PANDUAN ASSESMEN PASIEN
-
Upload
nineu-juhaeningsih -
Category
Documents
-
view
257 -
download
0
Transcript of PANDUAN ASSESMEN PASIEN
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
1/22
PANDUAN ASESMEN PASIEN
A. DEFINISI
1. Asesmen Pasienadalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen AwalPasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama se!ak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat !alan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lan!ut dari proses dimana dokter, perawat, dietisienmengevaluasi ulang data pasien setiap ter!adi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
5. Asesemen Indiid!aladalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen "
KS# terkait.
". Re#am Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
$. DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. $%&% !uga bertanggung !awab terhadap kelengkapan, ke!elasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut%. &ase Manage' adalah perawat yang bertanggung !awab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. 'u!uannya untuk men!amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
(. )epe'awatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan ( kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengka!ian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera!at kesehatan yang
optimal
1*. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gi)i dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
+. RUAN, -IN,)UP
1. )eteg'i Asesmen Pasiena. *sesmen #edis
+. awat Inap
2. awat !alan
-. I$
b. *sesmen Keperawatan
+. awat inap
2. awat !alan
-. I$
c. *sesmen i)i
http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/ -
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
2/22
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat !alan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gi)i. /ntuk dapat berhasil memberikan terapi " asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harusmemiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. *sesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber0sumber lain 1misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain0lain. *sesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan0
keputusan terkait: 1a status kesehatan pasien3 1b kebutuhan dan permasalahan
keperawatan3 1c intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau !uga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang3
serta 1d tindak lan!ut untuk memastikan hasil0hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
%roses asuhan kepada pasien saling berhubungan" ter!adi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gi)i. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi)i.
$alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian men!adi optimal. %ada saat evaluasi, bila ter!adi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. 4agian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang men!elaskan faktor0faktor yang akan menentukan pencapaian hasil0
hasil nyata yang diharapkan pasien.
2. Asesmen Ulang*sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S5*% 1Sub!ektif, 5b!ektif , *sesmen,
%lanning. 4agian subyektif 1 S : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan"ge!ala0ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata0katanya sendiri 1keluhan utama.
b. iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge!ala0ge!ala 1riwayat
penyakit saat ini.
c. iwayat penyakit dahulu 1pada masa lampau.
d. iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping 1dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi.
e. *lergi.
f. iwayat sosial dan"atau keluarga.
g. 'in!auan"ulasan sistem organ
h. 4agian ob!ektif 1 5 : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 6 tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
i. 4agian asesmen 1 * menilai kondisi pasien untuk diterapi.
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
3/22
!. 4agian plan 1 % berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
$engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar
S5*% akan men!adikan rencana berbagai asuhan pasien men!adi lebih efisien. 7atatan
S5*% adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan
dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien.
3. Peme'i#saan Pen!n/ang/ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penun!ang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien
4. Assessment 0e'#elan/!tana. $ilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke S
b. 'u!uan:
#enilai adanya perubahan kondisi pasien
Evaliasi efektifitas sebelumya
#enilai ulang temuan klinis sebelumya
c. %ada pasien stabil ulangi assessment awal pasien setiap +8 menit
d. %ada psien pasien tidak stabil ulangi assessment awal tiap 8 menit
9ilai ulang status kesadaran
%ertahankan potensi !alan nafas
