Aus dem Ostalb-Klinikum Aalen

Abteilung für Allgemein-und Gefäßchirurgie

Akademisches Lehrkrankenhaus

der Universität Ulm

Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Krautzberger

...........................................................................................................................

Früh - und Spätergebnisse nach laparoskopischer Cholezystektomie

Eine prospektive Analyse

des perioperativen Verlaufs und des Follow - up nach fünf Jahren

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades

Dr. med., der Medizinischen Fakultät

der Albert-Einstein-Universität

Ulm

Waleed Ajaj

geboren in Nablus

Ulm 2000

Amtierender Dekan: Prof. Dr. P. Gierschik

1. Berichtserstatter: Prof. Dr. W. Krautzberger

2. Berichtserstatter: PD Dr. C. Orth

Tag der Promotion: 27.10.2000

Meiner Frau und Familie

in

Dankbarkeit gewidmet

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

AMV Atemminutenvolumen

AP Alkalische Phosphatase

BMI Body Mass Index

CHE Cholinesterase

CT Computer-Tomogramm

d Tag

ERCP Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie

GGT Gamma-Glutamyltransferase

GOT Glutamat-Oxalazetat-Transaminase

GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase

i.v. Galle Intravenöse Cholangiographie

KCCE Konventionelle Cholezystektomie

Komplik. Komplikation

LCCE Laparoskopische Cholezystektomie

Letalit. Letalität

MDP Magen-Darm-Pasage

Median Der in der Mitte sich befindende Wert

n Anzahl

Postop. Postoperativ

pros. Prospektiv

R Range (Der Spielraum zwischen dem absolut größten

und kleinsten Wert einer Stichprobe)

s.Ref.-Nr siehe Referenz-Nummer

RR Blutdruck

OP Operation

SVES Supraventrikuläre Extrasystole

Tab. Tabelle

VES Ventrikuläre Extrasystole

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 1 1.1. Die Cholezystolithiasis 1 1.2. Geschichtliche Entwicklung der Laparoskopie 3 1.3. Indikationen und Kontraindikationen zur Cholezystektomie 4 1.4. Vorteile und Nachteile der LCCE 5 1.5. Literaturergebnisse der KCCE und LCCE 7 1.6. Fragestellung 8

2. Patientengut und Methodik 10 2.1.1. Allgemeine Patientendaten 10 2.1.2. Präoperative Diagnostik 11 2.1.3. Technik der laparoskopischen Cholezystektomie 12

2.2. Dokumentation und Nachuntersuchung 17 2.2.1. Postoperative Dokumentation 17 2.2.2. Nachuntersuchung 18 2.2.3. Statistische Auswertung 19

3. Gesamtkollektiv bei Entlassung nach LCCE 20 3.1. Der intraoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv 20 3.2. Der postoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv 23

4. Ergebnisse 27 4.1.1. Nachuntersuchungsquote 27 4.1.2. Nachuntersuchungszeitraum 27 4.1.3. Postoperative Probleme 27 4.1.4. Nochmalige stationäre Behandlung 28 4.1.5. Zufriedenheit der Patienten 28 4.1.6. Noch bestehende Beschwerden 29 4.1.7. Gewichtsverlauf in dem postoperativen Zeitraum 29 4.1.8. Sonographische Untersuchung des Abdomens 30 4.1.9. Laborchemische Untersuchung des Blutes 30 4.1.10. Einnahme gallenspezifischer Medikmente 31

4.2. Ergebnisse nach Gruppenbildung 32 4.2.1. Kriterien für die Gruppenbildung 32 4.2.2. Ergebnisse der Gruppe 1 32 4.2.3. Ergebnisse der Gruppe 2 33

4.2.4. Ergebnisse der Gruppe 3 35 4.2.5. Ergebnisse der Gruppe 4 36 4.2.6. Ergebnisse der Gruppe 5 36

5. Diskussion 38

6. Schlußfolgerungen 53

7. Zusammenfassung 54

8. Literaturverzeichnis 56

9. Danksagung 73

10. Lebenslauf 74

1

1. Einleitung

1.1. Die Cholezystolithiasis

Unter Cholelithiasis versteht man das Auftreten von Gallensteinen

(Konkrementen) in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und / oder im Gallengang

(Choledocholithiasis) (39). Jährlich treten 600 Neuerkrankungen pro 100 000

Einwohner auf, damit entwickeln insgesamt ca. 10-15% der Bevölkerung

Gallensteine (98).

Oft sind Gallensteine sonographische Zufallsbefunde und symptomlos. Bei ca.

50% kommt es zu rezidivierenden oft diffusen Oberbauchschmerzen mit Übelkeit,

Aufstoßen, Meteorismus, eventuell auch zu Druckgefühl im Oberbauch,

insbesondere nach Kaffee, fettem Essen oder Alkoholgenuß.

In 10% der Fälle kommt es dann primär zu einer Gallenkolik mit krampfartigen

Ober- und Mittelbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und in die

rechte Schulter (8).

Die Entstehung von Gallensteinen wird begünstigt durch prädisponierende

Faktoren, welche z. B.sind:

Über- und Fehlernährung, Hypercholesterinämie, Gravidität, weibliches

Geschlecht, Einnahme von Lipidsenkern und Östrogenen (73,56,8).

Zusammengesetzt sind die Gallensteine aus Cholesterin, Pigment (Bilirubin) und

Kalk in unterschiedlicher Mischung.

Biochemisch gesehen kommt es zu Löslichkeitsveränderungen der

Einzelbestandteile der Gallenflüssigkeit und zum Ausfällen der Gallenbestandteile

in Form von kristallinen Konkrementen. Am häufigsten, ca. 90%, sind

Cholesterinmischsteine, jedoch gibt es auch reine Cholesterinsteine und

Pigmentsteine (8).

Diese Steine können zu 95% sonographisch nachgewiesen werden, jedoch kann

man sie auf diese Art und Weise nicht differenzieren (6,118). Zur weiteren

Differenzierung dienen Röntgenleeraufnahmen.

2

Hier stellen sich reine Cholesterinsteine nicht dar, erst wenn sie Kalziumsalze

enthalten, werden sie schattengebend (8). Weitere diagnostische Möglichkeiten

sind das CT und bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis die Cholangiographie

und die ERCP (108,68).

Aufgrund ihrer Häufigkeit stellt die Therapie der Cholelithiasis ein großes

medizinisches und sozioökonomisches Problem dar. Gallenkoliken werden primär

symptomatisch therapiert. Ist jedoch das akute Stadium vorbei, ist eine

chirurgische Entfernung der Gallenblase indiziert (60).

Seit der ersten Cholezystektomie im Jahr 1882, die von Carl Langenbuch

durchgeführt wurde, galt dieses Verfahren über ca. 100 Jahre als Goldstandard in

der chirurgischen Behandlung des Gallensteinleidens und wurde technisch bis

heute weitgehend unverändert durchgeführt (61). Im Laufe der Jahre wurden

Therapiemethoden zur alternativen Behandlung des Gallensteinleidens

vorwiegend bei erhöhtem Operationsrisiko entwickelt. Zu nennen sind hier z.B. die

extrakorporale Stoßwellentherapie, die medikamentöse Lysetherapie oder die

direkte Litholyse von Gallensteinen.

Diese Verfahren sind jedoch in der Regel langwierig und führen lediglich in ca. 30-

80% der ausgewählten Patienten zur Steinfreiheit und zeigen eine hohe

Rezidivrate, da die erkrankte Gallenblase nicht entfernt wird (39,71). Daher

können diese Verfahren nicht als Methode der ersten Wahl bei der Behandlung

der Cholezystolithiasis betrachtet werden.

Eine wesentlich elegantere Methode stellt die laparoskopische Cholezystektomie

(LCCE) dar. Sie ist die Therapie der Wahl bei Gallensteinpatienten im

beschwerdefreien Intervall.

Vorteile sind exzellente Kosmetik, geringe Traumatisierung, kürzere

Krankenhausaufenthalte sowie frühere körperliche Belastbarkeit (99,104,111).

Auch sind inzwischen Operationsdauer vergleichbar und das Narkoserisiko

geringer als bei der offenen Cholezystektomie.

Die OP-Letalität zeigt mit 0,1-0,2 % den größten Vorteil gegenüber der

konventionellen Laparotomie (0,3-2,1%)(32,61,109).

3

1.2. Geschichtliche Entwicklung der Laparoskopie

Der erste laparoskopieähnliche Eingriff wurde im 9. Jahrhundert durch den

arabischen Arzt Abulkasim in Form einer Spiegelung eines Hohlorgans (Zervix)

durchgeführt (7). Anfang des 20. Jahrhunderts veröffentlichte dann Georg Kelling

(46) die ersten Berichte über endoskopische Eingriffe, in denen Spiegelungen des

Magens und der Speiseröhre durchgeführt wurden. Damals wurde die

Laparoskopie nur als diagnostische Methode eingesetzt.

Später übernahmen Internisten und Gynäkologen dieses Verfahren (42). In der

Chirurgie setzte es sich erst viel später durch. Aber mit der Entwicklung neuer

Instrumente und der Anwendung der Videotechnik gelang der Laparoskopie der

Durchbruch. Sie gilt nun als Operationsmethode der Zukunft mit enormen

Entwicklungsmöglichkeiten (10).

Wichtig für die Cholezystektomie war auch das von Zollikhoffer 1924 entwickelte

Verfahren des CO2-Pneumoperitoneums (120), welches endoskopisches Arbeiten

im Bauchraum erst ermöglichte. Das durch CO2 aufgeblasene Abdomen

ermöglicht eine bessere Übersicht und damit eine reduzierte Verletzungsgefahr,

das Arbeiten mit chirurgischen Instrumenten und die Blutstillung durch Elektro-

Koagulation.

Als weitere wichtige Entwicklung gilt die Verees-Nadel, entwickelt von J. Verees

1938, für die Brust- und Bauchpunktion. Sie ist auch heute noch das

gebräuchlichste Instrument für die Anlage eines Pneumoperitoneums (114).

Damit waren die Grundlagen der modernen endoskopischen Cholezystektomie

vorhanden. In der Regel galt jedoch bis 1990 weiterhin die offene

Cholezystektomie von Carl Langenbuch als Therapie der ersten Wahl. Mit den

Veröffentlichungen von Dubois (14), Mouret (66), Perrisat (74), Götz (35) und Karl

Semm (96) wurde die Möglichkeit der endoskopisch minimal-invasiven

Cholezystektomie in wenigen Jahren so bekannt, daß sie heute zum

Standardverfahren in der chirurgischen Behandlung gehört.

4

In Deutschland wurde die erste laparoskopische Cholezystektomie 1989 von Götz

und Semm eingeführt (23). Seitdem hat die LCCE nach kurzer Entwicklungsphase

die offene Cholezystektomie als Therapie der ersten Wahl abgelöst (75). Heute

werden ca. 80% der Cholezystektomien laparoskopisch durchgeführt (76,82).

Die konventionelle Cholezystektomie ist jedoch dann immer noch indiziert, wenn

Kontraindikationen der LCCE vorhanden sind.

1.3. Indikationen und Kontraindikationen zur Cholezystektomie

Bei der Cholezystektomie unterscheidet man 4 Indikationsstufen (38) und zwar:

- Relative nicht dringliche Indikation, bei Beschwerden und Steinnachweis.

- Relative dringliche Indikation, da die Komplikationsrate bei abwartender Haltung

schnell zunimmt.

- Absolute nicht dringliche Indikation, bei rezidivierenden Koliken.

- Absolute dringliche Operationsindikation, bei Perforation der Gallenblase,

Gangrän, Empyem oder traumatischer Verletzung.

Die Indikation zur Cholezystektomie ist in mehr als 90% der Fälle die

symptomatische Cholezystolithiasis (95,115).

Die Indikation zur offenen oder laparoskopischen Operation war einem ständigen

Wandel unterworfen, welcher durch die wachsende Erfahrung der sog.

„Lernkurve“ entscheidend beeinfußt wurde.

Die einzige Indikation zum laparoskopischen Vorgehen in der Gallenchirurgie mit

wissenschaftlich und empirisch bewiesenem Benefit für den Patienten ist die

einfache Cholezystolithiasis. Alle anderen Indikationen wie bei akuter

Cholecystitis, gleichzeitigen Choledochussteinen oder Gallenblasentumoren

befinden sich im Stadium der Evaluation. Es gibt hier technische, methodische

und prinzipielle Einschränkungen. Pars pro toto sind hier zu nennen: Die fehlende

taktile Wahrnehmung, die insbesondere in der Tumorchirurgie einen wesentlichen

Nachteil bringt.

Ebenso ist die Problematik und Gefahr von Impfmetastasen im Bereich der

Trokarstellen (sog. Trokarmetastasen) nicht geklärt.

5

In der Chirurgie der akuten Cholezystitis limitien das doch oft eingeschränkte und

insuffiziente Handling der entzündeten Gallenblase und die Umgebungsreaktion

das laparaskopische Verfahren.

Es ist jedoch davon auszugehen, daß zukünftig durch weitere technische und

methodische Entwicklungen sowie größere Erfahrung die Indikationen

ausgeweitet werden.

Als relative Kontraindikationen der LCCE gelten die akute ( phlegmonöse oder

akalkulöse) Cholezystitis, die biliodigestive Fistel, das Mirizzi-Syndrom und

Gallenblasentumoren (29,94).

1.4. Vorteile und Nachteile der LCCE

Die laparoskopische Cholezystektomie hat in den letzten Jahren die offene

Cholezystektomie weitgehend abgelöst. Das hat mehrere Gründe:

Zum einen ist die Rekonvaleszenz und die Hospitalisationszeit kürzer, die

perioperative Morbidität geringer und das kosmetische Ergebnis besser (104).

Zum anderen sind als patientenrelevanter Benefit ein vermehrter Komfort in der

direkten postoperativen Phase wie Entfernung der Magensonde am Ende der OP

sowie rascherer Kostaufbau und die Möglichkeit einer weitgehend problemlosen

Mobilisation ab dem OP-Tag zu nennen.

Allgemein ist der postoperative Krankenhausaufenthalt und die durchschnittliche

postoperative Arbeitsunfähigkeit deutlich kürzer als bei der konventionellen

Cholezystektomie (11).

Durch die frühe Mobilisation können thrombembolische Komplikationen

weitestgehend vermieden werden.

Zudem ist der Schmerzmittelverbrauch geringer (103), Wundinfekte sind selten

und die Narben kaum sichtbar (102). Außerdem treten Operationsschwierigkeiten

bei des adipösen Patienten deutlich seltener auf.

Es kommt zu weniger Wundheilungsstörung und Narbenbrüchen (101).

6

Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei 1-2% (75). Treten während der

Operation Verletzungen von Hohlorganen, größeren Gefäßen oder des

Choledochus auf (81), muß meist auf eine konventionelle Laparotomie

umgestiegen werden (47).

Das Operationsrisiko sinkt mit der Routine und Erfahrung des Operateurs. Durch

eine sorgfältige Präparationstechnik können Choledochusverletzungen vermieden

und der Abgang des Ductus zysticus aus der Gallenblase eindeutig dargestellt

werden (115). Denoch stellt die Choledochusverletzung (0,5%), welche 2-3 mal

höher ist als bei der konventionellen Operation, ein ernstes Problem dar.

