Az als lgti infectik klinikumaZsiray MiklsOrszgos Kornyi Tbc s Pulmonolgiai Intzet, Budapest2013. szeptember 19.

A tdgyulladsA pneumonia a tdparenchyma gyulladsa. Aetiolgiai szempontbl nem egysges krkp.

Jellegzetessge az intraalveolris izzadmnykpzds, amelynek rvn az gy kitlttt tdterletek radiolgiai vizsglattal megjelenthetv vlnak, a sugrtereszt kpessg cskkense rvn ltjuk a rntgenrnykot (beszrdst, infiltrtumot) A diagnzishoz a mellkasrntgen vizsglat elengedhetetlen

A pneumonik klinikumaLz, hidegrzs : a gyermek- s idskori pneumoniknl a kiszrads, az elektrolit hztarts felbomlsa jelent veszlytFejfjs, hnyinger, izomfjdalmak, rossz kzrzetTachypnoe, dyspnoe (oka a hypoxia, lz, mly lgvtelkor mellkasi fjdalom)TachycardiaMellkasi fjdalom: oldalszegezs , alslebenyi lokalizci esetn a fjdalom appendicitist, cholecystitist utnozhat KhgsPurulens kpet (rtst a bsges folyadkbevitel segti)Rngenfilmen infiltrtum

A gyullads laboratriumi jelei pneumonibanA fehrvrsejt-szm, ill. a neutrophylszm nvekedse, a vrkp n. balra toldsa, (fiatalabb, n. Jugend s Stab alakok), toxikus granulatio megjelense. Gram negatv szepszisben viszont neutropenit ltunk.

Vrsejtsllyeds a vvt-eket sszekapcsol, nagymret globulinok tlslya rvn az alakos elemek lepedse gyorsul.

C-reaktv protein: koncentrcijnak emelkedse korn jelzi a fertzst, cskkense pedig az antibiotikum hatsossgt.Procalcitonin : slyos infectik monitorozsa, az antibiotikus th. befejezhetsge

A pneumonik felosztsaEredet alapjn megklnbztetnk 1. kzssgben szerzett (tpusos s atpusos) s 2. krhzban szerzett nosocomilis pneumonit.A kzssgben szerzett pneumonik tbbsgben a krokoz a Streptococcus pneumoniae, a H. influenzae s a Staphylococcus aureus. Az atypusos pneumonik krokozi a Mycoplasma pneumoniae, a Legionella fajok s a Chlamydia.A nosocomilis pneumonia krokozi klnbznek a kzssgben szerzett formktl: az oropharyngelis Gram- negatv kolonizl Pseudomonas, Klebsiella s E. coli, gyakran multirezisztens trzsek felelsek a fertzsekrt. A betegsg a krhzi felvtelt kvet 48-72 rn tl alakul ki.

Legionellosis

A Legionellk emberrl emberre nem terjednek, a fertzforrs a kontaminlt vzrendszer, pletgpszeti berendezsek, lgkondicionl, zuhanyrzsa, bojler, prst.1976-ban az amerikai legionriusok (vetern seglyszervezet) kongresszusn egy philadelphiai szllodban 221 beteget szleltek, ezek kzl 29 slyos lgzsi elgtelensget okoz pneumoniban meghalt.

Az otthon szerzett pneumonia egyb alcsoportjaiNursing home acquired (polsi otthonokban kialakul) pneumonik : ids betegek, szmos kockzati tnyezvel (COPD, gyakori krhzi polsok), a baktriumflra inkbb a krhzakhoz hasonlt (MRSA colonisatio)

Egszsggyi elltssal kapcsolatos tdgyullads (healthcare associated pneumonia, HCAP): peritonelis dialysis, otthoni injectis kezelsek, ambulns cytostatikus th., otthoni sebkezels, 90 napon bell legalbb 2 zben krhzi tartzkods. A pneumonia ugyan otthon kezddik, de a baktriumok az egszsggyi elltssal kapcsolatosak.

Milyen krokozra gondoljunk otthon szerzett pneumonia esetn?

COPD: Haemophylus influenzaeAlkoholistk, idlt mjbetegek: Klebsiella, PneumococcusRossz fogak: Anaerob trzsekDrogfggk: StaphylococcusBzs kpet: kevert aerob-anaerob flraFiatal felntt: Mycoplasma pneumoniae

A mikrobiolgiai diagnosztikhoz szksges anyagvtelekKpet (kontaminci a garatvladkkal)Haemokultura (CAP-ban mindssze 10-15 %-ban pozitv)Bronchoscopos szvadk, vdett kefePleurapunctatum (steril hely, a contaminci minimlis)Atpusos pneumoniban alkalmazott mdszerek :Legionella: tenyszts (vrbl, vladkokbl), antign-kimutats vizeletbl, szrumblMycoplasma pneumoniae: szerolgia ( titeremelkeds a betegsg 10. napjra)Chlamydia pneumoniae: szerolgia ( IgM s IgG titeremelkeds)

Bronchoscopos anyagvtel infekcikbanA lgti fertzsek mikrobiolgiai diagnosztikjban a kpetbl nyerhet informci bizonytalan, ezrt esetenknt bronchoscopit vgznk. A kzssgben szerzett pneumonik kezelse kapcsn csak olyankor gondolunk endoszkpira, ha a rntgenrnyk a kezels ellenre sem javul, vagy ha posztsztenotikus gyulladsra, tumorra van gyannk. Immunosupprimlt betegeken a szba jv sokfle krokoz s ezek igen klnbz gygytsa miatt mr korn szksgnk lehet a bronchoscopos diagnosztikra.Az egyszer bronchoscopos bltsnl jelents az oropharyngelis contaminatio, a lelet csupn fenntartsokkal rtkelhet.