%antau kecepatan,kualitas pernafasan
9ilai ulang kecepatan dan kualitas nadi
%antau warna dan suhu kulit
9ilai ulang tanda 6 tanda vital
e. /langi assessment terpokus sesuai keluhan pasien
f. %eriksa intervensi
%astikan pemberian oksigen adekuat
#ana!emen pendarahan
&. AA -A)SANA
1. Asesmen Medis
a. awat inap
b. awat !alanc. I$
$%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. *namnesis
+ Keluhan utama
2 iwayat penyakit sekarang
- iwayat penyakit dahulu dan terapinya
iwayat *lergi
8 iwayat penyakit dalam keluarga
iwayat peker!aan
; iwayat tumbuh kembang
b. %emeriksaan
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
4/22
+ eneralis
a Kepala
b #ata
c '=' >eher
d #ulut
e &antung ( pembuluh darah
f 'horaks, paru 6 paru, payudara
g *bdomen
h Kulit dan sistem limfatik
i 'ulang belakang dan anggota tubuh
! Sistem saraf
k enitalia, anus dan rebtum
2 >okalis
a Inspeksi
b %alpasi
c %erkusi
d *uskultasi>akukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining 9yeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. 1lihat %anduan
#ana!emen 9yeri
1. Asesmen )epe'awatan
a. *ssesmen keperawatan rawat inap
0. *ssesmen keperawatan rawat &alan
. *ssesmen Keperawatan I$
2. *sesmen resiko !atuh1morse fall scale
0 iwayat !atuh di S krang dari - bulan
0 'erpasang infus
0 $iagnose sekunder 1lebih dari 2 diagnosa medis
0 *lat bantu ber!alan
0 7ara ber!alan
0 %erhatiakn total skor1bila total skor ?02 tidak beresiko,skor 2808? resiko
rendah skor lebih dari 8 resiko tinggi
a *sesmen ulang
*ssesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
pasien untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan dan
didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan pasien
terintergrasi17%%'
-. *sesmen rawat !alan
*sesmen infomasi yang harus diperoleh dari pasien rawat !alan,yaitu identitas
pasien,tanggal dan waktu,hasil asesmen minimal keluhan dan riwayat penyakit,hasil
pemeriksaan fisik dan penun!ang medis,diagnosis,rencana penatalaksanaan,pengobatan
atau tindakan,nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
5/22
yang memberi pelayanan kesehatan,persetu!uan tindakan bila diperluka,pelayanan lain
yang diperlukan,pelaynana lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinis.
. *sesmen I$
*sesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien gawat darurat,yaitu identitas
pasien,kondisi saat pasien datang di S '#7,identitas pengantar pasien,tanggal dan
waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan riwayat penyakit,hasil pemerksaan fisik dan
penun!ang medis,diagnosis,pengobatan"tindakan,ringkasan kondisi pasiensebelum
meninggalkan pelayanan I$ dan rencana tindak lan!ut,nama dan tanda tangan
dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan tenaga
kesehatan,sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di pindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain,pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
A. Asesmen awal1. Assesmen awal #epe'awatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
+ Keluhan utama:
a iwayat penyakit sekarang
b iwayat penyakit dahulu: $#, =', !antung, paru, dll
c iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi2 Kenyamanan nyeri:
a $igunakan Skala + 6 +?
b Kualitas terbakar, ta!am, tumpul, tertekan, dll
c @aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d >okasi
- *ktifitas dan istirahat :
a 4edrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi !alan
b *mbulasi !alan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering !atuh
c 'idur menggunakan +bantal, 2 bantal, A2 bantal
%roteksi :
a Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b esiko !atuh tidak resiko, rendah, tinggi8 9utrisi :
a 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas
c 9afsu makan menurun, baik, meningkat
d Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll
Eliminasi :
a 4*4 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b 4*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
; espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
B Sistim sosio spiritual:
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
6/22
a Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang0kadang.
b Kondisi rumah lantai +, lantai 2 dll
c >uas rumah
2. Asesmen ,ii
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
MUS6yang bertu!uan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. /ntuk pasien anak A 8 tahun
menggunakan grafik 7$7 dan C 8 tahun dengan grafik D 6 Score 1 @=5, 2??8
a *sesmen i)i %asien $ewasa
Kelima langkah MUS adalah sebagai berikut:
%engukuran alternatif:
1 &ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan!ang lengan
bawah 1ulna untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini .
%engukuran dimulai dari siku 1olekranon hingga titik tengah prosesus
stiloideus 1penon!olan tulang di pergelangan tangan, !ika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.
