Asma

ASMANATALIA CRUZ GONZALEZ

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.

Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos

Estos síntomas se asocian con limitación al flujo aéreo que es generalmente reversible, bien espontáneamente, con tratamiento broncodilatador

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

ASMA

La inflamación también produce hiperrepuesta (hiperreactividad) de la

vía aérea a una gran variedad de estímulos


Epidemiologia

Es una de las enfermedades crónicas más común en el

mundo, se estima que existen 300 millones de

personas que la padecen.

Su prevalencia va en aumento en varios países,

principalmente en la población infantil.

Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los

Estados Unidos está afectada.

Se produce a cualquier edad

pero es más frecuente en los primeros años

de la vida.

La mitad de los casos aparecen antes de los 10

años.


Otra tercera parte antes de los 40

años.

En la infancia existe una relación varones/mujeres de 2:1 que se iguala a

los 30 años.


Prevalencia de Asma


Epidemiología

En México se calcula

que el 3.3% de la

población tiene asma.

Causa alrededor de 4,000

muertes al año.


Factores de riesgo

Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como:• Factores del huésped.- Son aquellos que

predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma.

• Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas.


Factores del Huésped

Predisposición Genética

Atopia

Hiperreactividad de la vía aérea.Género

Raza


Factores ambientales

Alérgenos en casa› Acaro del polvo

(Dermatophagoides pteronyssinus)

› Alérgenos de animales› Alérgeno de las cucarachas› Hongos, mohos y levaduras

Alérgenos externos› Polen› Hongos mohos y levaduras

Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos

Ocupacionales› Humo de tabaco

Pasivo Activo

Contaminación del aíre› Externos› Internos

Infecciones respiratorias› Teoría de la higiene

Infecciones parasitarias Obesidad


Fisiopatogénia

Exposición Inflamación Temprana Mastocitos (pared Bronquial)Alérgeno Aumento de la IgE en la superficie del mastocito Producción :

Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

-Histamina-Leucotrienos (c4, d4 y e4)-FAP-Prostaglandinas-Factor quimiotactica de Neu y Eos.-IL4,IL5,IL6-FNT

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

Broncoespasmo tardío

Normal

Normal Broncoespasmo

precoz

Inflamación crónica

Remodelado

Inflamación aguda

• • •

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.

Mastocito

Susceptibilidad Genética

LeucotrieosProstaglandin

asTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

EosinófilosNeutrófilosMonocitos

Neutrófilos

Cél epitelial y mucosa

Fibroblasto Matriz extracelular

MastocitosMacrófagosOtras céls.

inflamatoriasCélula múscular

lisaVascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad

bronquialDisminución de la capacidad pulmonar

Mecanismos en el asma

Contracción del músculo liso

• Síntomasinmediatos

• Sibilanciasepisódico

Inflamación

Síntomas crónicos

• SibilanciasHiperrespuesta

bronquial

MastocitoHistamina, leucotrienos

Alérgeno linfocito B

Producción IgE

Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

Leucotrienos

IL-4

IL-5linfocito T

Proteínas básicas

Eosinófilo


Clasificación

Intermintente Persistente Leve

Severa Persistente

Moderada Persistente


Clasificación

Intermitente

Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones leves y breves Síntomas nocturnos no más de dos veces al

mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad <20%


Clasificación

Leve Persistente

Síntomas más de una vez por semana pero no diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad Síntomas nocturnos más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad 20-30%


Clasificación

Moderado Persistente

Síntomas diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad Síntomas nocturnos más de una vez a la semana FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%


Clasificación

Severo Persistente

Síntomas diario Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de las actividades diarias FEV1 o PEF ≤60% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%


Niveles de control

Características Controlada(todos los criterios)

Parcialmente controlada

(cualquier criterio)

Descontrolada

Síntomas diurnos 2 ó menos por semana

Mas de 2 por semana

3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en

cualquier semana

Limitación de la actividades

Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera

Necesidad de medicamento

de rescate

2 ó menospor semana

Mas de 2 por semana

Función pulmonar (FEM ó VEF1)

Normal<80% del predicho

en cualquier día

Exacerbación Ninguna 1 en 1 año 1 en 1 semana

Diagnóstico

HC Exploración Física Función Pulmonar Gasometría arterial Rx de Toráx Estudios de laboratorios Examen de Esputo Test alérgico

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Cuadro Clínico

• Disnea• Tos • Sibilancias

Los síntomas del asma consisten en la triada

de:

En su forma más típica es una enfermedad

episódica y coexisten los tres síntomas.

