Augļa homeostāze jeb skābju-sārmu līdzsvara

fizioloģijaINESE BĻODNIECE

RĪGAS DZEMDĪBU NAMS

Skābeklis un

barības vielas

CO2 un atlieku

produkti

Augļa asins gāzu apmaiņa

Glikolīze PiruvātskābeGlikoze

Šūnas enerģija

ATFATF ATFATF ATF ATF ATF

ATF

ATF

ATFATF ATF ATF ATFATF ATF

ATFATF ATFATF ATF ATF ATF

ATF

ATF

ATFATF ATF ATF ATFATF ATF

ATF

ATF

O2

ATF

ATF

ATF

ATF

Krebsa cikls

Aerobais metabolisms

Augļa CO2 un H2O atpakaļ uz placentu transportējas kā H+ joni un bikarbonāti HCO3

- (CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3-)

brīvie H+ joni ir toksiski auglim, tos neitralizē bufersistēmas (Hb, bikarbonāti u.c.)

Sasniedzot placentu asinīs notiek pretēja reakcija - H+

joni un bikarbonāti pārveidojas atpakaļ par CO2 un H2O, kas viegli un ātri izdalās caur placentu (H+ + HCO3

- → H2CO3 → CO2 + H2O)

Asins pH (asins skābums) atspoguļo brīvo H+ jonu daudzumu asinīs - tas ir galvenais organisma homeostāzi raksturojošais lielums

Augļa asins gāzu apmaiņa

Pie

nskāb

e u

n H

+

O2

Glikolīze PiruvātskābeGlikozeATF

ATF

Ja ieslēdzas anaerobais metabolisms

•Iztērējas organisma glikozes rezerves, nesaražojas enerģija

•Pastiprināti veidojas laktāti un H+, tie caur placentu izvadās lēni

•Iztērējas bikarbonātu rezerves – veidojas bāzu deficīts

•Uzkrājas H+ joni un skābie vlm produkti - pieaug asins skābums jeb attīstās metabolā acidoze

•Tiek traucēta normāla šūnu funkcionēšana

Anearobais metabolisms

Jebkurās dzemdībās kontrakciju brīdī, samazinoties placentas asinsritei, auglis pārdzīvo īslaicīgas ↓ O2 piegādes epizodes un attīstās mērena metabolā acidoze

Dzemdību aktīvajā fāzē augļa BE samazinās vidēji par1mmol/l stundā

Kopumā nekomplicētās dzemdībās BE nokrītas par ~ 3 mmol/l

Vesels auglis īslaicīgās hipoksijas epizodes un acidozi spēj tolerēt

Augļa asins gāzu izmaiņas dzemdībās

Akūtās situācijās ar izteiktiem O2 piegādes traucējumiem un dziļu bradikardiju auglim (piem. dzemdes ruptūra) BE ↓ par ~ 0,5 mmol/l 1 minūtē

BE normalizējas ~ 0,1 mmol/l / 1 minūtē

Augļa spēju tolerēt metabolo acidozi nosaka hipoksijasepizožu un atjaunošanās fāzes (recovery) ilguma proporcija

Bīstama metabola acidoze attīstīsies, ja hipoksijasepizodes būs ilgstošas vai atkārtosies bieži

Augļa asins gāzu izmaiņas dzemdībās

Nabas asins gāzu jeb skābju-sārmu līdzsvara noteikšana

Apgares skala

Jaundzimušā klīniskais

stāvoklis

Prenatālais un perinatālais

periodsNabas saites asins

gāzes

Augļa stāvokļa novērtējums

Nabas asins gāzes ir visobjektīvākais izmeklējums, kas parāda jaundzimušā metabolo stāvokli dzimšanas brīdī

Var sniegt atbildes:

vai dzemdību vadīšanas taktika bija optimālākā?

vai adekvāti novērtēts KTG?

Var noliegt vai apstiprināt augļa hipoksiju/asfiksiju un spriest par tās iemesliem

Palīdz lemt par jdzm ārstēšanu (terapeitiskā hipotermija)

Jaundzimušā komplikāciju riska prognostisks rādītājs

Palīdz analizēt dzemdību iestādes rādītājus

Nabas saites asins gāzu noteikšana

Kuros gadījumos būtu jāņem nabas asins gāzes?

