A gyümölcs-zöldség és alkalizálás szerepe az idült vesebetegek táplálásában –
Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai
description
Transcript of Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai
![Page 1: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/1.jpg)
Az idült vesebetegség népegészségügyiAz idült vesebetegség népegészségügyijelentősége, felismerése,jelentősége, felismerése,
beutalás javallataibeutalás javallatai
Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docens
DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen
![Page 2: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/2.jpg)
Az idült vesebetegség népegészségügyi Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallataijelentősége, felismerése, beutalás javallatai
Dr. Mátyus János
DNN XVII.
2012.06.02.
![Page 3: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/3.jpg)
Ötéves túlélés 64 éves kor felett Ötéves túlélés 64 éves kor felett (USRDS 1998)(USRDS 1998)
0
20
100
80
60
40
túlélés (%)
ESRD összes emlő tüdőcolon
férfiaknők
tumor
ESRD összes prostata tüdőcolon
tumor
A legtöbb tumoros beteg is tovább él mint a dializált!!
![Page 4: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/4.jpg)
CardiovasculCardiovasculáris halálozás a áris halálozás a populpopulációbanációban ill. végstádiumú veseelégtelenségben ill. végstádiumú veseelégtelenségben
((Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9.Foley RN et al Am J Kidney Dis 1998; 32(S3): S112-9.
0.01
100
10
1
0.1
Éves halálozás (%)
25–34 45–54 65–74 8535–44 55–64 75–84
férfiak
nők
feketék
fehérek
Dializáltak
Ált. populáció
életkor (év)
![Page 5: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/6.jpg)
CV események gyakorisága VE-ben > DM-banCV események gyakorisága VE-ben > DM-banFoley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201) Foley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, N: 1.091.201)
(VE=emelkedett Scr)(VE=emelkedett Scr)
Esemény
/100 betegév
nem DM
nem VE
DM
nem VE
nem DM
VE
DM
VE
MI/stroke/TIA/PV
14,1 25,3 35,7 49,1
Congestiv szívelégtelenség
8,6 18,5 30,7 52,3
Dialízis igényű végstád. VE
0,04 0,2 1,6 3,4
Halál 5,5 8,1 17,7 19,92 x
![Page 7: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/7.jpg)
A CV rizikó megállapítása szempontjából A CV rizikó megállapítása szempontjából fontos(abb) a vesefunkció megállapításafontos(abb) a vesefunkció megállapítása
• Kit nevezzünk idült vesebetegnek? – vesebeteg: „aki kezelésre szorul” pl. EPO-ra
– nem vesebeteg: „aki vesét adhat”
→ jelentősen különböző populációkat eredményez
szükség van egységes osztályozásra, mérőszámra
• Mi legyen a beosztás alapja?– GFR a vesefunkció legjobb általános jelzője!
• Hogyan mérjük a GFR-t szűrő jelleggel? – becsüljük számítással: eGFR
![Page 8: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/8.jpg)
A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002
Stá-
dium
Jellemzők GFR
(ml/perc /1,73m2)
Diagnózis feltétele
1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel
>90 vizeleteltérés (PU, HU)
ultrahang v. egyéb eltérés
2. vesebetegség csökkent GFR-rel
60-89
3. mérs. veseelégtelenség
30-59 GFR <60ml/p
>3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent!
4. súlyos veseelégtelenség
15-29
5. végstádiumú veseelégtelenség
<15
önkényeshatárok
Hol legyen a határ?? 75ml/p: CV↑? 45ml/p: CV↑↑konszenzus: 60ml/p
„arany standard”
Jav.:
GFR számítása
![Page 9: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/9.jpg)
eGFR vizsgálatok: 100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett!
CKD stádium
GFR (ml/perc/1,73m2)
gyakoriság (%)
NHANES1994-8 USA
PREVENDGroningen
CKD-5 <15 0,2 0,1
CKD-4 15-29 0,2 0,1
CKD-3 30-59 4,3 5,3
CKD-2 60-89 3,0 3,8
CKD-1 >90 3,5 1,3
11% !!
