inspiratory Reserve Volume (IRV)3100 mlAmount of air that can be forcefully inhaled after normal tidal volume inhalation.

Expiratory Reserve Volume (ERV)1200 mlAmount of air that can be forcefully exhaled after normal tidal volume exhalation.

Residual Volume (RV)1200 mlAmount of air remaining in the lungs after forced exhalation

Volume tidal adalah volume udara yang diinspirasi dan diekspirasi dalam pernafasan normal. IRV (volume cadangan inspirasi) adalah volume udara yang masih bisa dihirup paru-paru setelah inspirasi normal. ERV (volume cadangan ekspirasi) adalah volume udara yang masih bisa diekshalasi setelah ekspirasi normal. Sedangkan RV (volume sisa) adalah volume udara yang masih tersisa dalam paru-paru setelah ekspirasi kuat.DifusiDifusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli dengan darah pada kapiler paru. Proses difusi terjadi karena perbedaan tekanan, gas berdifusi dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Salah satu ukuran difusi adalah tekanan parsial.

Difusi terjadi melalui membran respirasi yang merupakan dinding alveolus yang sangat tipis dengan ketebalan rata-rata 0,5 mikron. Di dalamnya terdapat jalinan kapiler yang sangat banyak dengan diameter 8 angstrom. Dalam paru2 terdapat sekitar 300 juta alveoli dan bila dibentangkan dindingnya maka luasnya mencapai 70 m pada orang dewasa normal.

Saat difusi terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida secara simultan. Saat inspirasi maka oksigen akan masuk ke dalam kapiler paru dan saat ekspirasi karbondioksida akan dilepaskan kapiler paru ke alveoli untuk dibuang ke atmosfer. Proses pertukaran gas tersebut terjadi karena perbedaan tekanan parsial oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru.

Volume gas yang berdifusi melalui membran respirasi per menit untuk setiap perbedaan tekanan sebesar 1 mmHg disebut dengan kapasitas difusi. Kapasitas difusi oksigen dalam keadaan istirahat sekitar 230 ml/menit. Saat aktivitas meningkat maka kapasitas difusi ini juga meningkat karena jumlah kapiler aktif meningkat disertai dDilatasi kapiler yang menyebabkan luas permukaan membran difusi meningkat. Kapasitas difusi karbondioksida saat istirahat adalah 400-450 ml/menit. Saat bekerja meningkat menjadi 1200-1500 ml/menit.Difusi dipengaruhi oleh1. Ketebalan membran respirasi2. Koefisiensi difusi3. Luas permukaan membran respirasi4. Perbedaan tekanan parsialTransportasiSetelah difusi maka selanjutnya terjadi proses transportasi oksigen ke sel-sel yang membutuhkan melalui darah dan pengangkutan karbondioksida sebagai sisa metabolisme ke kapiler paru. Sekitar 97 - 98,5% Oksigen ditransportasikan dengan cara berikatan dengan Hb (HbO2/oksihaemoglobin,) sisanya larut dalam plasma. Sekitar 5- 7 % karbondioksida larut dalam plasma, 23 30% berikatan dengan Hb(HbCO2/karbaminahaemoglobin) dan 65 70% dalam bentuk HCO3 (ion bikarbonat).

Saat istirahat, 5 ml oksigen ditransportasikan oleh 100 ml darah setiap menit. Jika curah jantung 5000 ml/menit maka jumlah oksigen yang diberikan ke jaringan sekitar 250 ml/menit. Saat olah raga berat dapat meningkat 15 20 kali lipat.Transportasi gas dipengaruhi oleh1. Cardiac Output2. Jumlah eritrosit3. Aktivitas4. Hematokrit darahSetelah transportasi maka terjadilah difusi gas pada sel/jaringan. Difusi gas pada sel/jaringan terjadi karena tekanan parsial oksigen (PO2) intrasel selalu lebih rendah dari PO2 kapiler karena O2 dalam sel selalu digunakan oleh sel. Sebaliknya tekanan parsial karbondioksida (PCO2) intrasel selalu lebih tinggi karena CO2 selalu diproduksi oleh sel sebagai sisa metabolisme.

