KEPERAWATAN ENDOKRIN 1

ASKEP PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN TIROID

(GOITER,HIPERTIROID,HIPOTIROID)

ANATOMI FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tirod terletak pada leher bagian depan,tepat dibawah kartilago krikois, disamping kiri dan kanan trachea. Pada orang dewasa beratnya kurang lebih 18 gram. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri dan kanan yang dipisahkan oleh isthmus (Masing-masing lobus panjangnya 4 cm.

Kadar normal hormon-hormon tiroid (Price,2005) :

• T4 : 4,5 mg/dL• T3 : 60-118 mg/dL• TSH : 0,4-5,5 mIU/L

Fungsi Hormon Tiroid antara lain:

1. Mengatur laju metabolism tubuh. 2. Memegang peranan penting

dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang

3. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin

4. Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung

5. Merangsang pembentukan sel darah merah

6. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagau kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolism

7. Bereaksi sebagai antagonis insulin

GOITER

Definisi Goiter Goiter adalah suatu pembengkakan pada leher karena

pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.Goiter terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid.(Damayanti,2012)

Penyakit gondok (Goiter) sangat erat kaitannya dengan kekurangan iodium. iodium merupakan bahan baku dalam pembentukan hormone tiroksin dan trilodotironin. Bila iodium dalam tubuh rendah maka produksi kedua hormone diatas dalam kelenjar tiroid juga akan rendah.

ETIOLOGI GOITER

MANIFESTASI KLINIS

Penyakit gondok biasanya dapat dilihat secara kasat mata dengan munculnya pembengkakan pada leher bagian depan bawah, pada posisi dimana kelenjar tiroid berada.

Pada bayi dan anak-anak gejala tambahan yang dapat dilihat adalah gangguan tumbuh kembang dan kretinisme (kekerdilan). Gejala yang timbul akibat kekurangan iodium secara terus menerus dalam jangka waktu lama disebut sebagai GAKY (Gangguan Akibat Kekurangan Yodium)

Grade 0= NormalDengan inspeksi tidak terlihatGrade IAKelenjar gondok tidak terlihatGrade IBKelenjar gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan tengadah maksimalGrade IIKelenjar gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datarGrade IIIKelenjar gondok cukup besar, terlihat pada jarak 6 meter atau lebih.(Duarsa,2013)

Perkembangan penyakit gondok dapat dikatergorikan dalam lima tahapan yaitu:

PATOFISIOLOGI Kelenjar tiroid dikendalikan oleh (TSH) yang juga dikenal sebagai

thyrotropin. TSH disekresi dari kelenjar hipofisis, yang pada gilirannya dipengaruhi

oleh hormonthyrotropin releasing hormon (TRH) dari hipotalamus. Thyrotropin bekerja pada reseptor .TSH terletak pada kelenjar tiroid.

Serum hormon tiroid Levothyroxin dan triiodothyronine umpan balik ke hipofisis, mengatur produksi TSH.. Stimulasi dari reseptor TSH dari tiroid oleh TSH

Ketika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat berkembang.

Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok

WOC

KOMPLIKASI GOITER

1. Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma (Corwin, 2009:296.

2. Gangguan Kardiovaskuler. Penurunan hormon tiroid akan mengganngu metabolisme lemak disebabkan oleh peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida sehingga klien berpotensi mengalami atherosclerosis.

(Corwin, 2009)

PENATALAKSANAAN GOITER

Banyak penyakit goiter ini mereda setelah gangguan keseimbangan iodium diperbaiki. Preparat suplemen iodium, seperti larutan jenuh kalium iodida, diresepkan untuk menekan aktivitas kelenjar hipofisis yang menstimulasi tiroid.

Apabila tindakan bedah dianjurkan, komplikasi pasca operatif dapat dikurangi dengan menciptakan keadaan eutiroid praoperatif yang ditimbulkan oleh pengobatan dengan preparat antitiroid dan pemberian senyawa iodida praoperatif untuk mengurangi ukuran serta vaskularisasi goiter tersebut.

Tiroidektomi dilakukan apabila goiternya besar dan menekan jaringan sekitar. Tekanan pada trakhea dan esofagus dapat mengakibatkan inspirasi stridor dan disfagia. Tekanan pada laring dapat mengakibatkan suara serak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Serum T4 dan T3 dalam darah : meningkat2. TSH : tertekan dan tidak berespon terhadap TRH

(tiroid releasing hormon) yodium radio aktif.3. Protein Bound Iodine (PBI). 4. Tes pengambilan RAI (Up take Radioaktif5. Radio Iodine Scanning. 6. CT scan/foto rontgen leher jika timbul

penekanan7. Ultrasonografi untuk memperlihatkan ukuran

goiter.(Rubeinstein, David, dkk, 2007)

HIPERTIROID

Definisi HipertiroidHipertiroidisme adalah sindrom yang dihasilkan dari efek metabolic yang beredar secara berlebihan oleh hormone tiroid T4, T3 atau keduanya. Subklinis hipertiroidisme mengacu pada kombinasi konsentrasi serum TSH yang tidak terdeteksi dan konsentrasi serum T3, T4 normal, terlepas dari ada atau tidak adanya tanda-tanda gejala klinis (Pauline, 2007).

