Ayutthaya Triage Scale

Emergency department

Triage

Here comes your footer

TRIAGE

การคดแยกผปวยใหไดรบการรกษาพยาบาลในภาวะฉกเฉนอยางมประสทธภาพ ภายในเวลาทเหมาะสม

ไมเนนการวนจฉยโรคทถกตอง แตเนนคนหาภาวะคกคามชวต(Life-

Threatening) หรอภาวะเรงดวนของผปวยเพอประเมนความตองการการชวยเหลอและใหการชวยเหลอฉกเฉนอยางทนทวงท

5 R Right patient

Right time

Right place

Right care

Right provider

การคดแยกผปวย

Triage processJob description of triage nurse

1.Triage Decision

ผปวยไดรบการจดล าดบตามความเรงดวนและความรนแรง

สงผปวยไปรกษาในบรเวณทเหมาะสมกบความเรงดวน (Appropriate Area)

2.Initial Treatment or

Intervention&Information

ผปวยไดรบการดแลเบองตนตามความเรงดวน

ในกรณทผปวยไมมภาวะคกคามชวต พยาบาลคดแยกสามารถ ใหการพยาบาลเบองตนกอนพบแพทยได เชน

o สงตวรจทางหองปฏบตการ

o ระงบปวด

o เชดตวลดไข หรออนๆเปนตน

ใหขอมลเบองตนแกผปวย และญาต


Triage decision making


General appearance&

primary survay

Chief complain

Focused assessment

Pose hypothesis

determine acuity

Reassess the acuity


AYTS - AYUTTHAYA TRIAGE SYSTEM

ATS – AUSTRALIAN TRIAGE SYSTEMA- airway

B- breathing

C- circulation

D- disability

ESI – EMERGENCY SEVERITY INDEX V.4

จะตายไหม?

รอไดไหม?

ใชทรพยากรมากนอยแคไหน ?

5 levels triage

ระดบ 1 Life threatening condition

ภาวะเจบปวยทเปนอนตรายตอชวต ตองชวยเหลอทนท

ระดบ 2 Emergency condition

ภาวะเจบปวยรนแรงทตองใหการชวยเหลออยางเรงดวน

ระดบ 3 Urgency condition

ภาวะเจบปวยเรงดวนทอาจกอใหเกดอนตรายตอชวตและอวยวะหากใหการชวยเหลอ ลาชา

ระดบ 4 Less urgency condition

ภาวะเจบปวยเรงดวนทวไป

ระดบ 5 Nonurgency condition

ภาวะเจบปวยไมฉกเฉน

Decission point


patient

Triage nurse ประเมน1.GA & primary survey

2.Vital sign& sat O2

3.Chife complain

4.Identify risk factor

5.Identify resource needs

Immediate life threatening?

Require life saving intervention?

Potential life,limb,organthreatening

High risk situation &

need resources?

No risk situation but need resources?

No risk situation and not need resources?

1

2

3

4

5

yes

yes

yes

yes

yes

ถาไมชวย จะตายไหม?

ควรรอหรอไม?

มความเสยง?ใชทรพยากรมากแคไหน?


• หยดหายใจ (apnea)

A

• ภาวะหายใจลมเหลว • เขยว

• หายใจชา < 10 ครง

• หายใจเรว >35 ครง• Sat O2 < 90

B

• ผปวยหวใจหยดเตน (cardiac arrest )

• ผปวยทอยในภาวะชอก • SBP < 90 mm.Hg

ในผใหญ• SBP < 80 mm.Hg

ในเดกอาย < 5 ป

C

• GCS < 8

• ชก หรอ ไมรตว

D

ภาวะเจบปวยทเปนอนตรายตอชวต ตองชวยเหลอทนท ( ระยะเวลารอคอย 0 นาท )

Life-saving intervention

Airway/breathing

BVM ventilation

Intubation

Surgical airway

Emergent cardioversion

External pacing

Procedures

Chest needle decompression

Pericardiocentesis

Hemodynamics

Significant IV fluid resuscitation

Medications

Naloxone

D50

Dopamine

Atropine

Adrenaline


Decission point


patient



3.Chife complain







need resources?