Bei der LCCE ist auch eine intraoperative Cholangiographie möglich. Bei

anamnestischen oder laborchemischen Verdacht auf eine vorliegende

Choledocholitiasis sollte jedoch die Abklärung präoperativ in Form einer ERCP

erfolgen (115).

Zusammenfassend sind die Vorteile und Nachteile der LCCE in Tabelle 1

dargestellt.

Tab. 1: Vorteile und Nachteile der LCCE

Vorteile Nachteile

Kostaufbau und Mobilität schnell (12) Zweidimensionaler Blick (81)

Postoperative Morbidität gering (116) Direkter Gewebekontakt fehlt (21)

Wundinfekte gering (112) Iatrogene Verletzungen von Hohl-

organen (47) möglich.

Schmerzmittelverbrauch gering (103) Technisch aufwendig (21)

Hospitalisationszeit kurz (109) Instrumentarium noch nicht

ausgereift (4)

Arbeitsunfähigkeit kurz (108) Gefahr der Choledochusverletzung

(97A)

Kosmetisches Ergebnis gut (104) Kardiopulmonale Belastung möglich

(88)

Letalität gering (104)

7

1.5. Literaturergebnisse der KCCE und LCCE

Aus verschiedenen Veröffentlichungen werden die Ergebnisse der LCCE in

Tabelle 2 und die der KCCE in Tabelle 3 dargestellt.

Tab. 2: Literaturergebnisse der laparoskopischen CCE

LCCE /

Autor

(s.Ref.-Nr.)

n Studien-

design

Allgem.

Kompli

k

%

Lokale

Komplik.

%

Re-OP

%

Postop.

Aufenth

.

Tag

Umstiegs-

rate

%

Letalit.

%

(49) 100 pros. 3 2 1 3,9 2 0

(55) 1749 pros. 4 3,5 1,5 4 2,5 0,9

(15) 220 pros. 1 2 0 5 2 0

(121) 100 pros. 5 2,5 1 1 2 0

(102) 100 pros. 3 1,5 0 6 3 0

(29) 60 pros. 8 3 0 5 5 0

(116) 90 pros. 3,6 2,2 0 5 4,4 0

(40) 253 pros. 1,8 1,5 1,18 6,5 10,7 0

(93) 800 pros. 1,875 1,12 0,625 6,6 0,5 0,125

(26) 100 pros. 5 3 0 5,1 7 0

Eigene 200 pros. 2,5 1,5 0,5 8,3 4 0

Gesamt 3772 1- 8 1- 3,5 0-1,18 1- 8,3 2-10,7 0- 0.9

Tab. 3: Literaturergebnisse der konventionellen CCE

KCCE /

Autor

(s.Ref.-Nr.)

n Studien-

design

Allgem.

Komplik.

%

Lokale

Komplik.

%

Re-OP

%

Postop.

Aufenth.

Tag

Letalit.

%

(84) 114 pros. 10,7 7 0,87 7,6 0,87

(88) 334 pros. 10 3 0 9,9 0

(48) 397 pros. 5,54 5 0 10 5,5

(62) 1316 pros. 6,8 3,13 0,23 8 1,06

(1) 1000 pros. 8,9 3,1 0,9 8 0,8

Gesamt 3161 5,54 - 10,7 3 - 7 0 - 0,9 7,6 - 10 0 - 5,5

8

1.6. Fragestellung

Die LCCE hat sich seit dem Jahr 1990 mit einer so rasanten Geschwindigkeit

ausgebreitet und sich aufgrund reiner Empirie zu einem Standardverfahren

entwickelt, daß es unmöglich war, eine Evaluation des Verfahrens anhand von

prospektiven, randomisierten Studien durchzuführen. Mehrere Anläufe in dieser

Richtung schlugen fehl.

In größtenteils retrospektiven Analysen konnten bisher die technische Sicherheit

und Durchführbarkeit der Methode sowie die Vorteile hinsichtlich des

Zugangstraumas und des postoperativen Krankenhausaufenthalts dokumentiert

werden. Dies bedeutet einen wesentlichen Benefit für den Patienten und hat

letztendlich zum Durchbruch der LCCE geführt.

Trotz der bisher positiven empirischen Erfahrungen und Literaturergebnisse

verbleiben noch bisher ungeklärte Fragen hinsichtlich Langzeitverlauf und

Erfassung von Spätkomplikationen, wozu es bisher nur wenige Literaturhinweise

gibt.

In einer umfangreichen Nachuntersuchung von 200 aufeinanderfolgend

dokumentierten Patienten, die einer LCCE unterzogen wurden, sollten folgende

Fragen geklärt werden:

1. Sind die perioperativen Verläufe hinsichtlich intraoperativer Komplikationsrate,

Umstiegsrate und postoperativen Komplikationen mit Literaturergebnissen zur

LCCE und zur konventionellen CCE vergleichbar ?

2. Gibt es Unterschiede im Verlauf nach der LCCE bei einfacher

Cholezystolithiasis und akuter Cholezystitis und erweist sich das laparoskopische

Verfahren auch bei akuter Cholezystitis von Vorteil und ist die LCCE bei akuter

Galle mit ausreichender Sicherheit durchführbar ?

3. Treten im Langzeitverlauf spezifische Komplikationen auf, die auf das

laparoskopische Verfahren zurückgeführt werden können ?

4. Gibt es Unterschiede im Verlauf bei Patienten über 70 Jahre ?

9

5. Gibt es Unterschiede im Verlauf bei adipösen Patienten ?

6. Welche Komplikationen und Probleme treten im Langzeitverlauf nach fünf

Jahren auf ?

7. Wie ist die subjektive Zufriedenheit der Patienten ?

10

2. Patientengut und Methodik

2.1.1. Allgemeine Patientendaten

An der chirurgischen Klinik des Kreiskrankenhauses Aalen (Ostalb-Klinikum)

wurden zwischen August 1991 und Dezember 1993 zweihundert laparoskopische

Cholezystektomien an 156 Frauen (78%) und 44 Männern (22%) von 2

Operateuren durchgeführt. Das durchschnittliche Alter der Patienten zum

Zeitpunkt der Operation lag bei 52,9 Jahre (15-86 Jahre). Das durchschnittliche

Gewicht lag bei 72,2 kg (40-145 kg). Insgesamt 35 Patienten hatten eine akute

Cholezystitis.

Die übrigen Patientendaten sind in Tabelle 4 dargestellt.

Tab. 4: Epidemiologische Patientendaten

Alter / Jahre Gewicht / kg Größe / cm

Mittelwert 52,9 72,2 165,8

Median 54 70 165

Standardabweichung 16,34 13,74 6,65

Minimum 15 40 148

Maximum 86 154 183

Zum Zeitpunkt der Operation waren 83 Patienten über 60 Jahre alt. Bei 56

Patienten lag das Alter zwischen 60-69 Jahre (42 Frauen und 14 Männer). 19

Patienten waren zwischen 70-79 Jahre alt und bei 8 Patienten lag das Alter über

80 Jahre.

Bei den Männern lag der Anteil der akuten Cholezystitiden bei 27,3% (12/44), bei

den Frauen 14,7% (23/156). Dieser Unterschied kann evtl. durch die

Essgewohnheiten der Männer (Anamnestisch: Alkohol, fettreiche Speisen und

andere) erklärt werden.

11

2.1.2. Präoperative Diagnostik

Routinemäßig wurden alle Patienten klinisch untersucht. Eine vollständige

Anamnese wurde erhoben. Dabei wurden die Patienten insbesondere nach

Koliken, Ikterus und Voroperationen befragt.

Die präoperativ laborchemische Untersuchung umfaßte Blutbild, Blutsenkung,

Lebertransaminasen, Gamma-GT, alkalische Phosphatase, Cholinesterase,

Bilirubin, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin und Gerinnungswerte (PTT und Quick).

Alle Patienten wurden anschließend sonographiert. Zu berücksichtigen waren

Größe und Wanddicke der Gallenblase, Anzahl der Steine, Größe der

Gallensteine, Weite des Ductus choledochus und Adhäsionen im Nabelbereich.

Die Anzahl der Steine variierte zwischen 0-100 und das größte Konkrement wurde

mit 40 mm gemessen.

Bei 41 Patienten mit akuten oder kurz zurückliegenden Magenproblemen wurde

eine präoperative Gastroskopie durchgeführt.

Bei anamnestisch, laborchemisch oder sonographischem Verdacht auf eine

Choledocholithiasis wurde eine ERCP durchgeführt und bei Bedarf die

Papillotomie vorgenommen.

Präoperativ erfolgte eine ERCP bei 31 Patienten (15,5%), davon wurden 18

Patienten papillotomiert und die Choledocholithiasis endoskopisch saniert.

Bei 21 Patienten (10,5%) wurde aufgrund eines sonographisch erweiterten Ductus

choledochus (größer als 6mm) eine intravenöse Cholangiographie durchgeführt.

Bei 13 Patienten (6,5%) war zusätzlich ein Abdomen-CT oder MDP erforderlich.

12

In Abbildung1 werden die präoperativen Zusatzuntersuchungen dargestellt

Abb. 1 : Anzahl der präoperativen Zusatzuntersuchungen pro Untersuchungsart.

Bei manchen Patienten wurden mehrere Zusatzuntersuchungen durchgeführt.

2.1.3. Technik der laparoskopischen Cholezystektomie

Der Eingriff erfolgte weitgehend nach der von Karl A. Zucker (122,123,124,125)

angegebenen Methode.

Präoperartive Vorbereitung: Abführen mit anschl. Rasur und Nabeldesinfektion.

Harnblasenentleerung vor Op-Beginn.

Perioperativ wurde eine Single-Shot Antibiotikaprophylaxe mit 4g Mezlocillin

(Baypen ) und 500mg Metronidazol (Clont ) verabreicht. Patienten mit akuter

Cholezystitis erhielten eine Therapie mit demselben Schema.

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. Prämediziert wurden alle Patienten mit

Atropin, Promethazin oder Pethidin (Dosis nach Körpergewicht). Die

13

13

18

21

31

41

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Anzahl [n]

CT

MDP

Papillotomie

iv.-Galle

ERCP

Gastro

Art

en

de

r Z

usa

tzu

nte

rsu

ch

un

g

13

Narkosetechnik erfolgte je nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten mit

total i.v. Anästhesie oder Inhalationsanästhesie.

Patienten mit total i.v. Anästhesie erhielten zur Einleitung 2 mg/kg KG Propofol,

0,5 mg/kg KG Atracurium und 0,1 mg/kg KG Fentanyl i.v. Nach Intubation und

Anlegen einer Magensonde wurden zur Aufrechterhaltung 5-10 mg(kg KG/Std.

Prpofol und 0,02 mg/kg KG/Std. Fentanyl verabreicht, wobei die Fentanyldosis

schrittweise reduziert wurde. Die Beatmung erfolgte volumenkontrolliert bei einem

Atemzugvolumen von 10 ml/kg KG und einer Frequenz von 10 Atemzügen /Min.

Zur Relaxierung erhielten die Patienten zusäztlich 0,1-0,2 mg/kg KG Atracurium

als Bolus i.v. verabreicht.

Die übrigen Patienten erhielten zur Einleitung nach Präcurarisierung 3-5 mg/kg

KG Thiopental und 1-1,5 mg/kg KG Succinylcholin. Zur Aufrechterhaltung der

Narkose wurden hier 0,8-2,0 Vol% Isofluran in einem Lachgas-Sauerstoffgemisch

appliziert. Die weitere Relaxierung erfolgte ebenso mit 0,1-0,2 mg/kg KG

Atracurium.

Bei allen Patienten wurden zur Kreislaufüberwachung der systolische, diastolische

und mittlere arterielle Blutdruck mit Oszillometrie 5 minütlich und die Herzfrequenz

durch kontinuierliche Ekg-Aufzeichnug gemessen.

Durch Pulsoximetrie, Kapnographie und arterielle Blutgasanalysen stellte man

eine adäquate Beatmung sicher. Vor Operationsbeginn wurde die Ventilation auf

einen endexpiratorischen CO2-Wert von 34-36 mmHg eingestellt. Bei

Überschreiten eines Wertes (45mmHg) wurde das Atemminutenvolumen erhöht,

um die ursprüngliche Kohlendioxid-konzentration wieder zu ereichen.

Die Lagerung erfolgte auf einem Rektumtisch in Standardrückenlage in 20°

Fußtieflage.

Der Operateur und der erste Assistent, der die Kamera führt, stehen links vom

Patienten, der zweite Assistent rechts. Über eine quere Inzision an der Nabelfalte

wird die Faszie freipräpariert und mittels zwei rechts und links der linea alba

angebrachten Backhausklemmen oder zusätzlichen Haltefäden zum Eingehen mit

der Veress - Nadel angehoben.

14

Nach positiver "Schlürfprobe" (darunter versteht man das Einsaugen von

Kochsalzlösung bei korrekter Lage der Veress – Nadel aufgrund des

intraabdominell bestehenden Unterdrucks ) wird das Pneumoperitoneum

angelegt. Hierzu wird CO2 - Gas verwendet; der vorgegebene Maximaldruck liegt

beim normalgewichtigen Patienten bei 12 - 14 mmHg und läßt sich je nach

Konstitution des Patienten variieren. Insuffliert werden 2-4 Liter Gas bis zum

Erreichen des vorgegebenen Drucks. Nach Entfernen der Veress-Nadel wird

supraumbilikal ein 10mm- Trokar (unter Anheben der Faszie) eingebracht. In

diesen wird die Kamera mit einer 25° -30° Optik eingeführt und zunächst das

Abdomen inspiziert.

Bei Verdacht auf intraabdominelle Verwachsungen im Oberbauch wird das

Verfahren etwas modifiziert : die Faszie wird supraumbilikal im Bereich der Linea

alba über eine Strecke von 2-3 cm eröffnet und der 10 mm - Trokar wird unter

Sicht eingeführt. Zur Abdichtung wird die Faszie mittels einer Tabaksbeutelnaht

um den Trokar fixiert und anschließend das Pneumoperitoneum angelegt.

Es werden noch drei weitere Trokare eingebracht : zwei 5 mm Trokare im Bereich

des rechten Mittel- Oberbauches in Höhe der vorderen Axillarlinie bzw.

Medioclavikularlinie, ein weiterer 10 mm- Arbeitstrokar subxiphoidal. Dieser Trokar

sollte intraabdominell rechts des Ligamentum falciforme verlaufen.

Der zweite Assistent führt über den lateralen 5 mm - Trokar eine Faßzange ein,

faßt damit den Gallenblasenfundus und stülpt die Gallenblase über den

Leberrand, wobei die Leber mitangehoben und die Gallenblase exponiert wird. Mit

einer zweiten Zange, die über den medialen 5 mm -Trokar eingebracht wird, faßt

man das Infundibulum der Gallenblase und spannt sie aus. Diese wird vom ersten

Assistent zusammen mit der Kamera bedient.

Der Operateur bedient ausschließlich beidhändig den Arbeitstrokar subxiphoidal.

Dieses Vorgehen gewährleistet ein optimales Handling der Instrumente und sehr

schnellen Instrumentenwechsel.