ETIOLOGI HIPERTIROID

Penyebab Hipertiroidisme adalah adanya Imuoglobulin perangsang tiroid (Penyakit Grave), sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior, hipersekresi tumor tiroid. Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit Grave, suatu penyakit autoimun, yakni tubuh secara serampangan membentuk thyroid-stymulating

MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala umum termasuk:• Keringat berlebihan• Ketidaktoleranan panas• Pergerakan-pergerakan usus besar yang meningkat• Gemetaran• Kegelisahan; agitasi• Denyut jantung yang cepat• Kehilangan berat badan• Kelelahan• Konsentrasi yang berkurang• Aliran menstruasi yang tidak teratur dan sedikit

Menurut Sylvia (2006), tanda dan gejala penderita hipertiroid adalah:

• Apatis• Mudah lelah• Kelemahan otot• Mual• Muntah• Gemetaran

• Kulit lembab• Berat badan turun• Takikardi• Mata melotot,

kedipan mata berkurang• (Sylvia 2006)

PATOFISIOLOGI

Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH

WOC

Komplikasi Hipertiroid

• aritmia• hipertrofi ventrikel kiri• gagal jantung• paralisis• osteoporosis• vitiligo• hiperpigmentasi kulit• ulkus pad akornea• miastenia gravis• gangguan fertilitas• penurunan libido• ginekomastia• krisis tirotoksik atau badai tiroid• gagal hati atau ginjal

PENATALAKSANAAN HIPERTIROID

• Farmakoterapi jangka panjang dengan obat-obat antihipertiroid. Tujuan farmakoterapi untuk menghambat pelepasan atau sintesis tiroksin.

• Pembedahan tiroideksomi sub total dengan pengangkatan sebagian besar kelenjar tiroid sesudah terapi propiltiourasil prabedah.

• Pengobatan dengan yodium radioaktif. Pengobatan ini sering dipakai karena dapat diberikan pada pasien yang berobat jalan, juga lebih aman bagi sebagian pasien yang bisa menjadi risiko tinggi untuk pembedahan, terutama yang lansia. Perbaikan fungsi tiroid lebih cepat tampak dibandingkan dengan obat antitiroid. (Price A, Sylvia, 2006)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji diagnostik meliputi pemeriksaan terhadap:Tiroksin serum (T4). Nilai umumnya normal T4 adalah 58-160 nmol/L (4,5-12,6 μg/dL).T3 serum. Nilai normal T3 rata-rata 1,2-2,7 nmol/L (80-180 μg/dL).(Tandra, Hans, 2011)Pemeriksaan TSH mengguanakan ujiPemeriksaan TBG. Pada eksoftalmus, CT scan pada orbita menunjukkan penebalan otot luar bola mata. (Rubeinstein, David, dkk, 2007)

Hipotiroid

Definisi

Hipotiroidisme( hisekresi hormone tiroid adalah status metabolic yang diakibatkan oleh kekurangan hormon tiroid (Baradero Mary,2009). Hipotiroidisme merupaka kondisi hipofungsi tiroid yang disertai dengan gagal tiroid.( Smeltzer, Suzanne C,2002)

Etiologi Faktor-faktor yang bisa menyebabkan hipotiroid antara

lain:1. Hilangnya atau atrofi jaringan tiroid

a.Pembedahan tiroidektomi totalb.Obat tirotoksikc.Terapi radiasi pada kepala atau leher akibat malignansid.Tiroiditis autoimun

2. Hilangnya stimulasi trofike. Disfungsi hipofisisf. Disfungsi hipotalamus

3. Faktor lingkungan: defisiensi iodin(Baradero Mary,2009)

Manifestasi klinis

• adanya kerontokan rambut, kuku yang rapuh serta kulit yang kering sering ditemukan dan kadang-kadang suara menjadi kasar, dan pasien mungkin mengeluhkan suara yang parau. • Gangguan haid• Hipotiroidisme berat akan disertai dengan

kenaikan kadar kolesterol serum, aterosklerosis, penyakit jantung coroner dan fungsi ventrikel kiri yang jelek

Patofisiologi

penurunan intake iodium, gangguan penyerapan iodine, defisiensi

peroksidase (genetis), abnormalitas pemecahan thyreoglobulin, defek

pengikatan iodine, ketidakmampuan manggabungkan tirosin teriodinisasi , ketidakmampuan melepaskan T3 dan

T4

WOC

komplikasi

• Angina, aritmia• Gagal jantung• Infark miokard• Obstruksi

intestinal

• Efusi pleura / perikardial• Stupor• Koma • Retardasi

mental

Penatalaksanaan

Sasaran utama adalah pemulihan keadaan metabolisme normal dengan menggantikan hormon tiroid.1. Levotiroksin sintetik (Synthroid atau levothiroid) merupakan preparat yang

banyak dipilih.2. Pengobatan tambahan termasuk pemeliharaan fungsi vital dengan

pemantauan gas darah arteri, dan pemberian cairan dengan kewaspadaan karena bahaya intoksikasi air.

3. Hindari penggunaan pemanas eksternal karena alat tersebut akan meningkatkan kebutuhan oksigen dan daat mengarah pada kolaps vaskular.

4. Glukosa konsentrat dapat diberikan jika terjadi hipoglikemia.5. Jika terdapat koma miksedema, hormon tiroid diberikan secara intravena

sampai kesadaran pulih kembali.

Pemeriksaan Diagnostik

1.Pemeriksaan dilakukan terhadap T4 (tiroksin)dan T3 (triiodotironin) serum

2.Pemeriksaan TSH3.Up take T3 Resin4.Pemeriksaan TBG

Perawatan Preoperasi

• Sebelum tindakan operasi, kadar hormone tiroid harus diupayakan dalam keadaan normal untuk mencegah tirotoksikosis pada saat operasi yang dapat mengancam hidup klien.

• Pemberian obat antitiroid masih tetap dipertahankan

• Kondisi nutrisi harus optimal

• Latih klien batuk secara efektif dan latih nafas dalam.