RegulasiKebutuhan oksigen tubuh bersifat dinamis, berubah-ubah dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya adalah aktivitas. Saat aktivitas meningkat maka kebutuhan oksigen akan meningkat sehingga kerja sistem respirasi juga meningkat. Mekanisme adaptasi sistem respirasi terhadap perubahan kebutuhan oksigen tubuh sangat penting untuk menjaga homeostastis dengan mekanisme sebagai berikut :

Sistem respirasi diatur oleh pusat pernafasan pada otak yaitu medula oblongata. Pusat nafas terdiri dari daerah berirama medulla (medulla rithmicity) dan pons. Daerah berirama medula terdiri dari area inspirasi dan ekspirasi. Sedangkan pons terdiri dari pneumotaxic area dan apneustic area. Pneumotaxic area menginhibisi sirkuit inspirasi dan meningkatkan irama respirasi. Sedangkan apneustic area mengeksitasi sirkuit inspirasi.

Daerah berirama medula mempertahankan irama nafas I : E = 2 : 3. Stimulasi neuron inspirasi menyebabkan osilasi pada sirkuit inspirasi selama 2 dan inhibisi pada neuron ekspirasi kemudian terjadi kelelahan sehingga berhenti. Setelah inhibisi hilang kemudian sirkuit ekspirasi berosilasi selama 3 dan terjadi inhibisi pada sirkuit inspirasi. Setelah itu terjadi kelelahan dan berhenti dan terus menerus terjadi sehingga tercipta pernafasan yang ritmis.Pengaturan respirasi dipengaruhi oleh 1. Korteks serebri yang dapat mempengaruhi pola respirasi2. Zat-zat kimiawi : dalam tubuh terdapat kemoreseptor yang sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2, CO2 dan H+ di aorta dan arteri karotis.

3. Gerakan perubahan gerakan diterima oleh proprioseptor4. Refleks Heuring Breur : menjaga pengembangan dan pengempisan paru agar optimal5. Faktor lain : tekanan darah, emosi, suhu, nyeri, aktivitas spinkter ani dan iritasi saluran nafas.2.3 Etiologi 3. Etiologi4. a.Depresi Sistem saraf pusat5. Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.6. b.Kelainan neurologis primer7. Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.8. c.Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks9. Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.10. d.Trauma11. Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar12. 13. e.Penyakit akut paru14. Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.15. f.Penyebab sentral16. 1.Trauma kepala : contusio cerebri17. 2.Radang otak : encephalitis18. 3.Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak19. 4.Obat-obatan : narkotika, anestesi20. g.Penyebab perifer21. 1.Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans22. 2.Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale23. 3.Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS24. 4.Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks25. 5.Kelainan jantung : kegagalan jantung kir