11,2% 10,6%
![Page 10: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/10.jpg)
Coresh JAMA 2007
Összes CKD 37% !
![Page 11: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/11.jpg)
Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >30% Nephrosclerosis >15% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ?
CKD epidémia okaiCKD epidémia okai
Populáció öregedéseGFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság
>60év : 20%>70év : 35%
+ analgetikum, NSAID szedés!
Egyre több a
túlsúlyos, kövér,cukor és érbeteg
egyre tovább élünk
és egyre több NSAID,analgetikumot szedünk
![Page 12: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/12.jpg)
Súlyos cardiovascularis rizikótényezőkSúlyos cardiovascularis rizikótényezők(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)
• diabetes mellitus• RR>180/110 Hgmm• chol> 8,0 mmol/l• BMI >40 kg/m2
• igazolt tünetmentes plakk • GFR < 60ml/p/1,73m2 • uMA 30-300 umol/l
CKD = CV rizikó sokszorozó
![Page 13: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/13.jpg)
CV rizikótényezők CKD-benCV rizikótényezők CKD-ben
KlasszikusÉletkorFérfi nem Dohányzás HypertoniaDiabetes mellitusHyper-dyslipidaemiaFizikai inaktivitás(Obesitás)
Nem-tradicionális CRP ↑homocystein ↑oxydatív stress ↑sympaticus akt. ↑
gyakori és kombinált jelenlét!
CKD-val kapcsolatos
Só- folyadék többlet
Anaemia
Magas s-P, Ca x P
D-vit. hiány
Alultápláltság
Aluldializis
Av fistula
![Page 14: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/14.jpg)
A CV események gyakoriságát a proteinuria A CV események gyakoriságát a proteinuria jobban emeli, mint a csökkent GFR!jobban emeli, mint a csökkent GFR!
CARE BMJ 2006;332:1426-31CARE BMJ 2006;332:1426-31FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92FOC Arch Int Med 2007;167:1386-92
NDT 2008;23:1092-5
ISZB betegek
PU : >=1+
egészségesek
uMA/cr>30mg/g
![Page 15: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/15.jpg)
Jó a CKD eredeti, Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR 2002-es GFR
alapú beosztása?alapú beosztása?Jelzi a CV veszélyt, Jelzi a CV veszélyt,
prognózis?prognózis?
KDIGO KDIGO Controversies Controversies ConferenceConference
London 2009.okt.London 2009.okt.
KI 2011;80:17-28KI 2011;80:17-28
1,5 millió beteg 1,5 millió beteg adatai egy adatai egy
adatbázisban!adatbázisban!
![Page 16: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/16.jpg)
GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010
ACR:14 studyn: 105.872
Tesztcsík7 studyn: 1.128.310
Korrigálás:Kor, NemRasszCV betegségHypertoniaDiabetesDohányzásCholesterin
![Page 17: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/17.jpg)
Az össz és CV halál és vese rizikókat jelzőgörbék lefutása egyező!
![Page 18: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/18.jpg)
Ugyanaz hőtérképpel
Következtetések1.GFR mellé PU-t mindenstd-ban mellé kell tenni2. normoAU-MAU-PU határok jók3. 60ml/p GFR határ jó4. 45ml/p GFR-nél ugrásszerű rizikóemelk.CKD-3.std. kettéosztandó
![Page 19: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/19.jpg)
3– 30 mg/mmol
A CKD javasolt új GFR-PU beosztása
Vesebeteg study-k: nephrotikus PUés ESRD jelenti a legnagyobb rizikót
![Page 20: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/20.jpg)
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalbu-minuriaACR <3
Mikroalbu-minuriaACR 3-30
ProteinuriaTPCR45-350
Nephrotikus proteinuriaTPCR >350
GFR stádi-um
ml/min/ 1.73m2
magas / normális >90
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
enyhén csökkent60-89
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
mérsékelt VE45-59
mérsékelt nagy igen nagy igen nagy
középsúlyos VE 30-44
nagy igen nagy igen nagy igen nagy
súlyos veseelégt.15-29
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
végstádiumú VE<15
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát !prognózisát !