• Ajarkan cara mengurangi peregangan pada luka operasi

• Beritahukan klien kemungkinan suara menjadi serak setelah operasi akibat penggunaan ETT pada saat operasi. Jelaskan bahwa itu adalah hal yang wajar dan dapat kembali seperti semula. (Rumahorbo, 1999)

Perawatan Pasca Operasi

1. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai stabil dan kemudian setiap 30 menit selama 6 jam.

2. Gunakan bantal pasir atau bantal tambahan untuk menahan posisi kepala tetap ekstensi sampai klien sadar penuh.

3. Bila klien sudah sadar, berikan posisi semifowler. Apabila memindahkan klien hindarkan penekanan pada daerah insisi.

4. Berikan obat analgetik sesuai program terapi.5. Bantu klien batuk dan nafas dalam setiap 30 menit sampai 1

jam.6. Gunakan pengisap oral atau trakea sesuai kebutuhan.7. Monitor komplikasi

Asuhan Keperawatan Goiter

Kasus

Nn. S 25 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 15 Oktober 2014 karena mengalami sesak napas. Pasien juga mengatakan bahwa tenggorokan terasa sempit dan kesulitan saat menelan sehingga nafsu makan menurun. Pasien mengaku sudah mengalami gejala tersebut selama 2 minggu terakhir sebelum MRS. Sejak 1 minggu terakhir berat badan pasien juga menurun 3 kg dan leher pasien bertambah besar dan bentuknya tidak simetris. Pasien terlihat cemas kalau penyakitnya tidak dapat sembuh dan malu bertemu dengan orang lain dengan kondisinya yang sekarang. Pada pemeriksaan fisik awal pasien didapatkan hasil trakhea mengalami deviasi ke kiri, ada pernapasan cuping hidung, kesadaran kompos mentis, RR: 30x/menit, TD: 130/80 mmHg, HR: 96 x/menit, T: 37,4oC, BB: 45 kg, TB: 160 cm. Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan T3: 1,03 nmol/L, T4: 87,8 nmol/L. (Murwani, 2009)

Pengkajian

AnamnesaIdentitas1. Nama: Nn. T2. Umur: 25 tahun3. Jenis kelamin: Perempuan4. Agama: IslamKeluhan utama:Pasien mengeluh sesak napas, batuk, tenggorokan terasa sempit, dan kesulitan saat menelan.

Cont……

Riwayat penyakit sekarangKlien masuk RS pada 15 oktober 2014 dengan keluhan sesak napas. Sejak 2 minggu sebelum MRS pasien merasakan gejala tersebut disertai tenggorokan terasa sempit dan kesulitan saat menelan sehingga pasien mengalami penurunan berat badan 3 kg sejak 1 minggu sebelum MRS.Riwayat penyakit dahuluKlien tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu dan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatanRiwayat penyakit keluarga Klien tidak mengalami riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan PsikososialPasien terlihat cemas kalau penyakitnya tidak dapat sembuh dan malu bertemu dengan orang lain dengan kondisinya yang sekarangPemeriksaan Fisik1. Inspeksi bentuk leher membesar dan tidak simetris.2. Palpasi kelenjar tiroid terjadi pembesaran, nodul ganda, terjadi

deviasi trakhea ke kiri, pasien merasa nyeri pada saat dipalpasi.3. Auskultasi bunyi pada arteri tiroidea. Pada keadaan normal

bunyi ini tidak terdengar, bunyi dapat terdengar jika terjadi peningkatan sirkulasi darah ke kelenjar tiroid sebagai dampak peningkatan aktivitas kelenjar tiroid

Pemeriksaan Persistem1. B1 (Breathing): pasien mengeluh sesak napas, batuk, ada pernapasan cuping hidung, RR: 30x/menit.MK: ketidakefektifan pola napas.2. B2 (Blood): TD: 130/80 mmHg, HR: 96 x/menit.Tidak ditemukan masalah.3. B3 (Brain): kesadaran: kompos mentis.Tidak ditemukan masalah.4. B4 (Bladder): -Tidak ditemukan masalah.5. B5 (Bowel): pasien mengeluh kesulitan saat menelan, nafsu makan menurun, BB menurun 3 kg menjadi 41 kg, turgor kulit menurun.MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.6. B6 (Bone): -Tidak ditemukan masalah.Pemeriksaan PenunjangT3: 1,03 nmol/L, T4: 87,8 nmol/L

Analisa DataAnalisa data Etiologi Diagnosa keperawatan

DO:- Pemeriksaan fisik pada leher bawah kanan ditemukan adanya pembengkakan (massa).- Trakhea deviasi ke kiri- RR: 30x/mnt-Pasien terlihat menggunakan pernapasan cuping hidung- Kesadaran compos mentis.DS:- Pasien mengeluh sesak napas.

Defisiensi yodium ↓Gangguan pd kel. Tiroid ↓Penurunan produksi hormon tiroid (T3, T4) ↓Pengiriman sinyal feedbacknegative ke hipofisis menurun ↓Sekresi TSH meningkat ↓Peningkatan cellurarity dan hyperplasia kelenjar tiorid ↓ Nodular Goiter ↓Menekan trakea sehingga terjadi penyempitan jalan nafas ↓ Sesak napas, RR meningkat ↓Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan goiter yang tumbuh membesar dan mendesak trakhea.

Analisa Data Etiologi Diagnosa keperawatanDo :- Berat badan menurun 3 kg dalam 1 minggu terakhir menjadi 45 kg.- Turgor kulit menurun.

- TB: 160 cm.

- Hb: 10 gr/dL.

- HCT: 35 %.