Die Präparation beginnt im Calotschen Dreieck. Arteria cystica und Ductus

cysticus werden isoliert, ihre Einmündung in die Arteria hepatica bzw. in den

15

Ductus hepatocholedochus soweit wie nötig freipräpariert. Die Präparation erfolgt

großteils mit dem Endooverholt mit Koagulationsmöglichkeit durch stumpfe

Dissektion.

Nachdem der Ductus cysticus und die Arteria cystica sicher identifiziert sind,

werden beide mit je drei Clips ligiert (zwei proximal, einer distal der vorgesehenen

Absetzungsstelle) und mit der Schere durchtrennt. Eine intraoperative

Cholangiographie erfolgt nicht routinemäßig. Nach nochmaliger Überprüfung des

Ligamentum hepatoduodenale auf Bluttrockenheit wird die Gallenblase mit dem

Elektrohäckchen sorgfältig retrograd und subperitoneal aus dem Leberbett

ausgelöst.

Kleinere Blutungen im Leberbett werden koaguliert und sichtbare kleine

Gefäßstümpfe werden zusätzlich noch mit Clips versorgt. Wenn die Gallenblase

nur noch am Oberrand der Leber hängt, werden das Leberbett und das Ligament

mit den Clips nochmals auf Bluttrockenheit überprüft. Die Gallenblase wird

anschließend vollständig abgesetzt.

Danach werden Arbeits- und Kameratrokar gewechselt. Die Kamera wird nun

subxiphoidal eingebracht, über den Trokar supraumbilikal wird die

Extraktionszange eingeführt.

Die Gallenblase wird gefaßt, der erste Assistent entfernt seine Faß- bzw.

Haltezange und die Gallenblase wird unter Sicht in den Trokar hineingezogen.

Die Faszienlücke wird gegebenenfalls erweitert und die Gallenblase nach

Eröffnung und Absaugen der Gallenflüsigkeit extrahiert.

Gelinget dies nicht, wird die Gallenblase soweit als möglich über das Hautniveau

gebracht und die Steine werden mit der Steinfaßzange entfernt. Nach Entfernen

der Gallenblase dichtet der Operateur die Faszienlücke mit einem Finger ab. Die

Tendelenburglagerung wird aufgehoben, das OP- Gebiet wird sorgfältitg gespült,

vor allem wenn die Gallenblase intraoperativ eröffnet wurde.

16

Bei einem eventuellen Steinverlust werden diese geborgen. Bei Eröffnung einer

Gallenblase, die sehr viele kleine Komkremente enthält, wird diese, um einen

Steinverlust intraabdominell zu vermeiden, in ein sog. "Safety - Bag" (kleines

Plastiksäckchen in der Art eines Tabakbeutels) eingebracht und über die

supraumbilikale Inzision geborgen. Nach dem Spülen werden die Arbeitstrokare

unter Sicht entfernt, das CO2- Gas wird abgelassen. Eine Robinson- Drainage

(12er) wird bei Cholecystitis und bei Blutungsgefahr aus dem Leberbett eingelegt.

Die Faszie supraumbilikal wird durch eine Naht mit einem resorbierbaren Faden

verschlossen, eventuell werden die beiden Haltefäden noch miteinander

verknotet. Die Hautinzisionen werden mit Rückstichnähten verschlossen.

17

2.2. Dokumentation und Nachuntersuchung

2.2.1. Postoperative Dokumentation

Zur Erfasssung der laparoskopischen Cholezystektomie wurde der von der CAE in

den MITTEILUNGEN der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vorgestellte

Fragebogen "Erhebungsbogen der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für

Endoskopie (CAE) zur Dokumentation und Qualitätssicherung laparoskopischer

Operationen ”Laparoskopische Cholezystektomie" verwendet. Dieser besteht aus

zwei Seiten, die in 11 Abschnitte gegliedert sind (s. Anlage).

- Der erste Teil des Erhebungsbogen befaßt sich mit Angaben über die Patienten.

- Der zweite Teil beschäftigt sich mit den Indikationen zur Operartion

- Der dritte Fragenteil beinhaltet die präoperative Diagnostik, die durchgeführt

wurde.

- Im vierten Fragenteil wurde der Patient zu Voroperationen bzw.andere

Erkrankungen im Abdomen befragt

- Der fünfte Fragenteil befaßt sich mit der intraoperativ-.anästhesiologischen

Problematik durch das angelegte Pneumoperitonium.

- Im sechsten Fragenteil ging es um das Vorgehen während der Laparoskopie.

- Im siebten Teil des Fragebogens ging es um die Verifizierung des Befundes der

Peritonealhöhle (Op-Indikation, Verwachsungen bei Voroperationen,

Nebenbefunde).

- Der achte Fragenbogenteil dokumentiert den intraoperativen Verlauf.

- Im neunten Abschnitt wird auf die Gründe für ein Umsteigen auf eine offene

CCCE eingegangen.

18

- Der zehnte Fragenteil beschäftigt sich mit dem postoperativen Verlauf und der

elfte mit den postoperativen Maßnahmen

Es wurden hierbei alle 200 im oben genannten Zeitraum operierten Patienten

während des stationären Aufennthalts bzw. bei Entlassung erfaßt und für den

geplanten 5-Jahres Verlauf dokumentiert.

2.2.2. Nachuntersuchung

Zwischen Februar und Dezember 98 wurde das Patientenkollektiv im Rahmen

einer klinischen Studie nachuntersucht.

Für die Follow-up Untersuchung wurden alle Patienten telephonisch oder

schriftlich einbestellt, anhand eines standardisierten Fragebogens evaluiert und

körperlich untersucht. Ebenso wurden alle nachuntersuchten Patienten

sonographiert und eine entsprechende Laboruntersuchung durchgeführt. Im Detail

umfaßte die Nachuntersuchung folgende Fragenkomplexe.(s. Anlage)

- Im ersten Fragenteil geht es um den Status der erhobenen Nachuntersuchung,

ob sie auf telefonische Auskunft von Hausarzt oder Angehörigen beruht, ob der

Patient erreichbar war , ob er verstorben ist , und wenn ja, ob die Todesursache

eine Folge der LCCE ist.

- Der zweite Fragenteil beschäftigt sich mit den postoperativen Problemen seit der

stationären Entlassung nach der LCCE.

- Der dritte Fragenteil beinhaltet die Art der Behandlung der im zweiten Fragenteil

aufgeführten postoperativen Probleme.

- Im vierten Fragenteil sind die Nachoperationen seit der LCCE und deren

Ursache zu finden.

- Im fünften Fragenteil geht es um die subjektive Zufriedenheit der Patienten nach

der LCCE.

19

- Der sechste Fragenteil betrifft die Änderungen der Essgewohnheiten,

Unverträglichkeiten von Speisen sowie mögliche Gewichtsveränderungen und

deren Gründe.

- Im siebten Fragenteil wird die Sonographie und deren Befund eingetragen. Als

Hauptbestandteil der Sonographie wurde der Ductus choledochus gemessen.

- Der achte Fragenteil gibt die Laborchemie an. Bei allen Patienten wurde das Blut

auf Leukos, Hämoglobin, Hämatokrit, GGT, GOT, GPT, CHE und AP untersucht.

- Der neunte Fragenteil beschäftigt sich mit der postoperativen Medikation und ob

sie dauernd oder bei Bedarf eingenommen werden sollte.

- Der zehnte Fragenteil gibt dem Patienten die Möglichkeit, sich subjektiv zu der

durchgeführten Operation zu äußern.

2.2.3. Statistische Auswertung

Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der deskriptiven Statistik (Mittelwert,

Standardabweichung, Median, Minimum, Maximum). Alle statistischen Tests

wurden mit dem PC-Programm SAS Version 6.12 und Excel durchgeführt.

Das Mindestsignifikanzniveau wurde für p=5% festgesetzt.

20

3. Ergebnisse des Gesamtkollektivs bei Entlassung nach LCCE

Die Hauptindikation zur LCCE ist die Cholezystolithiasis, die bei 97,5% der

Patienten (n=195) vorlag. Betrachten wir die Indikationen zur LCCE im einzelnen,

finden wir bei 75% der Patienten (n=150) eine Cholezystolithiasis mit chronischer

Cholezystitis und bei 17,5% der Patienten (n=35) eine Cholezystolithiasis mit

akuter Cholezystitis. Bei 12 Patienten (6%) führte ein Gallenblasenhydrops, bei 3

Patienten ein Gallenblasenpolyp zu LCCE (Abb. 2).

Abb. 2 : Anzahl der Patienten für die LCCE mit entsprechender Diagnose.

3.1. Der intraoperative Verlauf beim Gesamtkollektiv

Während der Operation wurde bei allen Patienten das Atemminutenvolumen

(AMV) und CO2-Gehalt des Bluts (Kapnographie) gemessen. Pathologische

Auffälligkeiten sind dabei nicht aufgetreten. Es wurde kein Pneumothorax

beobachtet.

Intraoperativ sind bei 7,5% der Patienten (n=15) leichte nicht behandlungs-

bedürftige kardiovaskuläre Störungen (VES, SVES, RR-Abfall) aufgetreten.

Die Blutverluste durch die LCCE waren minimal. 91,5% der Patienten hatten keine

nennenswerte Blutung aus dem Leberbett.

Anzahl [n]

23

150

35

10

Gallenblasenhydrops ohne Steine

Gallenblasenpolyp ohne Steine

Cholecystolithiasis mit chronischer Cholecystitis

Cholecystolithiasis mit akuter Galle

Cholecystolithiasis mit Hydrops

21

Bei den restlichen 8,5% der Patienten (n=17) kam es durch Präparation der

Gallenblase zu einer Blutung aus dem Leberbett von maximal 100 ml. Die

Substitution von Fremdblut war bei keinem Patienten notwendig.

Der Operationsverlauf der meisten LCCE kann als sehr gut eingeschätzt werden.

81% der durchgeführten LCCE verliefen glatt und problemlos. Bei 19% der

Patienten (n=38) kam es zu geringfügigen Komplikationen der LCCE, die ohne

nennenswerte Behandlung behoben werden konnten.

Bei der Präparation der Gallenblase aus dem Callot-Dreieck kam es bei 17

Patienten zu einer kleinen venösen Blutung aus dem Leberbett, die durch

Koagulation zum Stillstand gebracht werden konnte. Bei 18 Patienten wurde bei

der Präparation der Gallenblase ein minimales Galleleck beobachtet. Bei 11 der

Patienten kam es bei der Entfernung der Gallenblase aus der Bauchhöhle zu

Gallengries-und Steinaustritt, wobei bei 5 Patienten die ausgetretenen Steine mit

der Faßzange entfernt wurden. Bei den übrigen 7 Patienten konnte das Gries

nicht vollständig entfernt werden.

Intraoperativ waren bei 18% der Patienten (n=36) zusätzliche Maßnahmen

notwendig. In 14 Fällen wurde eine intraoperative i.v.- Cholangiographie

durchgeführt. In 8 der 14 Fälle wurde eine Choledocholithiasis festgestellt, wobei

intraoperativ bei 2 Patienten eine laparoskopische Choledochusrevision

durchgeführt wurde und bei einem Patienten postoperativ eine ERCP mit

Papilltomie erfolgen mußte. Bei den restlichen 5 Patienten kam es zu einem

spontanen Steinabgang. Bei 8 Patienten wurde eine Adhäsiolyse notwendig, um

die Gallenblase aus den Verwachsungen zu mobilisieren. Um ausgetretene

Gallensteine aus der Bauchhöhle zu bergen, mußte bei 3 Patienten eine Mini-

Laparotomie zur Entfernung der Steine durchgeführt werden. In den 3 Fällen

wurden alle Steine geborgen. Bei 3 Patienten erfolgte zur histologischen

Untersuchung eine Probeentnahme aus der Leber. Dabei wurde in 2 Fällen ein

Leberfibrom diagnostiziert und in dem anderen eine Leberzirrhose (Abb. 3).

22

Abb. 3 : Anzahl und Arten der zusätzlichen intraoperativen Maßnahmen, die der

Operateur spontan für notwendig hielt.

Die durchschnittliche Operationszeit der LCCE lag bei 77 Minuten.

Ein Zeitminimum von 24 Minuten wurde bei einer jungen schlanken Patientin mit

27 Jahren erreicht. Die längste Operationszeit von 240 Minuten wurde bei einer

adipösen Patientin mit 120 Kilogramm Körpergewicht festgestellt. Betrachten wir

die Gesamtheit aller LCCE in vier Gruppen, finden wir bei den ersten 48 Patienten

eine durchschnittliche Operationszeit von 101 Minuten. Bei den nächsten 48

LCCE erreichte man eine Operationszeit von 64 Minuten im Durchschnitt.

Anschließend dauerte die Operationszeit bei der dritten Gruppe 66 Minuten

durchschnittlich und stieg auf 73 Minuten bei der letzten Gruppe an. Die Ursache

für diesen minimalen Zeitanstieg ist in folgendem begründet:

Bei den letzten 98 LCCE erfolgte intraoperativ eine Darstellung der Gallengänge

mittels Cholangiographie und es mußte in 2 Fällen eine Choledochusrevision

durchgeführt werden. Die dazu nötige Zeit trug zur Verlängerung der

Operationszeit bei (Abb. 4).

14

3 3

8

4

2 2

0

2

4

6

8

10

12

14

A

n

z

a

h

l

n

1

Art d. Maßnahme

iv. Cholangiographie

Schnittinzision

minimale Laparotomie zur Bergung der

Steine

Adhaesiolyse

Probe aus der Leber

Choledochusrevision

Gallenblasenpunktion

23

101,25

64,566,0625

73,1875

0

20

40

60

80

100

120

D

a

u

e

r

d

.

O

P

i

n

M

i

n

.

Operation 1-48 Operation 49-96 Operation 97-144 Operation 145-192

Reihenfolge d. OP

Abb. 4 : Dauer der Operationen in Minuten. Die Nummerierung der Operationen

entspricht der Reihenfolge.

Die Umstiegsrate betrug 4% (n=8), wobei 7 davon unter den ersten 50 operierten

Patienten zu finden sind.

Die Gründe hierfür waren:

- Verwachsungen (n=3), die eine LCCE nicht durchführbar machten.

- Ausfall der Videokamera (n=2).

- Perforation des Quercolon (n=1).

- Abrutschen der Clips (n=1).

- Gallenblasenhydrops (n=1).

3.2. Der postoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv

24

Nach der Aufwachphase wurden die Patienten auf die Normalstation verlegt. Zur

Vermeidung von Darmatonie und Bettlägerigkeit wurde so bald wie möglich mit

Kostaufbau und Mobilisation begonnen.

Im Durchschnitt erfolgte der Kostaufbau nach 0,8 Tagen postoperativ (19,2h).

Die Zeitspanne variierte zwischen 0 und 4 Tagen. Die Mobilisation war im

Durchschnitt nach 0,65 Tagen postoperativ möglich. Ein Minimum von 0 und

Maximum von 2 Tagen wurden beobachtet. Nur ein einziger Patient erlitt eine

Thrombose der unteren Extremität. Nach einer Thrombektomie konnte er

beschwerdefrei aus der Klinik entlassen werden.