2 /ntuk memperkirakan I#', dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas 1>>*
a >engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. /kur !arak antara ton!olan tulang bahu
1akromion dengan siku 1olekranon. 'andai titik tengahnya.
b %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
- >angkah -:adanya efek"pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor 1rentang antara ?02. Sebagai contoh, !ika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit"tidak terdapat asupan makanan A 8
hari, diberikan skor 2
>angkah 7 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah +, 2 dan - untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a Skor ? F risiko rendah
b Skor + F risiko sedangc Skor G 2F risiko tinggi
8 >angkah 8: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a isiko rendah
%erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit 1tiap
minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap bulan, masyarakat umum
dengan usia A ;8 1tiap tahun.
b isiko sedang
5bservasi:
7atat asupan makanan selama - hari
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
7/22
&ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit 1tiap
minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap bulan, masyarakat umum
1tiap 20- bulan.
&ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c isiko tinggi
'atalaksana:
u!uk ke ahli gi)i
%erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
%antau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi: %ada pasien
di rumah sakit 1tiap minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap
bulan, masyarakat umum 1tiap bulan.
d /ntuk semua kategori:
*tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
!enis makanan
7atat katagori risiko malnutrisi
7atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi!akan setempat
a *sesmen i)i %asien *nak
+ *sesmen i)i %asien *nak A >ima 'ahun
#enggunakan grafik 7$7 dengan rumus :
H I4@ F 1 44 *ktual " 44 Ideal +?? H
Klasifikasi H I4@ :
5besitas : A +2? H 44 Ideal
5verweight : A ++? H 0 +2? H 44 Ideal
i)i 9ormal : ? H 0 ++? H 44 ideal
i)i Kurang : ;? H 0 ? H 44 Ideal
i)i 4uruk : C ;? H 44 Ideal
2 *sesmen i)i %asien *nak C >ima 'ahun
$engan melihat grafik D 6 Score @=5 2??8 : 44 " '4, 44 " /. '4"/. /sia
5 6 2 tahun laki 6 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. /sia 2
6 8 tahun laki 6 laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
0 A- S$ : 5besitas
0 2 S$ 6 - S$ : i)i >ebih
0 2 S$ 6 2 S$ : i)i baik 0 2 S$ 0 0 - S$ : i)i kurang
0 0- S$ : i)i buruk
3. Asesmen Risi# Jat!8
+ isiko !atuh pada pasien dewasa:
a %encegahan risiko !atuh pasien dewasa:
Kategori %asien dengan isiko 'inggi
#emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
#enutup pagar tempat tidur"brankard
5rientasikan pasien"penunggu tentang lingkungan"ruangan
>etakkan tanda JKewaspadaan &atuh pada panel informasi pasien
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
8/22
%astikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi !atuh pada
gelang identifikasi
>akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetu!uan
keluarga.
b *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale 1Skala!atuh morse sebagai berikut:
Fa#t' 'isi# S#ala Pin S#'
pasien
iwayat !atuh a 28
'idak ?
$iagnosis sekunder 1G2
diagnosis medis
a +8
'idak ?
*lat bantu 4erpegangan pada perabot -?
4erpegangan pada perabot +8
'idak ada"kursi roda"perawat"tirah
baring
?
'erpasang infuse a 2?
'idak ?
aya ber!alan 'erganggu 2?
>emah +?
9ormal"tirah baring"imobilisasi ?
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
+8
Sadar akan kemampuan diri sendiri ?