- Albumin: 3 gr/dL.Ds :- Klien mengeluh nafsu makan menurun.- Klien mengatakan sulit untuk menelan.- Klien merasa nyeri dan tidak nyaman pada daerah leher.- Klien mengatakan hanya makan dengan porsi setengah piring dan pasien tidak menghabiskan makanan.- Pola makan pasien tidak teratur.

Defisiesi yodiumSekresi hormone tiroid tergangguT3 T4 menurun

Kadar hormon tiroid dalam darah turunTSH meningkatPeningktan aktivitas kelenjar tiroid untuk mensekresi hormonHipertropi folikel2 kelenjar tiroidMempengaruhi organ sekitarKompresi esophagusMengganggu saluran cernaKesulitan menelanKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan makanan akibat kompres / penekanan esophagus.

Analisa Data Etiologi Diagnosa keperawatan

DO:- Terjadi perbesaran pada leherDS:- Klien menyembunyikan bagian tubuh yang bengkak (leher).- Klien mengatakan malu bertemu dengan orang-orang.

Nodular goiterPerbesaran pada leher

Menyembunyikan bagian tubuh

Malu bertemu dengan orangGangguan citra tubuh

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan nodular goiter

Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

goiter yang tumbuh membesar dan mendesak trakhea.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kesulitan menelan makanan akibat

kompres/penekanan esophagus.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan nodular goiter.

4. Gangguan menelan berhubungan dengan nodular goiter

yang mendesak esofagus.

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan goiter

yang tumbuh membesar dan mendesak trakhea.

Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Rasional

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien menunjukkan keefektifan status ventilasi jalan napas dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Tidak ada sesak napas (dispnea)2. Menunjukkan jalan napas yang

paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas reguler, frekuensi pernapasan dalam rentang normal (16-20 x/menit), tidak ada suara abnormal).

3. Saturasi oksigen dalam batas normal (95-100%).

1. Lakukan pemberian oksigenasi.2. Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam.3. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan semifowler atau fowler dengan posisi leher tidak tertekuk / tidak ekstensi.

4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

5. Monitor respirasi dan status oksigen.

6. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan seperti oksigen.

7. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti deksametason.

8. Kolaborasi dengan tindakan operatif jika dengan konseratif gejala tidak hilang.

1. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal.

2. Meningkatkan pernapasan yang adekuat.3. Memudahkan pasien untuk bernapas dan

mencegah terjadinya kesulitan saat bernapas akibat dari pendesakan trakhea oleh nodul.

4. Menentukan ada tidaknya kelainan pada jalan napas.

5. Memantau perkembangan bila terjadi perubahan.

6. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang alat yang digunakan.

7. Deksametason merupakan glukokortikoid dengan sintetik aktivitas antiinflamasi, mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi, diberikan pada goiter akibat reaksi peradangan.

8. Tindakan operatif untuk mengangkat nodul-nodul pembesaran kelenjar tiroid jika sudah tidak dapat ditangani dengan metode lain.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesulitan menelan makanan akibat kompres/penekanan esofagus.

Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Rasional

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien menunjukkan pemenuhan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil:1. Albumin serum normal: 3,5-5 gr/dL.2. Hemoglobin normal: 12-16 gr/dL.3. Hematokrit normal: 37-47%.4. Turgor kulit baik.5. Berat badan meningkat secara

bertahap.

1. Monitor intake dan output nutrisi.

2. Monitor adanya penurunan berat badan

dan turgor kulit.

3. Monitor lingkungan yang tenang dan

menyenangkan selama dan menjelang jam

makan.

4. Motivasi dan bantu menyediakan asupan

nutrisi pasien.

5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan.

6. Monitor kadar albumin, hemoglobin,

hematokrit.

7. Monitor mual dan muntah.

8. Informasikan pada klien dan keluarga

manfaat pemenuhan nutrisi.

9. Atur posisi semi fowler atau fowler

selama makan dan 30 menit setelah

makan.

10. Pertahankan terapi IV line dan

parenteral.

11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan klien.

1. Pemantauan nutrisi mencegah dan

meminimalkan risiko malnutrisi.

2. Berat badan meningkat dan turgor kulit yang

membaik merupakan tanda asupan nutrisi

terpenuhi.

3. Lingkungan yang menyenangkan dan tenang dapat

menciptakan suasana yang nyaman yang dapat

meningkatkan asupan nutrisi.

4. Mendorong pasien memenuhi pemenuhan

nutrisi.

5. Tindakan yang dilakukan saat jam makan akan

mengganggu waktu klien untuk makan.

6. Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk

menentukan kebutuhan nutrisi dalam tubuh terpenuhi

7. Mual dan muntah dapat mengurangi asupan nutrisi

yang masuk dalam tubuh.

8. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang

pentingnya pemenuhan kebutuhan nutrisi.

9. Mencegah terjadinya aspirasi.

10. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien jika asupan

nutrisi melalui oral belum mencukupi.

11. Memenuhi nutrisi klien dengan komposisi

makanan yang tepat.

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan nodular

goiter.

Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Rasional

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, gangguan citra tubuh pasien teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Citra tubuh positif.2. Mampu beradaptasi dengan kekuatan

personal terhadap perubahan fungsi tubuh.

3. Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh.

4. Mempertahankan interaksi sosial.

1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap perubahan fungsi tubuhnya.

