ASUHAN KEPERAWATAN PADA IKTERUS NEONATORUMPADA BY NY. M DI RUANG PERINATOLOGI

RSD dr. HARYOTO LUMAJANG

RETNO UTAMI, S.Kep.NIM 102311101045

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan ikterus neonatorum telah dilaksanakan pada

tanggal 7 Januairi 2015 sampai 9 Januari 2015 di ruang di Perinatologi RSD dr

Haryoto Kabupaten Lumanjang.

..........................………, ……………..

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( …………..........………… ) ( …............………………. )

Kepala Ruangan ,

( ………………………………… )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : PerinatologiTgl. / Jam MRS : 23 Januari 2015Dx. Medis : NA-SMK-BBLC-asfiksia sedang-Ikterus NeonatorumTGL/Jam Pengkajian : 27 Januari 2015/ 18.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN1. Nama : By. Ny. M

NamaPanggilan : By MUmur / Tgl. Lahir : 4 hari / 23 Januari 2015Jenis Kelamin : Perempuan

2. Identitas orang TuaNama Ayah : Tn. T Nama Ibu: Ny. MUmur : 21 tahun Umur : 31 tahunAgama : Islam Agama: IslamSuku : Jawa Suku : JawaBahasa : Jawa Bahasa : JawaPendidikan : SMA Pendidikan: SMAPekerjaan : Pekerja pabrik Pekerjaan: Pekerja pabrikPenghasilan : < 2.000.000 Penghasilan: < 2.000.000Alamat : Alamat:

B. KELUHAN UTAMAKlien datang ke RS melalui operasi caesar di RSD dr. Haryoto Lumajang karena ikterus dan lahir prematur dengan usia kehamilan 32 minggu.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 23 Januari 2015 Bayi Ny. M dilahirkan dengan umur kehamilan 32 minggu. Bayi M dengan BB lahir 2500 gram, riwayat persalinan caesar dengan PEB. Terapi yang sudah diberikan injeksi vitamin K. Klien datang dengan ikterus derajat 5. Apgar skor 5-6-7.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang pernahdiderita

Tidak terkaji, bayi baru lahir2. Riwayatoperasi

Tidak terkaji, bayi baru lahir3. RiwayatAlergi

Tidak terkaji, bayi baru lahir4. RiwayatImunisasi

Bayi belum mendapatkan imunisasi

E. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal

Ibu memeriksakan kehamilan di Puskesmas setiap bulan bahkan hampir setiap hari karena ibu mempunyai riwayat hipertensi. Ibu merasa cemas dengan kondisinya, sehingga rajin untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu sudah menjaga pola makan sejak diketahui mempunyai riwayat hipertensi, mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperparah penyakitnya. Golongan darah ibu tidak terkaji.

2. Intra NatalPada tanggal 23 Januari 2015 Ibu merasa kenceng-kenceng (kontraksi) dan keluar cairan pada jam 13.00 di ruang VK RSD dr. Haryoto, karena ibu mempunyai riwayat hipertensi maka bayi harus lahir dengan proses operasi caesar. Bayi lahir pada jam 14.30. Penolong persalinan adalah dr. Edison Sp.OG merupakan persalinan pertama dengan umur kehamilan 32 minggu, Bayi M berjenis kelamin perempuan labia membuka berat badan lahir 2500 gram. Terdapat anus dan tidak ada kecacatan dengan tanda-tanda vital suhu 36,20C HR= 138 x/ menit RR=50.

3. Post Natal (0-7 hari)Setelah proses operasi caesar bayi di bawa ke ruang perinatologi karena kondisi ikterus. Semua kebutuhan dan perawatan bayi dilakukan oleh perawat ruang perinatologi.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAKeluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius, hanya ibu pasien yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangana. Adaptasisosial

Ketika bayi lain di sekitar klien menangis, respon klien berubah-ubah terkadang ikut menangis dan terkadang tidak berespon.

b. MotorikkasarBelum terbentuk motorik kasarc. MotorikhalusBayi mulai menggerakkan bibir, mengedipkan dan membuka mata dengan pelan, dan menggerakkan tangan ketika kain bedong dibukad. BahasaBayi belum dapat berkomunikasi secara vebal, namun menangis dan merintih pelan untuk menyatakan kebutuhan dan rasa ketidaknyamanannnya.

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakitKeadaan lingkungan yang kemungkinan mempengaruhi kondisi klien adalah budaya dari daerah sekitar orang tua klien dengan pola makan yang kurang sehat.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatanPasca persalinan bayi di rawat di rumah sakit karena kondisi bayi yang masih lemah dan butuh perawatan yang intensif.