2.4 PatologiKelainan Dan Penyakit Pada Sistem Pernapasan Alat-alat pernapasan merupakan organ tubuh yang sangat penting. Jika alat ini terganggu karena penyakit atau kelainan maka proses pernapasan akan terganggu, bahkan dapat menyebabkan kematian.Tanda dan gejala penyakit pada sistem pernafasan dapat disertai Batuk. Batuk adalah reflek protektif yang timbul akibat Batuk adalah reflek protektif yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial, batuk dapat juga dianggap sebagai perangasanagn saraf nervus vagus. Jika saluran nafas terganggu maka munsul tanda tanda pertukaran gas yang tidak memadai yaitu adanya:1. SianosisWarna kulit kebiru-biruan akibat peningkatan jumlah absolut hemoglobin tereduksi2. Hipoksemia dan hipoksia Yaitu nilai PaO2 45 mmHg, akibat obstruksi saluran pernafasan, obat-obatan, kelemahan atau paralisis pernafasan, taruma dada atau pembedahan. Tandanya kekacauan mental, sakit kepala, volume denyut nadi yang besar, tangan dan akai terasa panas dan berkeringat.Berikut akan diuraikan beberapa macam gangguan yang umum terjadi pada saluran pernapasan manusia.1. Influenza (flu), penyakit yang disebabkan oleh virus influenza. Gejala yang ditimbulkan antara lain pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin, dan tenggorokan terasa gatal.2. Asma atau sesak napas, merupakan suatu penyakit penyumbatan saluran pernapasan yang disebabkan alergi terhadap rambut, bulu, debu, atau tekanan psikologis. Asma bersifat menurun.3. Tuberkulosis (TBC), penyakit paru-paru yang diakibatkan serangan bakteri mycobacterium tuberculosis. Difusi oksigen akan terganggu karena adanya bintil-bintil atau peradangan pada dinding alveolus. Jika bagian paru-paru yang diserang meluas, sel-selnya mati dan paru-paru mengecil. Akibatnya napas penderita terengah-engah.Gejala sistemik/umum penyakit tuberkulosa :1. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.2. Penurunan nafsu makan dan berat badan.3. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).4. Perasaan tidak enak (malaise), lemah.1. Macam-macam peradangan pada sistem pernapasan manusia:1. RinitisRadang pada rongga hidung akibat infeksi oleh virus, missal virus influenza.misal Faringitis , Laringitis , Bronchitis , Sinusitis Rinitis juga dapat terjadi karena reaksi alergi terhadap perubahan cuaca, serbuk sari, dan debu. Produksi lendir meningkat.2. Faringitis, radang pada faring akibat infeksi oleh bakteri Streptococcus. Tenggorokan sakit dan tampak berwarna merah. Penderita hendaknya istirahat dan diberi antibiotik.3. Laringitis, radng pada laring. Penderita serak atau kehilangan suara. Penyebabnya antara lain karena infeksi, terlalu banyak merokok, minum alkohol, dan terlalu banyak serak.4. Bronkitis, radang pada cabang tenggorokan akibat infeksi. Penderita mengalami demam dan banyak menghasilkan lendir yang menyumbat batang tenggorokan5. Sinusitis, radang pada sinus. Sinus letaknya di daerah pipi kanan dan kiri batang hidung. Biasanya di dalam sinus terkumpul nanah yang harus dibuang melalui operasi

2.5 PERNAFASAN BUATAN2.5.1 Tehnik mulut ke mulutSetelah jalan pernapasan dibuka dengan perasat mengangkat rahang atau mendorong rahang , bila mungkin dipasang pipa oral, dan ventilasi mulut ke mulut dimulai, serta kekuatan dan lamanya pernapasan diduga dari ukuran pasien dan efektifitas ekspansi dada. Pada bayi, mungkin lebih behasil tindakan ventilasi mulut ke hidung.Pada orang dewasa cukup 12x nafas per menit. Pada anak anak dibawah usia 2 tahun, kecepatan pernafasan harus sekitar 20 sampai 40 kali napas per menit dan pada usia dua hingga enam tahun, 15 sampai 25 kali per menit. Untuk memeastikan ventilasi kedua paru cukup, maka penting melakukan auskultasi dada.2.5.2 Resuitasi masker kantong Memberikan pernafasan buatan dengan alat dapat di lakukan dengan bantuan pocket mask atau face mask yang ditiup dengan mulut penolong. BVM (Bag Valve Maks) atau Ambu Bag (self inflating bag) atau dengan alat yang populer dengan nama Jackson Rees (non-self inflating bag). Pada alat tersebut dapat di tambahkan oksigen dengan aliran (flow) tertentu. Pernafasan buatan atau bantuan nafas yang berkepanjangan di berikan dengan menggunakan alat ventilator mekanik (ventilator respirator).

Memberikan pernafasan buatan dengan alat Ambu Bag (self inflating bag). Pada alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen. Pernafasan buatan dapat pula diberikan dengan menggunakan ventilator mekanik.

