Área Enfermedades infecciosas

Atención farmacoterapéutica al i t i f iópaciente con infección intraabdominalintraabdominal

Autor: José María Gutierrez UrbónServicio de Farmacia HospitalariaHospital Juan Canalejo – A CoruñaHospital Juan Canalejo A CoruñaBasada en el capítulo 123 de Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: 

A Pathophysiologic Approach, 8ep y g pp ,

Definición y clasificaciónDefinición y clasificaciónL i f i i t bd i l l• Las infecciones intrabdominales son las queocurren dentro de la cavidad abdominal. Puedenser:ser:– Peritonitis infecciosa: es la respuesta inflamatoria

d d l b it l l i daguda de la membrana peritoneal a la presencia demicroorganismos

Ab l ió l d fl id– Abscesos: es una colección purulenta de fluidoseparado del tejido circundante por una paredformada por células inflamatorias y los órganosformada por células inflamatorias y los órganosadyacentes. Contiene residuos necróticos, bacteriasy células inflamatorias

Peritonitis ClasificaciónPeritonitis. ClasificaciónP i i N i t f d i f ió id t l• Primarias. No existe un foco de infección evidente en elabdomen. La forma más frecuente es la peritonitis bacterianaespontánea, asociada a enfermedad hepática avanzada(ascitis infectada), seguida de la infección en pacientessometidos a diálisis peritoneal.

S d i E i t f i f i bd i l d• Secundarias. Existe un foco infeccioso abdominal que puedeconsistir en una perforación del tracto gastrointestinal (porulceración, isquemia u obstrucción), una infecciónpostquirúrgica o un traumatismo cerrado o penetrante.

• Terciarias. Se producen en pacientes críticos y es lainfección que persiste o recurre después de al menos 48horas de terapia adecuada de la peritonitis primaria osecundaria.

Características de la peritonitisCaracterísticas de la peritonitisP it iti Mi i T t i tPeritonitis Microorganismos Tratamiento

Primaria Monomicrobiana AntimicrobianoCirrosis hepática: E. coliCAPD: S. aureus

Secundaria Polimicrobiana según localizaciónCocos G+: EnterococosEnterobacterias: E coli

QuirúrgicoAntimicrobiano coadyuvanteEnterobacterias: E.coli

Anaerobios: Bacteroides sppcoadyuvante

Terciaria Mono o polimicrobianaMicroorganismos nosocomiales: S.aureus meticilin-resistente, P.

Antimicrobiano

aeruginosa, E. faecium, A. baumanii, Candida spp.

Causas de peritonitis bacterianaCausas de peritonitis bacteriana

Abscesos intraabdominalesAbscesos intraabdominales• Son el resultado de una inflamación crónica y pueden• Son el resultado de una inflamación crónica y pueden

presentarse sin peritonitis previa• Pueden localizarse dentro de la cavidad peritoneal o en• Pueden localizarse dentro de la cavidad peritoneal o en

una víscera y tener un tamaño muy variado (de ml alitros) y formarse en pocas semanas o años) y p

• Las causas de su formación se solapan a las de laperitonitis y muchas veces ocurren secuencial osimultáneamente

• La apendicitis es causa más frecuente. Otras causasincluyen: pancreatitis, diverticulitis, lesiones del tractobiliar, infecciones del tracto genitourinario, tumores,traumatismos y dehiscencia de anastomosis intestinaltraumatismos y dehiscencia de anastomosis intestinal.

Flora del tracto gastrointestinalFlora del tracto gastrointestinal

Patógenos aislados en infección abdominal

FisiopatologíaFisiopatología

1• Presencia de microorganismos en espacio

peritoneal1• Respuesta inmunológica humoral y celular

2• Respuesta inmunológica humoral y celular

resolutiva o progresión a peritonitis o absceso

• Incremento del volumen abdominal (tercer espacio) y progresión a shock hipovolémico y/o

3espacio) y progresión a shock hipovolémico y/o séptico

TratamientoTratamiento

Control del foco infeccioso

Restauración hemodinámica y soporteRestauración hemodinámica y soporte vital

Terapia antibiótica adecuada y precozTerapia antibiótica adecuada y precoz

Control del foco infecciosoControl del foco infeccioso

• Consiste en la eliminación de la fuente deinfección y la contención de la contaminación ydisminución del inóculo con la máximadisminución del inóculo, con la máximarestauración anatómica y funcional posible.

• Puede hacerse por drenaje percutáneo guiadopor técnicas de imagen o intervención quirúrgica.

Restauración hemodinámica y soporte

• La reposición agresiva y precoz de fluidos

vital• La reposición agresiva y precoz de fluidos

intravenosos y la terapia de reemplazo deelectrolitos son esenciales.

