Auswahl Folien Polypharmazie 2017-12-05 · Prävalenz von Multimorbidität Multimorbidität und...

Auswahl Folien Multimorbidität und Polypharmazie

VORLESUNG ALLGEMEINMEDIZIN

Prävalenz von Multimorbidität

● Multimorbidität und Polypharmazie gewinnen aufgrund demografischen Wandels zunehmend an Bedeutung

● Anteil multimorbider Patienten in der

Primärversorgung wird in Deutschland auf 42 % geschätzt

● in Europa sind > 60 % der Über-65-Jährigen

multimorbide

© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock

Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt

● Polypharmazie ● Prävention von Sekundärkomplikationen ● Koordination der interdisziplinären Zusammenarbeit

(spezialisierte Fachärzte, Apotheke, Physiotherapie, Sozial- und Pflegedienst...) ● hohe Arbeitsbelastung (Patientenschulung, Sichern der

Adhärenz, Beachten von psychosozialen Faktoren, oft unbefriedigende Ergebnisse...)

à neue S2e Leitlinie 2014: Hausärztliche Leitlinie:

Multimedikation


Multimorbidität: POLITE-RCT


POLITE-RCT: Patientenzentrierter Ansatz zur Reduktion von Polypharmazie bei älteren Menschen Einschlusskriterien: ● Patienten im Alter 65+ ● mindestens 5 Dauermedikamente ● voraussichtlicher Mindestaufenthalt

im Krankenhaus von 5 Tagen

Multimorbidität: POLITE-RCT


Patientengespräch (narrativ)

Sichtung durch Apotheker

Optimierungsvorschläge an Stationsarzt resultierende Änderungsvorschläge an Hausarzt

(per Fax)

dauerhafte Verbesserung der Medikation

Patientenakte Brown Bag- Methode

Erkrankungen von Frau Ingrid Huber: ● arterielle Hypertonie ● Diabetes mellitus Typ II ● chron. Vorhofflimmern ● (Hyperlipidämie) ● chronische Niereninsuffizienz St. II ● Arthrose (Kniegelenk beidseits)

Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt


Verhaltensänderungen: ● Angemessene Fußbekleidung Körperliche Übungen: ● 30 Minuten Aerobic an den meisten Tagen ● Muskelstärkung ● Bewegungsumfang der Gelenke erhalten ● Gelenkschutz (Orthesen)

Therapie nach Leitlinienempfehlungen


Ärztliche Aufgaben

bei jedem Arztbesuch jährlich Einmalig / bei Bedarf

Blutdruckmessung Patientenschulung: • Fußpflege, Schuhwerk • Arthrose • Medikamenteneinnahme (Dosieraerosol) • Diabetes mellitus

Fußuntersuchung (bei diab. Neuropathie)

Fußuntersuchung (wenn keine diab. Neuropathie vorhanden)

•  Mikroalbuminurie •  Cholesterin

•  HbA1c alle 3 Monate bis alle 2 Jahre jährlich bis halbjährlich GFR

•  alle 2 Jahre Leberfunktionswerte

Influenza-Impfung

Pneumokokken-Impfung (einmalige Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff für Personen ≥ 60 Jahre u./o. mit chron. Erkrankungen alle 6J wdh.)


Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin

20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg

1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1


● 12 Wirkstoffe, 11 Dosen tgl., zu 4 unterschiedlichen Tageszeiten

Medikamentenplan I. Huber

Brown-Bag-Review


Shared Decision Making: Patient als Partner. Der Arzt informiert, auch über zusätzliche Informationsquellen und Hilfen und bietet einen Prozess gemeinsamen Entscheidens an.

Entscheidungsfindung

MAI-Kriterien


MAI: Medication Appropriateness-Index ● von Joseph Hanlon bereits 1992 veröffentlicht

● Instrument zur strukturierten Bewertung der Arzneimitteltherapie für ältere Patienten ● Anwendung empfohlen in „Hausärztlicher Leitlinie Mutimedikation“

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-043.html

MAI-Kriterien


MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?

Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?

Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?