1

2

3

4

5

yes

yes

yes

yes

yes

ควรรอหรอไม?


A ผปวยทางเดนหายใจสวนบนอดกน ( upper airway obstruction ) เชน ม stridor หรอ drooling

POTENTIAL

LIFE

LIMB

ORGAN

THREATENING

B ผปวยทเสยงตอการมภาวะหายใจลมเหลว ( severe respiratory

distress )หายใจเรว > 30 ครง/นาทSat O2 < 95หายใจโดยใช accessory muscle หรอม chest wall

retraction*

C ผปวยทเสยงตอการเกดภาวะชอกตวลาย หรอ capillary refill > 2 วนาทชพจร < 50 ครง/นาท หรอ ชพจร > 150 ครง/นาท ในผใหญ เสยเลอดมาก( > 750 cc )

D Glassglow coma score < 13


ภาวะเจบปวยรนแรงทตองใหการชวยเหลออยางเรงดวน (ระยะเวลารอคอยไมเกน 15 นาท )

POTENTIAL

LIFE

LIMB

ORGAN

THREATENING

•ผปวยเจบหนาอกทสงสยสาเหตจากโรคหวใจ•ผปวยทมอาการปวดรนแรง( pain score > 7 ) รวมกบม vital

signs ผดปกต•ผปวยทมภาวะน าตาลต า

DTX < 60 mg% หรอ DTX < 80 mg% รวมกบมอาการ•ผปวยทมอาการออนแรง ปากเบยว หรอ พดไมชด•ไขสง > 39 oc ในเดกต ากวา 6 ป * หรอ > 40 oc ในผใหญ•ตวเยน body temp.< 36 oc *

•ผปวยถกกรดดางกระเดนเขาตา •ผปวยบาดเจบตาทมปญหากบการมองเหน•ผปวยอบตเหต บาดเจบมากกวา 2 ระบบขนไป•ผปวยอบตเหต บาดเจบเฉพาะทแบบรนแรง เชน แขนขาขาด กระดกชนใหญหก•ผปวยทสงสยไดรบพษ หรอ กนยาเกนขนาด*•ผปวยทถกสตวมพษรนแรงกด*•ผปวยจตเวช หรอพฤตกรรมเปลยนแปลงทม พฤตกรรมรนแรงเสยงตอการบาดเจบของตวเองและผอน




กรณผปวยเดกใหพจารณาตามตาราง กลมท vital signs อยใน danger zone จดเปน ระดบ 2*

* สามารถสงตรวจ OPD เดกไดโดยใช

ควฉกเฉน

Decission point


patient



3.Chife complain







need resources?



1

2

3

4

5

yes

yes

yes

yes

yes

มความเสยง?ใชทรพยากรมากแคไหน?

High risk situation

age Co- mobid MECHANISM

OF INJURY

ประวตทนาสงสย

> 65 ป DM,HT ตดภายใน > 30 นาท ชก

< 3 เดอน IHD ถกแทง หรอ ถกยง หยดหายใจ หรอหายใจล าบาก

ASTHMA/COPD มผเสยชวต ณ ทเกดเหต เจบหนาอก

CKD กระเดนออกจากรถ หรอรถพลกคว า

ซม หรอ alteration of

conscious

MALIGNANCY Burn สงสยแพยา

CIRRHOSIS Electrical injury

IMMUNOCOM

PROMISEตกจากทสง > 6 เมตรหรอสงกวาสองเทาของความสงผปวย

Child abuse

บาดเจบดวงตา

Expect resources need



ภาวะเจบปวยเรงดวนทอาจกอใหเกดอนตรายตอชวตและอวยวะหากใหการชวยเหลอ ลาชา (ระยะเวลารอคอยไมเกน 30 นาท) ความดนโลหตสง

- SBP > 180 mm.Hg

- DBP > 100 mm.Hg

- BP > 160/90 mm.Hg รวมกบมอาการ

เสยเลอดปานกลาง ( > 500 cc )