• Una causa común de muerte prematura es elshock hipovolémico causado por unosshock hipovolémico causado por unosinadecuados volumen intravascular y perfusióntisular.

R t ió h di á i tRestauración hemodinámica y soporte vital

• Fluidoterapia:• Tiene como objetivo mantener un suficiente• Tiene como objetivo mantener un suficiente

volumen intravascular para asegurar unosadecuados gasto cardíaco y perfusión tisular, y

i l id icorregir la acidosis.• Soluciones:

• S fisiológico o glucosalino con ClK (20 mEq/L)• S. fisiológico o glucosalino con ClK (20 mEq/L)• Si acidosis: Ringer lactato• Velocidad: inicial hasta 1 L/hora para restaurarp

volumen intravascular y después reponerpérdidas

• No ClK si hiperkalemia o insuficiencia renal• No ClK si hiperkalemia o insuficiencia renal

Terapia antibiótica adecuada y precoz• La adecuada elección del tratamiento antibiótico

f

Terapia antibiótica adecuada y precoz

y su comienzo precoz son factores que mejoranel pronóstico de los pacientes con infecciónabdominal.

• La elección del tratamiento antimicrobianoempírico inicial debe considerar los siguientespuntos:puntos:• La posible microflora bacteriana causal y su

patrón de sensibilidad a los antimicrobianos.p• La existencia de factores coadyuvantes

capaces de modificar el curso evolutivo de lainfeccióninfección

• La adquisición comunitaria o nosocomial

Evaluación de la gravedadEvaluación de la gravedad

Infección leve-moderada Infección graveSIRS1 con lactato venoso ≤2mmmol/L2

Presencia de 4 criterios de SIRSommmol/L oSIRS1 con fallo de un órgano, hpotensión querequiere aminas o lactato venoso > 2 mmol/L

1 SISR Sí d d t i fl t i i té i t i d l1.- SISR: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado por lapresencia de 2 o más de los siguientes criterios: fiebre > 38ºC o < 36ºC,frecuencia cardiaca > 90 ppm, frecuencia respiratoria > 20 rpp, recuentoleucocitario > 12000 cél/ml o < 4000 cél/ml o > 10% cayadosleucocitario > 12000 cél/ml o < 4000 cél/ml o > 10% cayados.2.- No es imprescindible la determinación del lactato si no hay otros criterios degravedad.

La clasificación del APACHE también puede utilizarse para clasificar lainfección intraabdominal en leve-moderada (APACHE < 15) o grave (APACHE> 15))

Factores de riesgo de mala evolución en la infección intraabdominal

Etiología de la infección Riesgo de infección por enterobacteriasEtiología de la infección - Riesgo de infección por enterobacteriasproductoras de BLEE, Enterococcus spp,Pseudomonas aeruginosa o Candida spp

Gravedad de la infección - Shock sépticoExistencia de comorbilidad - Inmunodepresión

- Malnutrición- Diabetes- Insuficiencia renal crónica- EPOC- Cirrosis

Edad - > 65 años

Factores de riesgo de microorganismos en infección intraabdominal

E t b t i E t i h it l i 15 díEnterobacteriasproductoras de BLEE

- Estancia hospitalaria > 15 días- Procedencia de un centro sociosanitario- Tratamiento antibiótico previo (durante los

últimos 3 meses)últimos 3 meses)Pseudomonas aeruginosa - Infección nosocomial y/o tratamiento

antibiótico previo- Neutropenia- Infección de origen biliopancreático- Antecedentes de ERCP

Enterococcus spp - Inmunodeprimidos/receptores de un trasplantede órgano sólido

- Rescate de infección intraabdominal- Valvulopatía u otro factor de riesgo de

endocarditis- Infección grave de origen colónico o

postoperatorio

Antibióticos en infección abominalAntibióticos en infección abominal• EL tratamiento en monoterapia se puede hacer con un betalactámico con• EL tratamiento en monoterapia se puede hacer con un betalactámico con

actividad anaerobicida (piperacilina-tazobactam, carbapenem) y parainfecciones leves-moderadas comunitarias con amoxicilina-clavulánico. Enalérgicos a betalactámicos con tigecilina.

• Los aminoglucósidos pierden actividad en condiciones de anaerobiosis ypH ácido. Se utilizan sólo en profilaxis o en infecciones leves-moderadas.