tal
Kategori
isiko 'inggi F G8
isiko endah F 280
'idak ada isiko F ?02
2 *sesmen risiko !atuh pada anak0anak
a %encegahan risiko !atuh pasien anak0anak:
Kategori %asien dengan isiko 'inggi
#emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi roda terkunci
%agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi berdiri"terpasang
>ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4erikan pen!elasan kepada orang tua tentang pencegahan !atuh %astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi !atuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b *sesmen risiko !atuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Fa#t' Risi# S#ala PinS#'
Pasien
/mur
Kurang dari - tahun
- tahun 6 ; tahun -
; tahun 6 +- tahun 2
>ebih +- tahun +
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
9/22
&enis Kelamin
>aki 6 laki 2
@anita +
$iagnosa
9eurologi
espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia,
syncope-
%erilaku 2>ain 6 lain +
angguan Kognitif
Keterbatasan daya pikir -
%elupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
$apat menggunakan daya pikir tanpa
hambatan+
ingkungan
iwayat !atuh atau bayi " balita yang
ditempatkan di tempat tidur
%asien yang menggunakan alat bantu" bayi
balita dalam ayunan
-
%asien di tempat tidur standar 2
*rea pasien rawat !alan +
espon terhadap
pembedahan, sedasi,
dan anestesi
$alam 2 !am -
$alam B !am 2
>ebih dari B !am " tidak ada respon +
%enggunaan obat0
obatan
%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
anti depresan, diuretik, narkotik-
Salah satu dari obat di atas 2
5batan 6obatan lainnya " tanpa obat +'5'*>
Kategori:
Skor: ;0++ isiko endah 1
G +2 isiko 'inggi 1'
4. Asesmen N9e'i
1) *sesmen nyeri dapat menggunakanNumeric Rating Scale
ambar 9S 19umerical ating Scale
a Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara ? 6 +?
? F tidak nyeri
+ 6 - F nyeri ringan 1sedikit menganggu aktivitas sehari0hari.
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
10/22
6 F nyeri sedang 1gangguan nyata terhadap aktivitas sehari0hari.
; 6 +? F nyeri berat 1tidak dapat melakukan aktivitas sehari0hari.
2 %ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen :ng +a#e' FA&ESPain Scale sebagai berikut:
+. *77
2. &hons =opskin
a. %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien.
b. 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri :
>okasi nyeri
Kualitas dan atau pola pen!alaran " penyebaran
5nset, durasi, dan faktor pemicu
iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari0hari
5bat0obatan yang dikonsumsi pasien
c. %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
5. Asesmen a8ap e'minal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. %emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
%emeriksaan fisik yaitu :
+ %ernafasan:
a Irama nafas.
b Suara nafas tambahan
c sesak nafas.
d 4atuk, sputum.
e *lat bantu nafas, mode, sao2
2 Kardiovaskuler:
a Irama !antung.
b *kral.
c %ulsasi.
d %erdarahan.
e 7vc.
f 'ekanan darah nadi, map, suhu.
g >ain0lain
- %ersyarafan
a 7S.
b Kesadaran.
c I7%.
d tanda tanda peningkatan 'IK.e Kon!ungtiva.
f lain lain.
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
11/22
%erkemihan
a Kebersihan area genetalia.
b ¨ah cairan masuk.
c 4uang air kecil.
d %roduksi urine.
8 %encernaan
a 9afsu makan.
b 9gt.
c %orsi makan.
d #inum.
e #ulut.
f #ual, muntah.
g 4uang air besar.
h >ain lain.
#uskuloskeletal"Intergumen
a Kemampuan pergerakan sendi.
b @arna kulit.
c 5dema.d $ekubitus.
e >uka.
f Kontraktur.
