ATELIER D’ECHANGES THEME: LA FIEVRE HEMORRAGIQUE A VIRUS EBOLA.
Atelier Ebola 2015
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Kit de survie pour un urgentiste confronté à une suspicion
d’Ebola !dans la jungle normande!
(ailleurs qu’au CHU …)
LM JOLY, Urgences,
CHU Rouen
Principales causes de consultation au retour de voyage sont :
1 – Infections respiratoires
2 - Dermatoses
3 - Troubles digestifs
4 - Fièvre
5 - Asthénie
Principales causes de consultation au retour de voyage sont :
1 – Infections respiratoires
2 - Dermatoses
3 - Troubles digestifs
4 - Fièvre
5 - Asthénie
Fièvre au retour de voyage
52% Infec6ons tropicales (85% paludisme) 21% Infec6ons cosmopolites 27% E6ologies inconnues
Associa6ons significa6ves •Femmes et infec6ons urinaires (p<0,001) •Paludisme et Afrique (p<0,001) •Dengue et Asie (p=0,012)
O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-‐609
POINT DE VUE Rouennais 139 patients vus en MIT au CHU de Rouen (Mars 2005)
et ayant voyagé dans les 3 mois précédant
Nombres de diagnostics % patients fébriles 1 Helminthiases 19 50%
2 Paludisme 18 100% 3 Diarrhée 18 50%
4 Infections virales 18 100% 5 Dermatoses 14 35%
6 Infections respiratoires basses
11 100%
7 Infections urinaires 7 100% 8 Infections a VIH 6 40%
9 ZOONOSE bacterienne 10 Infections hépato
biliaires 11Autres
6 5
2
75% 100%
100%
Un pa6ent qui se présente pour fièvre 5 jours après son retour des tropiques peut présenter :
1 -‐ Paludisme
2 -‐ Amibiase
3 -‐ Bilharziose
4 -‐ Chikungunya
5 -‐ Dengue
Un pa6ent qui se présente pour fièvre 5 jours après son retour des tropiques peut présenter :
1 – Paludisme
2 -‐ Amibiase
3 -‐ Bilharziose
4 -‐ Chikungunya
5 -‐ Dengue
A vrai dire, il est difficile de répondre à la quesIon qui n’est pas celle qui doit être posée …. Il faut connaître certes la date de retour, mais aussi la date de départ … Et confronter ces informaIons à la durée d’incubaIon connue des pathologies fébriles
retour départ SU
T°
Donc on recommence : Quelles pathologies ont une durée d'incuba6on
< 7 jours ?
1 -‐ Paludisme
2 -‐ Amibiase
3 -‐ Bilharziose
4 -‐ Chikungunya
5 -‐ Dengue
Donc on recommence : Quelles pathologies ont une durée d'incuba6on
< 7 jours ?
1 -‐ Paludisme
2 -‐ Amibiase
3 -‐ Bilharziose
4 -‐ Chikungunya
5 -‐ Dengue
IncubaIon < 7 jours IncubaIon > 7 jours Shigelloses Paludisme
Falciparum (7J – 2M) Vivax, Ovale (15J - +s M)
Salmonellose mineure Amibiase (qq S) Choléra Bilharziose (2 – 6S) Peste Trypanosomose
Arbovirose Typhoïde (1 – 3S) Chikungunya (2-10J) Leishmaniose
Rickettsiose Leptospirose (1 – 2S) Dengue (2 - 7 =J) VIH (3 - 6S)
Grippe (qq J)
Fièvre < 7 j après un retour n’est pas un paludisme FAUX Fièvre > 15 jours après un retour n’est pas une dengue VRAI
Parmi ces diagnos6cs, lesquels donnent des fièvres hémorragiques ?
1 -‐ Fièvre de la vallée du Ri[
2 -‐ West Nile
3 -‐ Chikungunya
4 -‐ Dengue
5 -‐ Paludisme
Parmi ces diagnos6cs, lesquels donnent des fièvres hémorragiques ?