C f l i t i l ti ti id d f t• Cefalosporinas, aztreonam y quinolonas no tienen actividad frente aenterococo; los carbapenémicos tienen actividad moderada y las penicilinasson los agentes de elección frente a cepas sensibles. E. faecium (menosfrecuente que E. faecalis) es resistente a penicilinas y se trata conq ) p yvancomicina, tigeciclina, linezolid o daptomicina.

• Hay que tener en cuenta el incremento de resistencia de E. coli aquinolonas y amoxicilina-clavulánico. Además cada vez es más frecuente laq ypresencia de E.coli (y otras enterobacteras) productoras de betalactamasasde espectro expandido (BLEE), para los que los agentes de elección soncarbapenémicos y tigeciclina.

Antibióticos en infección abdominalAntibióticos en infección abdominal

M t id l l t bi id d l ió L d i b d• Metronidazol es el agente anaerobicida de elección. La dosis aprobadapara tratamiento es de 500 mg/8 h IV. La dosis de 1500 mg se aprobó comodosis única para profilaxis antibiótica, pero su actividad concentración-dependiente s larga ida media s efecto post antibiótico prolongadodependiente, su larga vida media, su efecto post-antibiótico prolongado ysu buena tolerancia a dosis altas la convierten en buena alternativa paratratamiento (1500 mg/24 h).Cli d i i f i i ( f iti f i ) bi id d• Clindamicina y cefamicinas (cefoxitina y cefminox) son anaerobicidas desegunda elección por el incremento de resistencia de Bacteroides spp.

• Ertapenem es un carbapenémico que no tiene actividad frente a bacilosi f d (P i i A b ii) ígram negativos no fermentadores (P. aeruginosa ni A. baumanii), pero sí

frente a enterobacterias productoras de BLEEs. Está indicado parainfección abdominal comunitaria grave.

• Aztreonam tiene actividad frente a bacilos gram negativos aerobios y sepuede utilizar en alérgicos a betalactámicos.

Tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis primaria

Peritonitis primariaAsociada a cirrosis hepática/ascitis Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8 h IV o

ceftriaxona 2 g/24 h IV

Alergia a betalactámicos:Alergia a betalactámicos:Ciprofloxacino 400 mg/12 h IV

Asociada a diálisis peritoneal Vancomicina + ceftazidimaintravenoso o intraperitoneal. Ajustar según resultado de tinción de gram

Tratamiento antibiótico empírico de la infección abdominal comunitaria

Tipo Leve-moderada1

Sin sepsis ni factores de i d t b t i

Amox-clav 1-2 g/8 h IVC f t i 2 /8 h ft i 2 /24 hriesgo de enterobacterias

productoras de BLEEs2Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol 1,5 g/24 h

Alergia a betalactamicos:gGentamicina 240 mg/24 h IV o aztreonam1 g/8 h IV o ciprofloxacino 400 mg/12 h IV + metronidazol 1,5 g/24 h IV

Con sepsis o factores de riesgo de enterobacterias

Ertapenem 1 g/24 h IVriesgo de enterobacteriasproductoras de BLEEs2 Alergia a betalactámicos:

Tigeciclina 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV.

1 V t bl d d d d l i f ió bd i l1 Ver tabla de gravedad de la infección abdominal2 Ver tabla de factores de riesgo de microorganismos en infección abdominal

Tratamiento antibiótico empírico de la infección abdominal comunitaria

Ti G 1Tipo Grave1

Sin sepsis ni factores de riesgo de enterobacterias

Ertapenem 1 g/24 h ± fluconazol3 200 mg/12 h IVriesgo de enterobacteriasproductoras de BLEEs2 Si factores de riesgo de enterococo:

Pip-Tazob 4 g/6-8 h IV ± fluconazol3 200 mg/12 h IV

Alergia a betalactámicos:Alergia a betalactámicos: Tigeciclina4 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV ±fluconazol3 200 mg/12 h IV

Con sepsis o factores de Imipenem 0 5 1 g/6 h ± fluconazol3 200 mg/12 h IVCon sepsis o factores de riesgo de enterobacteriasproductoras de BLEEs2

Imipenem 0,5-1 g/6 h ± fluconazol3 200 mg/12 h IV

Alergia a betalactámicos:Tigeciclina4 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV ±fluconazol3 200 mg/12 h IV

1 Ver tabla de gravedad de la infección abdominal2 f f2 Ver tabla de factores de riesgo de microorganismos en infección abdominal3 Ver árbol de decisión de tratamiento antifúngico4 Si riesgo de P. aeruginosa (ver tabla) o shock séptico añadir un agente antipseudomónico

Tratamiento antibiótico empírico de la infección abdominal nosocomial

Ti P t t iTipo Postoperatoria

Pip-Tazob 4 g/6-8 h ± fluconazol2 200 mg/12 h IV

Sin factores de riesgo de mala evolución1

Alergia a betalactámicos:Tigeciclina3 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV ±fluconazol2 200 mg/12 h IV