Bronchus szvadk

A vdett hrgkefe ( protected specimen brush) egy dupla teleszkpos katterben tallhat, amelyet kicsiny poliaethyln dug zr. Eszkznket mr a bronchoscopos intubatio eltt behelyezzk a munkacsatornba. Miutn felkerestk a rtg-rnyknak megfelel szegmenthrgt, kilkjk a dugt, elretoljuk a bels kanlt s anyagot gyjtnk a kefvel. A keft ezutn visszahzzuk, eszkznket pedig a bronchoscoppal egytt eltvoltjuk a betegbl. Miutn a kattert kitoltuk a munkacsatornbl, steril alkohollal ttrljk, nhny cm-es szakaszt steril ollval levgjuk, majd a keft steril kmcsbe helyezzk. A bakterilis infectio, contaminatio s colonisatio kzti klnbsgttelhez kvantitatv krokoz meghatrozsra van szksg. Relevns krokozt jelent a vdett kefe hasznlatakor a 10 CFU (colony forming unit) per ml feletti csraszm.

A vdett hrgkefe

A tdtlyogA krosodott tdparenchymban a gennykelt baktriumok tevkenysge folytn necroticus fallal rendelkez reg alakul ki. A kvetkez betegsgek talajn alakulhat ki tdabscessus: pneumonia, centrlis hrgrk vagy idegentest okozta retentis pneumonia beolvadsa, infarctpneumonia, sepsis, mediastinitis, borda osteomyelitis, oesophagobronchilis fistula.

A fallal rendelkez regben folyadknv, fltte leveg lthat ( fles kosr kp)

A gennyes mellhrtyagyullads (empyema thoracis)A krkp jellegzetessge a gennyes izzadmnykpzds, igazolshoz a punkci elengedhetetlen.A makroszkposan purulens folyadk mr nmagban az empyema diagnzist jelenti, a punctatum aerob s anaerob bakteriolgiai, Koch-, esetleg gomba tenysztse szksges. A krforma rntgendiagnosztikja az egyszer pleuritisnl nehezebb.

A mellkasi empyemk aetiolgija (sajt beteganyag, n:75)Postpneumonis eredet /tdgyullads, -tlyog, bronchiectasia/ : 49Malignus tumor (primaer tdrk, extrathoracalis tumor metastasis) : 17Trauma, spontn lgmell, haemoptx : 4Mellkasi mtt: 1Tdemblia: 1Borda- v. gerinc osteomyelitis: 1Egyb (aspirato, tracheakanl): 2

A postpneumonis empyemk jellegzetessgei (n:49 beteg) a klinikai stdiumok szerintAcut-subacut stdium (n: 30beteg)Szeptikus lz DyspnoeLeukocytosisMellkasi fjdalomShockMellkasrtg: pneumonia okozta parenchyms infiltrtum s pleurafolyadkTdosztlyi kezelsAntibiotikumDrainage s blts

Chronicus stdium (n:19 beteg)TnetszegnySubfebrilits, anaemiaLeromlott szervezet, cachexia, cooperatio hinyaMellkasrtg: rekeszes folyadk, vastag mellhrtyakregFistulaSebszi kezelsVATSDecorticatioFenestratioThoracoplasticaTarts drain-visels

A chronicus formk mortalitsa magas.

Akut stdium 2011.11.16-

10 hnappal ksbb,residuum nlkli gygyuls2012.09.27.

vastag fal, eltokolt empyema

Ugyanazon eset CT kpei

fenestratio

fenestratio

Gyakori ksr betegsgek, kockzati tnyezk empyembanCOPDBronchiectasiaTdrkImmunsuppresszi (szteroid, cyclophosphamid)Diabetes mellitusAlkoholizmusDrogfggsgParkinsonismus, bnulsokMentlis retardatio, dementiaGastrooesophagelis refluxTraumaMellkasi mtt

A hrgtgulat (bronchiectasia)A szegmentum-hrgknl peripherisabb gak zsk- vagy hengerszer tgulata, a hrgfal irreversibilis, destruktv megbetegedse. A nylkahrtya, a hrgk izomzata slyos gyullads sznhelye, a hrgfal elveszti tnust, pang a vladk.

Bronchiectasis betegeink panaszai s betegsgk aetiolgija n: 39 ( tlag letkor: 56 v (19-86), frfiak /nk arnya:17/22) Khgs 33 (84%) szraz ectasia, ingerkhgs Ismtld pneumonik 21 (54%)Gennyes kpet 18 ( 46%) nedves ectasia, napi tbb szz ml, bzsDyspnoe 17 (44%)Vrkps 10 (26%)

PrimaerIdiopathis 19 (49%)Postinfectis 9 (23%)Cysts fibrzis 1 ( 2%)Immundeficiencia 1 ( 2%)SecundaerPost-tbc-s 7 (18%)Tdfibrzis 1 ( 2%)Nocardiosis 1 ( 2%)

Lgzsfunkci bronchiectasiban (n:30)Az FVC 9 zben volt krosan alacsony, a Tiffeneau-index 22/30 esetben jelzett obstrukcit.

A 30 beteg a kell-rtkhez viszonytott FVC-a tlag 84 %, FEV1/FVC rtkeinek tlaga 66 %.

Az antibiotikum-rezisztencia nvekedse arnyos a krhzi felvtelek gyakorisgval.

Staphylococcus aur. 5Haemophylus infl. 3Pseudomonas aerug. 4Moraxella cararrh. 2Streptococcus pn. 1Nocardia sp. 1Negatv 12 Bronchusszvadk s -kefe mikrobiolgiai tenysztsek bronchiectasiban (28 mintavtel)

*