Bei den 192 laparoskopisch operierten Patienten traten 2 Wundinfektionen,

jedoch keine Narbenhernien auf. Postoperativ hatten 79,2% der Patienten (n=152)

während des stationären Aufenthalts einen komplikationslosen Verlauf und

konnten die Klinik ohne jegliche Beschwerden verlassen.

Bei 40 Patienten (20,8%) kam es postoperativ zu Komplikationen, wobei das

Auftreten von Mehrfachbeschwerden bei dem selben Patienten möglich ist.

So klagten 35 Patienten über leichte intraabdominelle Schmerzen und bei 18

Patienten kam es zu Schulterschmerzen rechts, die auf kleine Dosen oraler

Analgetika ansprachen. Eine Darmatonie von mehr als 24 Stunden wurde bei 17

Patienten beobachtet. Abführmaßnahmen waren jedoch nicht erforderlich, da alle

17 Patienten bis zum dritten Tag Stuhlgang hatten. Bei 3 Patienten trat gallige

Flüssigkeit in der Saugdrainage auf, was auf ein Galleleck hinwies. In 2 Fällen

wurde im Drain sowie sonographisch eine minimale Nachblutung aus dem

Leberbett nachgewiesen. Konsequenzen in Form einer Intensivüberwachung war

nur bei einem Patienten mit Blutung aus dem Leberbett erforderlich. Nachfolgend

waren beide Patienten beschwerdefrei. Eine oberflächliche Wunddehiszenz wurde

bei einer adipösen Patientin beobachtet. Unter offener Wundbehandlung kam es

zur problemlosen Sekundärheilung.

Bei 2,6% (n=5) der laparoskopisch operierten Patienten mußten noch weitere

postoperative Maßnahmen ergriffen werden. Bei jeweils einem Patienten kam es

25

postoperativ zu intraabdominellem Abzeß, Ikterus, rechts abdominellen

Schmerzen, Thrombose der unteren Extremität und Blutung aus dem Leberbett.

Die eingeleiteten Maßnahmen sind wie folgend dargestellt :

-Relaparotomie

-ERCP/Papillotomie

-i.v.- Cholangiographie

-Thrombektomie

-Intensivüberwachung

Bei dem Patienten mit den abdominellen Schmerzen genügte die i.v.-

Cholangiographie, da es im weiterem zu einem spontanen Steinabgang kam. Alle

5 Patienten waren anschließend beschwerdefrei und verließen die Klinik in gutem

Allgemeinzustand.

Tab. 5 : Leichte und schwere Komplikationen

Leichte Komplikationen n Schwere Komplikationen n

Intraabdominelle Schmerzen 35 Intraabdomineller Abzeß 1

Diarrohoe 10 Ikterus 1

Brechreiz 8 Phlebothrombose 1

Darmatonie < 3 Tage 17 Intraabdomineller Schmerz 1

Schulterschmerzen rechts 18 Blutung aus dem Leberbett 1

Subfebrile Temperatur 2

Wundinfektion 2

Galleleck 3

Wunddehiszenz 1

Die Letalität lag während des stationären Aufenthalts bei 0.

26

Die stationäre Aufenthaltsdauer variierte zwischen 1-41 Tagen. Die

durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag bei 12 Tagen.

Nachfolgend sollen die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in der Klinik, die Zeit

von der Aufnahme bis zur Operation, sowie die Zeit von der Operation bis zur

Entlassung in Tabelle 6 dargestellt werden.

Tab. 6 : Aufenthaltsdauer der Patienten

Aufenthaltsdauer/d Zeit bis zur Op/d Postop. Aufenthalt/d

Gesamt 12 (R: 1-41) 4,1 (R: 0-33) 8,3 (R: 1-35)

Frauen 12,1 (R:1-41) 3,9 (R: 0-33) 8 (R: 1-35)

Männer 14 (R: 6-40) 5 (R: 0-14) 4 (R: 9-29)

27

4. Ergebnisse der Nachuntersuchung

4.1.1. Nachuntersuchungsquote

Nach 200 laparoskopisch in Serie durchgeführten und dokumentierten LCCE

wurden die Patienten schriftlich oder telephonisch zur Nachuntersuchung

gebeten. 148 Patienten erschienen zur geplanten Nachuntersuchung. 52

Patienten wurden nicht erreicht bzw. nicht nachuntersucht, und zwar aus

folgenden Gründen:

- bei 8 Patienten mußte zur offenen Cholezystektomie übergangen werden.

- 15 Patienten waren zwischenzeitlich verstorben.

- 2 Patienten haben aus Zeitgründen die Nachuntersuchung abgelehnt.

- bei 27 Patienten hatte sich die Anschrift geändert, so daß eine Kontaktaufnahme

nicht möglich war.

4.1.2. Nachuntersuchungszeitraum

”Wieviel Zeit ist inzwischen seit Ihrer Gallenoperation vergangen?”

Der Nachuntersuchungszeitraum reichte von 50 Monaten bis 73 Monaten; der

Durchschnittswert lag bei 65 Monaten.

4.1.3. Postoperative Probleme

Frage 1 lautete: ” Ist es im Heilverlauf bei Ihnen zu einem postoperativen Problem

gekommen (Hernien, Verwachsungen, Ileus, Narbenschmerzen, Ikterus,

Choledocholithiasis, Wundinfektion, Peritonitis oder andere)? Wenn ja, wann sind

sie aufgetreten ? und welche Behandlung wurde unternommen ?”

10 Patienten (6,7%) beantworteten diese Frage mit ”ja”. Bei 5 Patienten kam es

zu einer Narbenhernie im Nabelbereich an der Trokareintrittstelle.

Aus kosmetischen Gründen waren nur 2 Patienten behandlungsbedürftig und

wurden durch eine Herniotomie versorgt. Bei 3 Patienten wurde wegen leichtem

Ikterus und neu aufgetretenen Choledochussteinen eine ERCP/Papillotomie

durchgeführt. Die Patienten waren anschließend beschwerdefrei und befanden

28

sich nicht mehr in ärztlicher Behandlung. Jeweils ein Patient hatte während der

stationären Phase Schmerzen und Wundinfekt im Nabelbereich an der

Trokareintrittstelle. Mit lokalen schmerz-und entzündungshemmenden Mitteln

wurden die Beschwerden beseitigt.

4.1.4. Nochmalige stationäre Behandlung

”Sind Sie seit der Gallenoperation nochmals operiert oder in einem Krankenhaus

stationär behandelt worden?”

5 von 148 Patienten (3,3%) waren nochmals in stationärer Behandlung aufgrund

einer Erkrankung in direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen

Cholezystektomie, 2 von diesen hatten eine Narbenhernie an der

Trokareintrittstelle und ließen sich aus kosmetischen Gründen operieren.

Die restlichen 3 Patienten wurden aufgrund eines neu aufgetretenen

Choledochussteines und leichten Ikterus papillotomiert.

4.1.5. Zufriedenheit der Patienten

Das subjektive Wohlbefinden der Patienten für die LCCE variierte zwischen sehr

zufrieden, zufrieden und nicht zufrieden. So fühlten sich 101 (62,2%) Patienten

sehr zufrieden und hatten im gesamten Verlauf nach der LCCE keinerlei

Beschwerden. 44 Patienten (29,7%) waren zufrieden, es traten bei ihnen jedoch

Beschwerden im Bereich des Magen-Darm-Traktes auf.

Insgesamt waren 3 Patienten (2,%) nicht zufrieden. Eine 60- jährige Patientin

bekam nach der LCCE eine Haut-Urtikaria, die erfolgreich dermatologisch

behandelt wurde.

Bei einer 40 jährigen Patientin wurde im Anfangstadium der LCCE die A. und der

D. zysticus mit Metallclips abgeklemmt. Eine Metallallergie auf Nickel war zwar der

Patientin bekannt, sie hat aber bei der präoperativen Anamnese Allergien

verneint. Trotzdem sind keine Beschwerden aufgetreten. Ein 67 jähriger Patient ist

aufgrund der intraoperativ anästhesiologisch aufgetretenen kardiovaskulären

Störungen (VES, Tachycardie) nicht zufrieden.

4.1.6. Noch bestehende Beschwerden

29

Hatten Sie oder haben Sie noch irgendwelche Beschwerden, die Sie eventuell

schon vor der Operation hatten (z. B. Druckgefühl im Oberbauch, Koliken,

häufiges Erbrechen, Blähungen, Speiseunverträglichkeiten, Gelbsucht)?.

Wenn ja, nach welchem Zeitraum sind die Beschwerden abgeklungen?”

So klagten 24 Patienten über Blähungen nach Aufnahme von fetthaltiger Nahrung

und jeweils 6 Patienten über gelegentliche Diarrhoe und kolikartige Schmerzen im

rechten Oberbauch, die die Patienten an frühere Steinabgänge errinnerten.

Bei 30 (68%) der 44 zufriedenen Patienten trat eine Änderung der Essgewohnheit

infolge der Unverträglichkeit von Speisen wie Fettes, Fleisch und Sauerkraut ein.

In den meisten Fällen lagen die Beschwerden nicht einzeln vor, sondern es

bestand eine Kombination mehrerer Beschwerden.

Der höchste Prozentsatz der noch angegebenen Beschwerden ergab sich in den

Zeitabschnitten zwischen 8 und 11 Monaten sowie 20 und 23 Monaten.

4.1.7. Gewichtsverlauf in dem postoperativen Zeitraum

Abhängig vom Alter, Berufsleben und Alltag kam es bei 111 Patienten (75%) zu

Gewichtsänderungen. Im Vergleich zwischen präoperativem und aktuellem

Gewicht waren bei 82 Patienten eine Gewichtszunahme von 3 kg im Durchschnitt

(R: 2-28) und bei 29 Patienten eine Abnahme von 1,2 kg (R: 2-15) zu

verzeichnen.

Die Gründe für die Gewichtsveränderung sind nach Angaben der Patienten in

Tabelle 7 dargestellt.

30

Tab. 7: Postoperative Gewichtsveränderungen

Gewichtszunahme Gewichtsabnahme

Grund n Grund n

altersbedingter

Bewegungsmangel

37 Streß im

Beruf

3

Falsche Ernährung 18 Diät 26

Östrogeneinnahme 18

Wenig Sport 7

Natürliches Wachstum 2

4.1.8. Sonographische Untersuchung des Abdomens

Im Rahmen der Nachuntersuchung erhielten alle Patienten eine

Abdomensonographie, wobei der D. choledochus als Bestandteil der

Untersuchung gemessen wurde. Bei 96,9% (n=143) stellte sich ein Normalbefund

heraus. Stauung, Kompression, Cholelithiasis, Raumforderung oder

Hepatomegalie wurden bei diesen Patienten nicht beobachtet. Bei 5 Patienten fiel

der sonographische Befund pathologisch aus. 4 Patienten davon hatten eine

Hepatomegalie und Fettleber.

Bei einer Patientin mit anamnestisch bekannter Hepatitis C stellte sich eine

geschwollene echoarme Leber dar. Die Hepatitis C ist auf eine Bluttransfusion

zurückzuführen, die 1989 während einer Unterleibsoperation durchgeführt

werden mußte. Im Durchschnitt lag der D. choledochus bei 4,4 mm Durchmesser.

Er variierte insgesamt zwischen 2-9 mm.

4.1.9. Laborchemische Untersuchung des Blutes

Um den Leberstatus und die intrahepatische Funktionen zu beurteilen, wurden bei

allen Patienten Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, GGT, GOT, GPT, CHE und

AP bestimmt.

Leukozytenzahl, Hämoglobin, Hämatokrit und die CHE lag bei allen Patienten im

Normalbereich. Bei 3 Patienten mit Fettleber und einer mit Hepatitis C wurden

31

erhöhte Lebertransaminasen, AP und GGT gemessen. Bei 17 Patienten wurde

eine leichte Erhöhung von GGT und jeweils bei 2 Patienten erhöhte GOT und

GPT registriert. Insgesamt ging es allen Patienten subjektiv sehr gut.

4.1.10. Einnahme gallenspezifischer Medikamente

Wegen Blähungen und dyspeptischen Beschwerden benötigten nur 3 Patienten

(2%) eine medikamentöse Behandlung. So nimmt jeweils ein Patient

Metoclopramid-Tropfen, Pankreatin-Dragees und Cholosan. 2 Patienten nehmen

prophylaktisch Lipidsenker (Pravastatin), um Cholesterinsteine zu vermeiden. Die

übrigen 143 Patienten (96,6%) nahmen bis dahin keine Cholagoga oder

Gallenwegstherapeutika.

32

4.2. Ergebnisse nach Gruppenbildung

4.2.1. Kriterien für die Gruppenbildung

Nach der Auswertung anhand des Gesamtkollektivs interessierten nun die

Ergebnnisse verschiedener Faktoren auf die Ergebnisse. Das Ergebnis jeder

Gruppe wurde mit dem Patientenkollektiv verglichen, das das entsprechende

Kriterium aufwies.

Die Patienten wurden hier in fünf Gruppen unterteilt (Tabelle 8).

Tab. 8: Gruppeneinteilung

Gruppe Kriterium

1 Akute Cholezystitis

2 Alter über 70 Jahre

3 Starkes Übergewicht (BMI über 30)

4 Spezifische Komplikation der LCCE

5 Subjektive Zufriedenheit der Patienten

Schließlich interessierten uns noch die Patientenangaben zur Zufriedenheit in

Abhängigkeit vom kosmetischen Ergebnis und mit der laparoskopischen OP-

Methode.

4.2.2. Ergebnisse bei Gruppe 1

Gruppe 1 umfaßte die Patienten mit akuter Cholezystitis. Deren Angaben wurden

dem entsprechenden Vergleichskollektiv, nämlich Patienten ohne Cholezystitis

gegenübergestellt.

Von den 148 Patienten hatten 24 (16,2%) eine akute Cholezystitis. Bei den 24

Patienten handelte es sich um 17 Frauen und 7 Männern, im Vergleichskollektiv

waren es 102 Frauen und 22 Männer. In bezug auf das Körpergewicht fanden sich

bei der Zielgruppe gegenüber dem Vergleichskollektiv keine wesentlichen

Unterschiede.

Das Alter der Patienten mit akuter Cholezystitis lag im Schnitt bei 52,8 Jahren, in

der Vergleichsgruppe bei 57 Jahren. Ebenfalls keine signifikanten Unterschiede

33

fanden sich für die Verweildauer: Patienten mit akuter Cholezystitis waren

durchschnittlich nur einen Tag länger stationär als die übrigen.

Der Befund einer akuten Cholezystitis wirkte sich somit nicht wesentlich auf den

postoperativen Verlauf aus, er zeigte lediglich Auswirkungen auf die OP-Dauer.

Diese betrug bei akuter Cholezystitis 93 Minuten, bei blandem Befund im

Durchschnitt 75,5 Minuten. In der Gruppe mit akuter Cholezystitis hatten zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch 5 Patienten (20,8%) Beschwerden, im

Vergleichskollektiv noch 35 (28,2%). Keine Beschwerden gaben 19 (79,2%) der

Gruppe 1 an, dem gegenüber stehen 89 (71,8%).

