ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONES DR. YURI LIBERATO SALINAS MEDICO NEUMOLOGO.

ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONESDR. YURI LIBERATO SALINAS

MEDICO NEUMOLOGO

Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial con una estimación de 300 million de afectados

La prevalencia está en incremento en muchos países, especialmente en niños.

Asma es la mayor causa de ausencia escolar o laboral.

El gasto en salud del asma es muy alto.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org

© Global Initiative for Asthma

Prevalence of asthma in children aged 13-14 years

© Global Initiative for AsthmaGINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

Definición de asma

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias.

Es definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

GINA 2014Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org

Definición de exacerbación

Crisis o exacerbación es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas:

dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica,

y de la función pulmonar en comparación con el estado general del paciente,

que requiere modificación del tratamiento habitual.

An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009

Estos episodios varían considerablemente en la velocidad de inicio, a

partir de minutos u horas a 2 semanas, y en el

tiempo de resolución (5-141 d).

También varían en su gravedad absoluta, entre y dentro de los

pacientes individuales.

Características clínicas que causan angustia

aguda y deterioro en un paciente puede

representar el estado habitual de otro

paciente.

Por tanto, estos eventos son identificados

clínicamente por estar fuera de la propia gama habitual del

paciente de la variación en el día a día.


Las exacerbaciones pueden producirse en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o como forma de presentación inicial del asma.

Las exacerbaciones suelen producirse en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, una infección viral de las vías respiratorias altas, polen o contaminación) y/o por una mala adherencia a la medicación de control.


Hay un subgrupo de pacientes que presentan una manifestación más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.

Pueden producirse exacerbaciones graves en los pacientes con un asma leve o bien controlada.


Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma

• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación mecánica.

• Hospitalización o visita de urgencia por asma en los últimos 12 meses.

• Uso actual o haber suspendido recientemente el uso de corticosteroides orales.

• No estar utilizando actualmente corticosteroides inhalados.• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un

cartucho de salbutamol al mes.• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas

psicosociales.• Mala adherencia a las medicaciones para el asma y/o mala

adherencia (o inexistencia de) plan de acción escrito para el asma.

• Alergia alimentaria en un paciente con asma.


Manejo de exacerbaciones en primer nivel

GINA 2015, Box 4-3 (1/7)

PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

ASSESS the PATIENT

Is it asthma?

Risk factors for asthma-related death?

Severity of exacerbation?

MILD or MODERATETalks in phrases, prefers

sitting to lying, not agitated

Respiratory rate increased

Accessory muscles not used

Pulse rate 100–120 bpm

O2 saturation (on air) 90–95%

PEF >50% predicted or best

LIFE-THREATENING

Drowsy, confused

or silent chest

START TREATMENT

SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour

Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. 50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg

Controlled oxygen (if available): target saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY

While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide,

O2, systemic corticosteroid

URGENT

WORSENING

ARRANGE at DISCHARGEReliever: continue as needed

Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence

Prednisolone: continue, usually for 5–7 days (3-5 days for children)

Follow up: within 2–7 days

ASSESS FOR DISCHARGESymptoms improved, not needing SABA

PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted

Oxygen saturation >94% room air

Resources at home adequate

FOLLOW UP

Reliever: reduce to as-needed

Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation

Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence

Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

IMPROVING

WORSENING

SEVERETalks in words, sits hunched

forwards, agitated

Respiratory rate >30/min

Accessory muscles in use

Pulse rate >120 bpm

O2 saturation (on air) <90%

PEF ≤50% predicted or best

Anamnesis

Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual.

Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida cualquier limitación del ejercicio o alteración del sueño.

Cualquier síntoma de anafilaxis.

Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma.

Todas las medicaciones sintomáticas y de control actuales, incluidas las dosis y dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio reciente de la dosis y la respuesta al tratamiento actual.


Exploración física

Signos de gravedad de la exacerbación y constantes vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad de completar frases, uso de la musculatura accesoria, sibilancias).

Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, neumotórax).

Signos de otros trastornos alternativos que pudieran explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar).


© Global Initiative for Asthma© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (2/7)

ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda

EVALUACIÓN

del PACIENTE

¿Es asma?

¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?

¿Gravedad de la exacerbación?

PELIGRO PARA LA VIDA

Aletargado, confusión

o tórax silente

TRASLADO A CENTRO

DE ASISTENCIA AGUDA

Mientras se espera: administrar

SABA, O2, corticosteroide

sistémico

URGENTE

© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 4-3 (5/7)

INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI +cámara de inhalación, repetir cada 20 mindurante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)

CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)

TRASLADO A CENTRO

DE ASISTENCIA AGUDA



sistémico

EMPEORAMIENTO

ASSESS FOR DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA

PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted

Oxygen saturation >94% room air

Resources at home adequate

MEJORAMIENTO

EMPEORA





TRASLADO A CENTRO

DE ASISTENCIA AGUDA



sistémico

EMPEORAMIENTO

PREPARACIÓN DEL ALTA

Tratamiento sintomático: según las necesidades

Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia.

Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños)

Seguimiento: en un plazo de 2-7 días

EVALUACIÓN PARA EL ALTA

Los síntomas han mejorado, no requiere SABA

Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho

Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental

Recursos domiciliarios suficientes

MEJORAMIENTO

EMPEORA





TRASLADO A CENTRO

DE ASISTENCIA AGUDA



sistémico

EMPEORAMIENTO

PREPARACIÓN DEL ALTA

Tratamiento sintomático: según las necesidades

Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia.

Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños)

Seguimiento: en un plazo de 2-7 días

EVALUACIÓN PARA EL ALTA

Los síntomas han mejorado, no requiere SABA

Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho

Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental

Recursos domiciliarios suficientes

SEGUIMIENTOTratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidadesTratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) según la situación de base para la exacerbaciónFactores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modicables que puedan haber contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia.Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?

MEJORAMIENTO

EMPEORA

Agonistas beta2 de acción corta inhalados

En las exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalados (hasta 4–10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) suele ser la forma más efectiva y eficiente de alcanzar una reversión rápida de la limitación del flujo aéreo (nivel de evidencia A).

Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.

La administración de SABA mediante un pMDI con cámara de inhalación produce una mejoría de la función pulmonar similar a la administración con un nebulizador.

Agonistas beta2 de acción corta inhalados

Después de la primera hora, la dosis de SABA necesaria varía entre:

4–10 inhalaciones cada 3–4 horas y

6–10 inhalaciones cada 1–2 horas o una frecuencia de uso superior.

La forma de administración con una mejor relación coste-efectividad es el empleo de un pMDI con cámara de inhalación, siempre que el paciente sea capaz de utilizar este dispositivo.

Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest 2002;121:1036-41

Oxigenoterapia de flujo controlado

La oxigenoterapia debe ajustarse en función de la pulsioximetría para mantener la saturación de oxígeno en valores del 93–95% (94–98% en los niños de 6–11 años).

La oxigenoterapia controlada o ajustada proporciona mejores resultados clínicos que la oxigenoterapia de flujo alto al 100%.

Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:937-41.

Corticosteroides sistémicos

Los corticosteroides orales deben administrarse de inmediato, sobre todo si el estado del paciente se deteriora o si ha incrementado ya las medicaciones sintomática y de control antes de acudir.

La dosis recomendada en los adultos es de 1 mg de prednisolona/kg/día o su equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y 1–2 mg/kg/día en los niños de 6–11 años hasta un máximo de 40 mg/día.

Los corticosteroides orales deben mantenerse generalmente durante 5–7 días.

Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med 2000;39:794-7.

Medicación de control (corticoide inhalado)

Los pacientes a los que se ha prescrito ya una medicación de control deben recibir recomendaciones respecto al aumento de la dosis en las 2-4 semanas siguientes.

Los pacientes que no están tomando en ese momento medicación de control deben iniciar generalmente un tratamiento regular que contenga ICS, puesto que una exacerbación indica que el paciente presenta un aumento de riesgo de futuras exacerbaciones.

Manejo de exacerbaciones en centros de atención aguda

GINA 2015, Box 4-4 (1/4)

Are any of the following present?

Drowsiness, Confusion, Silent chest

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUSaccording to worst feature

MILD or MODERATE

Talks in phrases

Prefers sitting to lying

Not agitated

Respiratory rate increased

Accessory muscles not used

Pulse rate 100–120 bpm

O2 saturation (on air) 90–95%

PEF >50% predicted or best

SEVERE

Talks in words

Sits hunched forwards

Agitated

Respiratory rate >30/min

Accessory muscles being used

Pulse rate >120 bpm

O2 saturation (on air) < 90%

PEF ≤50% predicted or best

Short-acting beta2-agonists

Consider ipratropium bromide

Controlled O2 to maintain

saturation 93–95% (children 94-98%)

Oral corticosteroids

Short-acting beta2-agonists

Ipratropium bromide

Controlled O2 to maintain

saturation 93–95% (children 94-98%)

Oral or IV corticosteroids

Consider IV magnesium

Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as

severe and re-aassess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION in all patients one hour after initial

treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or

personal best and symptoms improved

MODERATE

Consider for discharge planning

FEV1 or PEF <60% of predicted or personal best,or lack of clinical response

SEVEREContinue treatment as above

and reassess frequently

NOYES

Consult ICU, start SABA and O2, and prepare patient for intubation

INITIAL ASSESSMENT

A: airway B: breathing C: circulation


EVALUACIÓN INICIAL

A: vías aéreas B: respiración C: circulación

¿Se da alguna de las siguientes?