La variación estacionaria de los

síntomas y una historia familiar de asma o

atopia contribuyen a realizar el diagnóstico

Exploración Física

Típicamente podemos encontrar:•Datos clínicos de atopia•Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea.

•Orofaringe hiperémica con descarga retronasal

•Tórax con hiperinsuflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores , e hiperclaridad pulmonar.

•Datos de insuficiencia respiratoria como uso de musculatura accesoria, polipnea que puede originar apnea, cianosis, somnolencia, taquicardia y sensación de muerte.


Rx de Tórax

Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo.


Gasometría arterial

En fase de mantenimiento suele ser normal.

• Alcalosis respiratoria• Normal• Acidosis respiratoria

Durante la crisis puede seguir el siguiente orden:


Pruebas de Función respiratoria

Su utilidad reside en

su objetividad

Tienen utilidad

diagnóstica y para el

monitoreo

Se busca un patrón

obstructivo reversible

Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo

(VEF1)

Capacidad vital

forzada (CVF)


EspirometríaEs la prueba de función pulmonar mas utilizada para el diagnostico de asma, revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores cuya característica es la disminución del flujo espiratorio

FEV1: Disminuido

FVC: Disminuida pero en menor medida

FEV1/FVC: Se puede reducir

menos del 80%

VR: aumentado

VR/CPT: aumentada

O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

Criterios Diagnósticos

PEF menor del 70 % del valor esperado y

que regresa a la normalidad con dos

inhalaciones de salbutamol

PEF menor del 70% del valor esperado

que vuelve a la normalidad con una

semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y

después de dos inhalaciones de

salbutamol

Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos

inhalaciones de salbutamol

Provocación bronquial positiva


Diagnóstico Diferencial

Tuberculosis.

Síndrome de hiperventilación y ataques de pánico.

Enfermedades difusas del parénquima pulmonar.

Disfunción de las cuerdas vocales.

Obstrucción de la vía aérea superior.


Diagnósticos Diferenciales

Rinosinusitis crónica.

Enfermedad por reflujo

gastroesofágico.

Infecciones recurrentes de

las vías respiratorias inferiores.

EPOC y otras enfermedades

pulmonares con patrón

obstructivo.


Tratamiento

TratamientoCorticoesteroide

s inhalados (baclametasona,

budesonida)β2 agonistas de

acción prolongada (Salmeterol y Formoterol)

β2agonistas de acción

corta(salbutamol)

Antileucotrienos (montelukast)

Corticoides sistémicos

Teofilinas de acción

prolongada

Anti colinérgicos (bromuro de

ipatropio)


Metas para el tratamiento

Lograr y mantener la mejoría de los síntomas

Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad

leve al ataque de asma).

Mantener la función pulmonar, medida por• PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad• que sea posible.


Metas para el tratamiento

Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea.

Evitar los efectos adversos de los medicamentos.

Permitir realizar actividades normales de lavida diaria, incluyendo el ejercicio.


Tratamiento para el asma

controlada

parcialmente controlada

descontrolada

exacerbación

NIVEL DE CONTROL

encontrar y mantenerse en el escalón más bajo

considerar subir un escalón

subir un escalón hasta control

tratar como exacerbación

ACCIÓN

ESCALONES

1 2 3 4 5

RE

DU

CIR

AU

ME

NTA

R

Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma N Engl J Med 2001 Feb 1;344(5):350

Corticoides

No tienen efecto en la respuesta inmediata al alérgeno, ni en la respuesta tardía( su efecto sobre los macrófagos y eosinófilos)

Reduce la hiperreactividad

Suprimen la inflamación

Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores B adrenérgicos


Corticoides

Vía inhalada: Permite el

control de la enfermedad sin supresión

adrenal ni efectos

sistémicos

Ejemplos:

Budesonida Dipropionato de beclometasona Fluticasona


Corticoides

•Prednisona•Prednisolona

Vía Oral: Se utilizan

cuando la enfermedad

no se controla con pautas habituales y

en agudizaciones

graves


Corticoides

Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones

graves

Hidrocortisona

Prednisolona


Droga dosis diaria baja (g) dosis diaria media (g) dosis diaria alta (g)

