1 (3) HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS-NÄMNDEN 2012-12-06 p 07

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-11-13

HSN 1211-1338

Handläggare:

Tore Johansson

Avtal avseende taxesättning vid Skandionkliniken

Ärendebeskrivning Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling (KAS), där Stockholms Läns Landsting är medlem och ett av de sju bildande landstingen/regionerna, har till syfte att upphandla och driva en anläggning för Protonbehandling. Anläggningen kommer att kallas Skandionkliniken. Kommunalförbundet har utarbetat ett avtal avseende taxesättning vid kliniken som sänts ut till samtliga landsting och regio-ner i landet för undertecknande.

Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande, 2012-11-13 Avtal avseende taxeersättning vid Skandionkliniken för undertecknande - följe-brev, 2012 -09-17 Samarbetsavtal avseende taxesättning mellan Landstingen och Kommunalför-bundet Avancerad Strålbehandling (KAS) Skandionkliniken, information och bakgrund

Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar föreslå landstingsstyrelsen föreslå lands-tingsfullmäktige

att uppdra till landstingsdirektören att underteckna avtal avseende taxesätt-ning vid Skandionkliniken

att omedelbart justera beslutet.

Förvaltningens motivering till förslaget Cancerfondens utredning ”Den framtida cancervården” publicerades i slutet av 2002. I denna bedömdes att protonbestrålning av cancer var nästa utvecklings-steg för strålbehandling av cancer. Protonbestrålning ger i jämförelse med tradi-tionell fotonbestrålning större möjlighet till bot och mindre risk för biverkningar. En nationell utredning av cancerläkare och sjukhusfysiker utvärderade möjlighe-terna att bygga en protonbehandlingsenhet i Sverige. Utredningen publicerades i

2 (3)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-11-13

HSN 1211-1338

oktober 2003 och rekommenderade att en nationell anläggning för behandling av patienter med protoner skulle realiseras. Efter beredningar nåddes nationell enighet inom både den politiska beslutsnivån och inom professionerna, cancerläkare och sjukhusfysiker, att en anläggning bor-de realiseras. Efter utredning av organisationsform bildades ett kommunalför-bund med syfte att upphandla och driva en anläggning för protonbehandling. Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling (KAS) konstituerades 31/8 2006. Bildare och medlemmar i kommunalförbundet är Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Region Skåne, Stockholms läns landsting, Väs-terbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen samt Örebro läns landsting. Medlemmarna i kommunalförbundet utgör de landsting/regioner som inom sig rymmer universitetssjukhus. Ytterligare information om den planerade verksamheten vid kliniken, patienter aktuella för behandling med mera framgår av bilagd informationsskrift från KAS. Vad gäller ekonomin fungerar medlemslandstingen i kommunalförbundet som garanter för verksamheten. Verksamheten skall dock bära sina egna kostnader dvs avgifter till patientens hemlandsting avses att täcka kostnaderna. Alternativa taxemodeller har utretts med syfte att medicinska behovet skall styra remittering och inte ekonomiska faktorer. Direktionen har efter dialog med landstingsledningar och landstingsdirektörer fastställt en modell där 50 % av årskostnaden betalas som ett abonnemang medan 50 % betalas som en kostnad per behandlingstillfälle (per fraktion). Abonnemangskostnaden betalas av samtli-ga landsting/regioner med utgångspunkt från befolkningsunderlaget. Projektet har presenterats vid samverkansnämnderna runt om i landet. Förank-ringsarbetet har pågått under en längre tid och senast med landstingens ekono-midirektörer den 26 – 27 januari 2012 och på landstingens ledningsseminarium den 26-27 april 2012. Inför ledningsseminariet skickades underlagen till lands-tingsdirektörer, ordförande och vice ordförande i samtliga lands-tings/regionstyrelser. Därefter har direktionen fastställt taxesättningsmodellen inför påskrift av samtliga landsting/regioner. Ekonomiska konsekvenser Grundprincipen för KAS kostnadstäckning är självkostnadsprincipen. Stiftar-landstingen har beslutat att finansiering av verksamheten sker med ett grund-abonnemang och en ersättning per nyttjad fraktion. Av årskostnaden enligt fast-ställd budget skall 50 procent debiteras landstingen i relation till deras respektive befolkningsunderlag.