ผปวยมอาการหายใจล าบาก หรอ หายใจตดขด*

ผปวยชก ทหยดชกแลว และรตวด*

ไข ในกลมผปวยภมคมกนต า เชน ผปวยมะเรง หรอ กนยากดภมคมกน หรอ ไข รวมกบมอาการของ SIRS

(sepsis)*

อาเจยนมากตลอดเวลา*

ผปวยทมภาวะขาดน าปานกลาง ( moderate

dehydration)*

ผปวยตาอกเสบ หรอสงแปลกปลอมเขาตา ทการมองเหนปกต

ผปวยบาดเจบศรษะทมประวตสลบ หรอ จ าเหตการณไมได แตรตวด

ปวดรนแรงปานกลาง ( pain score > 5 ) รวมกบม vital sign ผดปกต

ผปวยเจบหนาอกทสงสยสาเหตอนทไมใชโรคหวใจ

ผปวยปวดทองทมความเสยง

- อายมากกวา 65 ป หรอนอยกวา 5 ป

- สงสยสาเหตทรนแรง เชน rupture AAA หรอ ectopic pregnancy

ผปวยทมแขนขาผดรป มแผลขนาดใหญ หรอแผลถกทบ /กระแทกรนแรง

ผปวยทคล าชพจรบรเวณแขนขาไมได หรอมอาการชาแขนขา

ผปวยอบตเหตทมประวตอบตเหตรนแรงมาก

ผปวยเดกอายนอยกวา 3 เดอน*


ภาวะเจบปวยเรงดวนทวไป (ระยะเวลารอคอยไมเกน 60 นาท )

เสยเลอดเลกนอย ( < 500 cc )

ผปวยทกลน หรอส าลกสงแปลกปลอม โดยไมมอาการหายใจตดขด

บาดเจบทรวงอกทไมมอาการหายใจล าบาก หรอ เจบหนาอก

ผปวยกลนล าบากทไมมภาวะหายใจตดขด

บาดเจบศรษะเลกนอยโดยทไมมประวตสลบ หรอ จ าเหตการณไมได

ปวดรนแรงปานกลาง( 5 > pain score > 3 )

ผปวยอาเจยน หรอถายเหลวทไมมภาวะขาดน า

บาดเจบแขนขาเลกนอย เชน กลามเนออกเสบ สงสยกระดกชนเลกหก หรอบาดแผลขนาดเลก

เฝอกคบจากอาการบวมโดยทไมมอาการของ compartment syndrome

ขออกเสบบวมแดง

ผปวยปวดทองทยงไมทราบสาเหตชดเจน แตประวตไมมความเสยง

ผปวยจตเวชทมอาการเปลยนแปลง แตสามารถสงเกตอาการได และไมเสยงท ารายตวเองและผอน



ภาวะเจบปวยไมฉกเฉน ( ระยะเวลารอคอยไมเกน 120 นาท )

ปวดเลกนอย ( pain score < 3 ) ประวตเจบปวยไมรนแรง

อาการเจบปวยเลกนอย และไมรนแรงขน หรอเปนภาวะทไมมความเสยง

ผปวยอบตเหต บาดแผลเลกนอย ไมตองเยบ

ผปวยนด เชน ท าแผล หรอ ฉดวคซน

ผปวยจตเวชทปวยมานาน และไมมพฤตกรรมรนแรง


Hospital triage

Hospital triage

ED triage


OPD or ER ?

ER

OPD


ภาวะเจบปวยทเปนอนตรายตอชวต ตองชวยเหลอทนท


ภาวะเจบปวยรนแรงทตองใหการชวยเหลออยางเรงดวน


ภาวะเจบปวยเรงดวนทอาจกอใหเกดอนตรายตอชวตและอวยวะหากใหการชวยเหลอ ลาชา


ภาวะเจบปวยเรงดวนทวไป


ภาวะเจบปวยไมฉกเฉน

อบตเหตแผลใหม ภายใน 24 ชวโมงสง ER

Ayutthaya Triage Scale

Health & Medicine

Transcript of Ayutthaya Triage Scale