Les notions essentielles sur les essais cliniques

Stéphane Korsia-Meffre, Association France Côlon, AFC Marie Lanta, Ligue Nationale Contre le Cancer Giovanna Marsico, Cancer Contribution Christophe Massard, Institut Gustave Roussy

La place des études cliniques dans le parcours de soins et dans le développement d’un traitement ou d’un test de diagnostic

Affirmation 1 : « Le médecin propose de participer à une étude clinique quand il n’y a plus d’autres traitements. »

Fonction et importance des essais cliniques, place dans le parcours de soins

• Types d’essais cliniques (prévention, dépistage/détection précoce, diagnostic, traitement, soins de soutien, etc.)

• Les phases : essais cliniques de phase 1, 2, 2/3, 3 et 4

Méthodologie des essais cliniques

Affirmation 2 : « Dans une étude clinique, on a une chance sur deux de recevoir le traitement à l’étude. »

• Notion de groupes : contrôle/expérimentaux

• Notion de randomisation, tirage au sort

• Exemples d’études à plus de deux bras

• Études de phase I (http://vimeo.com/74457579 )

Quelques définitions : Bras

• Groupe de participants qui reçoivent le même produit. Certaines études prévoient d’administrer des produits différents (ou des doses) pour les comparer. On constitue alors plusieurs groupes (ou bras), le plus souvent par tirage au sort « randomisation »

• Le « bras/groupe contrôle » est celui qui reçoit le traitement de référence (« traitement standard », « best of care ») ou le placébo

• Le « bras/groupe expérimental » reçoit le traitement à l’étude. Il peut y avoir plusieurs groupes expérimentaux recevant des doses ou des associations de traitements différentes

Quelques définitions : Randomisation

• Procédé méthodologique qui consiste à distribuer les participants d’un essai de manière à obtenir des groupes/bras comparables (en termes d’âge, de sexe, de stade de la maladie, d’antécédents thérapeutiques, etc.).

• On parle aussi de « tirage au sort », même s’il ne s’agit pas toujours d’un tirage au sort réel. Un programme informatique peut être utilisé pour s’assurer que les groupes constitués ainsi sont comparables.

Quelques définitions : Aveugle

• Technique qui évite que les participants et/ou les médecins-investigateurs ne soient influencés par la connaissance du traitement administré (expérimental ou placébo).

– Simple aveugle : essai dans lequel le patient ne connaît pas la nature du traitement qu’il reçoit. En revanche, le médecin-investigateur dispose de cette information.

– Double-aveugle : essai dans lequel ni le patient ni le médecin-investigateur ne connaît la nature du traitement administré. Il est, en théorie, garant d’une objectivité des médecins et des patients face aux effets enregistrés. Néanmoins, il arrive souvent que les effets indésirables « trahissent » le traitement reçu par un participant.

Participation à un essai clinique : consentement éclairé et droits des participants

Affirmation 3 : « Refuser de participer à une étude clinique, c’est risquer de se mettre son médecin à dos. »

• Droit de refuser de participer

• Critères d’inclusion et de non inclusion

• Consentement éclairé

• Information : objectifs, risques et inconvénients, modalités et contraintes, résultats

• Confidentialité

• Indemnisation

Quelques définitions : Critères d’inclusion

• Les critères qu’un patient doit remplir pour participer à une étude clinique peuvent être :

– cliniques : stade et ancienneté de la maladie, par exemple.

– biologiques : état des reins, du système immunitaire, etc.

– génétiques : marqueurs génétiques de la maladie, par exemple

– liés aux antécédents en terme de traitement : traitements précédents ou absence de traitement, par exemple

Quelques définitions : Critères de non inclusion

• Les critères qui font qu’un patient ne pourra PAS participer à l’étude clinique peuvent être :

– démographiques : âge, sexe, par exemple

– cliniques : grossesse, présence de complications ou d’autres maladies, etc.

– biologiques : état des reins, du système immunitaire, etc.

– liés aux antécédents en terme de traitement : traitements précédemment reçus, intolérance à certains médicaments, etc.

– comportementaux : addictions, incapacité à prendre le traitement expérimental comme indiqué, etc.

Quelques définitions : Critères d’évaluation (endpoints)

• Les critères qui ont été choisis pour mesurer l’éventuelle efficacité du traitement expérimental. Ils peuvent être :

– cliniques : symptômes de progression de la maladie, décès

– biologiques : taux de marqueurs de la maladie dans le sang, par exemple

– anatomiques : taille de la tumeur cancéreuse, par exemple

– liés à la qualité de vie : douleur, fatigue, état psychique, impact de la maladie sur la vie personnelle et professionnelle, etc.

Participation à un essai clinique : avantages, risques et protection des participants

Affirmation 4 : « Participer à une étude clinique, c’est prendre le risque de recevoir un traitement moins efficace que le traitement de référence. »

• Le traitement du groupe contrôle (notion de traitement standard, place du placebo)

• Le médecin investigateur : le meilleur diagnostic pour le meilleur traitement adapté à chaque cas

• CPP (Comité de Protection des Personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale)

• Les critères de sortie de l’essai

• Les analyses intermédiaires

Quelques définitions : Critères de sortie de l’essai

• Un participant cesse de participer à l’essai si :

– il n’a plus envie d’en faire partie

– l’essai est arrivé à son terme (la durée est fixée d’avance)

– le comité qui examine régulièrement les résultats (« analyse intermédiaire ») constate qu’un groupe (bras) s’en sort mieux (ou moins bien) d’une manière statistiquement significative

– si l’état du patient progresse au-delà d’un certain seuil fixé à l’avance (souvent l’état du patient continue à être pris en compte dans les analyses, en particulier en terme de mortalité)

Participation à un essai clinique : consentement éclairé et protection des participants

Affirmation 5 : « Pour pouvoir participer à une étude clinique, il faut habiter une grande ville. »

• Accès aux essais cliniques : rôle du médecin traitant

• Le multicentrique

• Les centres participants

• Le remboursement des frais de transport

• Des protocoles plus contraignants… mais gage de qualité

Entre normative nationale et règlements européens, quels changements pour les essais cliniques ?

Le futur Règlement européen sur les essais cliniques :

• Objectifs de la nouvelle législation européenne

• Champs d’application

• Grands principes

• Difficultés d’application: adaptation de la législation française notamment la Loi Jardé

Messages à retenir

– Les essais cliniques = voie d’accès à l’innovation

– La recherche clinique est une composante du parcours de soins.

– Méconnaissance et craintes réduisent l’inclusion dans les essais cliniques. Certains essais ferment pour cause de non recrutement !

D’où l’importance du rôle des associations de patients en partenariat avec les structures de recherche dans la connaissance et la diffusion des essais cliniques.