Memberikan bantuan nafas dan terapi oksigen dengan menggunakan masker, pipa bersayap, balon otomatis (self inflating bag dan valve device) atau ventilator mekanik.2.5.3 Semi Fowler PositionPosisi semi fowler adalah suatu posisi dimana bagian kepala tempat tidur dinaikkan 25 30 derajat, bagian ujung dan tungkai kaki sedikit dianggkat, lutut diangkat dan ditopang, dengan demikian membuat cairan dalam rongga abdomen berkumpuldiarea pelvis. Dijelaskan oleh Wilkison (Refi Safitri, dkk 2011: 790) bahwa posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh dinaikkan 45 membuat oksigen didalam paruparu semakin meningkat sehingga memperingan kesukaran napas. Menurut Angela (dalam Refi Safitri dkk., 2011) saat terjadi serangan sesak biasanya klien merasa sesak dan tidak dapat tidur deengan posisi berbaring. Melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk meredakan penyempitan jalan napas dan memenuhi O2 dalam darah.Indikasi pada Posisi semi fowler biasanya diberikan pada pasien yang imobilisasi atau pada pasien yang relative lama menjalankan perawatan bedrest total, seperti pada keadaan berikut ini ; pasien dengan penyakit jantung utamanya dekompensasi kordis, pada penyakii system pernafasan seperti asma bronkiale, pada pasien post partum, dan beberapa keadaan pada pasien post operasi.Pemberian posisi yang tidak tepat berpengaruh pada system fisiologis tubuh utamanya pada system otot dan skeletal,system persarafan, system pernafasan, system kardiovaskuler. Terhadap system kardiovaskuler ada tiga perubahan utama yaitu hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja jantung (Potter & Perry, 2006). Untuk itu penempatan posisi pada pasien imobilisasi seperti pada pasien post operasi harus memperhatikan berbagai aspek.2.6 TERAPI OKSIGEN2.6.1 DefinisiPemberian tambahan oksigen pada pasien agar kebutuhan oksigen untuk kehidupan sel yang mempertanggung jawabkan bekerjanya fungsi organ dapat terpenuhi.Pemberian oksigen sama dengan pemberian obat. Harus tepat indikasi, dosis, waktu, cara pemberian, dan waspada efek samping. Awas pasien tudak sadar yang di beri oksigen dengan masker sering wajahnya tidak terlihat apa bila pasien tersebut muntah, siapkan penghisap. Monitoring A-B-C dan aliran oksigen (lpm). Oksigen menyebabkan mukosa kering, menggunakan hummidifier pada pemberian O2 > 30 menit namun apabila di berikan aliran (flow) O2 yang tinggi (lebih dari 6 liter permenit) tidak di perlukan hummidifier.Konsentrasi oksigen atau tepatnya di sebut sebagai FiO2 (Fraktion Inspired Oxygen) tergantung dari jenis alat dan flow-rate (liter permenit) yang di berikan. Kondisi pasien menentukan keperluan alat dan konsentrasi oksigen yang di perlukan. Pada prinsipnya semua keadaan gawat darurat memerlukan tambahan oksigen, paling tidak FiO2: 60%.Dalam pemberian oksigen harus memperhatikan apakah pasien betul-betul membutuhkan oksigen , apakah yang dibutuhkan terapi oksigen jangka panjang atau jangka pendek.A. Indikasi terapi oksigen jangka pendek: Hipoksemia akut (PaO2< 60 mmHg: SaO2< 90%) Henti jantung dan henti napas Hipotensi (tekanan darah sistolik < 100 mmHg) Curah jantung yang rendah dan asidosis metabolic (bikarbonat 3 mmpada lead II,III,aVF) Eritrosemian (hematokrit >56%) PaO2> 59mmHg atau oksigen saturasi >89%2.6.2 Teknik PemberianTerapi oksigen dan bantuan pernafasan dapat dilakukan dengan perbagai cara dan alat.a. Penggunaan nasal prong (oxygen canule).b. Penggunaan masker dengan atau tanpa resevoir bag.c. Penggunaan pipa bersayap (flange tube).d. Penggunaan balon otomatis dengan katub searah (the salve inflating bag and valvue device)e. Penggunaan ventilator mekanik