3 (3)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-11-13

HSN 1211-1338

En beräkning gjord utifrån befolkningssiffror för 2010 pekar på en årskostnad för Stockholms Läns Landsting på cirka 45 miljoner kronor. Verksamheten beräknas starta tidigast 2015. I kommande budgetarbete får en mer exakt beräkning göras och kostnaderna arbetas in i budgeten. Konsekvenser för patientsäkerhet Detta ärende avser enbart avtal angående konstruktion av taxesättning för verk-samheten vid Skandionkliniken och det påverkar i sig inte patientsäkerheten även om verksamheten som sådan kommer att ge förutsättningar för bättre behand-lingsresultat och med mindre risk för skada jämfört med konventionell strålbe-handling. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Detta ärende avser enbart avtal angående konstruktion av taxesättning för verk-samheten vid Skandionkliniken och det påverkar i sig inte aspekter runt jämställd och jämlik vård även om verksamheten som sådan kommer att bidra till förbätt-ringar vad gäller jämställd och jämlik vård. Cirka 400 patienter från Stockholm beräknas behandlas vilket ger ökade möjligheter att täcka behovet av strålbe-handlingar i befintlig kapacitet i Stockholm. Miljökonsekvenser Detta ärende avser enbart avtal angående konstruktion av taxesättning för verk-samheten vid Skandionkliniken och det innebär i sig inga miljökonsekvenser. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Henrik Gaunitz Avdelningschef

Skandion kliniken 2012-11-07 Dnr KAS 2012-007

Till Samtliga landsting och regioner

Ankom Stockholms läns landsting

2012 -11- 0 7 Mnrtiaiaiatiiiaitiaiijaiiiiiitiim.m

Kompletterande underlag till avtal avseende taxesättning vid ^y^h /> Skandionkliniken

Den 17 september 2012 skickades avtalet avseende taxesättning vid Skandionkliniken ut till samtliga landsting för undertecknande. A v underlaget framgår inte tydligt från vilket datum avtalet träder i kraft och därmed när abonnemanget ska börja betalas. Därför kompletteras underlaget enligt nedan.

Enligt beslut i direktionen startar abonnemangsperioden från och med den 1 januari 2015, baserat på att patientbehandlingarna ska starta under första halvåret 2015.

Med vänliga hälsningar

Olle Mattsson ' Förbundsdirektör Kommunalförbundet Avancerad strålbehandling

KAS Skandionkliniken | Besöksadress: Slottsgränd 3, Uppsala | Postadress: Box 6374 | 761 36 UPPSALA |

| tfn vx 018-611 00 00 | Org.nr: 222000-2097 | www.skaiulionklinlken.se | Skandion^ kliniken

1 av 4 Bilaga 1

Till Sveriges landsting och regioner

Skandionkliniken

Information och bakgrund

Bakgrund Cancerfondens utredning ”Den framtida cancervården” publicerades i slutet av 2002. I denna bedömdes att protonbestrålning av cancer var nästa utvecklingssteg för strålbehandling av cancer. Protonbestrålning ger i jämförelse med traditionell fotonbestrålning större möjlighet till bot och mindre risk för biverkningar. En nationell utredning av cancerläkare och sjukhusfysiker utvärderade möjligheterna att bygga en protonbehandlingsenhet i Sverige. Utredningen publicerades i oktober 2003 och rekommenderade att en nationell anläggning för behandling av patienter med protoner skulle realiseras. Efter beredningar nåddes nationell enighet inom både den politiska beslutsnivån och inom professionerna, cancerläkare och sjukhusfysiker, att en anläggning borde realiseras. Efter utredning av organisationsform bildades ett kommunalförbund med syfte att upphandla och driva en anläggning för protonbehandling.

Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling Kommunalförbundet konstituerades 31/8 2006. Bildare och medlemmar i kommunalförbundet är Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Region Skåne, Stockholms läns landsting, Västerbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen samt Örebro läns landsting. Medlemmarna i kommunalförbundet utgör de landsting/regioner som inom sig rymmer universitetssjukhus. Bakgrunden till val av medlemmar var dels praktiska skäl, med samtliga 21 landsting/regioner skulle kommunalförbundet vara alltför tungrott, dels beräknas patienterna till anläggningen komma via universitetssjukhusen. Detta då verksamheten utgör en rikssjukvårdsverksamhet. Kommunalförbundet styrs av en direktion med en ledamot och en ersättare från respektive medlemslandsting/region. På tjänstemannasidan leds kommunalförbundet av en förbundsdirektör.

120917 Skandinaviskt centrum för onkologisk behandling med protoner

2 av 4 Bilaga 1

Till kommunalförbundet är kopplat ett medicinskt råd bestående av en cancerläkare och en sjukhusfysiker från vart och ett av landets sju universitetssjukhus samt ett tjänstemannaråd med en representant från respektive stiftares landsting/region, normalt på nivån biträdande landstingsdirektör. Dessa råd tjänar som rådgivare till direktionen och förbundsledningen.

Namn Anläggningen kommer att kallas Skandionkliniken. Namnet syftar dels på att man använder s.k. skannade strålar dels att anläggningen blir den första i Skandinavien. ”ion” syftar på att joner används i bestrålningen.