g
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
12/22
a Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b *uskultasi: suara napas meningkat"menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
1wheezing3 bunyi !antung: regular, kecepatan, murmur
*bdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
; *nggota gerak:
a 9adi brakialisb 'anda trauma
c 'onus otot, pergerakan simetris
d Suhu dan warna kulit, capillary refill
e 9yeri, gerakan terbatas akibat nyeri
B %emeriksaan neurologis
(. Asesmen )!lit dan )elamin
'ahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
+ Keluhan /tama
a %er!alanan penyakitb iwayat obat
c iwayat penyakit menular seksual
d *namnesa infeksi menular seksual
e iwayat penyakit terdahulu
f iwayat penyakit keluarga
2 Status eneralis
a Keadaan umum
b i)i
c >ain0lain
- >okasi
a Keterangan gambarb $iagnosa banding
Status >okalis
a >okasi
b Effloresensi %ada Kulit
c %emeriksaan Infeksi #enular Seksual
8 $iagnosa Ker!a
a %emeriksaan %enun!ang
b $iagnosa
%engobatan
a 'opikal
b Sistemik
; 'indakan
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
13/22
a &enis tindakan
1*. Asesmen Ne!'lgis
$ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. %emeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa:
+ 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi 1kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas
2 #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil
- %ergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: 9ilai adanya sensasi abnormal 1curiga cedera spinal
8 Status kesadaran menggunakan lasgow 7oma Scale 17S: secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
%ada anak kecil, 7S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal
,lasgw &ma Sale Dewasa
#ata 'erbuka spontan
'erbuka saat dipanggil "diperintahkan
'erbuka terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
-
2
+
Lerbal 5rientasi baik
$isorientasi " bingung&awaban tidak sesuai
8
-
Suara yang tidak dapat dimengerti 1erangan,teriakan
'idak merespons
2
+
%ergerakan #engikuti perintah
#elokalisasi nyeri
#enarik diri 1withdraw dan rangsang nyeri
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
14/22
#ata 'erbuka spontan
'erbuka terhadap suara
'erbuka terhadap rangsang
nyeri
'idak merespons
'erbuka spontan
'erbuka saat di panngil
'erbuka terhadap rangsang nyeri
'idak merespons
-
2
+
Lerbal 5rientasi baik
$isorientasi " bingung
&awaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat di
mengerti 1erangan , teriakan
'idak merespons
4erceloteh
#enangis, gelisah
#enangis terhadap rangsang nyeri
#erintih, mengerang
'idak merespons
8
-
2
+
%ergerakan #engikuti perintah
#elokalisasi nyeri
#enarik diri 1withdraw dari
rangsang nyeri
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
15/22
- 1Komunikasi
1%sikologis
8 1Sosial Ekonomi
1Lokasional
; 1>ain0lain
a Status lokal
b %emeriksaan penun!ang 1E#097L, 4iofeedback, %emeriksaan Kaboratorium, adiologi
'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
12. As!8an #epe'awatan ana# dan nenat!s
%enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.'ahapan asesmen keperawatan anak danneonatus :
+ Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengka!ian dan diagnose
2 Keluhan utama :
a iwayat penyakit sekarang
b iwayat penyakit dahulu
c iwayat penyakit keluarga
d iwayat imunisasi 47, $%', %olio, =epatitis dll
e iwayat alergi
- %ertumbuhan dan perkembangan
asa nyaman 9eonatal Infant %aint Scale 19I%S rentang ?0; semakin tinggi score
semakin nyeri
8 $ampak hospitalisasi 1%sikososial: orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
%emeriksaan fisik :
a 4+
9afas spontan, , !enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing, ronchi dll
*lat bantu oksigen
b 42
9adi, tensi, 7' Irama !antung teratur"tidak teratur, S+"S2 tunggal
*cral hangat, kering, merah, pucat dingin
7on!ungtiva anemis ya"tidak
c 4-
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata icterus, hiperemis
%anca indera tidak ada gangguan"ada
'ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya"tidak 'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
16/22
Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada dan ubun0ubun datar ,cekung
"cembung
%upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak
erakan lemah, paralise, aktif
Ke!ang subtle, tonik klonik
eflek rooting ada"tidak
d 4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak
%roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau
angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
*lat bantu kateter, cystotomi dll
e 48
9afsu makan baik, menurun dan frekuensi
#inum !enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
*nus ada"tidak
4ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah"lender
%erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
44 lahir, #S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada"tidak ada
Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato schi)is
>idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f 4
%ergerakan sendi bebas, terbatas.
@arna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.'ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
'urgor baik, sedang, !elek
5edem tidak ada"ada
Kekuatan otot ?, +, 2, -, , 8
g *lat genital
>aki0laki testis sudah"belum turun, rugae !elas"tidak !elas, hipospadi ada"tidak
ada
%erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menon!ol
h Sosial ekonomi
4iaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan"tidak diharapkan
Kontak mata ya"tidak
#enggendong ya"tidak
g. %erawat !iwa
%enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
!iwa karena ke!adian masa lalu yang sama dengan ke!adian saat ini,tetapi mungkin
muncul ge!ala yang berbeda.4anyak pasien dengan masalah kesehatan !iwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda
dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah !uga bervariasi. 'ahapan asesmen keperawatan !iwa :
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
17/22
+ Keluhan utama : iwayat penyakit sekarang
2 *lasan dirawat : marah0marah, ngomel0ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll.