Augsta riska dzemdībās

Visiem jaundzimušajiem ar aizdomām par hipoksiju

Izmaiņas KTG, STAN pielietošana

Operatīvas dzemdības augļa distresa dēļ

5 min Apgares vērtējums ≤ 6 balles

Nabas saites asins gāzu noteikšana

Svarīgi ņemt asins paraugus no abiem asinsvadiem

Ņemot asins no nabas artērijas, adatu jātur gandrīz paralēli, lai necaurdurtuartēriju

Optimālais asiņu parauga apjoms ir 2 ml (minimālais 0,5 ml)

Jāizmanto heparinizētas šļirces

Šļirci uzreiz ir vairākas reizes jāpagroza, pagriežot no augšas uz leju

Šļirce nedrīkst palikt gaisa burbuļi

Ja nav iespējams veikt analīzi uzreiz, nabas saites segmentu vai šļirci var turētledusskapī līdz 60 min

Nepareizi

Analīzes paņemšanas tehnika

Viena vēna - pa kuruoksigenētas asinis no placentas virzās uz augli

Divas artērijas - pa kurām asinis no bērna tek uz placentu,izvadot CO2 un metabolisma atlieku produktus

Nabas saites asinsvadi

Nabas vēnas asinis vairāk raksturo mātes skābju-sārmu līdzsvaru un placentas funkciju Venozajās asinīs fizioloģisk ir ↑ pH, ↑ pO2 , ↓ pCO2 , BE ±

Nabas artērijas asinis precīzāk attēlo augļa metabolostāvokli Arteriālajās asinīs fizioloģiski ir ↓ pH, ↓ pO2 , ↑ pCO2, BE ±

Interpretācijā jāvērtē katrs asins gāzu komponents un kopsakarības, bet klīniski vissvarīgākie lielumi ir pH un BE e/c

Nabas saites asins gāzes

Nabas artērijas

asinis

Nabas vēnas asinis

pH 7,26 ± 0,1 7,31 ± 0,1

pCO2 (mmHg) 53 ± 13 42 ± 9

pO2 (mmHg) 21 ± 8 30 ± 7,5

BEe/c (mmol/l) - 4,5 ± 3,6 - 4,0 ± 2,7

Vidējie nabas asins gāzu rādītāji

Interpretējot, pirmkārt, jānovērtē vai ņemtie paraugi ir no abiem asinsvadiem / vai pareizi marķēti

Arterio-venozā (A-V) pH diference vidēji ir 0,08vienības

Ja A-V pH diference <0,03, jādomā, ka paraugi ir no viena asinsvada

Pēc pH un BE diferences var spriest no kura asv ir paraugs –«sliktākas» (izteiktāka metabolā acidoze) būs arteriālās asinis

Nabas saites asins gāzu interpretācija

A-V pH diference var sniegt papildus informāciju par hipoksijas ilgumu un iespējamajiem iemesliem

Ja hipoksija bijusi ilgstoša – būs maza A-V pHdiference

◦ pie samazinātas placentas perfūzijas piem. preeklampsija, uteroplacentāra nepietiekamība

Ja hipoksija bijusi īslaicīga, akūta – būs liela A-V pHdiference

◦ pie traucēts nabas saites asins plūsmas piem. nabas saites saspiedums dzemdībās

Nabas saites asins gāzu interpretācija

Piem. Uteroplacentāra nepietiekamība →

vāja gāzu apmaiņa placentā →

auglis saņem «hipo-ventilētas» (↑ pCO2 ) un «hipo-oksigenētas» (↓ pO2 ) asinis →

auglis cieš un līdztekus respiratorai acidozei progresē arī metabolā acidoze

Ja ievērojami ↑ pCO2 un ↓ pO2 gan artērijā, gan vēnā ar nelielu pH un BE diferenci– jādomā par uteroplacentāru nepietiekamību!

Nabas saites asins gāzu interpretācija

Piem. Daļējs nabas saites saspiedums dzemdībās →

nabas vēna tiek saspiesta, bet artērijas nē (plūsma uz augli nav, no augļa ir) →

venozais paraugs var neparādīt pašreizējo augļa situāciju un būs liela A-V pH, pO2, pCO2, BE diference

Ja ir ievērojama pH (>0,1), pO2, pCO2, BE (>4 mmol/l) diference – jādomā par daļēju nabas saites oklūziju!

Risks: Hipoksija + hipovolēmija → ↓sirds izsviede → išēmija !

Nabas saites asins gāzu interpretācija

Normālas nabas asins gāzes pilnībā neizslēdz asfiksiju!

Kad nabas gāzes var neparādīt augļa reālo stāvokli?

akūts pilnīgs nabas saites nospiedums līdz dzimšanas brīdim → nabas asins gāzes var parādīt augļa stāvokli pirms obstrukcijas un būt normālas

Pēkšņa VF vai fatāla aritmija → asins plūsma nabas saitē pēkšņi pārtraucas - asins gāzes parādīs augļa stāvokli, kamēr vēl bija cirkulācija, var būt normālas, bet auglis miris

Gadījumos, ja bērns piedzimst asfiksijā, bet nabas gāzes normālas, noteikti jāņem arī asins gāzes jaundzimušajam!