A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug.15.2011nyomán, módosítva
![Page 21: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/21.jpg)
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalb.ACR <3TPCR <15
MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45
ProteinuriaACR >30 TPCR >45
GFRstá-dium
ml/min/1.73m2
1. magas / norm. GFR >90
54 3,6 0,4
2. enyhén csökkentGFR 60-89
32,3 2,9 0,3
3.A mérsékelt VEGFR 45-59
3,6 0,8 0,2
3.B középsúlyos VE GFR 30- 44
1 0,4 0,2
4. súlyos veseelégt.GFR 15-29
0,2 0,1 0,1
5. végstádiumú VEGFR <15
0 0 0,1
4,0%
3,2%
4,6%
0,4%
0,1%
1,6%
13,9%
A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a A populáció 14%-a vesebeteg, felük a GFR<60ml/p, felük a kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel!kóros fehérjevizelés alapján ismerhető fel!
A.S.Levey, J.Coresh: Chronic kidney disease Lancet online Aug.15.2011
![Page 22: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/22.jpg)
Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi problémaprobléma
• Gyakori: lakosság 10-15%-át érinti– nagyrészt aluldiagnosztizált
– bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható
• Súlyos következményekkel jár– végstádiumú VE-hez
– cardiovascularis betegségekhez
– korai halálhoz vezet
• A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni • Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi!• Háziorvosok részvétele elengedhetetlen!!
![Page 23: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/23.jpg)
Szűrés feltételei - Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek! CKD megfelel ezeknek! (WHO 1968)(WHO 1968)
• Fontos, súlyos következményekkel jár
– ESRD, CV morbiditás, mortalitás
• Preklinikai fázisa felismerhető
– GFR csökken, proteinuria jelentkezik
• Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak
– Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea
• A kiszűrtek kezelése lehetséges
– CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető
• Költséghatékony legyen
– szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség
![Page 24: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/24.jpg)
Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29) Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)
![Page 25: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/25.jpg)
Családorvos feladatai 1.Családorvos feladatai 1.Idült vesebetegség szűréseIdült vesebetegség szűrése
• Kiket? Nagykockázatú személyeket:– öröklődő vesebetegség családi előfordulása – diabetes – hypertonia– érbetegség (coronaria, agyi, periferiás)– szívelégtelenség– obstructiv uropathia v. egyéb structurális vese-húgyúti eltéréséletkorhoz kötötten, érvényes szakmai irányelv előírásai szerint
• Mivel?– szérum kreatinin szint mérése, GFR értelmezése, számítása (ha a
laboratóriumok nem adják meg automatikusan), – proteinuria vizsgálata vizelet protein/kreatinin vagy
albumin/kreatinin hányadossal,– vizeletvizsgálat tesztcsíkkal – vesék ultrahang vizsgálata (polycystas vesebetegség, húgyúti
obstrukció gyanúja)
![Page 26: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/26.jpg)
GFR meghatározás módszereiGFR meghatározás módszerei
• Pontos, de körülményes clearance módszerek– arany standard: inulin
– tud. igényű: izotópok (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat)
• Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak– creatinin clearance (Ccr), kényelmetlen, pontatlan
– becslés s-creatinin (Scr) alapján pontatlan
– számítás predictios egyenlettel Cockroft: testsúly kell
MDRD, CKD-EPI: labor automatikus tudja számolni!
– serum cystatin C drága
![Page 27: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/27.jpg)
Serum creatinin (Scr) önmagában kevésSerum creatinin (Scr) önmagában kevés
• előny: cr képzés állandó, nő 7-12 ffi 10-15 mmol/n– diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús
– izomtömegtől függ (nem, kor, súly, rassz)
• norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97)
![Page 28: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/28.jpg)
Scr: 100 umol/l
GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2
75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi
Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet !Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet !
![Page 29: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/29.jpg)
A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas módszermódszer
• tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását• nem igényel vizeletgyűjtést• nem igényel magasságmérést, felszínszámítást• nem igényel testsúlymérést (MDRD)• a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD)• adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek
→ a GFR-t a labor tudja számolni és közölni
DE OEC 2005-től, MANET ajánlás 2006
![Page 30: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/30.jpg)
Orvosi Hetilap 2008
![Page 31: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/31.jpg)
MDRD egyenlet előnyei - hátrányaiMDRD egyenlet előnyei - hátrányai
• Előnyök• nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték • megbízható (125I-thalamat) módszert használtak• a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t• pontos a GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában• Hátrányok• ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE)• egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték• pontatlan a normális/magas GFR-nél →
ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p• <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)
![Page 32: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/32.jpg)
• 1. Felnőttek (>18 év) serum kreatinin (Scr) vizsgálatának kérésekor a laboratóriumok a Scr értéken túl automatikusan adják meg a eGFR értékét. A számítást a mért Scr, a beküldő lapon szereplő életkor és nem alapján a CKD-EPI képlettel kell megadni, az alábbiak szerint:
Nők, ha Scr < 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -0.329 x (0.993) kor
Nők, ha Scr > 62 μmol/L; eGFR =144x(Scr/61.6) -1.209 x (0.993) kor
Férfi, Scr <80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -0.411 x (0.993) kor
Férfi, Scr >80 μmol/L; eGFR = 141x(Scr/79.2) -1.209 x (0.993) kor
• 2. A jelenlegi 4v MDRD-175 formuláról a CKD-EPI-re való áttérést 2012.12.31-ig kell megvalósítani. Az áttérésről tájékoztatni kell a felhasználó klinikusokat. Amennyiben a laboratórium eddig numerikusan megadta a 60 feletti GFR értékeket is, akkor az eredményközlő lapon megfontolandó az eGFR v. GFR helyett az eGFR-EPI vagy GFR-EPI elnevezések alkalmazása.
• 3. A GFR-EPI 90 ml/perc alatt adható meg pontosan, e felett a leletben a eGFR > 90 ml/perc/1,73m2 jelölés ajánlott. Az eGFR-t a laboratórium egész számként, ml/perc/1,73 m2 adja meg, amely már a testfelszínre korrigált GFR érték.
• 4. A laboratóriumok számára az IDMS-re kalibrált kreatinin módszer alkalmazása javasolt.
![Page 33: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/33.jpg)
Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása?eGFR alkalmazása?
• gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia
• izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR)pl. malnutritio, paresis, amputácioteendő: clearance vizsgálatok, cystatin C
• oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhességteendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll
• hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR)pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előttteendő: rehidrálás után Scr kontroll
![Page 34: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/34.jpg)
eGFR alkalmazásának előnyeieGFR alkalmazásának előnyei
• Veseelégtelenség felismerése, szűrése
• Kardiovascularis rizikó szűrése
• Vesebetegek követése, gondozása
• Gyógyszerek adagolása
• Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése
• Beteg felvilágosítás, edukáció
Milyen a vesefunkcióm ?
Annyi %, amennyi ml/p a GFR !
![Page 35: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/35.jpg)
Albuminuria-proteinuria szűréseAlbuminuria-proteinuria szűréseA háziorvos kérdéseiA háziorvos kérdései
• Miért fontos a proteinuria szűrése?
• Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést?
• Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ?
• Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre?
• Milyen vizeletmintát küldjek a laborba?
• Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek?
• Mik a normális értékek?
• Mikor küldjem nephrológushoz?
• Hogyan kezeljem?
• Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?
![Page 36: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/39.jpg)
Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát?
• átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz;
– láz, akut intercurrens megbetegedés,
– tünetekkel járó húgyúti infekció,
– nehéz fizikai terhelés,
– kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia,
– menstruáció, kolpitis
szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni
Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvost: ne szűrjük
ha csak receptet írat: szűrjük
![Page 40: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/40.jpg)
Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík?
• koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!!
• pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt
• mikroalbuminuriát nem jelzik
• Bence-Jones proteinuriát nem jelzik
• ha pozitív, laborban kell megerősíteni,
nem költséghatékony
• KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes),
többi ajánlás rendszerint nem javasolja
• Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009
![Page 41: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/41.jpg)
Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk?vizsgálatot kérjünk?
• Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés
• Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%)
• Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%)
• Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%)
• Valamennyi ajánlás szerint legjobb:
reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR)
v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR)
• Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!
![Page 42: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/42.jpg)
A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)
![Page 43: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/43.jpg)
Labortól ACR vagy TPCR meghatározást Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk?kérjünk?
• Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott)• nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi
– Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem– ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria
De! – non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”)– az uTP is érzékeny a MA tartományban is – PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010)
• Elvileg az albumin assayk jobbak;– standardizált calibrator van, a protein keverékre nincsDe! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az
albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer• uTP lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uMA
uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)
![Page 44: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/44.jpg)
Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez?
Vizeletteszt-csík
TPCR mg/mmol
Vizeletösszfehérje
ürítésmg/24ó
ACR mg/mmol
Vizeletalbumin
ürítésmg/24 ó
Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi)< 3,5 (nő)
< 30
Mikroalbuminuria negatív„trace”
<1515-45
<150150-450
3-30 30-300
Proteinuria=(makroalbuminuria) jelentős
nephrotikus
1+2+3+
> 45>100> 350
> 450> 1000> 3500
> 30>70
> 300>700
(1500 ml vizelet és (1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin napi10 mmol kreatinin napi ürítésselürítéssel számolva) számolva)
TIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mgTIPP: 10x ACR v. TPCR = napi MA v. PU mg
![Page 45: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/45.jpg)
(elfogadva 2008. október 16.)
Orv Hetil 2010; 151: 864-869.
![Page 46: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/46.jpg)
Elfogadta a MANET vezetősége 2008.12.20
Richards NDT 2008
41065
282939
56102
236213
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
betegek esetek
2005 2007
Nephrologia szakrendelésen megjelentek Nephrologia szakrendelésen megjelentek és esetek száma (www.gyogyinfok.hu)és esetek száma (www.gyogyinfok.hu)
![Page 47: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/47.jpg)
Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)Háziorvos hatásköri lista (EüM 2011.03.29)Elfogadta MANET Vezetőség. 2010.06.04
![Page 48: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/48.jpg)
Családorvos feladatai 2.Családorvos feladatai 2.Sürgősségi betegellátás és beutalásSürgősségi betegellátás és beutalás
• Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű,
S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át)
– Instabil beteg: azonnal– Stabil állapot: sürgősséggel
• Súlyos hyperkalaemia– s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően– S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs
• Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja• Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben• Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos
– eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot– eGFR<30ml/p, csak ha instabil
![Page 49: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/49.jpg)
Heveny vagy idült VE?Heveny vagy idült VE?
• klinikai kép ritkán segít;– CKD-re utal: régi polyuria, nocturia, RR, diabetes– nem diagn.: anaemia, hypoCa, hyperP (acutban is!)
• korábbi leletek átnézése; kóros Scr, vizelet, vese UH– korábbi Scr alapján GFR számítás
3 hónapon túl eGFR<60ml/p = CKD-3– ha nincs korábbi Scr, feltételezzük, hogy GFR
<60é: 90ml/p, >60é: 80ml/p, >70é: 70ml/p• vese UH kérése, mérettel!
mk vese<10cm, parench.<12mm →CKD nagy / normál vese →AVE kivéve!: polycystas, obstructív UP, amyloidosis
soliter vese, (diabetes mell.)
![Page 50: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/50.jpg)
Idült vesebetegségre rakódott acut VE?Idült vesebetegségre rakódott acut VE?