2. Jelaskan tentang perjalanan penyakit, pengobatan, perawatan dan prognosis penyakit.

3. Dorong klien mengungkapkan perasaan tentang perubahan bentuk leher yang mengalami pembesaran.

4. Motivasi pasien untuk meningkatkan kepercayaan diri dan penampilan diri.

5. Bantu pasien untuk bertahap menjadi terbiasa dengan perubahan pada tubuhnya.

6. Beri dorongan kepada pasien untuk melakukan kegiatan berhias rutin sehari-hari.

7. Fasilitasi pasien untuk latihan pengungkapan diri untuk dengan teman-teman dekat dankeluarganya.

1. Mengetahui persepsi klien terhadap perubahan fungsi tubuhnya.

2. Membuat klien mengetahui kondisi penyakit dan pengobatannya sehingga klien mengetahui cara untuk sembuh dan dapat menerima perubahan yang terjadi sehingga membuat pandangan positif terhadap diri sendiri.

3. Mengurangi beban pasien dan membantu pasien mengungkapkan apa yang pasien rasakan mengenai kondisi penyakitnya.

4. Membantu pasien menguatkan rasa positif dan percaya diri untuk menerima kondisi penyakitnya.

5. Membantu pasien untuk beradaptasi dengan perubahan situasi dan kondisi tubuh.

6. Meningkatkan percaya diri saat bersosialisasi dan membantu pasien tetap melakukan aktivitas sehari-hari. dengan orang lain.

7. Pertemuan dan motivasi dengan teman-teman dekat dan keluarga dapat meningkatkan rasa positif dan percaya diri.

Gangguan menelan berhubungan dengan nodular goiter yang

mendesak esofagus.

Tujuan dan Kriteria Hasil NIC RasionalNOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x24 jam, pasien menunjukkan status menelan: fase esofagus klien membaik ditunjukkan dengan kriteria hasil:1. Peningkatan upaya menelan.2. Peningkatkan makanan melalui

mulut.3. Pengiriman bolus ke faring selaras

dengan reflek menelan.

1. Kaji adanya kesulitan menelan dan nafsu makan.

2. Posisikan klien semi fowler atau fowler.

3. Monitor refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan.

4. Bantu menyediakan asupan makanan yang lunak atau cair sesuai kondisi pasien.

5. Bantu klien untuk menempatkan makanan pada bagian yang tidak sakit.

6. Berikan perawatan mulut jika perlu.

7. Posisikan pasien dengan posisi leher tidak tertekuk / tidak ekstensi

8. Posisikan klien pada lingkungan yang tenang.

1. Kesulitan menelan akan berpengaruh pada nafsu makan sehingga dapat menentukan asupan makan pasien.

2. Meminimalkan risiko pasien mengalami aspirasi.

3. Mengetahui perkembangan pasien selama makan.

4. Makanan lunak dapat mengurangi kontraksi esophagus dalam mendorong makanan ke lambung.

5. Memudahkan klien untuk menelan makanan.

6. Meningkatkan nafsu makan pasien selama makan.

7. Posisi leher tertekuk / ekstensi menyebabkan pasien semakin sulit menelan karena akibat dari pendesakan esofagus oleh nodul.

8. Lingkungan yang tenang membuat pasien merasa nyaman selama makan.

Evaluasi

1. Klien tidak lagi mengeluh sesak napas, pola pernapasan adekuat, tidak terdapat suara napas tambahan.

2. Nafsu makan klien kembali normal sehingga porsi makan klien bertambah dan pola makan klien teratur.

3. Pasien dapat menerima kondisi fisik akibat penyakitnya saat ini dan kepercayaan diri pasien meningkat.

4. Gangguan menelan pada klien berkurang sehingga klien tidak merasa kesulitan saat makan. (Murwani, 2009)

Asuhan Keperawatan Hipertiroid

Kasus

Ketika Bu Ani mengambil tisu untuk mengelap dahinya yang bercucuran keringat, tampak tangannya gemetaran. Dalam ruangan ber-AC yang dinginnya 18oC, orang lain merasa sejuk dan nyaman, tetapi Bu Ani masih mengeluh kepanasan dan berpeluh banyak. Dua bulan terakhir ini, berat badan Bu Ani merosot enam kg. Dia menjadi sering nervus, tegang, berdebar dan sukar tidur. “Memang belakangan ini saya sangat sibuk, tugas kantor menumpuk”. Bu Ani berdalih tentang penyebab gejala-gejala yang dialaminya. Dokter di kantor hanya memberi obat penenang, tetapi sama sekali tidak ada perbaikan. Ketika mata kanannya tampak menonjol keluar, dan terlihat ada pembengkakan di daerah leher, Bu Ani merasa cemas, takut dan segera datang lagi ke dokter baru menyadari kemungkinan suatu hipertiroid. Setelah pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi leher dilakukan, dipastikan adanya hipertiroid (Tandra, 2011). Hasil pemeriksaan Laboratorium:T4 = 15 ug/dl Nilai normal 4,6-12 ug/dlT3 = 200 ng/dl Nilai normal 80-180 ng/dlTSH = < 0,158uU/ml Nilai normal 0,5-6 uU/ml

Pengkajian Anamnesa

Identitas: Nama: Ny AJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamKeluhan UtamaPasien mengeluhkan mata sebelah kanan tampak menonjol dan kedipan mata berkurang serta terlihat ada pembengkakan didaerah leher.Riwayat Penyakit SekarangDua bulan terakhir ini, berat badan Bu Ani merosot enam kg. Dia menjadi sering nervus, tegang, berdebar dan sukar tidur. Bu Ani berdalih tentang penyebab gejala-gejala yang dialaminya. Dokter di kantor hanya memberi obat penenang, tetapi sama sekali tidak ada perbaikan. Ketika mata kanannya tampak menonjol keluar, dan terlihat ada pembengkakan di daerah leher, Bu Ani segera datang lagi ke dokter baru menyadari kemungkinan suatu hipertiroid.Riwayat Penyakit dahuluKlien tidak memepunyai riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit keluargaKeluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit hipertiroid