Die Beschwerde-persistenz war also in der Vergleichsgruppe nur geringfügig

niedriger.

Wundinfektion trat bei keinem Patienten mit akuter Cholezystitis auf, im

Vergleichskollektiv bei 1 Patienten (0,8%). Mit dem OP-Ergebnis waren 14

Patienten (58,4%) der Gruppe 1 sehr zufrieden, 9 (37,5%) zufrieden und 1 (4,1%)

nicht zu frieden. Im Vergleichskollektiv waren 88 Patienten (71%) sehr zufrieden,

34 (27,4%) zufrieden und 2 (1,6%) nicht zu frieden.

Wiederaufgenommen werden mußte 1 Patient (4,1%) aus der Gruppe 1, in der

Vergleichsgruppe 4 Patienten (3,2%).

Zusammendfassend fanden sich im postoperativen Verlauf sowie bei der

Nachuntersuchung bei direktem Vergleich von Patienten mit akuter Cholezystitis

und Patienten ohne akute Cholezystitis keine signifikanten Unterschiede.

4.2.3. Ergebnisse bei Gruppe 2

Gruppe 2 umfaßt die Patienten über 70 Jahre, das Vergleichskollektiv besteht aus

entsprechend allen Patienten unter 70 Jahren. Über 70 Jahren waren 27

Patienten (13,5%), die Altersspanne lag zwischen 70 und 86 Jahren. Das

Vergleichskollektiv umfaßte 173 Patienten (86,5%), der Altersdurchschnitt lag hier

bei 49,3 Jahren. Gruppe 2 setzte sich aus 21 Frauen und 6 Männer zusammen,

die Vergleichsgruppe bestand aus 135 Frauen und 38 Männern.

Wesentliche Unterschiede hinsichtlich des Körpergewichts ergaben sich in beiden

Gruppen nicht.

34

Die OP-Dauer war mit 82,7 Minuten in der Gruppe der über 70-Jährigen im

Vergleich zu 77.9Minuten in der ”jüngeren” Gruppe nur unwesentlich erhöht.

Deutliche Differenzen fanden sich in bezug auf die Verweildauer; die Patienten

aus Gruppe 2 waren im Durschschnitt 12,4 Tage postoperativ stationär, die

Patienten der Vergleichsgruppe 7,7 Tage.

Unter den älteren Patienten waren 10 (37%) mit akuter Cholezystitis, in der

Vergleichsgruppe 25 (14,4). 13 Patienten (86,6%) der Patienten aus der Gruppe 2

gaben keine Beschwerden mehr an, im Vergleichskollektiv waren 98 (71,4%)

beschwerdefrei. 2 Patienten über 70 Jahre (13,4%) hatten noch Beschwerden.

Sie klagten vor allem über Oberbauchbeschwerden und Blähungen. In der

Vergleichsgruppe litten 38 (28,6%) noch an Restbeschwerden.Wundinfektionen

traten bei keinem Patienten aus der Gruppe 2 auf, bei den ”jüngeren”Patienten

gab es in 2 Fällen (1,5%) eine Sekundärheilung. Mit dem OP-Ergebnis waren alle

15 (100%) Patienten über 70 Jahre sehr zufrieden bis zufrieden, im

Vergleichskollektiv waren 130 (97,7%) sehr zufrieden bis zufrieden.

Ein erneuter stationärer Aufenthalt in direktem Zusammenhang mit der

laparoskopischen Cholezystektomie war bei einem älteren Patienten (3,7%)

erforderlich. In der Vergleichsgruppe lag die Wiederaufnahme bei 3,3% (4=2).

Als Resümee des direkten Vergleichs der Patienten über 70 Jahre mit denen

unter 70 Jahren ist zu ziehen, daß sich signifikante Unterschiede (p größer 0,05)

bei den zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch bestehenden Beschwerden

ergaben (13,4% versus 28,6% in der Vergleichsgruppe). Ebenfalls ist ein

signifikanter Unterschied in bezug auf die postoperative Verweildauer

festzustellen (12,4 Tage versus 7,7 Tage in der Vergleichsgruppe).

35

4.2.4 Ergebnisse der Gruppe 3

Die nächste Einteilung erfolgte, um den Einfluß des Übergewichts zu untersuchen.

Maßgebend war dafür der Body Mass Index. Gruppe 3 umfaßte Patienten mit

einem Body Mass Index über 30, in der Vergleichsgruppe waren die Patienten mit

einem Body Mass Index (BMI) unter 30. Deutlich übergewichtig waren

entsprechend der Zuordnung zu Gruppe 3 32 Patienten (16%). Das

Vergleichskollektiv umfaßte 168 (84%). Das Durchschnittsalter lag in Gruppe 3 bei

50,9 Jahren, im Vergleichskollektiv bei 53,2 Jahren. Eine akute Cholezystitis

hatten 9 der 32 Patienten (28%) mit einem BMI von über 30 und 26 (15,5%) der

Patienten mit einem BMI unter 30. Die OP-Dauer war bei den adipösen Patienten

mit 77,7 Minuten nur wesentlich kürzer, im Vergleich zu 78,1 Minuten bei den

Normalgewichtigen. Keine Unterschiede gab es in bezug auf die Verweildauer, der

Mittelwert lag bei beiden Gruppen bei 12,5 Tagen.

Die weitere Auswertung des Fragebogens ergab, daß 15 (75%) der Patienten mit

einem BMI größer als 30 beschwerdefrei waren, entsprechend 93 (72,6%) des

Vergleichskollektivs. 5 Patienten (25%) der Gruppe 3 klagten noch über ein

Druckgefühl im Oberbauch und Blähungen. Bei den Patienten mit einem BMI

kleiner 30 hatten noch 35 (27,4%) Beschwerden. Die Befürchtung einer erhöhten

Wundinfektionsrate bei den übergewichtigen Patienten trat nicht ein, nur ein

Patient (3,1%) hatte einen Wundinfekt, im Vergleich ebenfalls ein Patient (0,6%)

bei den Normalgewichtigen. Mit dem OP-Ergebnis sehr zufrieden bis zufrieden

waren alle 20 Patienten (100%) der Gruppe3. Im Vergleichskollektiv waren 125

(97,6%) mit dem OP-Ergebnis sehr zufrieden bis zufrieden. Erneut stationär

aufgenommen werden mußte 1 Patient (5%) mit einem BMI über 30, in der

Vergleichsgruppe mußten 4 Patienten (3,1%) erneut stationär aufgenommen

werden. Übergewicht stellte somit kein erhöhtes Risiko hinsichtlich der

Komplikationsrate und der damit erforderlichen erneuten stationären Aufnahme

dar.Die Beurteilung der Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis ergab auch keinen

signifikanten Unterschied.

4.2.5. Ergebnisse der Gruppe 4

36

Als nächster Einflußfaktor auf das Nachuntersuchungsergebnis war das Auftreten

von spezifischen Komplikationen nach der LCCE von Interesse. Gruppe 4

umfaßte 24 Patienten mit akuter Cholezystitis und 124 Patienten im Vergleichs-

kollektiv, 15 Patienten über 70 Jahren und 133 unter 70 Jahren und 20 Patienten

mit einem BMI größer als 30 und 128 Patienten im Vergleichskollektiv mit

einenem BMI unter 30.

Entsprechend der Formulierung von Frage 4 der Nachuntersuchung wurden in

diese Gruppe die Patienten aufgenommen, bei denen spezifische Komplikationen

aufgetreten sind, die auf die laparoskopische Cholezystektomie zurückzuführen

sind.

Bei den 148 nachuntersuchten Patienten sind insgesamt 10 postoperative

Probleme (6,7%) zu dokumentieren. So kam es bei 5 Patienten zu einer

Narbenhernie im Nabelbereich an der Trokareintrittsstelle, behandlungsbedürftig

waren aus kosmetischen Problemen nur 2. Bei 3 Patienten wurde ein leichter

Ikterus duch einen Choledochusstein beobachtet, ERCP/Papillotomie waren die

entsprechenden Therapiemaßnahmen. 2 Wundinfekte an der Trokareintrittsstelle

wurden stationär mit schmerz- und entzündungshemmenden Mittel behandelt.

Spezifische Komplikationen, die auf die laparoskopische Cholezystektomie direkt

zurückzuführen sind, wurden in der 5-Jahre Follow-up Untersuchung nicht

beobachtet.

4.2.6. Ergebnisse der Gruppe 5

Zum Schluß interessierte noch die subjektive Zufriedenheit der Patienten als

Einflußfaktor auf die Nachuntersuchung. Sehr zufrieden bis zufrieden waren 145

Patienten (98%). Unzufrieden waren 3 Patienten (2%) und zwar 2 Männer und

eine Frau. Bei den 3 unzufriedenen Patienten handelte es sich in allen Fällen um

Elektiveingriffe bei chronischer Cholezystitis. Besonders zufrieden waren die

adipösen Patienten (100%), im Vergleichskollektiv (97,6%) und die Patienten über

70 Jahre (100%), im Vergleichskollektiv (97,7%).

Die OP-Dauer war bei beiden Gruppen nahezu gleich. Ebenfalls keine

signifikanten Unterschiede waren auch bei der postoperativen Verweildauer

festzustellen. Das Resultat dieses Gruppenvergleichs war, daß die 3

37

unzufriedenen Patienten eher mit der OP-Technik nicht zu frieden waren als mit

dem OP- oder kosmetischen Ergebnis.

38

5. Diskussion

Die sozioökonomische Bedeutung einer Krankenheit wird durch Inzidenz,

Prävalenz und den Krankheitsverlauf bestimmt. Sie wird an der Anzahl und Dauer

der Arbeitsunfähigkeit, Dauer und Häufigkeit des Krankenhausaufenthaltes,

Anzahl der Todesfälle und Berentungen gemessen (98). Das Gallensteinleiden ist

immer noch mit 40,4 stationären Behandlungsfällen je 10000 der Bevölkerung

vertreten.

Um sozioökonomische Auswirkungen zu erreichen, braucht man einen eleganten

Eingriff, der das Gallensteinleiden beseitigt, die Letalität auf das Minimum

reduziert, die stationäre Behandlung und Arbeitsunfähigkeit verkürzt. Davon

würden alle Beteiligten profitieren.

Die laparoskopische Cholezystektomie erhält einen immer größeren Stellenwert in

der Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis.

Während in der Anfangsphase die Indikation für eine laparoskopische

Cholezystektomie noch sehr streng gestellt wurde (31,52,109) und die ersten

Patienten, die dieser OP-Methode zugeführt wurden richtiggehend ausgewählt

wurden (76), wurde mit wachsender Erfahrung und weiter ausgereifter Technik die

Liste der Kontraindikationen immer kleiner.

Mittlerweile zählen nur noch ein hohes allgemeines Narkoserisiko, schwere

Koagulopathie und Leberzirrhose sowie die Gravidität zu den Kontraindikationen;

die Gravidität vor allem aus forensischen Gründen- wobei inzwischen Chirurgen

mit zunehmender Routine auch laparoskopische Cholezystektomien während der

Schwangerschaft vornehmen (109).

Bei Vorliegen einer Choledocholithiasis empfehlen viele Chirurgen ein sog.

”therapeutisches Splitting”, d.h. präoperativ wird eine endoskopische retrograde

Cholangiographie mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt

(105,109,119) und innerhalb von 48 Stunden nach komplikationsloser ERCP

erfolgt die laparoskopische Cholezystektomie (101); das gleiche gilt bei akuter

39

Pankreatitis nach Abklingen der Beschwerden und Normalisierung des

Lipasewertes.

Reddick et al. (86) sowie Salm et al. (87) gehen bei Choledocholithiasis sogar

noch einen Schritt weiter.

Sie beschreiben die Extraktion von Gallengangskonkrementen über den Ductus

cysticus unter Verwendung eines dünnkalibrigen Cholangioskops, von

Ballonkathetern und Dormia-Körbchen bzw. Vorschieben der Steine ins

Duodenum, bis hin zur laparoskopischen Choledochotomie mit Einlage eines T-

Drains.

Patienten mit vorherigen Oberbauchoperationen werden auch nicht länger von der

laparoskopischen Methode ausgeschlossen (27), sofern die Verwachsungen nicht

derart ausgeprägt sind, daß ein Einsehen des OP-Gebietes nicht mehr möglich ist

wie zum Beispiel nach schwerer eitriger Peritonitis. Um eine Verletzung von Dünn-

oder Dickdarm zu vermeiden, wird empfohlen den Trokar supra- oder

infraumbilikal nach Eröffnen der Faszie unter Sicht zu plazieren oder die Veress-

Nadel zum Anlegen des Pneumoperitoneums einige Zentimeter vom vermuteten

Adhäsionsareal entfernt einzubringen (27,72). Verwachsungen sollten dabei unter

sorgfältiger Blutstillung gelöst werden (86).

Auch eine akute Cholezystitis zwingt nicht generell zur konventionellen

Cholezystektomie. Im geeigneten Stadium, d.h. wenn sich sonographisch ein

typisches Wandödem nachweisen läßt (30), ist eine laparoskopische

Cholezystektomie durchaus möglich, da eine gute Schicht zum Auslösen der

Gallenblase aus dem Leberbett vorliegt.

Viele Studien haben bestätigt, daß die laparoskopische Cholecystektomie eine

effiziente und sichere Methode ist. Hauptvorteile der laparoskopischen

Cholecystektomie im Vergleich zum koventionellen OP-Verfahren sind die

verkürzte postoperative Verweildauer und die kürzere Arbeitsunfähigkeit

(12,45,51,104). Auch eine Minilaparotomie mit einer nur 3-5 cm langen Inzision

unterhalb des rechten Rippenbogens als Alternative zur laparoskopischen

Cholecystektomie ergibt nicht deren Ergebnisse hinsichtlich der zwei genannten

Kriterien wie eine Untersuchung von Reddick und Olsen (86) deutlich machte.

40

Darüberhinaus spricht für die laparoskopische Technik, daß das

Operationstrauma geringer ist. Dadurch ist die Häufigkeit eines paralytischen Ileus

postoperativ reduziert (11). Dies konnte auch tierexperimentell belegt werden;

Schippers et al. (90) stellten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie einen

kürzeren Zeitraum bis zum Wiedereinsetzen der Darmperistaltik fest als nach

einer Laparatomie.

Die postoperative Schmerzperzeption vor allem bei der Mobilisation ist geringer

(52). Eine Untersuchung von Glaser et al. (33) ergab sogar einen 4 - 5fach

niedrigeren Schmerzmittelverbrauch sowohl an Morphinanaloga als auch an sog.

schwach wirksamen Analgetika im Vergleich zur konventionellen

Cholezystektomie. Dies läßt den Schluß zu, daß auch das sog.

”postlaparoskopische Schmerzsyndrom”, das bei ca. 63 % der Patienten nach

laparoskopischen Eingriffen in Form von leichten bis mittel-schweren

Schulterschmerzen auftritt (80), keinen wesentlichen Einfluß auf den

Schmerzmittelbedarf hat.

Durch die geringere Traumatisierung der Bauchwandmuskulatur und die

geringeren postoperativen Schmerzen ist die Lungenfunktion nach einer

laparoskopischen Cholezystektomie weniger stark eingeschränkt als nach einer

konventionellen Cholezystektomie (25).

