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ASMA BRÔNQUICA
Maria João Marques GomesFaculdade de Ciências Médicas
Hospital Pulido Valente EPE
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Dimensão do problemaDimensão do problema
É uma das doenças crónicas mais comuns, É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o Mundo.todo o Mundo.
Aumento da prevalência na maioria dos países (20 Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças.a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças.
Causa importante de absentismo escolar ou laboral.Causa importante de absentismo escolar ou laboral.
Despesas muito elevadas com a saúde.Despesas muito elevadas com a saúde.
1 milhão de mortes evitáveis cada década.1 milhão de mortes evitáveis cada década.
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Definição de asma
Doença Doença inflamatória crónicainflamatória crónica das vias aéreas. das vias aéreas. Diversas células e elementos celulares têm um Diversas células e elementos celulares têm um
papel importante.papel importante. A inflamação crónica está associada à A inflamação crónica está associada à
hiperreactividadehiperreactividade das vias aéreas que conduz das vias aéreas que conduz ao aparecimento de episódios ao aparecimento de episódios recorrentesrecorrentes de de pieira, tosse e dificuldade respiratória.pieira, tosse e dificuldade respiratória.
Limitação generalizada, Limitação generalizada, variávelvariável e e frequentemente frequentemente reversívelreversível do fluxo das vias do fluxo das vias aéreas. aéreas.
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Inflamação: células e Inflamação: células e mediadoresmediadores
Células inflamatórias:MastócitosEosinófilosT2BasófilosNeutrófilosPlaquetas
Células estruturaisCélulas epiteliaisMusculares lisasCélulas endoteliaisFibroblastosNervos
Mediadores:HistaminaLeucotrienos ProstanóidesPAFQuininasAdenosinaEndotelinasÓxido nítricoCitoquinasQuimoquinasFactores de crescimento
Efeitos:BroncospasmoExsudação de plasmaSecreção de mucoHRBAlterações estruturais
Adaptado de Peter Barnes
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HipersecreçãomucoHiperplasia
Eosinófilo
Mastócito
Alergeno
Linf. Th2
VasodilataçãoNovos vasos
Exsudaçãode plasma Edema
Neutrófilo
Rolhões de Muco
Macrófago/Cél. dendrítica
BroncoconstriçãoHipertrofia/hiperplasia
ReflexoColinérgico
Descamação epitelial
Fibrose subepitelial
Activação nerv.sensorial
Activação nerv.
Fisiopatologia da Asma
Adaptado de Peter Barnes
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Agudização de inflamação crónicaInflamação
aguda
Tempo
Inflamação na asma
Alterações estruturais
Inflamação crónica
aos corticoidesResposta
Adaptado de Peter Barnes
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Factores de risco de Factores de risco de asmaasma
Factores do hospedeiro:Factores do hospedeiro: predispõem os predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asmadesenvolverem asma
Factores ambientais:Factores ambientais: influenciam a influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomase/ou causam persistência dos sintomas
Factores do hospedeiro:Factores do hospedeiro: predispõem os predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asmadesenvolverem asma
Factores ambientais:Factores ambientais: influenciam a influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomase/ou causam persistência dos sintomas
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Factores que influenciam o Factores que influenciam o desenvolvimento e expressão desenvolvimento e expressão de asmade asma
Factores do hospedeiroFactores do hospedeiro GenéticosGenéticos - Atopia- Atopia - Hiperreactividade - Hiperreactividade
brônquica brônquica GéneroGénero ObesidadeObesidade
Factores do hospedeiroFactores do hospedeiro GenéticosGenéticos - Atopia- Atopia - Hiperreactividade - Hiperreactividade
brônquica brônquica GéneroGénero ObesidadeObesidade
Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta
Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta
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Causas de exacerbações de Causas de exacerbações de asmaasma
AlergéniosAlergénios
Infecções respiratóriasInfecções respiratórias
Exercício e hiperventilaçãoExercício e hiperventilação
Alterações climáticasAlterações climáticas
Dióxido de enxofreDióxido de enxofre
Alimentos, aditivos, fármacosAlimentos, aditivos, fármacos