Aletargado, confusión, tórax silente

SELECCIÓN ADICIONAL SEGÚN EL ESTADO CLÍNICO

basándose en la característica más grave

Consulta a UCI, SABA y O2, y preparación del paciente para intubación

LEVE o MODERADA

Habla frases cortas

Prefiere estar sentado a recostado

No está agitado

FR aumentada

Sin utilización de musculatura accesoria

Pulso de 100-120 lpm

Sat O2 (aire ambiental) 90-95%

PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente

GRAVE

Habla con palabras aisladas

Se sienta inclinado hacia delante

Está agitado

Frecuencia respiratoria > 30/min

Uso de musculatura accesoria

Pulso > 120 lpm

Sat O2 (aire ambiental) <90%

PEF �≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente

NO

SI

GINA 2015, Box 4-4 (3/4)

LEVE o MODERADA

Habla frases cortas

Prefiere estar sentado a recostado

No está agitado

FR aumentada

Sin utilización de musculatura accesoria

Pulso de 100-120 lpm

Sat O2 (aire ambiental) 90-95%

PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente

GRAVE

Habla con palabras aisladas

Se sienta inclinado hacia delante

Está agitado

Frecuencia respiratoria > 30/min

Uso de musculatura accesoria

Pulso > 120 lpm

Sat O2 (aire ambiental) <90%

PEF �≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente

Agonistas beta2 de acción cortaConsiderar el uso de bromurode ipratropioConsiderar el uso de O2 para manteneruna saturación del 93-95% (en niñosdel 94-98%)Corticosteroides orales

Agonistas beta2 de acción cortaBromuro de ipratropioO2 controlado para saturacióndel 93-95% (en niños del 94-98%)Corticosteroides orales o i.v.Considerar el uso de magnesio i.v.Considerar el uso de dosis altas de ICS


Agonistas beta2 de acción cortaConsiderar el uso de bromurode ipratropioConsiderar el uso de O2 para manteneruna saturación del 93-95% (en niñosdel 94-98%)Corticosteroides orales

Agonistas beta2 de acción cortaBromuro de ipratropioO2 controlado para saturacióndel 93-95% (en niños del 94-98%)Corticosteroides orales o i.v.Considerar el uso de magnesio i.v.Considerar el uso de dosis altas de ICS

Si el estado del paciente se continúa deteriorando, tratarla como grave y volver a

evaluar la conveniencia de traslado a UCI

EVALUACIÓN FRECUENTE DE LA PROGRESIÓN CLÍNICA

DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR

en todos los pacientes una hora después del tratamiento inicial

FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho

o del mejor valor personal y mejoría

de los síntomas

MODERADA

Considerar la planificación del alta

FEV1 o PEF < 60% del valor predicho o del mejor valor personal, o falta de respuesta clínica

GRAVE

Continuar el tratamiento indicado arriba

y repetir la evaluación con frecuencia

Agonistas beta2 de acción corta inhalados: ¿nebulización continua o intermitente?

Las revisiones sistemáticas del uso intermitente frente al uso continuo de SABA nebulizados en el asma aguda han producido resultados contradictorios.

Revisión sistematizada de ensayos clínicos ramdomizados.

6 ensayos, 393 adultos.

No se observaron diferencias significativas de la función pulmonar o los ingresos hospitalarios

La evidencia actual apoya el uso de CBA en los pacientes con asma aguda grave para aumentar sus funciones pulmonares y reducir la hospitalización. Por otra parte, el tratamiento CBA parece ser seguro y bien tolerado en pacientes que lo reciben.

En pacientes hospitalizados se observó que el tratamiento intermitente a demanda daba lugar a una duración inferior de la hospitalización, el uso de un menor número de nebulizaciones y menos palpitaciones, en comparación con el tratamiento intermitente cada 4 horas

Entonces…

GINA: Un enfoque razonable para el uso de SABA inhalados en las exacerbaciones sería el empleo inicial de un tratamiento continuo, seguido de un tratamiento intermitente a demanda en los pacientes hospitalizados.


Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y deben utilizarse en todas las exacerbaciones, excepto las más leves, en los adultos, los adolescentes y los niños de 6–11 años.

La administración oral es igual de efectiva que la intravenosa. Se prefiere la vía oral ya que es más rápida, menos invasiva y menos costosa.

Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.


Pueden administrarse corticosteroides intravenosos cuando los pacientes tienen demasiada disnea para poder deglutir; si el paciente tiene vómitos; o cuando los pacientes necesitan una ventilación no invasiva o intubación.

En los adultos, se ha observado que los cursos de 5 y de 7 días son igual de eficaces que los de 10 y de 14 días, respectivamente.

Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195

Corticosteroides inhalados

Las dosis altas de ICS administradas en la primera hora siguiente a la presentación inicial reducen la necesidad de hospitalización en los pacientes no tratados con corticosteroides sistémicos.

Cuando se administran además de los corticosteroides sistémicos, la evidencia existente es contradictoria.

Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002308.

Bromuro de ipratropio

En los adultos y los niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA e Ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció a un menor número de hospitalizaciones y una mejoría superior del PEF y el FEV1 en comparación con un SABA solo.

Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6.

Aminofilina y teofilina

No debe usarse una administración intravenosa de aminofilina o teofilina en el manejo de las exacerbaciones asmáticas, dado su perfil desfavorable de eficacia y seguridad, y la mayor efectividad y seguridad relativa que muestran los SABA.

En los adultos con exacerbaciones asmáticas graves, el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los resultados en comparación con un SABA solo.

Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742

Magnesio

No se recomienda el uso de sulfato de magnesio intravenoso de manera habitual; sin embargo, cuando se administra en una sola infusión de 2 g a lo largo de 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes:

Adultos con FEV1 <25–30% del valor esperado en el momento de la presentación inicial

Adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen una hipoxemia persistente

Niños en los que el FEV1 no alcanza un 60% del valor predicho después 1 hora de tratamiento.

Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23: 432-7.

Magnesio

El tratamiento de salbutamol nebulizado se administra la mayor parte de las veces en una solución salina normal; sin embargo, también puede administrarse en una solución isotónica de sulfato de magnesio.

Tres ensayos sugieren una posible mejoría de la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones asmáticas graves (FEV1 <50% predicho)

Antagonistas de receptores de leucotrienos (montelukast)

La evidencia que respalda un papel de los LTRA por vía oral o intravenosa en el asma aguda es limitada.

En estudios pequeños se ha observado una mejoría de la función pulmonar, pero serán necesarios nuevos estudios para determinar la utilidad clínica de estos fármacos.

Combinaciones de ICS/LABA

El papel de estas medicaciones en el servicio de urgencias o en el hospital no está claro.

En un estudio se observó que las dosis altas de budesónida/formoterol en pacientes atendidos en el servicio de urgencias y que fueron tratados en todos los casos con prednisolona, tuvieron un perfil de eficacia y seguridad similar al de los SABA.

Criterios para la hospitalización

El estado clínico (incluida la capacidad de mantenerse en decúbito) y la función pulmonar 1 hora después de iniciado el tratamiento.

Otros criterios:

Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% , o < 40% después del tratamiento

Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca.

Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas

Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o de una intervención médica rápida a la llegada, FR >22 resp/min, saturación de oxígeno <95%,

Antecedentes previos de exacerbaciones graves

Complicaciones

Neumotórax

Enfisema subcutáneo

Anafilaxia

Status asmático

Status asmático se define como una severa exacerbación aguda de asma que no responde fácilmente al tratamiento inicial intensiva.

La tasa de mortalidad en el hospital para todos los asmáticos es de entre 1% a 5%, pero para los asmáticos críticamente enfermos que requieren intubación la tasa de mortalidad es de entre 10% a 25%, principalmente por anoxia y parada cardiorrespiratoria.

Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

Asma grave se produce a partir de la parada cardiorrespiratoria, anoxia cerebral, o una complicación de los tratamientos, por ejemplo, barotrauma y la neumonía asociada a la ventilación.

La mortalidad es más alta en los afroamericanos, puertorriqueños-americanos, cubano-americanos, las mujeres y las personas de edad ≥ 65 años.


Broncodilatador y medicamentos anti-inflamatorios siguen siendo las terapias estándar para el manejo.

pacientes con ventilación mecánica requieren modos que permiten tiempo espiratorio prolongado y revertir la hiperinflación dinámica asociada con el ataque.

Varios complementos a ventilación mecánica, incluyendo heliox, anestesia general, y la eliminación extracorpórea de dióxido de carbono, se pueden utilizar como medidas para salvar vidas en casos extremos


Indicaciones de intubación


Manejo en UCI Oxígeno: mantener SpO2> 92%

Continuar albuterol y corticoesteroides.

Añadir ipratropio y considerar otros tratamientos

Considerar la ventilación no invasiva (VNI) ejm. BiPAP.

Monitorear la respuesta clínica cada 15 minutos con AGA, si es posible cada hora.

Intubación de secuencia rápida con tubo número 8 mm.

Si el pH <7,25 y la caída y/o PaCO2> 80 mmHg y el aumento después de 2 a 4 horas, considere la hipercapnia permisiva o bien IV (ketamina, propofol, la dexmedetomidina) o anestesia general (isoflurano, sevoflurano).

Mantener pH> 7,20

Monitor para barotraumas, ejm. Neumotórax.


Gracias

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