Eine von Scherer und Blümel (89) angefertigte Literaturübersicht, in der 20840

laparoskopische und 21747 offene Cholecystektomien verglichen wurden, zeigte

auch eine geringere Morbiditäts- und Letalitätsrate zugunsten der

laparoskopischen Cholezystektomie. Dieses Ergebnis ist jedoch nur mit Vorbehalt

zu werten, da die Gruppe der konventionell cholecystektomierten Patienten alle

komplizierten Fälle wie Gallenblasenempyem und Perforation, mehrfache

Voroperationen und schlechter Allgemeinzustand einschließt. Obwohl in größeren

Einzelserien zum Teil Letalitätsraten von bis zu 0,5 % beschrieben werden (112),

scheinen neuere Literaturangaben realistischer zu sein, die für die

laparoskopische Cholezystektomie eine Letalität von 0,1 % und eine

Morbiditätsrate von 4,4 % angeben (97).

41

Weitere Vorteile der laparoskopischen Cholecystektomie sind die besseren

kosmetischen Ergebnisse (85), die für die Zufriedenheit des Patienten keine

unwesentliche Rolle spielen, und wirtschaftliche Vorteile durch das Einsparen von

Kosten (36).

Die Ergebnisse der mittlerweile zahlreichen Studien, die sich entweder nur mit der

laparoskopischen Cholezystektomie befassen oder diese mit der konventionellen

Cholezystektomie vergleichen, stammen größtenteils aus Untersuchungen und

Datenerhebungen in der peri- und unmittelbar postoperativen Phase; die

wenigsten schließen spätere Nachuntersuchungen mit ein (17,45,111). Eine

vollständige Beurteilung der laparoskopischen Cholezystektomie ist jedoch nur

unter Einbeziehung von Nachuntersuchungen über einer längeren Zeitraum

hinweg möglich und daher wurde eine Studie anhand eines Fragebogens und

einer Nachuntersuchung nach 5 Jahren durchgeführt.

Die Rücklaufquote der Nachuntersuchungsaktion lag mit 148 von 200

laparoskopisch operierten Patienten bei 74 %. Engelhardt et al. (17) gaben für

ihre nach drei bis sechs Monaten durchgeführte Nachuntersuchung der ersten

100 laparoskopisch cholezystektomierten Patienten eine ähnliche Follow-up-Rate

von 75 % an.

Peters et al. (77) führten bei den ersten 50 Patienten eine telefonische Befragung

mehr als drei Monate nach der Operation durch. Auch Kelley et al. (45) ermittelten

ihre Nachuntersuchungsergebnisse anhand von telefonischen Befragungen acht

Wochen postoperativ. Troidl et al. (111) dokumentierten die Ergebnisse ihrer

ersten 300 laparoskopischen Cholezystektomierten anhand standardisierter

Fragebögen für den prä-, intra- und postoperativen Zeitraum. Es erfolgte eine

systematische Follow-up zwei Wochen, drei Monate und sechs Monate

postoperativ. Im Vergleich dazu war der Nachuntersuchungszeitraum in der

vorliegenden Studie länger, er lag im Durchschnitt bei 65 Monaten.

42

Einen großen Stellenwert in der vorliegenden Studie hatte die Frage nach noch

bestehenden Beschwerden nach laparoskopischer Cholecystektomie. 16,2%

hatten auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch Beschwerden, am

häufigsten in Form von leichten Oberbauchschmerzen und Blähungen. In einer

Studie von Ure et al. (113) gaben 30,1% der nachuntersuchten Patienten

Beschwerden an. Eine 5-Jahres-Nachuntersuchung von Mühe (67) ergab, daß 27

% der Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie noch abdominelle

Beschwerden unterschiedlichster Art hatten; der von ihm für die konventionell

Cholezystektomierten ermittelte Prozentsatz lag bei 25 %. In einer anderen

Studie, in der 1000 Patienten retrospektiv zwischen 6 und 26 Monaten nach

laparoskopischer Cholezystektomie untersucht wurden, hatten 19 % der Patienten

noch Schmerzen; Speisenunverträglichkeit und Blähungen gaben noch 20 % an

(50). Obwohl der Begriff persistierende Beschwerden von den verschiedenen

Autoren unterschiedlich definiert wird, ist die Häufigkeit annähernd mit der nach

konventioneller Cholezystektomie vergleichbar.

In der Literatur wird die Häufigkeit des sog. ”Postcholezystektomie-Syndroms”

zwischen 20 und 50 % angegeben (20). Der Begriff ”Postcholezystektomie-

Syndrom” umfaßt mittlerweile alle nach einer Cholezystektomie bestehen

bleibenden oder neu aufgetretenen Symptome. Nach Angaben von Hess (41) läßt

sich in fünf Prozent der Fälle ein kausaler Zusammenhang zur vorausgegangenen

Cholecystektomie nachweisen. Unter diese Rubrik fallen die Gallengangsstriktur,

die am häufigsten nach intraoperativen Gallengangsverletzungen auftritt, das sog.

Zystikusstumpfsyndrom, dessen Krankheitswert mittlerweile jedoch immer mehr

angezweifelt wird, und Residual- bzw. Rezidivsteine.

Weitaus häufiger sind die von der Operation unabhängigen postoperativen

Beschwerden (19). Daher sollte die Indikation zur Cholezystektomie sehr

sorgfältig gestellt werden, die Symptomatik sollte eindeutig sein und andere

Erkrankungen des Verdauungstraktes, der Leber und der Pankreas sowie

cardiovaskuläre Störungen sollten weitgehend ausgeschlossen werden.

Auch wenn mit der laparoskopischen Cholezystektomie eine sichere und für den

Patienten komfortable Methode eingeführt wurde, sollte nicht jeder

Gallensteinträger ohne bzw. mit vagen dyspeptischen Beschwerden operiert

werden wie auch Trede et al. (109) fordern.

43

Es fand sich keine erhöhte Inzidenz des ”Postcholezystektomie-Syndroms” bei

übergewichtigen Patienten und bei Patienten, die mit einer akuten Cholezystitis

operiert wurden. Die Patienten über 70 Jahre hatten sogar postoperativ weniger

Beschwerden als das Vergleichskollektiv.

Die vorliegende Untersuchung ergab eine Wundinfektionsrate von 1,5 %, wobei

diese auch die Fälle einschließt, bei denen nur eine Rötung oder geringe

Sekretion auftrat. Diese ist vergleichbar mit der von Troidl et al. (111) in ihrer

prospektiven Beobachtungsstudie der ersten 300 laparoskopischen

Cholezystektomien angegebenen Häufigkeit von 2,3 % und der von Faust et al.

(20/a) bei 1277 Patienten ermittelten Rate von 2,6 %. Siewert et al. (97) nennen in

einer Sammelstatistik Wundinfektionsraten von 0 - 11,9%, andere Autoren

beschreiben Wundheilungsstörungen in 1 - 10 % der Fälle nach laparoskopischer

Cholezystektomie (52,79,91,101). Die Auswertung der Fragebögen ergab, daß die

höchste Infektrate im Bereich der supraumbilikalen Inzision lag. Unter lokalen

Maßnahmen wie feuchten Verbänden, vorzeitiges Entfernen des Nahtmaterials

und Wundspreizung heilten die Wunden folgenlos ab. Auffallend war, daß keine

Wundinfektion (0%) bei den Patienten mit akuter Cholezystitis auftrat, im

Vergleichskollektiv 0,8%.

Von Interesse war vor allem die Infektrate bei den übergewichtigen Patienten, sie

lag bei 3,1%, im Vergleichskollektiv bei 0,6% und bei den Patienten über 70 Jahre

bei 0%, im Vergleichskollektiv bei 1,5%. Auch Nies et al. (70) fanden in ihrer

Untersuchung eine niedrigere Inzidenz von Wundinfekten nach laparoskopischer

Cholecystektomie im Vergleich zur konventionellen Laparotomie. Adipositas

prädestiniert im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie also nicht zum

Auftreten eines Wundinfektes. Im Zusammenhang mit den Wundinfektionen muß

auch das Auftreten von Narbenhernien genannt werden.

Lillemoe et al. (57) beschrieben eine Häufigkeit von 0,3 %, Manger et al. (58) von

0,5 % und Siewert et al. (97) nennen eine Rate von 0,15 %. Andere Autoren

berichten über eine Inzidenz von 3,6 % nach laparoskopischer Cholezystektomie.

Im nachuntersuchten Patientenkollektiv traten bei 3,3% der Patienten

Narbenhernien supraumbilikal auf. Bei diesen Patienten war die Faszie an der

supraumbilikalen Inzision zum Entfernen eines sehr großen Konkrements weiter

44

eröffnet worden. Diese Inzisionserweiterung wird auch von Siewert et al. (97) als

Ursache für das Entstehen von Narbenhernein angegeben; er empfiehlt daher vor

Abschluß der Operation das Vorlegen von Fasziennähten zum sicheren

Faszienverschluß. Die Inzidenz von Narbenhernien nach konventioneller

Cholecystektomie wird in der Literatur mit ca. 1 % angegeben.

Aus der Sicht der meisten Patienten stehen bei der laparoskopischen

Cholezystektomie die geringeren postoperativen Beschwerden, der verkürzte

stationäre Aufenthalt und das kosmetische Ergebnis im Vordergrund. In der

vorliegenden Studie waren 98 % der Befragten mit dem kosmetischen und OP-

Ergebnis zufrieden. Die Auswertung anhand der verschiedenen Gruppen ergab

dabei, daß alle übergewichtigen Patienten (100 %) mit dem kosmetischen

Ergebnis zufrieden waren, im Vergleich zu 97,6 % des Vergleichskollektivs. Dies

legt die Vermutung nahe, daß die normal-gewichtigen Patienten mehr vom

kosmetischen Aspekt der minimal invasiven Chirurgie erwartet haben, als die

übergewichtigen. Außerdem wurden die übergewichtigen Patienten ausgiebig

über das erhöhte Risiko eines Wundinfektes aufgeklärt.

Die Gesamtbeurteilung der laparoskopischen Methode wurde in erster Linie von

der Notwendigkeit eines erneuten stationären Krankenhausaufenthaltes

beeinflußt. 5 der an der Nachuntersuchungsaktion beteiligten Patienten (= 3,3

%) waren nochmals in stationärer Behandlung aufgrund einer Erkrankung in

direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie. Zwei der

Patienten waren erneut stationär aufgrund einer Narbenhernie im Bereich der

Eintrittstrokarstelle, bei denen aus kosmetischen Gründen eine Fasziendoppelung

supraumbilikal erforderlich war. Drei Patienten wurden mit einem neu

aufgetretenen Ikterus nach laparoskopischer Cholezystektomie erneut stationär

aufgenommen. Ursache des Ikterus war eine Choledochlithiasis, die trotz

Sonographie und bei erweitertem Ductus hepatocholodeochus zusätzlicher iv-

Cholangiographie präoperativ nicht festgestellt wurde. In der Literatur wird bei

unauffälligem Labor- und Sonographiebefund eine Inzidenzrate für das Vorliegen

einer Choledocholithiasis von 3 % angegeben (3,29). Das ist einer der Gründe,

warum viele Autoren die Durchführung einer intraoperativen Cholangieographie

fordern (4,78). Dabei darf jedoch nicht außer acht gelassen werden, daß eine

intraoperative Cholangiographie nicht immer durchführbar ist und daß es in 2 - 16

45

% zu falsch-positiven Cholangiogrammen kommt (57). Bei den drei Patienten der

vorliegenden Studie erfolgte postoperativ eine endoskopische retrograde

Cholangiographie und endoskopische Entfernung der Gallengangsteine; sie

waren anschließend beschwerdefrei, der Bilirubinwert sank ab und die Patienten

konnten innerhalb weniger Tage nach Hause entlassen werden.

Wenn intraoperativ eine Choledocholithiasis festgestellt wird, sind zwei

Möglichkeiten zum weiteren Vorgehen vorhanden: zum einen auf eine

konventionelle Cholezystektomie umzusteigen, zum anderen postoperativ eine

endoskopische retrograde Cholangiographie und Steinextraktion durchzuführen.

Obligat eine intra- operative Cholangiographie zu fordern, solange noch keine

ausreichenden Erfahrungen mit der laparoskopischen Choledochotomie vorliegen,

ist nicht unbedingt gerechtfertigt. Bevorzugt werden sollte zur Zeit noch folgendes

Vorgehen: ein präoperatives Screening (Sonographie, iv-Cholangiographie und

endoskopische retrograde Cholangiographie) und die intraoperative

Cholangiographie in ausgewählten Fällen.

Das Auftreten eines sub- oder intrahepatischen Abszesses nach laparoskopischer

Cholecystektomie ist selten; Siewert et al. (97) ermittelten anhand einer Umfrage

(n=2916 Patienten) eine Inzidenzrate von 0,06 %. Therapie der Wahl sind das

Einlegen einer Drainage - dies gelingt häufig sonographisch oder

computertomographisch gesteuert - und die antibiotische Therapie.

Eine im beschriebenen Patientengut zwar nicht aufgetretene, aber nicht zu

unterschätzende Komplikation ist die intraabdominelle Abszeßbildung als Folge

”verlorener” Gallensteine (5,69).

Der Verlust von Gallensteinen in die freie Bauchhöhle während der

laparoskopischen Cholezystektomie wird von Keiler et al. mit bis zu 15 %

angegeben (44).

Bei 3 Patienten trat gallige Flüssigkeit in der Saugdrainage auf, was auf ein

Galleleck hinwies. Die gallige Sekretion war spontan rückläufig. Ursache des

Gallelecks war am ehesten ein akzessorischer Gallengang. In 2 Fällen wurde im

Drain sowie sonographisch eine minimale Nachblutung aus dem Leberbett

nachgewiesen. Konsequenzen in Form einer Intensivüberwachung war nur bei

46

einem Patienten mit Blutung aus bem Leberbett erforderlich. Nachfolgend waren

beide Patienten beschwerdefrei.

In der Literatur wird die Inzidenz für das Auftreten von Gallefisteln zwischen 0 und

12,2 % angegeben; sie liegt damit sogar höher als nach offener Cholezystektomie

(97). Außer einem akzessorischen Gallengang ist auch die

Zystikusstumpfinsuffizienz eine mögliche Ursache des Gallelecks (81)

Zu einer Zystikusstumpfinsuffizienz kommt es am häufigsten durch Dislokation der

Clips und weniger durch ein zurückgelassenes Choledochuskonkrement. Um eine

derartige Komplikation, die, wenn sie zu spät erkannt wird, einen letalen Ausgang

nehmen kann, zu vermeiden, werden statt der Verwendung von Titanclips,

absorbierbare Clips mit Hakenverschluß (97) und der Einsatz der Roeder-Schlinge

bei breitem Ductus cysticus empfohlen (69). Diskutiert wird auch das

routinemäßige Einlegen einer Silikondrainage. Manger et al. (58) halten eine

routinemäßige postoperative Drainage bei der unkomplizierten rein subserösen

laparoskopischen Cholezystektomie für nicht erforderlich. Sie sind in den Fällen

indiziert, bei denen es zu einer Blutung oder einer bereits intraoperativ auffälligen

Gallensekretion aus dem Leberbett kommt, und bei der ”komplizierten”

Cholezystektomie z.B. bei akuter Cholezystitis.