2.6.3 Peralatana) Nasal KanulMerupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu dengan aliran 2-6 liter/menit dengan konsentrasi 24 % - 32%. Presentase O2 pasti tergantung ventilasi per menit pasien. Pada pemberian oksigen dengan nasal kanul jalan nafas harus paten, dapat digunakan pasien dengan pernafasan mulut.Keuntungan pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, pemasangannya mudah, murah, disposible, klien bebas makan, minum, bergerak, berbicara lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman. Dapat digunakan pada pasien dengan pernafasan mulut, bila pasien bernapas melalui mulut, menyebabkan udara masuk pada waktu inhalasi dan akan mempunyai efek venturi pada bagian belakang faring seehingga menyebabkan oksigen yang diberikan kanula hidung terhirup melalui hidung.Kerugian tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul hanay 1/1,5 cm, tidak dapat diberikan pada pasien dengan obstruksi nasal. Kecepatan aliran lebih dari 4 liter/menit jarang digunakan, sebab flow rate yang lebih dari 4 liter tidak akan menambah FiO2, bahkan hanya pemborosan oksigen dan menyebabkan mukosa kering dan mengiritasi selaput lendir. Dapat menyebabkan kerusakan kulit diatas telinga dan di hidung akibat pemasangan yang terlalu ketat.

Gambar Nasal Prongb) Simple MaskDigunakan untuk konsentrasi oksigen rendah sampai sedang. Merupakan alat pemberian oksigen jangka pendek, kontinyu atau selang seling. Aliran 5 8 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen 40 60%. Masker ini kontra indikasi pada pasien dengan retensi karbondioksida karena akan memperburuk retensi. Aliran O2 tidak boleh kurang dari 5 liter/menit untuk mendorong CO2 keluar dari masker.Keuntungankonsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol Kerugiantidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah. Menyekap, tidak memungkinkan untuk makan dan batuk. Bisa terjadi aspirasi bila pasien mntah. Perlu pengikat wajah, dan apabila terlalu ketat menekan kulit dapat menyebabkan rasa pobia ruang tertutup, pita elastik yang dapat disesuaikan tersedia untuk menjamin keamanan dan kenyamanan.

Gambar Simple Mask

b) Bag Valve Mask

Bag Valve Mask yang juga dikenal BVM atau Ambubag adalah alat yang digunakan untuk memberikan tekanan pada sistem pernafasan pasien yang henti nafas atau yangnafasnya tidak adekuat. Alat ini umumnya merupakan bagian dari peralatan resusitasi untuktenaga ahli, seperti pekerja Ambulans. Alat ini digunakan secara ekstensif di ruang operasiuntuk bantuan pernafasan pasien yang tidak sadar pada saat sebelum diberikan bantuanpernafasan mekanik. (Brenda, Suzanne, 2001). Bag Valve Mask digunakan pada pasien : Cardiac arrest, respiratory failure, Sebelum, selama dan sesudah suction Gas flows 12 15 liter, selama resusitasi buatan, hiperinflasi / bagging, kantong resusitasi dengan reservoir harus digunakan untuk memberikan konsentrasi oksigen 74 % - 100 %. Dianjurkan selang yang bengkok tidak digunakan sebagai reservoir untuk kantong ventilasi. Kantong 2.5 liter dengan kecepatan 15 liter/menit telah ditunjukkan untuk pemberian oksigen yang konsisten dengan konsentrasi 95 % - 100 %.

Gambar Bag Valve MaskJenis AlatKonsentrasi OksigenAliran Oksigen

Nasal kanula Simple face maskPartial rebreatherNon rebreather Venturi

Bag. Valve mask :Tanpa oksigen Dengan oksigenDengan reservoir24% - 32%40% - 60 %60% - 80%80% - 100%24% - 50%