> 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 aBeclometasona 200-500 100-

200 500-1000 200-400

>1000 >400

Budesonida 200-600 100-200

600-1000 200-400

>1000 >400

BudesonidaNebulizado

250-500

500-1000

>1000

Ciclesonida 80 – 160 80-160

160-320 160-320

>320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750

1000-2000 750-1250

>2000 >1250

Fluticasona 100-250 100-200

250-500 200-500

>500 >500

Mometasona 200-400 100-200

400-800 200-400

>800-1200 >400

Triamcinolona 400-1000 400-800

1000-2000 800-1200

>2000 >1200

Efectos adversos

Supresión adrenal a dosis altas

Disfonía

Tos

Irritación faríngea

Candidiasis Oro faríngea


Cromoglicato Sódico

Estabilizador de células cebadas

Acción sobre células inflamatorias

Interacción con los nervios sensoriales

Reduce la hiperreactividad

bronquial

Bloqueo de la respuesta tardía Vía inhalada

Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno

y la obstrucción aguda tras la

exposición al aire frío y ejercicio


Antihistamínicos

Ketotifeno

Terfenadina

Loratadina

Astemizol

Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio

( donde intervienen las células cebadas)

Asma crónico


Antagonistas de receptores de Leucotrienos

COMO•Montelukast•Zafirlukast

Acción antiinflamatori

a

Bloquean la respuesta

aguda bronco constrictora

útiles en asma inducida por

esfuerzo

Vía Oral

Asma Persistente

moderado para reducir la dosis de corticoide

inhalado


Medicamentos Síntomaticos

Tratamiento Inicial para Crisis Ásmatica

Beta agonista inhalado Oxígeno EsteroideAnticolinérgico


Tratamiento Inicial

Β-agonista inhalado

Oxígeno Anti-colinérgico

Esteroides

-Albuterol 2.5-5 mg-Intermitente vs. contínuo-Meta:PEFR > 70%

-SpO2<90%

- Si no hay oxímetro disponible

-PEFR<80%- Ipatropium 0.5 mg. por dosis

-Si no responde a β agonistas-Si ya está en esteroides


ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO

Mild Asthma; Elisabeth H. Bel, M.D., Ph.D. n engl j med 369;6 nejm.org august 8, 2013

Sin

rin

itis



Con r

init

is



Exacerbaciones Aumento de sintomas Factores de riesgo

-Asma grave con intubación-Hosp en el año x asma-Tx con GC orales/sin GC inhalados- >1 inhalador/mes-Problemas psiquiatricos/psicosocial-Mal apego al tx

GINA management and prevention for Adults and children older than 5 yeas;2012

TTO exacerbaciones B2 ago 2-4 inh c/20 mins 1era hr Prednisona 0.5-1mg/kg por día O2 si hipoxia (SatO2 95%) Teofilina si no hay B2 ago 2gr Sulfato Mg <Hosp

B2 ago + anticolinergicos FEV1/<Hosp

GINA management and prevention for Adults and children older than 5 yeas;2012

GPC; Diagnóstico y tratamiento de asma en mayores de 18 años.2008GINA management and prevention for Adults and children older than 5 yeas;201

VALORACION DE LA EXACERBACION

GPC; Diagnóstico y tratamiento de asma en mayores de 18 años.2008GINA management and prevention for Adults and children older than 5 yeas;201

Valoración clínica de exacerbación

Algoritmo de tratamiento

GPC; Diagnóstico y tratamiento de asma en mayores de 18 años.2008

Alg

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G

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ños.2

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GPC; Diagnóstico y tratamiento de asma en mayores de 18 años.2008

British Guideline on the management of asthma. A national

clinical guideline. British Toracioc Society. Mayo 2008

ALGORITMO PARA EL MANEJO EN URGENCIAS

GPC; Diagnóstico y

tratamiento de asma en mayores de

18 años.2008British

Guideline on the

management of asthma. A

national clinical

guideline. British

Toracioc Society. Mayo

2008


Em

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Emergency Treatment of Asthma; Stephen C. Lazarus, M.D. N Engl J Med 2010;363:755-64.


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ngl J M

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5-

64

.

Bibliografía



Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362


Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Asma

Health & Medicine

Transcript of Asma