Der letzte Teil des Fragebogens sollte Aufschlüsse über die Gesamtbewertung

der laparoskopischen Cholezystektomie geben. Bei der Auswertung kam es vor

allem darauf an, welche Faktoren die Zufriedenheit der Patienten mit der OP-

Methode beeinflussen. 98 % der nachuntersuchten Patienten waren sehr

zufrieden bis zufrieden. 2 % (n=3) der nachuntersuchten Patienten waren nicht

zufrieden

In der Nachuntersuchung von Kelley et al. (51) gaben acht Wochen postoperativ

96 % der Patienten an, sehr zufrieden zu sein; die übrigen 4 % waren zufrieden,

eine genauere Aufschlüsselung erfolgte nicht.

In der Untersuchung von Peters et al. (77), in der mindestens drei Monate

postoperativ die ersten 50 laparoskopisch cholezystektomierten Patienten

telefonisch befragt wurden, waren alle Befragten mit der OP-Methode zufrieden,

obwohl 15 % noch gelegentlich und 2 % noch täglich Beschwerden hatten.

47

Wahrscheinlich wurden die noch bestehenden Schmerzen aufgrund der erst kurz

zurückliegenden Operation von den Patienten noch akzeptiert. Besser

vergleichbar mit der vorliegenden Nachuntersuchung ist eine prospektive Studie

von Ure et a. (113), die 478 Patienten vor und zwischen ein und drei Jahren nach

laparoskopischer Cholezystektomie untersuchte. Die Rate der noch bestehenden

Beschwerden entsprach dem Ergebnis der vorliegenden Studie.

Die Auswertung anhand des Gesamtkollektivs war nur ein Teil der vorliegenden

Studie. Darüberhinaus interessierte der Einfluß verschiedener Faktoren auf die

Ergebnisse und die Beurteilung des Patienten.

Der erste Faktor, der für die Gruppenbildung herangezogen wurde, war die akute

Cholezystitis. Mit zunehmender Erfahrung wurde die Indikation zur

laparoskopischen Cholezystektomie auch auf Patienten mit akuter Cholezystitis

ausgedehnt. Man muß bei Vorliegen einer akuten Cholezystitis jedoch folgendes

beachten: durch die Entzündung sind die anatomischen Verhältnisse vor allem im

Calotschen Dreieck oft unübersichtlich; daher beschreiben einige Autoren eine

erhöhte Inzidenz von Gallenwegläsionen bei akuter Cholezystitis (84,97). Die

Präparation ist in der Regel erschwert, daraus resultiert oft eine längere OP-Dauer

(9,28).

Auch die Nachuntersuchung der Patienten mit akuter Galle zeigte, daß die

laparoskopische Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis im Durchschnitt 17,5

Minuten länger dauerte als bei Fehlen von Entzündungszeichen. Das Risiko einer

Blutung aus dem Leberbett ist erhöht, daher sollte die Indikation, subhepatisch

eine Drainage einzulegen, großzügig gestellt werden. Unübersichtliche

anatomische Verhältnisse zwingen bei der akuten Cholezystitis häufiger zum

Umsteigen auf eine offene Cholezystektomie als bei ”unkomplizierter”

Cholezystolithiasis (18,82,84).

Nimmt man diese ”Besonderheiten” in Kauf und ist entsprechend vorsichtig und

sorgfältig bei der Präparation und kennt seine Grenzen, ist die laparoskopische

Cholezystektomie auch für Patienten mit akuter Cholezystitis eine sichere

Methode. Sie erholen sich nach dem laparoskopischen Eingriff genauso rasch wie

elektiv operierte Patienten (28) und können aus diesem Grund auch früher nach

48

Hause entlassen werden, als konventionell operierte Personen. Flowers et al. (22)

beschreiben einen durchschnittlichen postoperativen Krankenhausaufenthalt von

2,7 Tagen, Miller und Kimmelstiel (64) von 3,8 Tagen bei Patienten mit akuter

Cholezystitis. In der vorliegenden Studie waren die Patienten mit akuter

Cholezystitis durchschnittlich nur einen Tag länger stationär als die

Vergleichsgruppe, nämlich 13 Tage. Die Auswertung aller Fragen des

Nachuntersuchungsbogens ergab für die Patienten mit akuter Cholezystitis keine

signifikanten Unterschiede gegenüber dem Vergleichskollektiv. Die akute

Cholezystitis ist mittlerweile kein Ausschlußkriterium mehr für die laparoskopische

Cholezystektomie. Wesentlich ist die Operation im richtigen Stadium, wenn

sonographisch bei verdickter Gallenblasenwand ein Wandödem oder

”Halophänomen” (54) nachgewiesen werden kann. Die Erfahrungen der

durchgeführten Studie haben gezeigt, daß aus dem obengenannten Grund eine

laparoskopische Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis innerhalb von 48

Stunden nach stationärer Aufnahme des Patienten erfolgen sollte, ein Vorgehen,

das auch andere Autoren empfehlen (9,82,84).

Die zweite Risikogruppe, bei der von Interesse war, ob sie von der

laparoskopischen Cholezystektomie profitiert, waren die Patienten über 70 Jahre.

Ihr Anteil im beschriebenen Patientengut lag bei 13,5 %:

Die Inzidenz von Gallensteinen steigt in der Population der über 70-jährigen auf

mehr als 50 % an; ungefähr die Hälfte der älteren Gallensteinträger entwickeln

Symptome, in 20 % treten ernsthafte Komplikationen auf (59). Palmberg und

Hirsjärvi (72/a) berichteten bereits 1979 in ihrem Artikel über die Mortalität in der

Alterschirurgie über eine Mortalitätsrate von 7,8 % bei den über 70-jährigen bei

Elektiveingriffen, die bei Notfalleingriffen sogar auf 36,8 % ansteigt; Jacob (43)

ermittelte für die Patienten über 75 Jahre sogar eine Rate von 40,8 % bei

Notfalloperationen. Eine große Rolle spielen dabei die mit zunehmendem

Lebensalter gehäuft vorliegenden internistischen Begleiterkrankungen, deren

Risiko bei geplanten operativen Eingriffen durch entsprechende internistische und

anästhesiologische Vorbereitung reduziert werden kann, bei Notfalloperationen

aber voll zum Tragen kommt.

49

Nicht zu unterschätzen ist das Vorkommen einer akuten Cholezystitis bei den

Patienten über 70 Jahre; im untersuchten Patientenkollektiv hatten 37 % der

Patienten eine akute Cholezystitis, in der Vergleichsgruppe lag die Rate nur bei

14,4 %. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie machten deutlich, daß auch

Patienten über 70 Jahre bei der laparoskopischen Methode profitieren. Die

postoperative Verweildauer ist zwar teilweise etwas länger (24), im beschriebenen

Patientengut machte sie 12,4 Tage aus (7,7 Tage im Vergleich der Gruppe der

Patienten unter 70 Jahre); dafür hatten aber weniger der älteren Patienten in der

Nachuntersuchung postoperative Beschwerden und fühlten sich früher in der Lage

ihren täglichen Verrichtungen nachzugehen als die Vergleichsgruppe. Auch bei

älteren Patienten mit symptomatischen Gallensteinleiden sollte die Indikation zur

elektiven Cholezystektomie großzügig gestellt werden, wofür auch Glenn (34) und

Margiotta et al. (59) plädieren, da die Komplikationsrate bei einem Notfalleingriff

deutlich steigt (37). Die minimalinvasive Chirurgie mit ihren Vorteilen auch beim

älterem Patienten ist eine Methode, die eine derartige Entscheidung erleichtert.

Sind beim älteren Patienten bereits Komplikationen in Form einer akuten

Cholezystitis aufgetreten, sollte wenn möglich eine Frühoperation angestrebt

werden (37,53,117).

Viele Patienten, bei denen eine Cholezystektomie erforderlich ist, sind

übergewichtig, da das Entstehen von Gallensteinen durch Adipositas begünstigt

wird (70,106). Nach Einführen der laparoskopischen Cholezystektomie wurden

mehr und mehr Chirurgen mit der Frage konfrontiert, ob sich auch erheblich

übergewichtige Patienten für diese OP-Methode eignen. Manche Autoren rieten

aufgrund befürchteter technischer Schwierigkeiten davon ab, adipöse Patienten

laparoskopisch zu cholezystektomieren (29); Asbun et al. (2) zählten die

krankhafte Fettsucht sogar zu den anatomischen Risiken für das Auftreten einer

Gallengangsverletzung und auch andere Autoren, die über Gallenwegsläsionen

berichteten, sahen einen Zusammenhang zwischen Adipositas und der Verletzung

von Gallengängen (65,69).

Um eine Aussage darüber machen zu können, ob die Adipositas zu den

Kontraindikationen der laparoskopischen Cholezystektomie gezählt werden sollte,

wurde in der Nachuntersuchung auch dieser Risikofaktor für die Gruppenbildung

herangezogen und der Einfluß der Adipositas auf die Ergebnisse analysiert.

50

Maßgebend für die Zuordnung der Patienten in die jeweilige Gruppe war der Body

Mass Index (BMI). Wie bei Dinkel und Görtler (13) wurde in der Studie ein Patient

dann als stark übergewichtig eingeschätzt, wenn sein Body Mass Index über 30

kg/qm lag. Nach dieser Definition betrug der Anteil der erheblich übergewichtigen

Patienten im untersuchten Patientenklientel 16 %. Operationstechnische

Änderungen wie Variieren der Trokareinstichstellen, Änderung des

intraperitonealen Druckes beim Anlegen des Pneumoperitoneums und die

Verwendung längerer Instrumente waren bei den adipösen Patienten in der Regel

nicht erforderlich. Dies wird auch in anderen Veröffentlichungen bestätigt (63).

Bewährt hat sich auch eine von Thiele et al. (107) beschriebene Technik, die

Faszie supra- oder infraumbilikal freizulegen und mit Hilfe von zwei

Backhausklemmen hochzuziehen, um die Veress-Nadel sicher zu plazieren und

um vor allem bei adipösen Patienten eine subkutane Fehlpunktion zu vermeiden.

Eine von Edelmann et al. (16) und Schirmer et al. (92) angegebene signifikant

höhere OP-Dauer konnte in der vorliegenden Studie nicht festgestellt werden.

Bezogen auf die postoperativ noch bestehenden Beschwerden und die

Krankenhausverweildauer fanden sich zwischen stark übergewichtigen und

normalgewichtigen Patienten keine signifikanten Unterschiede. Für die

laparoskopische Cholezystektomie bei Adipositas spricht auch, daß die

Wundinfektionsrate deutlich niedriger ist als bei konventionell operierten

übergewichtigen Patienten, bei denen in 15-30 % der Fälle mit

Wundheilungsstörungen zu rechnen ist (70). Der einzige signifikante Unterschied

zur Vergleichsgruppe war, daß alle adipösen Patienten vollkommen oder teilweise

mit dem Gesamtergebnis der Operation zufrieden waren, keiner war unzufrieden.

Die Ergebnisse der Studie bestätigen die Ansicht vieler Autoren, daß die

laparoskopische Cholezystektomie den übergewichtigen Patienten nicht

vorenthalten werden sollte, da die Vorteile der laparoskopischen Methode auch für

diese Patientengruppe gelten und sich die Behauptung einer erhöhten intra- und

postoperativen Komplikationsrate letztendlich anhand vieler Untersuchungen nicht

aufrechterhalten ließ (63,70,91,92).

Außer den Faktoren akute Cholezystitis, hohes Alter und Adipositas wurden auch

noch die Kriterien Auftreten von spezipfischen Komplikationen im Langzeitverlauf

51

der LCCE und Zufriedenheit der Patienten mit der LCCE für die Gruppenbildung

herangezogen.

Bei 3 (1,5%) Patienten war stationär eine Wundheilungsstörung aufgetreten. Bei 5

Patienten kam es im Bereich der Trokareintrittstelle zur Narbenhernie, wobei bei 2

Patienten aus kosmetischen Gründen eine Behandlung erforderlich war. Bei 3

Patienten trat aufgrund eines Choledochussteins ein leichter Ikterus auf. Durch

ERCP und Papilltomie konnte stets der Choledochusstein entfernt werden, die

Patienten waren anschließend beschwerdefrei. Unverträglichkeiten von Speisen

wie Fettes, Fleisch und Sauerkraut, Blähungen und Druckgefühl im Oberbauch

wurden von 30 Patienten (20%) angegeben.

Es war kein Wundinfekt derart ausgedehnt, daß eine erneute stationäre

Aufnahme erforderlich war. Trotz all der genannten Einschränkungen waren 98 %

der Patienten mit der Wundheilung und dem Gesamtergebnis zufrieden.

Daß viele Patienten großen Wert auf Ästhetik und das Erscheinungsbild der

Narben nach laparoskopischer Cholezystektomie legen, zeigte die Auswertung

der Ergebnisse bezogen auf die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis.

Insgesamt hatte das kosmetische Ergebnis bzw. die postoperativen Narben

großen Einfluß auf die Zufriedenheit der Patienten.

Auch die Aufschlüsselung der Nachuntersuchungsergebnisse in bezug auf eine

erneute stationäre Aufnahme ergab außer bei der Gesamtbewertung keine

signifikanten Unterschiede. 3,3 % der nachuntersuchten Patienten waren in

direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie nach dem

laparoskopischen Eingriff nochmals stationär. Keinen Einfluß auf eine nochmalige

stationäre Aufnahme hatten die OP-Dauer, das Vorliegen einer akuten

Cholezystitis und ein postoperativ aufgetretener Wundinfekt. Als Resultat dieser

letzten Gruppenbildung konnte herausgearbeitet werden, daß Patienten, die nach

einer laparoskopischen Cholezystektomie erneut stationär aufgenommen werden

mußten, die laparoskopische OP-Methode schlechter beurteilten (zufrieden), als

das Vergleichskollektiv.

52

Zur Problematik der Choledochusverletzung und deren Spätfolgen kann durch

unsere Untersuchung kein Beitrag geleistet werden, da eine derartige

Komplikation in dem analysiertem Patientenkollektiv nicht aufgetreten ist.

53

6. Schlußfolgerungen

Abschließend ist zu sagen, daß die laparoskopische Cholezystektomie mittlerweile

mit Recht ihren Platz in der Behandlung des symptomatischen Gallensteinleidens

eingenommen hat.

Bei diesem OP-Verfahren werden weder spezifische noch häufigere

Komplikationen als bei der konventionellen Methode beobachtet.

Zudem ist für ein erfahrenes Team kein höherer Aufwand bezüglich Kosten, OP-

Dauer und Personal erforderlich.

Soweit sind laparoskopische CCE und konventionelle CCE hinsichtlich Effektivität

und Sicherheit als gleichrangig zu bewerten.

Im Vergleich zur konventionellen Cholezystektomie liegen die Hauptvorteile der

laparoskopischen Cholecystektomie in der peri- und unmittelbar postoperativen

Phase in Form von geringeren Schmerzen, verkürztem stationären

Krankenhausaufenthalt und kürzerem Zeitraum bis zur Wiederaufnahme der

gewohnten Tätigkeit.