• CKD esetén gyakrabban lép fel acut VE– fokozódik gyógyszerek nephrotoxikus hatása– érzékenyebb folyadék változásra, egyéb behatásra
• Dg: ismert vesebetegben (v. nem ismert de eGFR<60)napok-hetek alatt GFR↓ 25%
• Gyors vesefunkcióromlás oka: – alapbetegség progressziója? ritka! SLE, vasculitis– döntően korábbi vesebajra AVE rakódik!
pl. diab. NP + kontrasztanyag ischemiás NP/ nephroscl. + ACEI
analg. NP + hypovol./OUP/AIN
hiba exacerbatióról, gyors progresszióról beszélni, az AVE-ben szükséges teendőket mellőzni!
![Page 51: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/51.jpg)
Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott AVE !AVE !
Stage 3 AKI: Age at Presentation in a single large nephrology centre
0
10
20
30
40
50
60
70
80
16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Age
Acute on Chronic
AKI
![Page 52: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/52.jpg)
Vesebetegségek ellátása Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladataiHáziorvos feladatai
• Vesebetegségek felismerése– idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése– akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása
• Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység– alapbetegség?– súlyosság?– mennyire progresszív?
• Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan– alapbetegség kezelése– progresszió lassítása
• életmód, diéta• hypertonia• dyslipidaemia• diabetes• károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése
– szövődmények kezelése• anaemia• Ca-P anyagcserezavar• atherosclerosis
• Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban
![Page 53: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/53.jpg)
Családorvos feladatai 3.Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárásokDiagnosztikus tevékenységek, eljárások
Alaptevékenység• Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén• GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu• Vizelet gyorstesztek• GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó
szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során
• Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése– vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés– vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados– serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép – vesék ultrahang vizsgálata
• Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása– alapbetegség megállapítása– súlyosságának besorolása– progressziójának megítélése– szövődmény megítélése
Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM
![Page 54: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/54.jpg)
Családorvos feladatai 4.Családorvos feladatai 4.Nephrológiai beutalás, betegellátás szakellátás irányításávalNephrológiai beutalás, betegellátás szakellátás irányításával
• Proteinuria, haematuria, ha – proteinuria jelentős (>1g/nap, diabeteses betegben >3,5g/n)– proteinuria mellett haematuria is van– proteinuria mellett systhemas immunbetegség merül fel– izolált haematuria urológia okkal nem magyarázható
• Renovascularis hypertonia, ha– jelentős a vesefunkcióromlás ACEI/ARB elkezdés után (eGFR↓>20%)– stabilan csökkent GFR idősben vagy generalizált érbetegben– féloldali kisebb vese (különbség >1,5cm)– visszatérő tüdő-oedema (normális echocard. EF ellenére)
• Mérsékelt súlyosságú (GFR <60ml/p) idült vesebeteg gondozása, ha– gyors progressziójú (GFR csökkenés > 5ml/p/év vagy >10ml/p/5év)– renalis anaemia (Hb<110g/l) vagy Ca-P anyagcserezavar jelentkezik– fentiek hiányában is, ha 50 év alatti
• Súlyos (GFR <30ml/p) idült vesebeteg gondozása• Végstádiumú (GFR <15ml/p) predializált vagy dializált beteg gondozása• Vesetranszplantált beteg gondozása• Steroid, immunsuppressiv kezelésben részesülő vesebeteg gondozása
![Page 55: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/55.jpg)
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalb.ACR <3TPCR <15
MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45
ProteinuriaACR >30 TPCR >45
GFRstá-dium
ml/min/1.73m2
1. magas / norm. GFR >90
54 3,6 0,4
2. enyhén csökkentGFR 60-89
32,3 2,9 0,3
3.A mérsékelt VEGFR 45-59
3,6 0,8 0,2
3.B középsúlyos VE GFR 30- 44
1 0,4 0,2
4. súlyos veseelégt.GFR 15-29
0,2 0,1 0,1
5. végstádiumú VEGFR <15
0 0 0,1
0,4%
0,3%
1,0%
0,4%
0,1%3,8%
1,6%
A mérsékelt rizikójú CKD ne kerüljön nephrológiai beutalásra: A mérsékelt rizikójú CKD ne kerüljön nephrológiai beutalásra:
ez 10%-kal kevesebb!ez 10%-kal kevesebb!
