Stefania Campitelli

Assistenza al paziente

sottoposto a trapianto

di midollo osseo

Midollo osseo rosso o tessuto mieloide

Alla nascita, l'intera quantità di MO è rossa.

Con la crescita, gran parte è convertita in MO giallo.

Un individuo adulto ha in media 2,6 Kg di MO, per la

metà rosso, che si trova principalmente

nelle ossa piatte come: bacino, sterno, cranio, costole,

vertebre, scapole e nell'osso spugnoso dell’epifisi di

femore e omero. Il MO giallo si trova nella diafisi delle

ossa lunghe. Nel caso di una grave anemizzazione,

l'organismo è in grado di riconvertire

il MO giallo in rosso, per incrementare l’emopoiesi.

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO

Infusione di cellule staminali adulte proprie o di un donatore, in soggetti affetti da anemia aplastica primitiva o iatrogena (da chemio e/o RT) allo scopo di ripopolare il midollo osseo

(6-8 settimane post-TMO)

TRAPIANTO DI MIDOLLO

OSSEO

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO

La raccolta avviene mediante prelievo di MO o con prelievo di

sangue periferico (leucoferesi) con raccolta selettiva.

INDICAZIONI 1. Leucemie (LMC, L linfoblastica e mieoloblastica

acuta, ecc)

2. Disturbi linfoproliferativi (H e non Hodgkin, mieloma multiplo, ecc)

3. Tumori solidi (ostesarcoma, sarcoma di Ewing, melanoma, carcinoma bronchiale, ecc)

4. Sindromi da insufficineza midollare (anemia aplastica grave acquisita, aplasia di Fanconi, ecc)

5. Disturbi ematologici (sindromi talassemiche, trombocitopeniche congenite, ecc)

INDICAZIONI

… che non hanno beneficiato delle terapie

standard e/o che sono ad alto rischio di

ricaduta.

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO Autotrapianto (autologo) o

trapianto da gemello omozigote (singenico)

LIMITI o VANTAGGI:

1. Possibile solo nelle patologie che non interessano il MO (se ATMO)

2. Non presenta rischi di VOD o GVHD

3. Praticabile anche nell’anziano

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO

Autotrapianto di cellule staminali periferiche

LIMITI o VANTAGGI:

1. Aumentano dopo i cicli di chemioterapia 4

2. Prelievi periferici ripetuti

3. Non praticabile oltre i 60 anni

4. Non praticabile nelle prognosi < 4 mesi

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO Allotrapianto (allogenico) – da

consanguineo o donatore HLA (Human Leucocyte System A) compatibile

LIMITI:

1. Donatore HLA compatibile

2. Terapia di supporto e isolamento (20-40 gg)

3. Solo entro i 50 anni di età

4. Possibili reazioni di VOD e GVDH

Veno Occlusive Disease

Grave reazione avversa legata al periodo post-infusivo precoce.

Il paziente presenta edema ed emorragia delle vene epatiche con conseguente

occlusione fibrosa.

Graft Versus Host Disease

Reazione di rigetto del MO trapiantato sull’organismo ricevente che causa la formazione di Ab contro il ricevente.

Si manifesta nel 30-40% dei casi (!!!) in modo acuto (4-15 gg = letale)

tardivo (16-100 gg) o cronico (dopo 100 gg dal TMO)

Immuno-soppressione con metotrexate e cyclosporina A …

Graft Versus Host Disease

1. Pelle: rush cutaneo, eruzione papulosa e desquamativa volto, arti e poi sistemica

2. Fegato: ittero da accumulo di bilirubina per anemia emolitica

3. Apparato gastointestinale: atrofia epitelio causa di diarrea e disidratazione (4-6 lt/die), Mucositi.

Graft Versus Host Disease

Diagnosi precoce:

Ricerca proteina TNF (Fattore di Necrosi Tumorale) nella fase precoce post-TMO

Indice di sopravvivenza a 1 anno:

62% paz con elevata TNF

85% paz con ridotta TNF

TRAPIANTO di MIDOLLO

OSSEO Allogenico

Crioconservazione in azoto liquido

Atto volontario e anonimo di donazione L. 644/75 , DPR 409/77, L. 453/67

Accreditamento per i Centri di TMO e LG Circolare MS n.10 1986

Registro italiano donatori di MO (IBMDR) - L. 52/01

Ricerca registro Europeo donatori di MO DMS 25/11/98

ADMO - (Milano)