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Sintomas e característicasSintomas e características
TosseTosse
PieiraPieira
DispneiaDispneia
Constrição Constrição torácicatorácica
Expectoração Expectoração mucosa mucosa
e viscosae viscosa
Perene / sazonalPerene / sazonal
Contínuos / acessuaisContínuos / acessuais
Duração e frequênciaDuração e frequência
HorárioHorário
Relação com o esforçoRelação com o esforço
Relação com Relação com desencadeantesdesencadeantes
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Exame físicoExame físico
Pode ser normalPode ser normalDispneia, acompanhada de pieira e uso Dispneia, acompanhada de pieira e uso
de músculos acessóriosde músculos acessóriosTosse recorrente, nocturnaTosse recorrente, nocturnaSibilosSibilos
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Sinais de gravidaSinais de gravidade
Tosse, dispneia e constrição torácica Tosse, dispneia e constrição torácica intensaintensa
Dificuldade em andar mais de 30 mDificuldade em andar mais de 30 mDiscurso sincopadoDiscurso sincopadoSíncopeSíncopePulso paradoxalPulso paradoxalUso dos músculos acessóriosUso dos músculos acessóriosDiaforese e ortopneiaDiaforese e ortopneia
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Metodologia Metodologia diagnóstica da diagnóstica da Asma brônquicaAsma brônquica
ClínicaSintomas e sinais
Exames complementares de diagnósticoLeucocitos, eosinófilos, IgE total no sangue periférico
Eosinófilos do exsudado nasal e/ou expectoração
Estudo alergológico
Estudo funcional respiratório
Imagiologia
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Projecto Mundial para a AsmaProjecto Mundial para a Asma Traçados Espirométricos (VEMS) Típicos
1Tempo (seg.)2 3 4 5
FEV1
Volume
Indivíduo Normal
Asmático (Após broncodilatador)
Asmático (Antes broncodilatador))
Nota: Cada curva do VEMS representa a melhor de três medições efectuadas
FEV1 > 12%
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Espirometria
Na avaliação inicialMede o grau de obstruçãoAvalia a deterioração da funçãoDiagnóstico diferencial
Doenças obstrutivas / RestritivasReversibilidade
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Debitómetro Debitómetro (Peak-flow meter)(Peak-flow meter)
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Curvas do PEF
Antes do broncodilatadorApós o broncodilatador
Manhã = MTarde = E
Dia (Número)
PE
F (
litro
s/m
inut
o)PEF= amplitude média
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Tosse
Expectoração
Pieira
Dispneia?Asma
Bronquite Crónica
Bronquite Asmatiforme ?
Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
Jovem não fumador Crises de dispneia
paroxística Agravamento: pó da
casa, Primavera Reversão com beta2
P.F.R. Normais Metacolina +
Homem de 65 anos, grande fumador
Tosse e expectoração matinal
I.V.A.I. de repetição ultimamente com pieira e dispneia
P.F.R. - Sínd. Obstrutivo Broncomotricidade -
Bronquite crónica obstrutivaAsma brônquica
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Diagnóstico diferencial
Obstrução localizadaDisfunção das cordas vocaisInsuficiência cardíacaBronquite crónica / enfisemaFibrose quística / bronquiectasias
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Prevenir exacerbações
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Cascata da inflamação
Estímulo inflamatório
Inflamação das vias aéreas
Hiperreactividade brônquica
Asma (sintomática)
Terapêutica
CONTROLO DO AMBIENTE(Imunoterapia)
Anti-inflamatórios
Broncodilatadores
Inflamação na Asma
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Asma clinicamente controlada
Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)*
Sem limitações da actividade
Ausência de sintomas nocturnos
Ausência necessidade mínima de medicação de alívio
Função respiratória normal
Ausência de exacerbações_________* Minimo= 2 ou menos por semana
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Níveis de controlo da asma
CaracterísticasControlada
(Todas as seguintes)
Parcialmente controlada(pelo menos 1 em cada
semana)Não controlada
Sintomas diáriosNenhum (2 ou menos / semana) Mais de 2x / semana
3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana
Limitações de actividades
Nenhuma Qualquer uma
Sintomas nocturnos / despertares
Nenhum Qualquer um
Necessidade de medicação SOS /
medicação de “alívio”
Não (2 ou menos / semana) Mais do que duas X / semana
Função pulmonar (PEF or FEV1)
Normal< 80% previsível ou melhor valor
pessoal (se conhecido) em qualquer dia
Exacerbação Nenhuma uma ou mais / ano 1 em cada
sem.
