Atencion medica del tabaquismo 2014

ATENCION MEDICA DEL TABAQUISMO

LAURA MARTÍN-NIETO DONAIRE

MFYC R3

1. IMPORTANCIA DE LA INTERVENCIÓN

• El consumo del tabaco es: – 1º causa de enfermedad, invalidez y muerte

evitable en España.

– Causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura. (The European Tabacco Control, 2007).

– Causa mas importante de años de vida con discapacidad en España (The European Tabacco Control, 2007).

1. IMPORTANCIA DE LA INTERVENCIÓN

• En el mundo, el consumo de tabaco mata a cinco millones de personas/ año. – Se prevee que en 2030 alcanzarán los ocho millones.

• En España se producen alrededor de 54.000 muertes/año.– El tabaquismo pasivo es en España en la tercera causa de muerte

evitable, siendo responsable del fallecimiento de 5.000 personas cada año.

• 50% de los fumadores crónicos morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004).

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA

• MAP ofrece accesibildad a la poblacion conviertiendose en puerta de entrada al sistema sanitario y continuidad en la atencion a los pacientes.

• La intervención en el tabaco esta considerada como el patrón-oro de las intervenciones preventivas.

• En el último año, cuantos fumadores pensáis que quieren dejar de fumar y han han realizado algún intento serio de fumar?

• >60% fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año.

3. JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

• FRCV evitable: 1º causa aislada de mortalidad prevenible.Ocupa el 4º lugar como factor de riesgo de enfermedad.Está presente en 6 de las 8 principales causas de mortalidad en el mundo (cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, infecciones de las vías respiratorias inferiores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuberculosis y ciertos tipos de cáncer).

• Ofrecer ayuda para dejar de fumar es una de las medidas más eficaces para disminuir la mortalidad. OMS en 2008 (The MPOWER package).

• El abandono del tabaco se asocia a una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas cardiacas en cardiopatía coronaria (Critchley, 2007).

4. RECOMENDACIONES PAPPS 2014

• Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica (recomendación grado A de la USPSTF). – La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2

años. – No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en las

que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han fumado.

• Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado para el abandono del tabaco, debe ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de fumar (recomendación grado A de la USPSTF).

5. METODOS UTILIZADOS

• INTERVENCIONES EN CONSULTA: – Consejo médico consigue 2.5% más de abandonos que no

hacer ninguna recomendación.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO

• 3 Veces más éxito que abandono espontáneo.

• Debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un INTENTO SERIO de abandono exceptuando contraindicaciones o los siguientes grupos: – Embarazadas. – Fumadores leves < 10 cigarrillos/dia.– Adolescentes.


• Tipos de TRATAMIENTO: – De 1ª línea: aprobados por FDA

• TSN: Terapia con Sustitutos de la Nicotina• Bupropion• Vareniclina

– De 2ª línea: no aprobados por FDA.• Clorhidrato de nortriptilina• Clorhidrato de clonidina

• Tipos de TERAPIA:– Monoterapia– Terapias combinadas


• ¿Qué tratamiento farmacológico elegimos?considerar:

✸ Contraindicaciones de los diferentes medicamentos y potenciales efectos adversos.

✸ Preferencias de la persona fumadora por una u otra medicación.

✸ Intentos previos y uso de medicación.

✸ Valorar la intención y motivación de la persona para dejar de fumar y la probabilidad de que siga el tratamiento pautado.

• ¿Elegimos monoterapia o terapia combinada?

6.1. TERAPIA SUSTITUTIVA DE NICOTINA (TSN)

• 6 formatos: Parches, Chicles, Comprimidos de chupar. – Comprimidos sublinguales, Spray nasal, Inhaladora bucal no

comercializadas en España.

• Abordaje en monoterapia o en combinación :Terapia base (parches) + Situaciones agudas (chicles / caramelos).

• Segura, pocas contraindicaciones.• Fracasos por dosis no adecuada (no control de

sd. abstinencia).


• Cuando se contraindica la TSN?


• Contraindicaciones generales: – Hipersensibilidad a la nicotina.– Fumadores ocasionales.– Menores de edad.– HTA no controlada.– Enfermedad cardiovascular grave:

• IAM• Angina inestable.• Arritmias cardiacas graves• Insuficiencia cardiaca avanzada• ACV reciente.

• Contraindicaciones específicas:– Parche: dermatitis.– Chicles: alteraciones articulación temporomandibular, inflamación

orofaringea.– Comprimidos de chupar: esofagitis activa, inflamación oral y faringea.

6.1.A: TSN: PARCHES

• ¿Qué dosis inicial aplico al paciente? • 1mg nicotina x nº cigarrillos/día.

