Identitas Pasien

Nama : Ny. U Gender: W

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 2 Maret 1938 / 76thn

Alamat : Kebagusan RT 1 RW 6 no.21 Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat : Tn. L

Jumlah Anak : 8 jumlah Cicit: 5

Jumlah Cucu : 19

Pembiayaan kesehatan: -

Sebutkan jenisnya : -

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:

Sering sakit kepala kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu.

2. Riwayat pembedahan

Operasi Usus Buntu sekitar 10 tahun yang lalu.

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tidak ada

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter di Puskesmas Kelurahan Kebagusan

1

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain : Tidak ada

5. Riwayat allergi : Tidak ada

6. Kebiasaan Merokok

Apakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Minum kopi ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

-- --

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Panadol Paracetamol 500 mg diminum jika sakit

kepala

2

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan

perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadan

g

kadang

Jarang

se kali

Tidak

pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda

menghalangi kegiatan anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas social)

√

b.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa gugup ?

√

c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?

√

d.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa sedih sekali ?

√

e.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia ?

√

f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa

tak ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ?

√

g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari-

hari ?

√

h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu

√

3

yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan

keluarga ?

√

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa

saja

√

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi ?

√

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi √

Ambulansi √

Tranfer √

Berpakaian √

Berdandan √

BAB / BAK √

Makan √

Sediakan makan √

Atur keuangan √

Atur minum obat-obatan √

Ber tilpun √

4

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda

berikut ini?

>3 bulan < 3 bulan tak

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √

Naik bukit / naik tangga √

Membungkuk, berlutut, sujud √

Berjalan kl.100 meter √

Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 150/90 150/90 150/90

Nadi / menit 90 90 96

Laju respirasi / menit 20 20 20

2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 55 55 55

Tinggi badan 150 150 150

BMI 24,44 24,44 24,44

5

2. Keadaan Kulit : kering

Bercak kemerahan : tidak ada

Lesi kulit lain :

Curiga keganasan : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar √

- Tanpa kaca mata √

- Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

- Kanan √

- Kiri √

Dapatan

funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan √

Kiri √

6

5. Mulut

buruk baik

Higiene mulut √

ada tidak

Gigi palsu √

Terpasang √

Lecet di bawah gigi palsu √

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) √

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

Massa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada

Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan : tidak ada

Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor sonor

Auskultasi :

- suara dasar Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler

- suara

tambahan

- -

7

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama regular ireguler

√

- Bising Ya tidak

√

- Gallop Ada tidak

√

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema

-Pedal √

-Tibial √

8

-Sakral √

10. Abdomen

Hati membesar/tidak : tidak

Massa abdomen lain : tidak ada

Bising/bruit : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites ; tidak ada

Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak

ada

Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √

Gerak terbts √

Nyeri √

Benjolan /

peradangan

√

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi √

Orang √

Waktu √

Tempat √

9

Situasi √

Daya ingat √

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √

Berapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. Umum

10

Normal Abnormal (jelaskan)

Syaraf otak √

Motorik : - kekuatan √

- tonus √

Sensorik : - tajam √

- raba √

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg

Gerak langkah √

a. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

C. DATA LABORATORIK

Tidak ada

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak ada

11

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

7 Mei 2014 Kontrol Tekanan Darah - Edukasi terhadap pola

makan pasien

- Edukasi mengenai

hipertensi dan komplikasi

yang dapat

ditimbulkannya

- Edukasi untuk

mengkonsumsi obat

jangka panjang

- Memotivasi pasien untuk

berobat ke puskesmas dan

rutin kontrol ke

puskesmas

8 Mei 2014 Follow up

- mengevaluasi apakah keluhan masih ada

F. LAPORAN LANJUTAN

Ny. U berusia 76 tahun yang mempunyai masalah seperti sering sakit kepala

kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

12

150/90 mmHg, Tampak gemuk dan BMI 24,44 Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu

pada tanggal 8 Mei 2014, klinis pasien membaik dibandingkan kunjungan yang pertama,

tampak dari keluhan pada kepalanya sudah menghilang karena sudah mengkonsumsi obat

captopril yang didapat dari puskesmas. Pasien belum kembali ke Puskesmas untuk

memeriksakan darah tingginya karena masih ada obat. Pada pasien tidak terdapat tanda

tanda depresi. Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam aktivitas

sehari-hari, pada pasien telah terjadi gangguan fungsional dalam aktivitas berat. Dari

status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).

Pasien diedukasi mengenai komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit hipertensi

dan edukasi mengenai konsumsi obat hipertensi jangka panjang meskipun tidak ada

keluhan yang dirasakan. Pasien juga diedukasi untuk berobat ke Puskesmas untuk rutin

kontrol darah tingginya dan diedukasi untuk mengurangi makan makanan tinggi

kolesterol dan garam.

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

7 Mei 2014 Hipertensi

grade I

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

identifikasi masalah yang ada pada pasien

Kediaman

pasien

8 Mei 2014 Hipertensi

grade I

Follow Up

1. Edukasi mengurangi makanan yang

asin (tinggi garam) karena akan

meningkatkan volume darah di

dalam tubuh sehingga meningkatkan

tekanan darah.

2. Memotivasi untuk rutin berobat ke

puskesmas agar mendapatkan obat

hipertensi jangka panjang, tekanan

darah dapat dipantau untuk mencegah

terjadinya risiko serangan stroke,

penyakit jantung, jika tekanan darah

Kediaman

pasien

13

tidak terkontrol.

7 Mei 2014 1. Hipertensi Tekanan darah

Berdiri: 150/90 mmHg

Duduk: 150/90 mmHg

Berbaring :150/90 mmHg

- Sudah 1 tahun menderita hipertensi

- Masih kurangnya pemahaman pasien akan pengobatan hipertensi

8 Mei 2014

Hipertensi Keluhan sakit kepala sudah berkurang

- Sudah konsumsi obat hipertensi

- Diet makanan rendah garam masih belum terlaksana

Follow Up

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu :

Wanita 76 tahun memiliki beberapa risiko

Risiko hipertensi:

- TD 150/90

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/90 mmHg, duduk

150/90 mmHg dan berbaring 145/90 mmHg, nadi 96x/menit, pernapasan 20x/menit, BMI

normal, terdapat sedikit gangguan pendengaran dan status generalis dalam batas normal.

14

Pada asesmen geriatric (Summary)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi grade

I. Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Pada pasien tidak terdapat tanda tanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional

pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien telah terjadi gangguan

fungsional dalam aktivitas berat. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih

baik (tidak terdapat gangguan intelek). Dari anamnesis pasien sebelumnya mengatakan

tidak memiliki riwayat darah tinggi dan tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

- Merelaksasikan pikiran agar tidak stress

- Istirahat yang cukup

- Memperbanyak konsumsi makanan rendah garam

- Kontrol tekanan darah ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan hipertensi

secara rutin

- Minum obat hipertensi dengan teratur

15

Lampiran

16