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1. Desenvolver uma parceria doente/médico
2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco
3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma
4. Tratar as exacerbações
5. Considerações especiais
1. Desenvolver uma parceria doente/médico
2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco
3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma
4. Tratar as exacerbações
5. Considerações especiais
Programa de Prevenção e Abordagem da AsmaPrograma de Prevenção e Abordagem da Asma
Revised 2006
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Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico
Educar continuamente
Incluir a família
Disponibilizar informação sobre asma
Disponibilizar treino para o auto-controlo
Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes
Educar continuamente
Incluir a família
Disponibilizar informação sobre asma
Disponibilizar treino para o auto-controlo
Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes
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Reduzir a exposição a alergénios do interior Evitar o fumo do tabaco Evitar as emissões dos veículos Identificar irritantes no local de trabalho Explorar o papel das infecções no
desenvolvimento da asma, especialmente na criança e lactentes
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco
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A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das
várias formas de tratamento Considerações económicas
Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde
A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das
várias formas de tratamento Considerações económicas
Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma
Programa de Prevenção e Abordagem da Asma
Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma
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Projecto Mundial para a AsmaPrograma de tratamento em 5 pontos
Terapêutica farmacológicaControladores
Corticosteróides inalados Modificadores dos
leucotrienos Agonistas-2 de acção
prolongada Corticosteróides sistémicos Teofilinas Cromonas Agonistas-2 de acção
prolongada orais Anti-IgE Agentes anti-alérgicos -
Ketotifen
De alívio Agonistas-2 de acção
rápida Corticosteróides sistémicos Anticolinérgicos Teofilinas Agonistas-2 de acção
rápida orais
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DEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTO
REDUZIR AUMENTAR
Degrau 1Degrau 1Degrau 1Degrau 1 Degrau 2Degrau 2Degrau 2Degrau 2 Degrau 3Degrau 3Degrau 3Degrau 3 Degrau 4Degrau 4Degrau 4Degrau 4 Degrau 5Degrau 5Degrau 5Degrau 5
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controlada
parcialmente controlada
não controlada
exacerbação
NÍVEL DE CONTROLONÍVEL DE CONTROLO
manter e procurar o nível mais baixo capaz de controlar
considerar subir degraus para atingir o controlo
subir até conseguir o controlo
tratar como exacerbação
TRATAMENTO TRATAMENTO
TRATAMENTOREDUZIR AUMENTAR
DEGRAU
1DEGRAU
2DEGRAU
3DEGRAU
4DEGRAU
5
RE
DU
ZIR
AU
ME
NT
AR
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Caso clínico nº 1
Identificação:Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca,
não fumadora, empregada doméstica.Motivo da consulta:
Pieira e dispneia acessuais de calendário primaveril.
Histórica clínica: Desde os 30 anos e apenas durante os meses de
Abril a Julho que manifestava episódios de pieira e dispneia acessuais associados a crises esternutatórias, prurido nasal e ocular, rinorreia serosa e obstrução nasal. Assintomática durante os restantes meses do ano.
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Caso clínico nº 1
Exame objectivo realizado em período sintomático: Pieira sem dispneia. Olhos lacrimejantes, conjuntivas
eritematosas. Rinorreia serosa e obstrução nasal.Auscultação pulmonar: sibilos discretos
dispersos em ambos os hemitóraces e ligeiro aumento do tempo expiratório.
Restante exame objectivo sem alterações.
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Caso clínico nº 1 Exames complementares de diagnóstico:
Leucocitos: 6000/mm3 com eosinofilia ligeira. IgE total: 158 UI/ml. Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo
apenas à parietária (diâmetro-15 mm). IgE específica à parietária por RAST: classe 5 (nível
muito elevado). Provas de função respiratória: mecânica normal em
condições basais e hiperreactividade brônquica pós inalação de metacolina a 0,2%.
Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.) avaliado com um “Peak Flow Meter” em período assintomático - 430 l/m e em período sintomático - 260 l/m.
Radiografia do tórax sem alterações.
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Testes de sensibilidade cutânea
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Caso clínico nº 1
DiagnósticoAsma por hipersensibilidade à ParietáriaConjuntivite e Rinite alérgica