1 -‐ Fièvre de la vallée du Ri[
2 -‐ West Nile
3 -‐ Chikungunya
4 -‐ Dengue
5 -‐ Paludisme
Afrique, virus, bétail, AEG Sd grippal, voire hémorragies, hépaIte, encéphalite, réInite
Afrique, USA, Europe, virus, AEG Sd grippal, encéphalite
Afrique, Asie, océan Indien, AnIlles, Guyane, arbovirus, AEG Sd grippal, arthralgies très douloureuses
Monde, arbovirus, AEG Sd grippal, céphalées, arthralgies, hémorragies, fuite plasmaIque (séreusite, choc hypovol.)
Quels diagnos6cs doit-‐on évoquer devant un syndrome hémorragique au retour des tropiques ?
1 -‐ Leptospirose
2 – Fièvre jaune
3 – HépaIte A fulminante
4 -‐ Trypanosomiase
5 -‐ Méningococcémie
Quels diagnos6cs doit-‐on évoquer devant un syndrome hémorragique au retour des tropiques ?
1 -‐ Leptospirose
2 – Fièvre jaune
3 – HépaIte A fulminante
4 -‐ Trypanosomiase
5 -‐ Méningococcémie
Toute fièvre « hémorragique » n’est donc pas une arbovirose … Fièvre jaune : possible, rare pour les touristes car vaccin obligatoire mais fréquente pour les locaux (mortalité 25%)
Fièvre au retour de voyage : Examens biologiques systéma6ques (SPILF)
•Numéra6on formule sanguine •Numéra6on des plaquefes •Frogs sang, goufe épaisse +/-‐ Ag •Hémocultures •Transaminases •CRP •+/-‐ sérologies (adaptées au pays et à la clinique)
H, 24 ans, travailleur humanitaire, retour du Liberia depuis 10 jours Motif : fièvre 39,7°C et myalgies Si vous n'aviez qu'un examen à pouvoir faire, que
feriez-‐vous ?
1 -‐ NFS
2 -‐ Hémocultures
3 -‐ Froks sanguin goule épaisse
4 -‐ ECBU
5 -‐ PCR (et laquelle ?)
Game over
Arboviroses et fièvre hémorragiques au retour des tropiques
1 – Les arbovirus donnent des fièvres hémorragiques
2 – Les fièvres hémorragiques sont liées à des arbovirus
3 – Les arbovirus se trouvent essenIellement en forêt tropicale
4 – Les arboviroses ne se transmelent pas d'homme à homme
5 – Arbovirus signifie "Air-‐Born" Virus car ils sont transmis par des insectes volants
A propos des arbovirus :
6 – Il n'existe aucun traitement curaIf une fois la maladie contractée
1 – Les arbovirus donnent des fièvres hémorragiques
2 – Les fièvres hémorragiques sont liées à des arbovirus
3 – Les arbovirus se trouvent essenIellement en forêt tropicale
4 – Les arboviroses ne se transmelent pas d'homme à homme
5 – Arbovirus signifie "Air-‐Borne" Virus car ils sont transmis par des insectes volants
A propos des arbovirus : Pas que …!
Pas que …!
6 – Il n'existe aucun traitement curaIf une fois la maladie contractée
Arboviroses / fièvres hémorragiques à virus (FHV)
• Syndrome – Dues à des virus – Hémorragies externes et internes – État de choc
• Différents types – Arboviroses (mousIques, Iques)
• Fièvre jaune • Dengue • Vallée du ri[/ Crimée Congo
– Transmises par les rongeurs • Hantavirus à FH et syndrome rénal • Arénavirus fièvres de Lassa
– Cycle mal connu : filovirus • Marburg • Ebola
=> Arthropod-‐Borne Virus
VolonIers tropicales …
ManifestaIons cliniques des FHV
Arboviroses: clinique
Incuba3on < 10 jrs début brutal
Sd pseudogrippal
Méningo encéphalite
-‐ Encéphalite saisonnière européenne à 6que -‐ West Nile -‐ Encéph. Japonaise .