Nabas saites asins gāzu interpretācija

Vēlīna nabas saites noklemmēšana ietekmē rezultātus –arteriālajās asinīs ↓ pH, ↓BE un ↑ pCO2

Kamēr nabas saite ir saistīta ar placentu, turpinās placentas metabolisms un gāzu apmaiņa

«Slēptās acidozes» (hidden acidosis) fenomens

Nabas saites asins gāzes ietekmējošie faktori

«Slēptās acidoze» (hidden acidosis) – Dzemdību laikā, auglim mērena hipoksija → kompensatori

asinsrites centralizācija → perifēros audos ↓ perfūzija un uzkrājas skābie metabolīti

Bērnam piedzimstot (sākot elpot un kustēties) → strauji ↑ perifērā cirkulācija → perifērijā «iesprostotie» metabolīti nonāk asinsritē (acid washout) → jau pēc dažām sekundēm tos var noteikt nabas saites asinīs

Šis fenomens vērojams Aktīviem jaundzimušajiem, kas adekvāti adaptējas Bērniem pēc reanimācijas, atjaunojoties cirkulācijai →

jaundzimušajam būs sliktāki acidozes rādītāji kā nabas asinīs

Nabas saites asins gāzes ietekmējošie faktori

Ja asins paraugā ir gaisa burbuļi, tas ietekmē asins gāzes paraugā - ↑ pO2, ↓ pCO2 un sekojoši ↑pH,

vienīgais parametrs, ko gaisa burbuļi neietekmē ir BE

Nabas saites asins gāzes ietekmējošie faktori

Bāzu Deficīts (BD + ) = negatīvais Bāzu Ekscess (BE -)

BE ir izkalkulēts lielums no pH un pCO2 (ja pH un pCO2 = N,BE arī jābūt = N)

Kurš īstais - SBEc, ABEc, ABb, cBase(B), cBase(B,ox), cBase(Ecf), cBase(Ecf,ox)?

BEe/c (SBEc, cBase(Ecf))

Auglim un jaundzimušajam ↑ e/c škidruma proporcija un e/c šķidrumam ir ievērojama buferu kapacitāte

Īpaši svarīgi tas ir apstākļos, kad ↑ pCO2 līmenis, jo tas pārmērīgi ietekmē BE kalkulāciju asinīs, bet mazāk iespaido e/c šķidruma BE kalkulāciju

piem. pH 7,03, pCO2 81 mmHg, BEblood -12,1 BEe/c - 8,1

Nabas saites asins gāzu interpretācija

Par patoloģiju nevajadzētu traktēt vienkārši novirzi no vidējiem lielumiem

Vesels auglis parasti tolerē mērenu acidozi bez sekām

Jaundzimušajam ar vienādiem pH un BE rādītājiem var būt dažāds iznākums

Klīniski svarīgāk ir nodefinēt acidozes slieksni, pie kura pieaug komplikāciju risks

Tieši metabolā acidoze ir jaundzimušā stāvokli un komplikāciju risku noteicošais lielums

Kas ir normālas asins gāzes un kas patoloģiska acidoze?

Nabas artērijas asinīs Nabas vēnas asinīs

pH < 7.05 < 7.10

BEe/c (mmol/l) < - 12 < - 10

Rezultātu interpretācija –komplikāciju risks

Neiroloģisko komplikāciju risks sāk pieaugt pH <7,10 un strauji palielinās pH <7,0

TAČU

Lielākā daļa jaundzimušo pat ar pH<7,0 adekvāti adaptējas un nav neiroloģisko seku

UN

Lielākajai daļai jaundzimušo ar neiroloģiskiem traucējumiem piedzimstot bijušas normālas asins gāzes

Van den Berg 1996,Goodwin 1992, Low 1997, Graham 2008,

Goldaber 1991, Malin 2010, Yeh 2012

Prognoze

Prognoze Neiroloģisko komplikāciju absolūtais risks

(% no visiem tiem, kas piedzima ar šādu pH)

pH 7,26-7,30 0,16%

pH <7,10 0,36%

pH <7,0 2,95%

No visām neonatālajām encefalopātijām 20-24% pH <7,0

10-15% pH <7,11

No visiem krampjiem 24 st laikā 24% pH <7,0

39% pH >7,20

(Yeh et al 2012, n=51 519)

Nabas asins gāzes nevar tikt vērtētas kā asfiksijas vienīgais diagnostiskais vai prognostiskais rādītājs

Nabas asins gāzes vienmēr jāvērtē kā daļa no pilnas klīniskās ainas!

Jaundzimušā terapijas intervences nevar balstīt tikai uz nabas asins gāzu rādītājiem

Terapeitiskās hipotermijas uzsākšanas kritēriji –

asins gāzes + neiroloģiskā klīnika ± aEEG

Prognoze