X
X
X
![Page 56: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/56.jpg)
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
Normoalb.ACR <3TPCR <15
MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45
ProteinuriaACR >30 TPCR >45
GFRstá-dium
ml/min/1.73m2
1. magas / norm. GFR >90
54 3,6 0,4
2. enyhén csökkentGFR 60-89
32,3 2,9 0,3
3.A mérsékelt VEGFR 45-59
3,6 0,8 0,2
3.B középsúlyos VE GFR 30- 44
1 0,4 0,2
4. súlyos veseelégt.GFR 15-29
0,2 0,1 0,1
5. végstádiumú VEGFR <15
0 0 0,1
>3,5g/n
0,1%
0,2%
0,4%
0,1%1,4%
0,6%
A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az
igen nagy rizikójú csoportba!igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Ezt a nephrológia már elbírja!
X
X
X
X
X
X
X 0,1
![Page 57: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/57.jpg)
eGFR vizsgálata indokolt
eGFR<60
kapott eGFR megbízható?
fals ↓eGFRhypovol.fals ↑eGFRhypervol.izomveszt.terhességakut veseel.
korábbieGFR>60?
5: <154: 15-293a: 45-592: 60-89
sürgősséggelmindig,sürgős,ha instabil
<50é, eGFR↓>4ml/p/évkóros Hb,K,HCO3,Ca,P
csak ha egyéb okpl. PU, hypertonia
nephrol.beutalás
eGFR>60
1. vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, polyuriavizelet v. vese UH/CT eltéréssziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid)2. nagy CKD rizikó, asymptomásdiabetes, hypertonia, metabol. syérbeteg (szív, agy, avtg), szívelégt struct. vese-húgyúti eltérés, obstr.nephrotox.szer (pl. NSAID, analg)famil. vesebetegség gyanúja3.vesén ürülő szer (fibr., metfor.)
eGFR csökkenés>25% / 3 hó ?
CKD diagnózisa felállítható CKD + acut VE ? acut VE ?
vizelet elt. (PU)? vese UH eltérés?
kontroll GFR1 év (ha >60)3 hó (ha <60)
ismert előző eGFR?
1: >90CKD-GFR stádium
3b: 30-44
kezelés, kontroll
clearancevizsgálat
nem
nem
nincs
van
igen
igen
nem nem igen
igen
Vesefunkció vizsgálata
![Page 58: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/58.jpg)
AU/PU vizsgálat indokolt
ál v. átmeneti AU/PU/HU ?láz, húgyúti inf., fiz. terh., glu↑, RR↑,menses, kolpitis
TPCR<15v. ACR<3
állapot rendezés
reggeli 1. ACR
random (reggeli 1.) vizeletminta
15<TPCR<45v. 3<ACR<30
TPCR>350v. ACR>200
TPCR>45proteinuria
TPCR>45v. ACR>30
reggeli 1. TPCR
TPCR>350nephrotikus PU
TPCR>100v. ACR>70
TPCR>100jelentős PU
1. Vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, haematuria ↑Scr, eGFR<60ml/p, vese UH eltsziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid)jelentős hyperchol., thrombosis2, nagy CKD rizikó, asymptomásdiabetes, hypertonia, metabol. syérbeteg (szív,agy,avtg), szívelégt.struk.vese-húgyu.elt, famil. vesebnephrotox. szer (NSAID, analg.)
megerősítés
ACR<3norm. AU
PU stádium
kezelés
3<ACR<30mikro AU
sürgősen mindig nephrol.beutalás
ha nem-diab.ha +haematuriacsak ha egyéb ok
ACEI ha diab. ACEI ha nem-diab +statin,<130/80 + anticoag.
szűrés
igen
van
nincs
Proteinuria vizsgálata
![Page 59: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/59.jpg)
Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu
![Page 60: Az idült vesebetegség népegészségügyi jelentősége, felismerése, beutalás javallatai](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081420/5681538c550346895dc18f2e/html5/thumbnails/60.jpg)