21% (udara)40% - 60%100%2-4 LPM6-8 LPM8-10 LPM8-10 LPM4-10 LPM

8-10 LPM8-10 LPM

2.6.4 Hiperbarik OksigenTerapi oksigen hiperbarik (HBOT = Hyperbaric Oxygen Therapy) merupakan suatu bentuk terapi dengan cara memberikan 100% oksigen kepada pasien dalam suatu hyperbaric chamber/ ruangan hiperbarik yaitu suatu ruangan yang memiliki tekanan lebih dari udara atmosfir normal (1 atm atau 760 mmHg). Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel darah merah ke seluruh tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah oksigen yang dibawa oleh sel darah merah meningkat hingga 400%.HBOT sebenarnya bukanlah merupakan hal baru. Metode ini sudah ditemukan oleh Behnke sejak tahun 1930 untuk mengatasi penyakit dekompresi (DeCompresion syndrome), yaitu suatu penyakit yang dialami oleh penyelam atau pekerja tambang bawah tanah akibat penurunan tekanan saat naik ke permukaan secara mendadak. Dalam menangani respiratory failure HBOT ini sangat berguna untuk mencegah terjadinya hipoksia.Dua efek penting yang mendasari pemanfaatan HBOT adalah:1. Efek mekanik yang disebabkan oleh peningkatan tekanan lingkungan sehingga menurunkan volume gelembung gas atau udara seperti pada terapi penderita dekompresiakibat kecelakaan kerja penyelaman;2. Efek peningkatan tekanan parsial oksigen dalam darah dan jaringan akan memberikan efek terapeutik seperti bakteriostatik pada infeksi kuman anaerob, detoksifikasi pada keracunan karbon monoksida, reoksigenasi pada kasus iskemia akut, crush injury, compartment syndrome, maupun kasus iskemia kronis, luka yang tidak sembuh, nekrosis radiasi, skin graft preparation, dan luka bakar. Bahkan saat ini pemanfaatan HBOT semakin meluas, dan telah digunakan sebagai terapi kebugaran tubuh serta kecantikan.Proses HBOT tergolong sederhana. Diawali dengan konsultasi oleh dokter dan pemeriksaan fisik untuk menentukan ada tidaknya kontraindikasi absolut seperti pneumotoraks, maupun kontraindikasi relatif seperti asma, klaustrofobia (takut ruangan sempit), penyakit paru obstruksi kronik, disfungsi tuba eustachius, demam tinggi, kehamilan dan infeksi saluran napas atas.Setelah dipastikan pasien tidak memiliki kontraindikasi HBOT, pasien akan dibawa masuk dalam suatu ruangan hiperbarik. Ada 2 jenis ruangan yaitu ruangan multipel yang dapat digunakan bersamaan dengan pasien lainnya, dan ruangan single yang hanya dapat digunakan oleh 1 pasien saja. Tidak perlu penggunaan masker maupun sarung tangan dalam ruangan, kecuali pada kasus keracunan karbonmonoksida. Di dalam ruangan pasien dapat melakukan aktivitas seperti membaca dan mendengarkan musik. Dosis dan lamanya HBOT disesuaikan dengan kondisi jaringan dan indikasi dilakukannya HBOT. Sebagai contoh, HBOT untuk perawatan luka dilakukan sebanyak 10 sesi perawatan, setiap sesi memakan waktu 90 hingga 120 menit Prosedur pemberian HBOT yang dilakukan pada tekanan 2 3 ATA (Atmosphere Absolute) dengan pemberian O2 intermitten akan mencegah keracunan O2 dan memberikan efek samping seminimal mungkin. Efek samping yang ditimbulkan biasanya berupa mual, kedutan pada otot wajah dan perifer, maupun kejang (RSAL. Mintoharjo, 2011).2.6.5 Peralatan untuk memberikan oksigen dalam breathing managementBerbagai komponen peralatan yang diperlukan untuk memberikan oksigen, baik yang fixed, mobile maupun portable unitKOMPONEN :2.6.5.1 SILINDER OKSIGEN tekanan 2000 PSIUkuran Vol (liter)Konstante DurasiDurasi / Kecepatan. Aliran