Pemeriksaan persistemB1 (Breath)Tidak di temukan masalahB2 (Blood)Pasien merasakan jantungnya berdebar-debarMK: Penurunan curah jantungB3 (Brain)Pasien merasakan gemetar atau tremor dan sukar tidurMK: Gangguan pola tidurB4 (Bladder)Tidak ditemukan masalahB5 (Bowel)AntoprometriBB: 42 kgTB: 162 cm = 1.62 mIMT = = = 16 kg/m2

Status gizi: Gizi kurang, Kategori: Berat badan kurang (WHO,2000)BiokimiaHb: 3 g/dLHCT: 20 %Albumin: 1,5 g/dLCilinical signPasien merasa lemas, turgor kulit menurun namun ada keinginan untuk makan banyakDietPasien makan dengan porsi 1 piring dan menghabiskan makanan, pola makan pasien teratur terkadang 3 atau 4 kali sehari MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhanB6 (Bone)Mudah lelahSystem neurologi= MataMata kanannya tampak menonjol keluarMK: Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringanSystem metabolic Berkeringat berlebihanPembesaran kelenjar tiroidMK: gangguan citra tubuh

Analisa DataNo Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Pasien merasa

berdebar, kelelahan

DO: Palpitasi, Takikardi

Plasma TSH

Peningkatan TSI

Peningkatan T3 dan T4

Kerja Epinefrin ↑

Reseptor β thd katekolamin ↑

Curah jantung

Penurunan curah jantung

2. DS: -

DO: Berat badan pasien

turun 6 kg

Hipertiroid

Metabolisme ↑

Intake makanan yang tidakadekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

3. DS: Pasien mengatakan sukar tidurDO: kanrung nata pasien terlihat

Hipertiroid

Reseptor β ↑

Saraf simpatis aktif

Gelisah

Susah tidur

Gangguan pola tidur

4. DS: Pasien mengeluhkan matanya menonjol keluarDO: Pada Mata pasien sebelah kanan terlihat keluar atau menonjol

Hipertiroid

Peningkatan T3 dan T4

Peningkatan metabolisme

Hepar melakukan glikogenolisis

Lemak diubah menjadi glukosa termasuk bantalan lemak pada mata

Eksoftalmus

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

5. DS: Pasien mengeluhkan lehernya bengkakDO: Pada leher pasien terlihat ada benjolan, pasien terlihat menutupi lehernya yang bengkak

Yodium kurang

Kelenjar memproduksi TRH dan TSH dalam jumlah yang besar

Kelenjar tiroid membesar

Benjolan di leher

Gangguan citra tubuh

Gangguan citra tubuh

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Kontraktilitas jantung.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau gelisah

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan glikogenolisis pada mata

5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan

Intervensi

1. Penurunan Curah jantung berhubungan dengan Kontraktilitas jantung.

Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

NOC:Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam penurunan kardiak output klien teratasi dibuktikan dengan cardiac output yang adekuat dengan kriteria hasil:1. Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak

ada kelelahan, palpitasi3. Tidak ada penurunan kesadaran

NIC:1. Pantau tekanan darah pada posisi

baring, duduk dan baring jika memungkinkan, perhatikan besarnya nadi

2. Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur

3. Timbang berat badan setiap hari, sarankan untuk tirah baring, batasi aktivitas yang tidak perlu

4. Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisian kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi

5. Observasi tanda dan gejala haus yang hebat, mukosa membran kering, nadi lemah, pengisian kapiler lambat, penurunan produksi urine dan hipotensi

6. Berikan cairan melalui IV sesuai dengan indikasi

1. Hipotensi umum atau ortostatsik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi.

2. Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat untuk menentukan takikardia.

3. Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan metabolik / sirkulasi yang berpotensi menimbulkan gagal jantung.

4. Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang akan menurunkan volume sirkulasi dan menurunkan curah jantung.

5. Pemberian cairan melalui IV dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung / kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme.

Rencana KeperawatanTujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi teratasi dibuktikan dengan status nutrisi: nutrisi adekuat dibuktikan dengan kriteria hasil:1) Berat badan meningkat secara

bertahap.2) Kadar hormone tiroid dalam

batas normal.Perempuan

Albumin: (3,5-5 g/dL) Hb: (12-16 gr/dl) HCT: (37-47 %) Turgor kulit baik

NIC:1. Monitoring intake dan sumber

nutrisi yang adekuat.2. Monitor adanya penurunan BB

sebelum dan selama sakit3. Monitor lingkungan yang

tenang dan menyenangkan selama dan menjelang jam makan.

4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat pada pasien hiperkalsemia.

1. Nutrisi merupakan sumber energi untuk kebutuhan tubuh.

2. Memastikan adanya masalah pada gangguan nutrisi.

3. Lingkungan yang menyenangkan dan tenang dapat menciptakan suasana yang nyaman yang dapat meningkatkan asupan nutrisi.

4. Tindakan yang dilakukan saat jam makan akan mengganggu waktu klien untuk makan.

5. Memenuhi nutrisi klien dengan komposisi makanan yang tepat.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau gelisah

Rencana KeperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan pola tidur pasien teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Jumlah jam tidur dalam batas

normal2. Pola tidur, kualitas dalam

batas normal3. Perasaan fresh sesudah tidur/

istirahat4. Mampu mengidentifikasi hal-

hal yang meningkatkan tidur

NIC:1. Determinasi efek-efek

medikasi terhadap pola tidur2. Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat3. Fasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