MAI-Kategorie: Indikation


Pantoprazol: S2k-Leitlinie 2016: Empfehlungen zur Komedikation

S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit



PPIs gehören zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen à oft ohne klare Indikation, zu lange, in zu hohen Dosen gegeben grundsätzlich gut verträglich, aber: ● pH-Wert im Magen wird dauerhaft angehoben ● bakterielle Besiedlung des oberen GI-Traktes: Darminfekte und pulmonale Infekte steigen an ● Störung des Knochenstoffwechsels und vermehrte Frakturen ● Resorption anderer Medikamente verringert (z. B. Eisen und Vitamin B12) Maßnahmen: ● „Step-down-Therapie“ nach Reflux- und Ulkuserkrankungen: Akuttherapie à Dosisreduktion à Bedarfsgabe bzw. Absetzen

Arzneimittelbrief, AMB 2008,42,49 http://www.medscape.com: Do Patients on Anticoagulants AlsoNeed Acid Suppressants? Devada Singh-Franco, PharmD

AMTS-Ampel-Karten




PPI: AMTS-Karte



Allopurinol: DEGAM S1 Handlungsempfehlungen

MAI-Kriterien





MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung


Amitriptylin: AMTS-Karte



Beers-Liste ● USA 1991 erster Katalog ungeeigneter Medikamente für die

ältere Generation ● dritte Aktualisierung 2015 STOPP/START-Kriterien: ● Irland 2008: 65 STOPP- und 22 START-Kriterien ● 2015 Veröffentlichung von Version 2 Priscus: ● Deutschland 2011: 83 Arzneistoffe

www.priscus.net



Amitriptylin: Priscus-Liste

MAI-Kriterien





MAI-Kategorie: Dosierung


Rivaroxaban www.dosing.de

à Dosisreduktion auf 15 mg/d

MAI-Kriterien





MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften


Pantoprazol: Teilung

Magensaftresistenter Überzug •  Schutz vor vorzeitige Inaktivierung im sauren Milieu des Magens (säurelabil) •  gilt für alle PPIs •  Einnahme auf nüchternen Magen (ein bis zwei Stunden vor den Mahlzeiten)

à Resorption im Dünndarm à Umwandlung in die aktive Form in den Belegzellen des Magens à Bindung an die H+/K+ ATPase der Belegzellen à irreversible Hemmung der Protonenpumpe

Mutschler Arzneimittelwirkungen, 10. Auflage



Auszug aus Gelbe Liste, 01.12.2016

Pantoprazol: Teilung



Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 03/2004: Nicht alle Arzneiformen lassen sich teilen

folgende Arzneiformen sollten keinesfalls geteilt werden: •  magensaftresistente Filmtabletten oder Kapseln •  Retardfilmtabletten •  Weichgelatinekapseln •  Hartkapseln mit Granulat- oder Pulverfüllung •  Dragees allgemein Tabletten mit: •  geringer Masse (< 60 mg) •  sehr niedrig dosiertem Wirkstoff (z. B. Levothyroxin) •  mit spezifischen Wirkstoffen: -  CMR-Substanzen (z. B. Zytostatika, Retinoide) -  Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite (z. B.

Digitalispräparate)

Teilbarkeiten

MAI-Kriterien






www.idodrugs.club

Literatur zur gesuchten Interaktionssuche

www.drugs.com

Englische Interaktionsdatenbank

www.ch.oddb.org Schweizer Interaktionsdatenbank

www.ifap.de/mobile-loesungen/ IFAP Arznei Check aktuell für iOS und Android

Datenbank für Interaktionen

MAI-Kategorie: Wechselwirkungen


Simvastatin-Amlodipin Wechselwirkung

FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis „Die US-Arzneimittelbehörde FDA rät vom weiteren Einsatz des Blutfettsenkers Simvastatin in der höchsten zugelassenen Dosierung von 80 Milligramm ab. Hintergrund ist ein erhöhtes Risiko für Muskelerkrankungen. (...) Strengere Auflagen als bisher gelten daher für Patienten, die mit Amiodaron, Verapamil oder Diltiazem behandelt werden: Sie sollen nicht mehr als 10 mg Simvastatin täglich einnehmen. Neu ist auch eine Warnung betreffend Amlodipin und Ranolazin, in deren Komedikation Simvastatin nicht höher als mit 20 mg täglich dosiert werden sollte.“

Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 24/2011: FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm

MAI-Kategorie: Wechselwirkungen


POP/PatientenOrientierte Pharmazie POP, Deutscher Apotheker Verlag 2014, Seite 9

Simvastatin-Äquivalenzdosen

à Alternativen: Fluvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin

1 2



1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1


Patienten-Streichliste

5 3 4 12



1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1


ärztliche Streichliste

4 3 12

1 2



1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1


gemeinsame Streichliste

Rivaroxaban Bisoprolol Simvastatin Amlodipin Tilidin/Naloxon Metformin Pantoprazol Metamizol

20 mg 5 mg 20 mg 10 mg 100 / 8 mg 500 mg b. B. 20 mg b. B. 500 mg/ml

1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 1 – 0 – 1 1 – 0 – 1 1 – 0 – 0 4 x 20 Tropfen


neuer Medikamentenplan

● 7 Wirkstoffe, 8 Dosen tgl., zu 3 unterschiedlichen Tageszeiten

Bundesmedikationsplan


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