Forme algo-‐érup6ve -‐ Dengue -‐ Chikungunya
Hémorragies
-‐ Fièvre jaune -‐ F Hémorr Crimée-‐Congo -‐ F Vallée du Rit
En fait, chacune de ces maladies peut associer un peu de chaque forme (ex: dengue Hémorragique)
Pas toujours sous (tous) les tropiques !
Voire assez peu tropicales !
Hantavirus
Marbrug
Très proche d'Ebola : Clinique idem Même famille de virus
Ancienne classificaIon de la dengue Nouvelle classificaIon : Dengue classique, parfois hémorragique Dengue sévère avec fuite capillaire massive et choc, hémorragie grave ou défaillance d’organe
Traitement curaIf • Traitement symptomaIque : réhydrataIon +++++++++
• Traitement curaIf = ribavirine (hantavirus, Lassa, Machupo)
– IV : 30 mg/kg, dose de charge en 15 – 20’ puis 15 mg/kg/6heures pendant 4 jours puis 7,5 mg/kg/8heures pendant 6 jours
À débuter dans les 6 premiers jours sinon inefficace Société de pathologie infec1euses de langues française, 2001
EBOLA
QCM : les pays concernés par l’actuelle épidé-mie EBOLA sont :
A – Guinée Bissau B – Nigeria C – Liberia D – Congo-Kinshasa E – Guinée Conakry
QCM : les pays concernés par l’actuelle épidé-mie sont :
A – Guinée Bissau B – Nigeria C – Liberia D – Congo E – Guinée Conakry
Guinée
Liberia Sierra Léone
RéparIIon des filovirus
Ebola
Marbrug
QCM : A ce jour, l’épidémie
A – a fait un peu plus de 50000 morts B – la létalité en Afrique est proche de 60% C – n’a pas vu de nouveaux cas au Liberia depuis 2 mois D – essaime lentement vers le sahel E – tous les cas hors Afrique ont été importés
QCM : A ce jour, l’épidémie A – a fait > 50000 morts B – létalité proche de 60% C – pas de nx cas au Liberia D – essaime vers le sahel E – tous les cas hors Afrique ont été importés
Infographie : Dr Jan-‐Cedric Hansen
Fig 3. Ciné6que des cas Ebola
28/12/2014
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
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8 000
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22-‐mars 22-‐avr. 22-‐mai 22-‐juin 22-‐juil. 22-‐août 22-‐sept. 22-‐oct. 22-‐nov. 22-‐déc.
numbe
r of cases
cas Guinée
cas Libéria
cas Sierra-‐Leone
Ce qui se passe en Afrique de l’Ouest
Importés
Contaminés localement
foyer
QCM : Le virus EBOLA est hautement contagieux
A – car il est présent dans les sécrétions (selles, sueur, salive …) B – car il résiste aux désinfectants classiques C – car il persiste longtemps sur une surface inerte (table …) D – car il est rejeté à haute concentration lors de la toux E – car il traverse la peau saine F – car il est sécrété durant la phase silencieuse d’incubation G – car il est transporté par n’importe quel moustique
QCM : Le virus EBOLA est hautement contagieux
A – car il est présent dans les sécrétions (selles, sueur, salive …) B – car il résiste aux désinfectants classiques C – car il persiste longtemps sur une surface inerte (table …) D – car il est rejeté à haute concentration lors de la toux E – car il traverse la peau saine F – car il est sécrété durant la phase silencieuse d’incubation G – car il est transporté par n’importe quel moustique
QCM : la phase d’incubation
A – est remarquablement stable d’un sujet à l’autre B – est en moyenne de 11 jours C – doit être mise à profit pour vacciner l’entourage D – est asymptomatique dans 50% des cas E – peut mimer une grippe
QCM : la phase d’incubation
A – est remarquablement stable d’un sujet à l’autre Non, 3 à 21 J B – est en moyenne de 11 jours C – doit être mise à profit pour vacciner l’entourage D – est asymptomatique dans 50% des cas Non, complètement asymptomatique PAR DEFINITION E – peut mimer une grippe