- %ernahkah mengalami gangguan !iwa
a ya"tidak
b %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak
c *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak
d 'rauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
%sikososial
a
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
18/22
d tanda tandapeningkatan 'IK.
e Kon!ungtiva.
f lain lain.
%erkemihan :
a kebersihan area genetalia.
b !umlah cairan masuk.
c buang air kecil.
d produksi urine
8 %encernaan :
a nafsu makan.
b 9'.
c porsi makan.
d #inum.
e #ulut.
f mual, muntah.
g buang air besar.
h lain lain
#usculoskeletal"intergumen:a kemampuan pergerakan sendi.
b warna kulit.
c 5dema.
d $ecubitus.
e >uka.
f Kontraktur.
g
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
19/22
d 'ahun menikah
e cerai
8 iwayat 5bstetri
a Kehamilan keberapa
b /mur kehamilan
c &enis persalinan
d %enolong
e 44>
f Keadaaan anak sekarag
g menyusui
iwayat K4
a Kapan
b &enis
c >amanya
; iwayat =amil Ini
*97 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
B iwayat %enyakit yang >alu
%enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannyasekarang
iwayat *lergi
*pakah pernah mengalami alergi
+? iwayat %enyakit Keluarga
*pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini
yang derita oleh ibu
++ iwayat inekologi
*pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
+2 Kebutuhan 4iopsikososial
a %ola makan
b %ola minumc %ola eliminasi
d %ola istirahat
e %sikologi
f $ukungan social
g spiritual
+- $ata 5byektif
a %emeriksaan umum
#eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.'ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat
!am pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 !am
1myles, 2??. Suhu yang melebihi -B?7 pasca pembedahan hari ke 2 harus
dicari penyebabnya. akinkan pasien bebas demam selama 2 !am sebelum
keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan
antibiotika sampai bebas demam selama B !am 1 sarwono,2??B.
b %emeriksaan fisik
$ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan
c %emeriksaan kebidanan
%emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia
+ %rosedur Invasif
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
20/22
*lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower 7atether,
selang 9'
+8 Kontrol esiko Infeksi
*pakah mengalami infeksi : #S*, '4 dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan
15. Asessmen 'est'ain
*sesmen pasien dilakukan pasa pasien yang dirawa inap dan dari hasil asesmen ditemukan
pasien dalam keadaan gelisah, berontak, tidak kooperatif dan tidak mampu dalam
mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
$ilihat dari pertimbangan klinis pasien dapat membahayakan dirinya sendiri dan dapat
membahayakan orang lain
*pabila dari hasil asesmen pasien memdapatkan masalah dari salah satu masalah diatas
maka pasien akan dilakukan pemasangan restrain yang sebelumnya petugas meminta
persetu!uan dari pihak keluarga yang sudah mendapatkan pen!elasan tentang pemasangan
restrain.
1. Asessmen !lang
a. *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa !am
dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
*sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada pasien
yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
+8 menit setelah intervensi obat in!eksi
+ !am setelah intervensi obat oral atau lainnya
+ " shift bila skor nyeri + 6 -
Setiap - !am bila skor 0
Setiap + !am bila skor nyeri ; 6 +?
$ihentikan bila skor nyeri ?
b. 'atalaksana nyeri:
4erikan analgesik sesuai dengan an!uran dokter
%erawat secara rutin 1setiap !am mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar " bangun
'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen dilakukan + !am
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri M -
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
9ilai ulang efektifitas pengobatan
'atalaksana non0farmakologi
4erikan heat / cold pack
>akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
21/22
>atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
$istraksi " pengalih perhatian
c. 4erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
-
7/25/2019 PANDUAN ASSESMEN PASIEN
22/22
++. 7raig %, $olan %, $rew K, %e!akovich %, 9ursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. /S*: =7%ro, Inc3 2??