KecilSedang Besar 30065030000.160.281.5629 menit50 menit4 jam 41 menit

Perhitungan Lama Pemakaian(Tek .pada manometer 200) x konstaante = menitKecepatan aliran2.6.5.2 Regulator Tekanan Yang menurunkan tekanan dari dalam tangki Jarum manometer menunjukkan sisa tek. Dalam tangki Atur flowmeter untuk flowrate (0-15 LPM)2.6.5.3 Hummidifier Untuk kelembapan oksigen2.6.5.4 Alat Pengisap Untuk menghisap atau membersihkan jalan nafas dari darah, muntah, lendir Dihidupkan dengan listrik, manual, vacum/gas Fixed / portable

2.7 VENTILATOR MEKANIKPenggunaan alat bantu ventilator atau respirator merupakan upaya bantuan hidup lanjut dengan pemberian pernafasan buatan atau bantuan pernafasan. Dengan kemajuan teknologi telah di buat manusia bebagai jenis ventilator dengan berbagai metode ventilator yang canggih yang pada prinsipnya bertujuan untuk menolong pasien gawat. Mengupayakan pasien tidak jatuh dalam kondisi hipoksia dan hiperkarbia serta mengurangi beban pernafasan dan berdampak langsung akan mengurangi beban jantung. Dengan mempertahankan A-B-C diharapkan akan memperbaiki atau mempertahan fungsi D (Brain, dissebility) tetap baik. Untuk mengoprasionalkan alat ini perlu keahlian dan pengalaman yang khusus (Istensivist) di Intensive Care Unit (ICU).2.7.1 Jenis Ventilator Type Pressure LimitPada ventilator jenis ini meisn akan berhenti memberikan oksigen bila tekanan dalam sirkuit mencapai batas yang ditentukan. Misanya : Ventilator Bennet PR-2, Bird Mark 7/8. Penggunaanya ditujukan pada pasien dengan compliance paru dan dinding thoraks yang normal, pada penderita koma, penderita sadar tetapi tidak kooperatif dan pada penggunaan ventilator yang tidak terlalu lama. Type Volume limitVentilator akan bekerja bekerja memberikan volume yang telah ditentukan. Misalnya Ventilator Bennet MA-1. Penggunaanya lebih ditujukan pada pasien dengan gagal nafas karena kelainan patologi paru. Flow TypeVentilator dengan menggunakan penentuan Tidal Volume pada setting awal meliputi penetuan volume, frekuensi pernapasan dan rasio inspirasi-ekspirasi. Misalnya : MRT, CP-2000, Servo 900. Penggunaan jenis ini dapat untuk semua kasus yang memerlukan bantuan napas.2.7.2 Contoh mode dasar ventilator1. Mode Control.Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation) 2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport)Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.2.7.3 Indikasi Penggunaan Ventilator Henti napas (apnea) Gagal nafas akut (bila dari pemeriksaan analisa gas darah didapatkan pH < 7,35, PaO2 menurun atau < 50, PaCO2 meningkat atau > 50) Kecenderungan mengalami gagal nafas (Impending respiratory failure). Klinis : sesak, gelisah, eksitasi, tampak lelah berkeringat, napas dalamdan cepat, takikardia. Aritmia, tekanan darah yang stabil, asidosis. Hipoksemia yang tidak dapat diatasi dengan pemberian terapi oksigen biasa. Penyakit neuromuskuler. Diperlukan PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)2.7.4 TeknikSetting awal ventilator Pilih mode ventilator IPPV (Assisted atau Controlled Ventilation), CPPV, IMV Periksa hummidifier dan heater Atur FiO2 mulai dengan 100% O2 agar saturasi O2 > 92% Pilih Tidal Volume 8-10 cc/kgBB. Untuk pasien gagal ginjal akut dan kelainan neuromuskuler biasanya dipilih Tidal Volume 10-12 cc/kgBB Tentukan frekuensi nafas (Respiratory Rate) 12-14 x/menit (dewasa) Harus dicoba dulu pada :paru buatan (manekin), bila paru buatan bisa