Asuhan Keperawatan

  Pada pasien Post Orif Femur & Tibia

1.   Pengkajian

     I.            Identitas

Nama                           : Tn.SJenis kelamin               : Laki-lakiUmur                           : 27 tahunStatus                          : MenikahAgama                         : IslamPendidikan                  : SMAPekerjaan                     : WiraswastaAlamat                                    : NAD.Aceh Tenggara. Desa Peseluk Pesimbe Kec. Deleng PokhkiTanggal masuk            : 1 Maret 2012NO. Register               : 04062Ruang/Kamar              : RB III /18Golongan Darah          : BTanggal Pengkajian     : 2 April 2012Tanggal Operasi          : 23 Maret 2012Dx Medis                    : Fraktur Open (L) femur + open (L) fibula

Penanggung JawabNama                           : Ny.SHubungan                   : IstriPekerjaan                     : IRTAlamat                                    : NAD.Aceh Tenggara. Desa Peseluk Pesimbe Kec. Deleng Pokhki

  II.            Keluhan Utama

Nyeri, Susah beraktivitas

III.            Riwayat Kesehatan Sekarang

1.      Provocative / Palliative

a.       Apa penyebabnya

Kecelakaan lalu lintas pada tanggal 28 februari 2012 di Kutacane

b.      Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan medis di RSU Kutacane2.      Quantity / Qualitas

  Bagaimana dirasakan  : kaki tidak dapat digerakkan, bila digerakkan nyeri

  Bagaimana dilihat       : Mobilitas pasien pada kaki belum berfungsi

3.      Region             : femur dan fibula tanpa metastasi

4.      Severity           : sebagian aktivitas terganggu

5.      Time                : Nyeri timbul 5 hari sejak operasi selesai dan sampai selesai

IV.            Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a.       Penyakit yang pernah dialami                         : Demam

b.      Pengobatan / tindakan yang dilakukan           : Minum obat tradisional

c.       Pernah dirawat / dioperasi                              : tidak pernah

d.      Lama rawatan                                                 : -

e.       Alergi                                                              : -

f.       Imunisasi                                                         : -

  V.            Riwayat Kesehatan Keluarga

a.       Orang Tua                                                       : tidak pernah ada masalah

b.      Saudara kandung                                            : -

c.       Penyakit keturunan yang ada                          : -

d.      Anggota keluarga yang meninggal                 : -

e.       Penyebab meninggal                                       : -

f.       Genogram

 

                                      

VI.            Riwayat / Keadaan Psikologis

a.       Bahasa yang digunakan                                  : Indonesia

b.      Persepsi tentang penyakit                               : yakin akan sembuh

c.       Konsep diri                                                     :

1.      Body image     : pasien menyukai semua anggota tubuhnya

2.      Ideal diri         : pasien ingin segera pulang

3.      Harga diri        : tetap percaya diri

4.      Peran diri         : sementara terganggu, tapi pasien yakin segera dapat menafkahi

keluarganya

5.      Personal identity: laki – laki

d.      Keadaan emosi                                                : Stabil

e.       Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara    : focus dan memperhatikan

VII.            Pemeriksaan fisik

a)      Keadaan Umum                      : lemah

b)      Tanda-tanda vital                    :

Tempat                                    : 36,7oCTD                                           : 120/70 mmHgTB                                           : 161 cm BB                                           : 55 KgPols                                         : 73 x/iRR                                           : 20 x/i

c)      Pemeriksaan fisik

1.      Mata                : Lengkap dan simetris

2.      Palpebra          : Tidak ada katarak

d)     Pemeriksaan muskuloskletal / ekstermitas

a.       Kesimetrisan otot        : tidak simetris antara ekstermitas inferior kiri dan kanan

b.      Pemeriksaan edema                 : tidak ada edema

c.       Kekuatan otot                                     : Ex.Atas kanan           : 55555

  Ex.Atas kiri               :55555

  Ex.Bawah kiri           :55555

  Ex.Bawah kanan       :54421

d.      Kelainan pada ekstermitas      : tidak ada

e)      Pemeriksaan neurologi

a.       Tingkat kesadaran       : GCS 15, E 4, M6, V5

f)       Hasil pemeriksaan penunjang

a.       Lab                  :

            i.      Tanggal 19 maret 2012:

Hb                   : 13.50Trombosit        : 586Eritrosit           : 4.46ALT Hati        : 47

          ii.      Tanggal 20 maret 2012

Hb                   : 13Trombosit        : 508Eritrosit           : 4.30

        iii.      Tanggal 23 maret 2012

Hb                   : 8.70Eritrosit           : 2.95

        iv.      Tanggal 25 maret 2012

Hb                   : 10.10Eritrosit           : 4.20

b.      Radiologi

            i.      Foto kontras knee joint AP/L tanggal 19 maret 2012

Metafisis proximal os tibia sudah terbentuk callus di fraktur. Displacement  fraqmen distal ke posterior.

          ii.      Tanggal 23 maret 2012

Oblique complet metafisis proximal os fibula dengan displacement fragmen distal ke medial. Tidak ada lesi litik dan balstik terpasang fixasi eksternal di region cruris kiri.Tidak ada dislokasi

g)      Penatalaksanaan dan terapi

a.       IVFD RL 20 gtt/i

b.      Ranitidine 50 mg/12 jam

c.       Keterolac 30mg/8 jam

d.      Ceftriaxone 1g/12 jam

e.       Trasfusi bila Hb turun.

VIII.            Diagnose keperawatan

a.       Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas

b.      Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Rangka

Neusomuskuler Trauma,resiko

3.   Intervensi Keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas

Intervensi Rasional

  Kaji lokasi, intensitas dan tipe

nyeri

  Imobilisasi bagian yang sakit

  Tinggikan dan dukung ekstremitas

yang terkena

  Dorong menggunakan teknik

manajemen relaksasi

   Berikan obat analgetik sesuai

indikasi

       Untuk menentukan tindakan

keperawatan yang tepat

       Untuk mempertahankan posisi

fungsional tulang

       Untuk memperlancar arus balik

vena

       Agar klien rileks

       Untuk mengurangi nyeri

2.      Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Rangka

Neusomuskuler

Intervensi Rasional

Ambulasi

Mobilitas Sendi  penggunaan

pergerakan tubuh aktif

perubahan posisi memindahkan

pasienatau bagian tubuh

Meningkatkan dan membantu

berjalan untuk mempertahankan

atau memperbaiki fungsi tubuh

untuk mempertahankan atau

memperbaiki fleksibilitas sendi

untuk memberikan kenyamanan,

menurunkan resiko kerusakan kulit

mendukung integritas kulit dan

meningkatkan penyembuhan.

Implementasi :

Hari 1 s/d 3:

Pukul 17.00

Mengkaji keadaan umum pasien : keadaan umum lemah, akelauhan umum nyeri

Pukul 17.20

Mengkaji nyeri : lokasi di daerah sendi femur proksimal sampai daerah gips

Intensitas nyeri : 3

Menganjurkan pasien untuk mendengar musica yang disukai

Pukul 17.40

Hari ketiga

Pasien kehilangan alat music

Menganjurkan pasien menarik nafas dalam (nyeri masih sedikit terasa)

Pukul 18.00

Memberi diet MB pasien

Pukul 19.00

Membantu pasien miki miki