5. Kolaborasi pemberian obat tidur, seperti propanolol

1. Untuk mengetahui ada efek medikasi pada pasien

2. Agar pasien memperhatikan pentingnya untuk tidur

3. Untuk memebantu pasien agar mudah untuk tidur

4. Untuk meningkatkan kenyamanan tidur yang optimal

5. Dapat menghambat reseptor β sehingga rasa gelisah pasien dapat teratasi

4. Gangguan citra tubuh berhungan dengan perubahan penampilan

Rencana Keperawatan Intervensi RasionalTujuan dan Kriteria hasil

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan citra tubuh pasien teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Body image positif2. Mampu mngidentifikasi kekuatan

personal3. Mendiskripsikan secara factual

tubuh4. Mempertahankan interaksi sosial

NIC:Peningkatan citra tubuh1. Kaji secara verbal dan non verbal

respon klien terhadap tubuhnya2. Jelaskan tentang pengobatan,

perawatan kemajuan dan prognosis penyakit

3. Dorong klien mengungkapkan perasaannya tentang perubahan bentuk pada leher dan mata yang menonjol

4. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

5. Motivasi pasien untuk meningkatkan kepercayaan diri dan penampilan diri.

6. Bantu pasien untuk bertahap menjadi terbiasa dengan perubahan pada tubuhnya

1. Mengetahui persepsi klien terhadap perubahan fungsi tubuhnya

2. Agar pasien mengetahui dan mengerti tahap pengobatan dan berpikir positif

3. Mengurangi beban pasien dan membantu pasien mengungkapkan apa yang pasien rasakan mengenai kondisi penyakitnya.

4. Agar pasien bisa beradaptasi dengan kondisinya saat ini mulai dari lingkungan dengn orang yang sedikit

5. Membantu pasien menguatkan rasa positif dan percaya diri untuk menerima kondisi penyakitnya.

6. Membantu pasien untuk beradaptasi dengan perubahan situasi dan kondisi tubuh

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan glikogenolisis pada mata

Rencana KeperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko kerusakan integritas jaringan pasien dan membrane mukosa mata pasien teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil:1) Mempertahankan

kelembaban membran mukosa mata

2) Terbebas dari ulkus3) Mampu mengidentifikasi

tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi

1. Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang penglihatan yang sempit, air mata yang berlebihan

2. Evaluasi ketajaman mata3. Anjurkan pasien mengguanakan

kacamata gelap ketika bangun dan tutp dengan penutup mata selama tidur sesuai kebutuhan

4. Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstra okular jika memungkinkan

5. Berikan obat tetes mata metilselulosa

1. Manifestasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan berhubungan dengan tirotoksikosis yang memerlukan inetrvensi pendukung sampai resolusi krisis dapat menghilangkan simtomatologis.

2. Munculnya gangguan penglihatan dapat memperburuk atau memperbaikai kemandirian terapi dan perjalanan klinis penyakit

3. Anjurkan pasien mengguanakan kacamata gelap ketika bangun dan tutp dengan penutup mata selama tidur sesuai kebutuhan

4. Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata

5. Sebagai lubrikasi mata

Evaluasi

1. Curah jantung adekuat dengan ditandai TTV StabilKebutuhan nutrisi terpenuhi, berat badan pasien kembali normal.2. Gangguan citra tubuh teratasi, pasien sudah bisa berdapatasi dengan lingkungan sekitar dan percaya diri.3. Gangguan pola tidur tertasi, pasien bisa tidur dengan nyaman4. Kerusakan integritas kulit teratasi

Asuahan Keperawatan

Hipotiroid

kasus

Ny. N 45 tahun datang ke RSUA mengeluh sering sesak napas, dalam seminggu pasien susah untuk BAB, Keluhan lainnya sering merasa dingin walaupun udara dilingkungan sangat panas, pada tangan dan kaki pasien terlihat bengkak. Perawat melakukan pemeriksaan fisik didapat TD : 90/60 mmHg , Nadi : 64 x/menit, Suhu : 35oC. RR :25 x/menit kedalaman nafas dangkal, suara tambahan wheezing, ; hasil rontgen thorax : efusi pleura

Pengkajian

Anamnesa1. Data Pasien :Nama :Ny. NTempat, Tanggal Lahir :Surabaya, 27 Februari 1972Umur :43 tahunJenis kelamin :PerempuanAgama :IslamSuku :JawaPekerjaan :Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan : MenikahDiagnosa medis :Hipotiroid

Keluhan Utama :

Klien dating ke Rumah Sakit hari Senin, 11 Maret 2014 dengan keluhan

keluhan sering sesak napas, dalam seminggu pasien susah untuk BAB,

Keluhan lainnya sering merasa dingin walaupun udara dilingkungan sangat

panas, tubuh pasien terlihat bengkak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengalami hipotiroid

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit hipotiroid

Pemeriksaan FisikB1(Breathing) : Pasien sering merasa sesak (RR :25x/menit)B2 (Blood) :Tekanan darah : 90/60 mmHg(hipotensi)B3 (Brain) : -B4 (Bladder) :B5 (Bowel) : pasien mengeluh susah untuk BAB

Inspeksi : pembesaran abdomenPalpasi : perut terasa keras, ada impaksi fesesPerkusi : redupAuskultasi : bising usus tidak terdengar

 B6 (Bone) : -

Data FokusDATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh sering sesak2. Klien mengeluh suka merasa

dingin walaupun udara dilingkungan sangat panas.