QCM : Ce qui tue les patients EBOLA c’est
A – Un coma avec signes méningés B – Des hémorragies cérébrales C – Un choc hypovolémique D – Des hémorragies digestives E – Une détresse respiratoire
QCM : Ce qui tue les patients EBOLA c’est
A – Un coma avec signes méningés B – Des hémorragies cérébrales C – Un choc hypovolémique D – Des hémorragies digestives E – Une détresse respiratoire
QCM : les présentations cliniques suivantes sont compatibles avec un cas Ebola (en retour de zone
épidémique depuis 15 jours)
A – Toux quinteuse fébrile apparue brutalement B – AEG, céphalées fébriles C – Fièvre isolée depuis 24h D – AEG, nausées, diarrhée E – Crise convulsive fébrile
QCM : les présentations cliniques suivantes sont compatibles avec un cas Ebola (en retour de zone
épidémique depuis 15 jours)
A – Toux quinteuse fébrile apparue brutalement Non, ne survient qu’après une phase digestive très bruyante B – AEG, céphalées fébriles C – Fièvre isolée depuis 24h D – AEG, nausées, diarrhée E – Crise convulsive fébrile
QCM : les cas Ebola (en retour de zone épidé-mique depuis 15 jours) peuvent se présenter sous
forme de :
A – suspicion de grippe B – suspicion de méningite C – suspicion de paludisme D – suspicion de gastroentérite E – suspicion de typhoïde
QCM : les cas Ebola (en retour de zone épidé-mique depuis 15 jours) peuvent se présenter sous
forme de :
A – suspicion de grippe B – suspicion de méningite C – suspicion de paludisme D – suspicion de gastroentérite E – suspicion de typhoïde
Symptômes : après 3 à 21 j d’incubation (11j en moyenne) => fièvre + AEG, céphalées, myalgies durant 1-3J => puis tableau digestif : nausées, vomissements, diarrhée MASSIVE durant qq J => puis toux-hémoptysie, saignements généralisés
11j (3-‐21j
)
incuba6on
J1-‐J3
Invasion : non spécifique
J4-‐J7
Phase aiguë
J7-‐J10
« Virage »
>J11
DC/ guérison
IncubaIon 11J (3-‐21)
DC J11 Contamina6on
« grippe »
DC
guérison
Tableau Dig.
DMV hémorr.
IncubaIon 11J (3-‐21)
DC J11 Contamina6on
« grippe »
DC
guérison
Tableau Dig.
DMV hémorr.
Risque de se présenter aux urgences
Quels sont les risques en Europe ?
1/ Accueil d’un cas unique (ou d’un faible nombre de cas) : - personnes contaminées dans la zone où sévit l’épidémie* ; - rentrées en France alors qu’elles n’avaient pas de symptômes ; - qui développent de la fièvre dans les 21 J qui suivent leur
retour 2/ Qq cas secondaires dans l’entourage d’un cas à domicile 3/ 1 cas secondaire parmi les soignants (expériences Espagne / USA) - quand le risque n’est pas identifié et que les procédures
d’hygiène ne sont pas mises en œuvre (Texas) - quand l’établissement n’est pas préparé (Espagne) - En cas d’AEV (« erreur » dans le respect des précautions) (Espagne)
QCM : les cas Ebola sont classés :
A – cas possible = fièvre + retour zone endémie > 21 J B – cas suspect = cas possible + exposition compatible C – cas suspect = cas possible + Sd grippal D – cas suspect = cas possible + signes de gravité + exposi- tion incertaine E – cas exclu = cas possible, sans exposition ni signes évo- cateur
QCM : les cas Ebola sont classés :
A – cas possible = fièvre + retour zone endémie > 21 J B – cas suspect = cas possible + exposition compatible C – cas suspect = cas possible + Sd grippal D – cas suspect = cas possible + signes de gravité + exposi- tion incertaine E – cas exclu = cas possible, sans exposition ni signes évo- cateur
QCM : vous pourrez avoir à vous occuper
A – de cas suspects B – de cas possibles C – de cas probables D – de cas douteux E – de cas exclus
A – de cas suspects B – de cas possibles C – de cas probables D – de cas certains E – de cas confirmés