NURSING al DONATORE Non deve arrecare danno a chi dona

Età: 18-55 anni (fino a 40 per inserimento nel registro)

Peso > 50 Kg, Paz. Sano (no mal sangue, no mal

trasmissibili, ecc)

Consenso informato

Salasso rosso per AET a 7 gg dal prelievo (1-2 unità)

Preparazione ad IC in narcosi o a. epidurale

Prelievo di circa 1000-1500 cc di MO con punture multiple da cresta iliaca in CO

(~ 45 minuti)

NURSING al DONATORE Nel post-prelievo MO

Idratazione

Antibioticoterapia

AET

Antidolorifici s.o.

Monitoraggio PV ed emocromo a 6-12h

Dimissione dopo 24-48 h

Riposo domiciliare per 4-5 gg

NURSING al DONATORE

IL MIDOLLO OSSEO PRELEVATO

SI RICOSTITUISCE IN 15 GG CIRCA

Ago di Illinois e di Jamshidi per

biopsia e aspirato midollare da

sterno o cresta iliaca

Prelievo midollo osseo rosso da creste iliache

NURSING al RICEVENTE FASE PRE-TMO

Informazione ed educazione del paziente

Gestione dell’ansia

Educazione dei familiari

Preparazione paz ingresso in isolamento (tamponi, trico completa del capo, decontaminazione gastrointestinale, ecc)

Chemio e/o RT in dose “sovraletale” che

determina aplasia midollare

NURSING al RICEVENTE

NURSING al RICEVENTE TMO (tempo 0)

Premedicazione con cortisonici

Monitoraggio orario PV per le prime 24 h

Infusione controllata di MO in CVC dopo circa 24 h dall’ultima chemioterapia

Terapia adiuvante

Valutazione precoce di segni e sintomi di aplasia e reazioni post-attecchimento

ISOLAMENTO Obiettivo: prevenire infezioni e conseguente

morte nel periodo di granulocitopenia

Strategie:

Isolamento in camera a flusso laminare e pressione positiva

Accesso selettivo di persone e materiali

Agire solo per protocolli e procedure

Monitoraggio microbico ambientale e del paziente

Formazione e supporto psicologico a paziente e familiari

ISOLAMENTO Disinfezione chimica e successiva sterilizzazione a

vapore di stanza e suppellettili (1 posto letto)

Sterilizzazione a ETO degli oggetti personali

Rilevazione parametri antropometrici e biochimici come T0

Colture paz. 2 vv/sett prelevate da narici, bocca, retto (prima delle cure igieniche e prima dell’antibioticoterapia)

Le infusioni sono somm.te tramite raccordi lunghi ed “esterni” alla stanza che consentono al

paziente di muoversi fuori dal letto.

ISOLAMENTO Bagno quotidiano con soluzioni disinfettanti

Alimenti “asettici”

Cura del cavo orale dopo ogni pasto con acqua trattata

Cure igieniche ano-genitali dopo le evacuazioni

Raccolta diuresi e feci per bilancio h24

ISOLAMENTO

Il paziente lascia l’isolamento (in genere dopo ~20-40 giorni) solo quando:

1. E’ in grado di introdurre per os almeno 1000 Kcal/die

2. I granulociti sono > 500 mmc

Nel post isolamento:

1. Il paziente fino a 100 post TMO indossa la mascherina SEMPRE

2. Tra i 100-300 giorni post TMO la indossa quando deve uscire (*!*)

3. Evita situazioni di potenziale contagio aerodiffusivo (luoghi affollati, bambini,

animali, ecc)

4. Sostegno psicologico a paziente e famiglia

“Mentre ero in camera sterile, dopo il trapianto,

i medici, gli infermieri, mia moglie, i miei figli

potevano avvicinarsi al mio letto solo indossando il camice sterile,

la cuffia, i guanti e la mascherina. Per un intero mese

di chi mi assisteva ho visto solo gli occhi.”

Emilio Bonicelli. Ritorno alla vita.

Ed. Jaca Book 2006