– Pauta estándar:• 21mg/24h x 4 sem + 14mg/24 x 2 sem + 7mg/24h x 2 sem.• 15 mg/16h x 4 sem + 10mg/24h x 2 sem + 5mg/24h x 2 sem.A más dosis no hay beneficio añadido (Fiore 2008)

• Explicar uso: – ventilarlos antes de usarlos, cambiar cada dia deparche y localizacion, no

repitiendo localizacion en 1 semana.

• Usarlos mas de 8 semanas no aumenta la efectividad. • Existe evidencia de mas recaídas si < 6 semanas

tratamiento.

6.1 B: TSN: Chicles Nicotina

• Dosis: 1 chicle/1.5-2h (máx 20 chicles/día) durante 3 meses.

• Requiere reducción de dosis.• Pueden aumentar el peso. • Requiere instrucción del paciente en:

– Masticación: Si masticado continuamente irrita garganta y la nicotina se deglute y metaboliza vía hepática dando efectos gastrointestinales.

– Combinación con alimentos/bebidas no ácidos 15 minutos antes.

6.1.C TSN: Comprimidos de chupar

• Indicado en fumadores de baja/moderada dependencia.

• 1 mg nicotina; Posología: 1 cp/hora máx 25 cp/día durante 3 meses.

• Requiere reducción progresiva.

• Requiere instruir al paciente.

6.2. BUPROPION (Zyntabac)

• Antidepresivo. Especialmente indicado en: – Fracaso previo con TSN.– AP depresión.– AP alcoholismo. – Preocupación por aumento de peso.

• Eficacia similar a los sustitutos de nicotina e inferior a Vareniclina.

• Posología: (inicio tratamiento 1-2 sem antes al dia D):– 150mg/24h durante antes del día D y post. 150mg/12h.– Si olvidan una dosis no recuperarla.

– Pauta 150 mg/24h ( >65á, Hepática, I.Renal)• Terapia combinada de TSN parches+ Bupropion tiene grandes

tasas de abstinencia.

6.2. BUPROPION (Zyntabac)

• A diferencia de TSN tiene BUENA TOLERANCIA CARDIOVASCULAR.

• Contraindicaciones: – La principal: convulsiones. Disminuye el umbral convulsivo.– T. Bipolar, anorexia nerviosa, bulimia.– Tumor cerebral.– TCE– Drogas IMAO.– Cirrosis hepática grave.– Proceso de retirada de BZD..

6.3 VARENICLINA (Champix)

• Agonista parcial del Rp de nicotina.

• Posología: Se debe fijar fecha de fin de fumar.

– Del 1º al 3º día: 1cp 0.5mg/24h

– Del 4º al 7º día días: 1 cp 0.5mg/12h

– Del 8º dia al final de tratamiento: 1 mg/12h

• Duración 3 meses.


• Ensayo clínico Tondstad S, 2006 demuestra que tras finalización (12 semanas tratamiento) la continuidad de 12 semanas más consigue mayores tasas de abstinencia


• Contraindicaciones: insuficiencia renal grave.

• Efectos adversos:– Nauseas, sueños anormales, insomnio, cefalea.– Aumento apetito, estreñimiento, somnolencia, mareos, vómitos,

molestias estomacales, dispepsia, sequedad boca

• Monitorización de cambios de humor y comportamiento: Postcomercialización se describe:– Depresión– Ideación y comportamiento suicida.

7. RESUMIENDO CONTRAINDICACIONES

• TSN– HTA no controlada.– Enfermedad Cardiovascular grave.

• BUPROPION– Convulsiones– T. Bipolar, anorexia, bulimia.– Tumor cerebral.– TCE– Drogas IMAO.

• VARENICLINA– Insuficiencia Renal Grave.

8. ESTADISTICA: NNT

• Numero necesario de sujetos a tratar:– NNT Vareciclina: 8– NNT TSN: 15– NNT Bupropion: 20

8. ESTADISTICA: TASA ABSTINENCIA ESTIMADA (IC 95%)

• Monoterapia:– Vareniclina 2mg/día 33.2– Nicotina: Spray nasal 26.7– Nicotina: Parche 26.5– Nicotina: Chicle (>14 sem) 26.1– Bupropion 24.2

• Terapia combinada:– Parche + chicle 36.5– Parche + bupropion 28.9

9. CRITERIOS DE DERIVACION A UNIDAD ESPECIALIZADA

• Fumadores que con un intento previo y trto correcto no dejaron de fumar.

• Fumadores con CI e HTA no controlados o con IAM o arritmias recientes ( < 8 sem).

• Fumadoras embarazadas o en periodo lactancia con deseo firme de abandono.

• Fumadores con enf. crónicas descompensadas en las que seguir fumando agrave la situación.

• Enfermedades psiquiátricas que, estando controladas deseen dejar de fumar.

• El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso de dejar de fumar (APA, 2008)

• GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.

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