Au SU En SMUR
QCM : vous pourrez avoir à vous occuper
A – de cas suspects B – de cas possibles C – de cas probables D – de cas douteux E – de cas exclus
A – de cas suspects B – de cas possibles C – de cas probables D – de cas certains E – de cas confirmés
Au SU En SMUR
Cas suspect : personne présentant, dans un délai de 21 J après son retour de la zone à risque, une T° > 38°C
Cas possible: cas suspect et 1) Pour laquelle une exposiIon à risque a pu être établie dans un délai de 21 J avant le
début des symptômes : -‐ Contact avec le sang ou un autre fluide corporel d’un paIent infecté, ou une personne
suspectée d’être infectée par le virus Ebola, à Itre personnel ou professionnel -‐ Prise en charge pour une autre pathologie ou visite dans un hôpital ayant reçu des
paIents infectés par le virus Ebola -‐ Contact direct avec une personne présentant un syndrome hémorragique ou avec le
corps d’un défunt, dans la zone à risque -‐ ManipulaIon ou consommaIon de viande issue de la chasse, crue ou peu cuite, dans la
zone à risque -‐ Travail dans un laboratoire qui déIent des souches de virus Ebola ou des échanIllons
contenant le virus Ebola -‐ Travail dans un laboratoire qui déIent des chauves-‐souris, des rongeurs ou des primates
non humains originaires d’une zone d’épidémie d’Ebola -‐ Contact direct avec une chauve-‐souris, des rongeurs, des primates non humains ou
d’autres animaux sauvages dans la zone à risque*, ou en provenance de la zone à risque -‐ Rapports sexuels avec une personne ayant développé une infecIon à virus Ebola, dans les
10 semaines suivant le début des symptômes du cas -‐ Soins reçus d’un tradi-‐praIcien 2) Pour laquelle il est impossible d’évaluer l’existence d’exposiIons à risque (paIent non
interrogeable quelle qu’en soit la raison, ou opposant aux quesIons par exemple).
Cas confirmé : preuve biologique (=> labo spécialisé)
Cas exclu : -‐ Absence des critères de cas suspect (ex : pas de fièvre) -‐ Cas suspect sans aucun des critères de cas possible -‐ Cas possible avec test d'infecIon EBOLA négaIf
Fièvre + retour zone endémie < 21J = Cas suspect
=> isolement, interrogatoire, habillage
Cas possible
Appel SAMU Conférence téléphonique / ARS / InVs
Cas exclu
Transport SMUR
MIT -‐ CHU Labo Cas confirmé
1/ patient à domicile / en cabinet de MG / en ville / sur un bateau… Isolé (pièce seule) + appel 15 Classement par téléphone (cas exclu ou possible) (1h) Si cas possible : orientation SAMU vers établissement « habilité » Diagnostic virologique en 6 à 12h (envoi Bichat ou Bégin et Lyon) Dispenser soins essentiels dans l’intervalle
2/ patient aux urgences, ou en consultation IDEM !
3/ patient déjà hospitalisé IDEM ! (d’ou l’intérêt du respect en routine des précautions d’hygiène)
Comment est organisée la prise en charge
1/ Ce que nous aurons à faire - Cas suspects : SAMU/INVS/infectiologie pour des => urgentiste
- Cas possible : transport au CHU => SMUR 2/ Ce que nous ne devrions pas trop faire => urgentiste =>
infectiologues - gérer un cas possible pendant qq h (6 à 12h) en attendant le Dg virologique
Il s’agira en fait d’une grippe, d’un palu… ou de toute autre cause de fièvre - mais pendant 6 à 12h, il faudra faire « comme si »
3/ Ce que nous ne ferons pas => les infectiologues du CHU
- gérer un cas confirmé pendant quelques jours à semaines …
Comment est organisée la prise en charge
Du 23 mars au 21 décembre 2014, 690 signalements ont été reçus dans les ARS et classés
par l’InVS • 666 cas (96,5%) ont été exclus d’emblée
• 22 (3,2%) ont été classés comme cas possibles ; tous ont été testés et infirmés.