Upphandling byggnad Efter upphandling enligt LOU av hyreskontrakt, där två anbudsgivare deltog, kommer byggnaden att uppföras av Akademiska Hus Uppsala och kommunalförbundet kommer att långtidshyra lokaler för Skandionkliniken.

Upphandling strålutrustning Upphandlingen enligt LOU av strålutrustningen har varit föremål för överprövningar. Detta ledde till att upphandlingen fick göras om. Vid senaste upphandlingen avvisade länsrätten klagomålen. Domen har vunnit laga kraft och strålutrustningen kommer därmed att levereras av IBA.

Tidplan Byggstart skedde sommaren 2011. Cirka två år efter byggstart är byggnaden klar för att börja installera strålutrustningen. Strålutrustningen är så stor att den lyfts in genom öppning i taket som färdigställs när utrustningen är på plats. Installation och inmätning och godkännande av strålutrustningen kommer att ta ca två år i anspråk. Första patientbehandling beräknas ske halvårsskiftet 2015.

Arbetssätt Arbetssättet vid Skandionkliniken kommer att ske med s.k. distribuerad kompetens. Detta innebär att respektive universitetssjukhus ansvarar för sina egna patienter vad gäller utredning, dosplanering och uppföljning. Endast själva strålbehandlingen sker vid Skandionkliniken. Gemensamma vårdplaner med riktlinjer för behandling kommer att

120917 Skandinaviskt centrum för onkologisk behandling med protoner

3 av 4 Bilaga 1

utarbetas och samtliga patienter kommer att diskuteras mellan landets universitetssjukhus med hjälp av videokonferenser. Genom detta arbetssätt säkerställs att indikationsställningar blir likformiga över hela landet. Kompetensen att behandla patienterna med protonbehandling kommer att byggas upp på samtliga onkologkliniker vid universitetssjukhusen.

Forskning Skandionkliniken kommer att byggas som en behandlingsanläggning. Genom att hela landet kommer att utgöra upptagningsområde kommer det att erbjudas utmärkta förutsättningar för kliniska studier. Ca 80 % av de patienter som behandlas vid Skandionkliniken beräknas ingå i kliniska studier.

Patienter aktuella för behandling Strålbehandling med protoner innebär mindre biverkningar och bättre förutsättningar för bot i jämförelse med konventionell bestrålning. Samtliga patienter som skall strålbehandlas skulle alltså ha nytta av den nya tekniken. Beroende av vilken typ av cancer som skall bestrålas blir nyttan större eller mindre. Den svenska utredningen 2003 uppskattade att ca 12 % av samtliga patienter aktuella för strålbehandling kommer att ha så stor extra nytta av protonbehandling att de bör erbjudas behandlingen. För svenskt vidkommande skulle detta innebära 2 200 – 2 500 patienter per år. Ett antal internationella utredningar har kommit fram till storleksordningen 12-16 %. Patienter aktuella för behandling finns i alla tumörgrupper. För barn gäller att samtliga barn aktuella för strålbehandling skall erbjudas behandling med protoner. Detta pga. minskade risker för senbiverkan. Barngruppen uppskattas till ca 100 barn per år.

Praktisk hantering Aktuella patienter kommer att remitteras till respektive universitetssjukhus och där utredas och dosplaneras. Därefter diskuteras fallet med övriga universitetssjukhus med hjälp av videokonferens varefter beslut om protonbehandling fattas. Patienten reser till Uppsala och inkvarteras vid behov på ett hotell som är integrerat i anläggningen. Strålbehandlingen ges vid Skandionkliniken normalt 5-6 gånger per vecka. Totalt beräknas genomsnittligt antal behandlingstillfällen (fraktioner) uppgå till 15 per patient. Under behandlingsserien står Skandionkliniken i kontakt med hemmakliniken vid behov. Efter avslutad behandling återvänder patienten till hemortssjukhuset för kontroller och eftervård.

120917 Skandinaviskt centrum för onkologisk behandling med protoner

4 av 4 Bilaga 1

120917

Skandinaviskt centrum för onkologisk behandling med protoner

Barn med familjer kommer att bo på ett Ronald McDonald hus i anslutning till Skandionkliniken. Behov av sjukhusvård under behandlingstiden kommer att ske vid Akademiska Sjukhuset.

Skandionkliniken en nationell resurs Protonbehandling är en utpräglad rikssjukvård och Skandionkliniken är en nationell resurs. Samtliga patienter aktuella för protonbehandling kommer att behandlas vid kliniken. Skandionkliniken är det första exemplet där politiker på landstingsnivå tillsammans med läkare och sjukhusfysiker enats om att realisera en nationell anläggning.