3. Klien mengeluh susah BAB

1. Tanda-tanda vital :TD :90/60 mmHgNadi: 64 x/menitSuhu : 35oC ,RR :25 x/menit kedalaman nafas dangkal, suara tambahan wheezingTubuh klien terlihat bengkakHasil rontgen thorax :efusi pleura.

Analisa DataANALISA DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS : Klien mengeluh sering sesakDO: Tanda-tanda vital :RR :25 x/menit kedalaman nafas dangkal, suara tambahan wheezingTD : 90/60 mmHgNadi : 64 x/menitSuhu : 35oCPemeriksaan penunjang :Hasil rontgen thorax :efusi pleura

Penurunan produksi hormone tiroid

Metabolisme menurunPompa jantung menurun

cairan disirkulasi menurunadanya kebocoran di lapisan

pleura

efusi pleura

Ekspansi dada tidak adekuat

HiperventilasiMK : Pola napas tidak efektif

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

DS :

Klien mengeluh susah BAB

DO:

a. Inspeksi : pembesaran

abdomen

b. Palpasi : perut terasa keras,

ada impaksi feses

c. Perkusi : redup

d. Auskultasi : bising usus

tidak terdengar

Penurunan produksi hormone

tiroid

Metabolisme menurun

Penurunan motilitas usus

Feses lama dan mengeras

MK :Konstipasi

Konstipasi berhubungan

dengan penurunan motilitas

usus

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

  DS :

Pasien mengatakan urinnya

sedikit

DO:

Pada tangan dan kaki pasien

terlihat bengkak

Hasil rontgen thorax :efusi

pleura

Penurunan produksi

hormone tiroid

Metabolisme menurun

Penurunan GRF,RPF

Retensi air dan NACL

Penurunan produksi urin

MK : kelebihan volume

cairan

kelebihan volume cairan

berhubungan dengan retensi

air dan NACL

Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi dada tidak adekuat

2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

3. kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan NACL

Intervensi

1. Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan ekspansi dada

tidak adekuat

Intervensi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

NOC:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x24

pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan

Respiratory status :

Ventilation yang baik dengan

kriteria hasil:

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dg mudah, tidakada

pursed lips)

NIC:

1. Posisikan pasien

semifowler

2. Berikan oksigen

3. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

4. Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

5. Monitor respirasi dan

status O2

6. Pertahankan jalan nafas

yang paten

7. Pasang WSD

8. Observasi adanya tanda

tanda hiperventilasi  

1. untuk memaksimalkan ventilasi

2. untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien

3. untuk mengetahui adanya kelainan pada jalan napas

4. untuk melembabkan mukosa hidung klien

5. untuk mengetahui pola pernapasan klien

6. Membantu memberikan suplai oksigen ke tubuh pasien

saat metabolismenya sedang meningkat

7. Untuk mengeluarkan cairan/udara dipleura

8. Untuk mengetahui lebih dini adanya hiperventilasi

supaya dapat meminimalkan terjadinya hiperventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

NIC:

9. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

10. Monitor  vital sign

11. Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki

pola nafas.

12. Monitor pola nafas     

9. Untuk meminimalkan adanya komplikasi sesak napas yang dapat

dipengaruhi oleh kecemasan pasien

10. Untuk mengetahui status keadaan pasien

11. Untuk memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan

koping

12. Untuk mengidentifikasi secara dini adanya gangguan pola nafas pada

pasien

2. Konstipasi berhubungan

dengan Motilitas usus

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x24 jam

Konstipasi pasien teratasi

ditandai dengan adanya Bowl

Elimination yang baik dengan

kriteria hasil:

Pola BAB dalam batas

normal

Feses lunak

Cairan dan serat adekuat

Aktivitas adekuat

NIC :

Manajemen konstipasi

1. Identifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan

konstipasi

2. Jelaskan penyebab dan

rasionalisasi tindakan

pada pasien

3. Jelaskan pada pasien

manfaat diet (cairan dan

serat) terhadap eliminasi

4. Kolaburasi dengan ahli

gizi diet tinggi serat dan

cairan

5. Dorong peningkatan

aktivitas yang optimal

6. Sediakan privacy dan

keamanan selama BAB

1. Agar bisa menentukan intervensi selanjutnya\

2. Supaya pasien mengetahui tujuan tindakan yang

akan dilakukan

3. Untuk melunakkan tinja

4. untuk melancarkan eliminasi fekal

5. agar dapat meningkatkan motilitas usus

6. supaya klien merasa nyaman saat BAB

3. Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan Retensi air

dan NACL

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

NOC : Electrolit and acid base balance

Fluid balanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Kelebihan volume cairan teratasi di buktikan Fluid balance baik dengan dengan kriteria: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

NIC :1. Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat2. Monitor hasil lab yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

3. Monitor vital sign4. Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

5. Kaji lokasi dan luas edema6. Monitor masukan makanan /

cairan 7. Berikan diuretik sesuai interuksi8. Monitor elektrolit

1. Untuk mengontrol keseimbangan intake dan output cairan pasien

2. Untuk mengetahui kandungan yang ada pada urin dan mengetahui adanya kelainan pada pasien

3. Untuk mengetahui keadaan pasien4. Untuk mengidentifikasi dini adanya

kelebihan cairan5. Untuk mengetahui seberapa jauh

edema yang terjadi pada pasien6. Untuk menyeimbangkan cairan yang

masuk pada pasien7. Untuk melancarkan pengeluaran cairan

dalam tubuh melalui urin8. Untuk jumlah elektrolit dalam tubuh

Evaluasi

1. Pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,Tanda-tanda vital dalam keadaan normal.

2. Konstipasi pasien teratasi, pola BAB normal dan tinja lebih lunak

3. Kelebihan volume cairan teratasi dan terbebas dari edema