• 2 (0,3%) cas confirmés, diagnostiqués au Liberia et au Sierra Leone ont été rapatriés en France et confirmés par le CNR.
Dans les faits …
QCM : Un patient arrive aux urgences avec toux et rhinite :
A – vous lui faite réaliser son admission administrative B – vous lui mettez un masque C – vous lui donnez un thermomètre D – vous l'isolez en chambre seul E – pendant ce temps vous appelez le SAMU
QCM : Un patient arrive aux urgences avec toux et rhinite :
A – vous lui faite réaliser son admission administrative B – vous lui mettez un masque C – vous lui donnez un thermomètre D – vous l'isolez en chambre seul Oui, mais pas de panique si il habite à Lisieux … E – pendant ce temps vous appelez le SAMU Attendez quand même de savoir si il a de la fièvre et si il vient d'une zone EBOLA
QCM : Pas de chance !!! Il vient de Conakry où il était il y a 15 jours et il a 39,2°C :
A – Vous êtes foutu (l'IOA aussi …) B – Vous faites voir ce cas intéressant à l'externe C – Vous appelez l'ARS pour "classer le cas" D – Vous préparez le transport SAMU vers le CHU E – Il va falloir vous habiller
A – Vous êtes foutu (l'IOA aussi …) B – Vous faites voir ce cas intéressant à l'externe C – Vous appelez l'ARS pour "classer le cas" Non, le SAMU D – Vous préparez le transport SAMU vers le CHU E – Il va falloir vous habiller …
QCM : Pas de chance !!! Il vient de Conakry où il était il y a 15 jours et il a 39,2°C :
QCM : Ouf ! Ce cas possible vient de partir en MIT …
La femme, les enfants arrivent !
A – Vous les isolez en pièce "seule" B – Vous vous re-habillez C – Vous les interrogez et prenez leur température D – Vous les passez au SHA, large dose E – Vous les signalez au SAMU comme cas contacts
QCM : Ouf ! Ce cas possible vient de partir en MIT …
La femme, les enfants arrivent !
A – Vous les isolez en pièce "seule" B – Vous vous re-habillez Faut voir, oui si fièvre ou symptômes C – Vous les interrogez et prenez leur température D – Vous les passez au SHA, large dose E – Vous les signalez au SAMU comme cas contacts
Un sujet contact : toute personne n’ayant pas de symptômes mais qui a été en contact physique avec un cas ou avec les liquides physiologiques d’un cas au cours des trois dernières semaines : -‐ a partagé la même chambre ou le même lit -‐ a soigné le malade -‐ a touché ses liquides physiologiques -‐ a parIcipé de manière rapprochée à l’enterrement en touchant le corps.
CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS CONTACT 1. Appliquer les mesures d'hygiène immédiates (lavage des mains au savon,
désinfecIon des mains avec une soluIon hydro-‐alcoolique si possible…) 2. Remplir systémaIquement la fiche de suivi des sujets contacts 3. Prendre l'alache urgente du district le plus proche pour une transmission de
la fiche de suivi => SAMU ??? 4. Si le contact n'habite pas le district, la fiche sera transmise en urgence à la
Région Médicale 5. Si le contact n'habite pas la région, la fiche sera transmise en urgence à la DP 6. La DP transmelra en urgence les fiches de suivi reçues des régions vers
celles concernées 7. Le district créera une (ou des) équipe (s) de suivi des sujets contacts 8. Le suivi de fera jusqu'à 22 jours après le dernier contact suspect 9. Tout sujet contact présentant un ou plusieurs signes parmi ceux qui sont
énumérés sur la fiche de suivi est considéré comme "cas suspect"