mengembang artinya ada pemompaan dari mesin, baru dikoneksi ke pasien2.7.5 IndikatorPada evaluasi setelah pemasangan ventilator, penilaian dikatakan baik bila didapat perbaikan pada sistem pernapasan dan sirkulasi serta penderita tenang, tidak melawan alat (Fighting).Bila dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah didapatkan nilai pH, PO2 dan PCO2 normal/mendekati normal dan pasien tentang dengan hemodinamik yang stabil.2.7.6 Bila hasilnya kurang baik dapat dilakukan beberapa hal : Untuk memperbaiki PaO2 yang terlalu tinggi, turunkan FiO2. Sebaliknya bila PaO2 rendah naikkan FiO2 atau menaikkan PEEP (manipulasi katup PEEP) PaCO2 yang terlalu tinggi dapat diturunkan dengan meningkatkan Tidal Volume (cara ini lebih efisiens) tetapi dapat pula dengan menaikkan frekuensi pernapasan (RR) sampai 20-24 kali/menit Selanjutnya lebih baik berkonsultasi dengan ahlinya, diharapkan dapat dipenuhi target secepatnya agar PaO2 diatas 70 mmHg dan PaCO antara 35-45 mmHg dan mungkin diperlukan penggunaan PEEP, misalnya PEEP 5-30 cm H2O untuk perbaikan hipoksemia dan mencegah toksisitas O2 atau penggunaan PEEP 5-10 cm H2O dapat dipilih untuk mencegah kolapsnya alveoli paru.2.8 PENCEGAHAN ASPIRASITrauma sering diikuti dengan paralisis saluran percernaan dan distensi lambung. Penderita dapat telah makan, tepat sebelum cedera. Keadaan-keadaan diatas sangat meningkatkan kecenderungan muntah dengan aspirasi isi lambung. Lambung harus dikosongkan secepat mungkin dengan menggunakan alat penyedot dan pipa nasogastric, serta harus mempertahankan penyedotan kontinu. Bila pipa nasogastric tidak tersedia, penderita harus dimiringkan untuk mengurangi kemungkinan aspirasi. Bila terdapat kemungkinan trauma, pungung dan leher harus dimobilisasikan ( A. John Boswick, Ir., MD, 2012, ).2.9 Ventilasi Bag Mask 1. Indikasi :1. Tidak ada atau kurang memadainya ventilasi spontan.2. Praoksigenasi awal jika direncanakan intubasi.3. Oksigenasi jangka pendek saat ventilasi mengalami gangguan sementara2. Kontraindikasi1. Hernia hiatus.2. Dicurigai mengalami regurgitasi aktif atau pasif.3. Perlunya menghindar manipulasi kepala dan leher.4. Fistula trakeo-esofagus.5. Fraktur atau laserasi trakea.6. Fraktur atau trauma wajah.7. Gangguan berat pada permukaan dermis.8. Lambung penuh (relatif).3. Posisi:Terlentang; kepala dalam posisi bersin anatomik.

2.10 Breathing Management (Pengelolaan Fungsi Pernafasan)Pengelolaan fungsi pernafasan bertujuan untuk memperbaiki fungsi ventilasi dengan cara memberikan pernafasaan buatan atau bantuan nafas untuk menjamin kecukupan oksigen dan pengeluaran gas karbon-dioksida.DIAGNOSA: ditegakkan bila tidak di dapatkan tanda-tanda adanya pernafasaan pada pemeriksaan dengan metode: Look Listen Feel dan telah di lakukan pengelolaan pada jalan nafas (airway) tetapi tetap tidak di dapatkan adanya pernafasan atau pernafasan yang tidak memadai. Penilaian fungsi pernafasan dapat kita bagi menjadi empat, yaitu:1. Pernafasan normalSikap: mempertahankan jalan nafas tetap bebas, menjaga agar fungsi nafas tetap normal.2. Distress nafasSikap: mempertahankan jalan nafas tetap bebas, memberi tambahan oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien, kalau perlu memberi bantuan nafas dan mencari penyebab.3. Henti nafas (apneu)Sikap: mempertahankan jalan nafas tetap bebas dan memberi nafas buatan pada pasien4. Henti nafas dan henti jantungSikap: RJPO, pijat jantung dan nafas buatan