Taxesättning vid Skandionkliniken Medlemslandstingen i kommunalförbundet fungerar som garanter för verksamheten. Verksamheten skall dock bära sina egna kostnader dvs. patientavgifter avses att täcka kostnaderna. Alternativa taxemodeller har utretts med syfte att medicinska behovet skall styra remittering och inte ekonomiska faktorer. Direktionen har efter dialog med landstingsledningar och landstingsdirektörer fastställt en modell där 50 % av årskostnaden betalas som ett abonnemang medan 50 % betalas som en kostnad per behandlingstillfälle (per fraktion). Abonnemangskostnaden betalas av samtliga landsting/regioner med utgångspunkt från befolkningsunderlaget.

Förankring Projektet har presenterats vid samverkansnämnderna runt om i landet. Förankringsarbetet har pågått under en längre tid och senast med landstingens ekonomidirektörer den 26 – 27 januari 2012 och på landstingens ledningsseminarium den 26-27 april 2012. Inför ledningsseminariet skickades underlagen till landstingsdirektörer, ordförande och vice ordförande i samtliga landstings/regionstyrelser. Därefter har direktionen fastställt taxesättningsmodellen inför påskrift av samtliga landsting/regioner. Uppsala 2012-09-17 Jerker Swanstein Olle Mattsson Direktionens ordförande Förbundsdirektör

Förutsättningar (gula fält kan ändras för simulering av alternativ)

När verksamheten startar kommer ett accumulerat underskott att finnas på totalt 30 000 000Detta underskott skall återföras så att balansräkningen nollställs.

Principen för taxesättning är att 50% betalas som abonnemang och 50% som kostnad per fraktion.Abonnemanget bygger på 50% vid 1000 patienter 15000 fraktioner.

Antag total kostnad per år vid 1000 patienter/15000 fraktioner/år 140 000 000

Antag andel fasta avgifter leasing/hyra 54% 75 600 000Antag andel personal och övrig drift 46% 64 400 000

Antal fraktioner per år 15 000

Att fördela per fraktion 50% av totalen fördelat på antalet fraktioner 4 667Denna fraktionsavgift gäller upp till 1000 pat därefter sjunker den.

År 1 År 2 År 3 År 4 År 5

Antal patienter med 15 frakt/pat 400 800 900 1 000 1 000Fraktionsavgift 4 667 4 667 4 667 4 667 4 667

IntäkterAbonnemang 70 000 000 70 000 000 70 000 000 70 000 000 70 000 000Fraktionsavgift 28 000 000 56 000 000 63 000 000 70 000 000 70 000 000

Summa 98 000 000 126 000 000 133 000 000 140 000 000 140 000 000

KostnaderLeasing+hyra 30 240 000 60 480 000 68 040 000 75 600 000 75 600 000Personal+ drift 38 640 000 57 960 000 64 400 000 64 400 000 64 400 000

Summa 68 880 000 118 440 000 132 440 000 140 000 000 140 000 000

Resultat 29 120 000 7 560 000 560 000 0 0

Acc neg resultat i balansräkning -30 000 000att återställa

Balansräkning -880 000 6 680 000 7 240 000 7 240 000 7 240 000

Efter återförande av negativt kapital skall enligt finansiella riktlinjerna en buffert på 10 % avårsomsättningen byggas upp.

Andel abonnemang 50%

Folkmängd 31 december 2010Folkmängd Antal pat Kostnad Abonnemang

1 Stockholm 2 054 343 218 30 520 000 15 260 0003 Uppsala 335 882 36 5 040 000 2 520 0004 Södermanland 270 738 29 4 060 000 2 030 0005 Östergötland 429 642 46 6 440 000 3 220 0006 Jönköping 336 866 36 5 040 000 2 520 0007 Kronoberg 183 940 20 2 800 000 1 400 0008 Kalmar 233 536 25 3 500 000 1 750 0009 Gotland 57 269 6 840 000 420 00010 Blekinge 153 227 16 2 240 000 1 120 00012 Skåne 1 243 329 132 18 480 000 9 240 00013 Halland 299 484 32 4 480 000 2 240 00014 Västra Götaland 1 580 297 168 23 520 000 11 760 00017 Värmland 273 265 29 4 060 000 2 030 00018 Örebro 280 230 30 4 200 000 2 100 00019 Västmanland 252 756 27 3 780 000 1 890 00020 Dalarna 277 047 29 4 060 000 2 030 00021 Gävleborg 276 508 29 4 060 000 2 030 00022 Västernorrland 242 625 26 3 640 000 1 820 00023 Jämtland 126 691 13 1 820 000 910 00024 Västerbotten 259 286 27 3 780 000 1 890 00025 Norrbotten 248 609 26 3 640 000 1 820 000Totalt 9 415 570 1000 140 000 000 70 000 000

Stiftarlandstingens abonnemang 45 990 000