Weiterhin unterscheidet sich die LCCE von der konventionellen CCE durch

wesentlich bessere kosmetische Ergebnisse, verminderte Letalität und geringere

Komplikationsraten. Dies führt zu einer hoher Zufriedenheit der Patienten.

Mit zunehmender Erfahrung konnte die Indikation zur laparoskopischen

Cholezystektomie auch auf Patienten mit Risikofaktoren wie akute Cholecystitis,

hohes Alter und schwere Adipositas ausgedehnt werden.

Anhand der vorliegenden Nachuntersuchung konnte gezeigt werden, daß gerade

diese Risikogruppen von den Vorteilen dieser Methode profitieren.

Bei alten und adipösen Patienten sollte daher die LCCE als OP-Verfahren der

ersten Wahl gelten.

Soweit sich dies beurteilen läßt, sind die Langzeitergebnisse der

laparoskopischen Cholezystektomie denen der konventionellen Cholecystektomie

überlegen .

54

7. Zusammenfassung

Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich in den letzten Jahren zur Methode

der Wahl bei der Behandlung des sypmtomatischen Gallensteinleidens entwickelt.

Die Vorteile dieser OP-Methode in der peri- und unmittelbar postoperativen Phase

wurden bereits ausführlich untersucht und beschrieben. Um auch etwas über die

Langzeitergebnisse aussagen zu können, erfolgte nach den ersten 200

laparoskopischen Cholezystektomien, die in der chirurgischen Klinik des

Kreiskrankenhauses Aalen durchgeführt wurden, eine Nachuntersuchung anhand

eines Fragebogens einer klinischen Nachuntersuchung mit Labor und

Sonographie.

Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum lag bei 65 Monaten (50-73 Monate).

77% der 192 laparoskopisch operierten Patienten erschienen zur

Nachuntersuchung.

Eine Wundinfektion trat bei 1,5% der laparoskopisch operierten Patienten auf,

häufigste Lokalisation war die supraumpilikale Inzision.

20% der Patiennten hatten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch

Beschwerden in Form von Blähungen und Unverträglichkeit von Speisen wie Fett,

Fleisch und Sauerkraut.

98% der Patienten waren mit dem Operations- und dem kosmetischem Ergebnis

sehr zufrieden bis zufrieden.

3,3% der nachuntersuchten Patienten waren nochmals stationär im Krankenhaus

aufgrund von Problemen in Zusammenhang mit der laparoskopischen

Cholezystektomie.

Die Nachuntersuchung bestätigte die Vorteile der laparoskopischen

Cholezystektomie in Form von geringen Schmerzen postoperativ, verkürzte

Krankenhausverweildauer und geringe Letalität. Sie zeigte, daß auch sog.

Risikogruppen wie adipöse Patienten, Patienten mit höherem Lebensalter und

Patienten mit akuter Cholezystitis von dieser OP-Methode unmittelbar

postoperativ und im Langzeitverlauf profitieren und daß die Patienten die

laparoskopische Cholezystektomie mit hoher Zufriedenheit bewerten.

Die durchgeführte Studie führt darüberhinaus zu der Schlußfolgerung, daß die

laparoskopische Cholezystektomie überwiegend Vorteile in der peri- und

55

unmittelbar postoperativen Phase bietet und daß die Langzeitergebnisse dieser

OP-Methode denen der konventionellen Cholezystektomie überlegen sind.

56

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Laparoscopic cholecystectomy

The new ”Gold Standard”

Arch Surg 127: 917 - 923

102.) Spangenberger W, Klein J, Troidl H (1990)

Laparoskopische Cholezystektomie - erste Erfahrungen und Ergebnisse.

Langenbecks Arch. Chir. (Suppl 2): 1361 - 1368

103.) Steffen P, Seeling W, Kunz R, Schuhmacher I, Georgieff M (1997)

Postoperative Analgesie nach endoskopischen abdominellen Operationen. Eine

randomisierte Doppelblindstudie zur perioperativen Wirksamkeit von Metamizol.

Aug. 68 (8): 806 - 810

104.) The Southern Surgeons Club (1991)

A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies.

New Engl J Med 324: 1073 - 1078

105.) Sungler P, Heinerman PM, Mayer F, Boeckl O (1993)

Laparoskopische Cholecystecktomie bei Cholecysto-Choledocholithiasis.

Chirurg 64: 1012 - 1017

106.) Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, Manson JE, Willet WC (1992)

Risk of symptomatic gallstones in women witz severe obesity.

Am J Clin Nutr 55: 652

107.) Thile H, Gai H, Lang RD (1992)

Laparoskopische Cholecystektomie beim übergewichtigen Patienten.

Laparo-Endose Chir 1: 63 - 68

108.) Trede M, Schaup W (1990)

Ein Plädoyer für die Cholezystektomie - ”Gold-Standard” der Gallensteintherapie.

Chirurg 61: 365 - 368

109.) Trede M, Saeger HD, Sachupp W, Petermann C (1991)

Laparoskopische Cholecystektomie.

70

Dtsch Med Wschr 116: 219 - 222

110.) Trede M, Troidl H, Herfath Ch, Beger HG, Feussner H (1992)

Ist die laparoskopische Cholezystektomie bereits als Goldstandard bei der

blanden Cholezystolithiasis anzusehen.

Langenbecks Arch Chir 377: 190 - 194.

111.) Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Neugebauer E (1991)

Laparoskopische Cholecystektomie.

Chirurg 62: 257 - 265

112.) Troidl H, Spangenberger W, Langer R, Al-Jaziri A, Eypasch E, Neugebauer

E, Dietrich J (1992)

Laparoscopic cholecystectomy; Technical performance, safety and patient‟s

benefity.

Endose 24: 252 - 261

113.) Ure BM, Troidl H, Eypasch E, Spangenberger W,

Neugebauer E (1993)

Late results after 478 laparoscopic cholecystectomies: Persisting

and new symptoms.

Surg Endose 7: 263 (abstract)

114.) Verees J (1938)

Neues Instrument zur Ausführung von Brust- oder Bauchpunktionen und

Pneumothoraxbehandlung.

Dt. med. Wschr. 64: 1480 - 1481

115.) Waninger J, Farhtmann EH (1992)

Die ambulante Nachsorge der laparoskopischen Cholezystektomie.

Fortschr. Med. 110: 503 - 506

116.) Waninger J, Salm R, Hüllen C van, Farhtmann E H (1992)

Die laparoskopische Cholezystektomie.

Fortsch. Med. 109: 392 - 396

71

117.) Wedell HJ, Schütt U, Meier zu Eissen P, Reichmann J (1993)

Die Frühoperation der ”akuten Galle” und der Einfluß des hohen Lebensalters.

Chir Praxis 46: 615 - 620

118.) Wermke W (1992)

Sonographische Diagnostik von Gallenwegskonkrementen.

Eine prospektive Studie.

Ultraschall Med 13: 246 - 254

119.) Wieden TE, Aboisaidy G, Leoro G, Weiser HF (1992)

Laparoskopische Cholecystektomie.

Minim Invas Chir 1: 86 - 90

120.) Zollikhofer R (1924)

Zur Laparoskopie.

Schweiz. med. Wschr. 5: 264 - 265

121.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1991)

Laparoscopic cholecysektomy.

Ann. Surg. Oct. 214: 531 - 541

122.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1991)

Laparoscopic guided cholecysektomy.

Am. J. Surg. Jan, 161: 36 - 44

123.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1992)

Laparoscopic management of acute and chronic cholezystitis.

Surg. Clin. North Am. Oct, 72: 1045 - 1067

124.) Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, Draham SM, et al (1993)

Comparison of laparoskopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a

single center.

Am J Surg 1165: 459 - 461

72

125.) Zucker KA, Flowers JL, et al (1993)

Laparoscopic management of acute cholezystitis.

Am. J. Surg., Apr, 165: 508 - 514

73

9. Danksagung

Herrn Prof. Dr. W. Krautzberger danke ich für die freundliche Bereitstellung des

Themas, und die Möglichkeit in seiner Abteilung tätig zu sein.

Mein größter Dank gilt meinem Betreuer Herr OA Dr. Xaver Kapfer. Er war

jederzeit ansprechbar, immer hilfsbereit und für die gesamte Dauer der

Doktorarbeit eine großartige fachliche, freundliche und menschliche Stütze.

Besonders möchte ich mich herzlich bei Frau Mareike Helleisz (Sekretariat Abt.

Chirurgie Ostalb-Klinikum) für ihre Hilfsbereitschalt, Geduld und Ausdauer

bedanken. Sie stand mir 1 Jahr lang bei der Nachuntersuchung als große Hilfe

bei.

Weiterhin möchte ich mich ehrenhaft bei Herrn Chefarzt Prof. Dr. Hahn Leiter der

Abteilung der Unfallchirurgie für sein menschliches Engagement bedanken. Seine

große Hilfe für meinen Vater verdient jeden Respekt.

Ein besonder Dank geht an Herrn Prof. Dr. Debatin und Herrn Prof. Dr. Försting

(Radiologisches Zentrum der Uni-Klinik Essen). Durch sie bekam ich die Chance

meine Ausbildung neu zu gestalten und mein Berufsleben anzufangen.

Auch hier möchte ich allen Mitarbeitern des Ostalb-Klinikums Aalen und der

Abteilung Statistik und Biomathematik der Universität Ulm danken. Es gab wohl

keinen, der mir nicht auf die eine oder andere Art und Weise bei den „ kleinen‟

Problemen, die sich im Verlaufe meiner Doktorarbeit ergeben, geholfen hat.

Zum Schluß möchte ich meiner Frau, meiner Familie und allen meinen Freunden

danken.

74

10. Lebenslauf

Persönliche Daten:

Name: Ajaj

Vorname: Waleed

Geburtsdatum/-ort: 14.03.1971/Nablus/Palästina

Anschrift: Werner-Körvers-Str. 19 53229 Bonn

Familienstand: Verheiratet / ein Sohn

Schulbildung:

1977-1986 Grundschule/Nablus

1986-1989 Gymnasium/Nablus

Abschluß: Allgem. Hochschulreife/Heidelberg

Hochschulbildung:

1992 Universität Ulm, Humanmedizin

1994 Ärztliche Vorprüfung

1995 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

1997 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

1997-1998 Praktisches Jahr Krankenhaus Aalen

(Innere Medizin,Pädiatrie,Chirurgie)

1998 3. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

1/1999 Arzt im Praktikum / Innere Abteilung

Kreiskrankenhaus Öttingen i. Bayern

Öttingen i. Bayern, den 12.09.00

75

ERFASSUNGSBOGEN

LAPARASKOPISCHE CCE

____________________________________________

______

1 Patientendaten

Nr.

Alter

Aufn.-Tag

Entl.-Tag

OP-Tag

Patient

Größe

Gwicht

Station

2 Indikation

Cholecystolithiasis

-größtes Konkr.

-Anzahl

-Größe d. GB

-Wanddicke

-Choledochus

Akute Galle

Chron. Cholecystitis

Gallenblasenhydrops

Gallenblasenpolyp

3 Präop. Diagnostik

Labor (CHII)

Sono

iv.-Galle

CT

ERCP

Papillotomie

Gastroskopie

MDP

4 Vorops/Vorerkrankungen

keine

Unterbauch (AE, Herniot., Gyn.)

Lebercirrhose

Oberbauch

.................

Port. Hypertension

5 Anästhesie

Komplikationslos

Rhythmusstörungen

Bradycardie

Tachycardie

VES

andere .............

Kapnographie

AMV ............

6 Tech. Vorgehen

Verfahren 1

Verfahren 2

Verfahren 3

Operateur:.............

7 Intraop. Befunde

Verwachsungen Lebercirrhose

Wo .................. Port. Hypertension

.................. andere .................

.................

76

8 Intraop. Verlauf

Glatter Verlauf Anat. Varianten

Blutung 1..................

Galleleck 2..................

Steinaustritt Techn. Probleme

Steinverlust 1..................

Drainage 2..................

Art: ......... 3..................

Zusätzliche Maßnahmen OP-Zeit::

1................

2................

9 Umstieg auf offene CCE

Grund:............................

..............................

..............................

10 Postop. Verlauf

Glatter Verlauf Galleleck

Abd. Schmerzen Choledochusstein

Schulterschmerzen Ikterus

Atonie (>24 Std.) Laborpathologika

Wundinfektion 1.............

Intraabd. Abszeß 2.............

Peritonitis 3.............

Peritonitis Andere

Nachblutung 1.............

Wunddehiscenz 2.............

Hernien Bakteriologie: ......

Kostaufbau ab ......Tag ....................

Mobilisation ab .....Tag ....................

Histo: ......................... ...................

................................... Bayp/Clont ++ + -

...................................

11 Weitere postop. Maßnahmen

medikamentös Relaparatomie

Paspertin Relaparaskopie

Propulsin ERCP/Papillotomie

Analgetika Drainagen

................

................ Andere

...........

77

Nachuntersuchung LCCE

Ostalbklinikum Aalen

Nr.: ____________

Name: _______________________________

Vorname: _______________________________

geb.: ________/________/ ______ Geschlecht:

____(m/w)

Datum der Nachuntersuchung: _______/_______/____

Gewicht: _______kg

A. Status der Nachuntersuchung

keine Auskunft

Patient untersucht

Telefonische Auskunft HA

Telefonische Auskunft Angehörige

Untersuchung HA

Patient nicht erreichbar

Patient lehnt Untersuchung ab

Patient verstorben ?, wenn ja, wann?

__________/_________/_______

78

Todesursache:

____________________________________________________

Folge d. LCCE ja nein

Nr.: __________

B Postoperative Probleme keine wann aufgetreten (Zeitraum postop. in Monaten)

(1) Hernien _________

(2) Verwachsungen _________

(3) Ileus _________

(4) Narbenschmerzen _________

(5) Ikterus _________

(6) Choledocholithiasis _________

(7) Wundinfektion _________

(8) Peritonitis _________

(9) andere _________

(10) andere _________

(11) andere _________

C. Behandlung der Probleme keine Problem Nr. : ________ Behandlung:

______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

79

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Nr. : __________

D. Nachoperation nein ja

Grund:

_______________________________________________________

Datum: ____________/________/__________

Art der

Op____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

E. Subjektive Zufriedenheit

sehr zufrieden

zufrieden

nicht zufrieden

Klagen: _____________________________________________________

____________________________________________________________

80

____________________________________________________________

Änderung der Essgewohnheiten ja nein

Völlegefühl - wenn ja, wie lange? _____________________________

Unverträglichkeit von Speisen _____________________________

_____________________________

Gewichtszunahme __________kg

Gewichtsabnahme __________kg

Grund:

_________________________________________________

Nr.: _________

F. Sonographie KH HA

Befund: _____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Weite d. Choledochus: _____________mm

G. Laborchemie

Leukos: ________ GOT ________

Hb ________ GPT ________

81

HK ________ CHE ________

yGT ________ AP ________

H. Medikamente

b.Bedarf dauernd

1.) ______________________

2.) ______________________

3.) ______________________

4.) ______________________

5.) ______________________

I. Bemerkungen / Sonstiges