Imipenem 0,5-1 g/6 h o meropenem 1 g/8 h IV ±fluconazol 200 mg/12 h IV

Con factores de riesgo de mala evolución1

fluconazol 200 mg/12 h IV

Alergia a betalactámicos:Tigeciclina 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV +

t ti d ó i 4 ± fl l2 200agente antipseudomónico4 ± fluconazol2 200 mg/12 h IV

1 Ver tabla de factores de riesgo de mala evolución2 Ver árbol de decisión de tratamiento antifúngico2 Ver árbol de decisión de tratamiento antifúngico3 Si riesgo de P. aeruginosa (ver tabla) o shock séptico añadir un agente antipseudomónico4 Aztreonam 2 g/8 h IV o amikacina 15 mg/Kg/día IV y ajustar según niveles plasmáticos

Tratamiento antibiótico empírico de la infección abdominal nosocomial

Peritonitis terciariaImipenem 0,5-1 g/6 h IV o meropenem 1 g/8 h IV+ vancomicina1 1 g/12 h IV o linezolid 600 mg/12 h IV + fluconazol 200 mg/12 h IV o equinocandina2,3.

Alergia a betalactámicos:Alergia a betalactámicos: Tigeciclina 100 mg IV inicio + 50 mg/12 h IV + agente antipseudomónico4 + fluconazol 200 mg/12 h IV o equinocandina2,3

1 Ajustar dosis según niveles plasmáticos2 Sustituir fluconazol por equinocandina si sepsis grave o tratamiento previo con azoles3 Equinocandina: Anidulafungina 200 mg IV inicio + 100 mg/24 h IV o caspofungina 70 mg IVinicio + 50 mg/24 h IV o micafungina 100 mg/24 h IVinicio + 50 mg/24 h IV o micafungina 100 mg/24 h IV4 Aztreonam 2 g/8 h IV o amikacina 15 mg/Kg/día IV y ajustar según niveles plasmáticos

Duración del tratamientoDuración del tratamientoLos parámetros empleados para decidir la finalización del tratamiento antibiótico enla infección abdominal son la normalización del recuento leucocitario la apirexia yla infección abdominal son la normalización del recuento leucocitario, la apirexia yla recuperación del funcionalismo intestinal.Se recomienda un ciclo breve de antibioterapia en las siguientes situaciones:24 h • Lesión intestinal por traumatismo penetrante de menos de 12

horas de evolución• Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal de menos de

24 h d l ió24 horas de evolución• Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena o perforación

o absceso con intervención precoz y efectiva

3 días • Infección leve-moderada, sin factores de riesgo y control de foco adecuado

5 días • Infección grave, sin shock séptico, control adecuado de foco, recuperación del funcionalismo intestinal y descenso de la PCR de al menos el 50% en relación a valores del día del control del foco

Tratamiento antifúngicoTratamiento antifúngicoN tá l i l i d l d it tit• No está claro si la presencia de levaduras en peritoneo constituye unacontaminación o infección. El tratamiento antifúngico no debe ser utilizadoinicialmente de rutina, sólo en infección diseminada, recurrente o enpaciente gra epaciente grave.

• Se ha documentado un porcentaje elevado de fracaso terapéutico enrelación al foco gastroduodenal y la presencia de levaduras no cubiertas en

l t t i t tibióti i i i lel tratamiento antibiótico inicial.• Se ha diseñado una escala de puntuación para decidir si es necesario el

tratamiento antifúngico empírico. Esta escala contempla como factores dei l i l i ió l l i í bd i l lriesgo la sepsis grave, la nutrición parenteral, la cirugía abdominal y la

colonización multifocal por Candida spp.• Fluconazol es activo frente a C. albicans. Las equinocandinas tienen

actividad frente a cepas de Candida resitentes a fluconazol, como C.glabrata y C. krusei.

Tratamiento antifúngico empíricoTratamiento antifúngico empíricoInfección postoperatoria de focop pgastroduodenal o presencia de levaduras en tinción de gram

NO SÍ

Candida puntuación ≥ 3 puntos:

SÍ

Candida puntuación 3 puntos:Sepsis grave …………………. 2Cirugía al ingreso de UCI.…... 1Nutrición parenteral …………. 1

Sepsis grave , shock séptico o tratamiento previo con azol

NO

pColonización multifocal ……... 1

p

SÍNO NO

No antifúngico Fluconazol

SÍ

EquinocandinaNo antifúngico Fluconazol Equinocandina