2. Pola Nutrisi&MetabolismeSaat dirawat di Ruang Perinatologi, bayi mendapatkan nutrisi parenteral melalui infus D10 1/5 S 200 cc/24 jam sebanyak 190cc + 3,5cc Calcii glukonas selama 24 jam. Asi sonde 17,5 cc x 10 dalam sehari, tidak ada residu.

3. Pola eliminasiBAK (+) BAB (+)

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)Bayi terbaring lemah dan tidak melakukan aktivitas selain menggerakkan kepala, kaki, dan tangan dengan pelan. Perawatan diri bergantung pada perawat, yaitu menyeka badan dan membersihkan area genitalia ketika kotor.

5. Pola Istirahat tidurKlien lebih banyak tidur hanya sesekali menangis ketika merasa tidak nyaman seperti saat BAK atau BAK dan saat butuh asupan nutrisi.

6. PolakognitifdanpersepsisensoriBelum terbentuk, bayi baru lahir

7. Pola konsep diriBelum terbentuk, bayi baru lahir

8. Pola Hubungan - PeranBelum terbentuk, bayi baru lahir

9. Pola Seksual - seksualitasTidak terkaji, bayi baru lahir

10. Pola MekanismeKopingBelum terbentuk, bayi baru lahir

11. Personal Nilai dan kepercayaanBelum terbentuk, bayi baru lahir

J. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatanUmum

KeadaanUmum:Lemah, merintihKesadaran: SomnolenBayi lemah, dapat menangis pelan, sering merintih

Tanda-tanda vital :Tekanan darah : - mmHg Suhu : 36,2 derajat CelciusNadi : 138 x/mnt RR : 50 x/mnt irregulerTinggi badan : cmLingkar kepala : 33 cmLingkar dada : 27 cmLingkar lengan atas : 9 cmBerat badan sebelum sakit : 2500 gramBerat badan saat ini : 2200 gramBerat badan ideal : 3400 gramPerkembangan BB : penurunan 300 gram

2. KepalaBentuk kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan, kepala ada garis cekung. Rambut tumbuh merata, hitam. Terpasang O2 nasal 1 liter/menit. Terpasang NGT. Telinga, hidung, dan mulut tampak bersih. Bibir tampak kemerahan, kering, pecah-pecah, mukosa mulut berwarna kuning, tidak ada pernafasan cuping hidung.

3. Leher :Tidak ada benjolan atau lesi, warna kulit tampak kekuningan, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.

4. Thorax / dada :Bentuk dada normal, terdapat retraksi dada ringan dan sedikit cekung pada bagian prosesus xiphoideus pada beberapa kali inspirasi, warna kulit kekuningan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak tampak iktus kordis. Tampak pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi.Gerakan saat inspirasi dan ekspirasi dapat dirasakan dengan palpasi ringan. Costa teraba dan menonjol. Palpasi ringan tidak menghasilkan respon bayi. Pada auskultasi terdengar suara jantung S1 dan S2, serta suara napas vesikuler.

5. Abdomen :Warna kekuningan, tidak tampak distensi abdomen, tidak ada lesi, tidak ada benjolan. Tampak pergerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi. Tali pusat belum terlepas, tampak berwarna putih, diklem, tidak berbau, dan dibalut kasa. Pada auskultasi tidak terdengar bising usus, tetapi terdengar suara napas. Palpasi ringan tidak ada nyeri tekan.

6. Keadaan punggung:Warna kulit kekuningan, tidak ada benjolan, lesi. Tampak rambut-rambut halus pada punggung, lemak subkutan tipis.

7. Ekstremitas :Bayi terpasang infus pada ekstremitas kanan atas. Pada lengan dan paha tampak rambut-rambut halus. Ekstremitas atas dapat digerakkan bebas setelah kain bedong dibuka. jumlah jari pada tangan dan kaki lengkap. Ekstremitas bawah dan atas cukup aktif bergerak.

8. Genetalia & Anus :Klien berjenis kelamin perempuan, klitoris menonjol, labia minora belum menutupi labia mayora, terdapat lubang anus, terpasang pampers, tidak ada nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Neurologis :Pemeriksaan reflkes meliputi:a. Refleks Moro

Hasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu sedikit merespon dengan gerakan ekstremitas ketika diberikan stimulus suara.

b. Refleks Palmar GraspHasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu bayi menggenggam kuat jari pemeriksa ketika didekatkan pada jari-jari tangannya.

c. Refleks SucklingHasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu bayi menggerakkan bibirnya ketika jari pemeriksa disentuhkan ke bibirnya.

d. Refleks RootingHasil reflek rooting menunjukkan bahwa terdapat gerakan lemah saat pemeriksa menyentuh daerah bibir klien, dan pasien sedikit membuka mulut mengikuti arah sentuhan.

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium

Hasil laboratorium tanggal 24 januari 2015Haemoglobin 15,2 normal: P 13-18, L 14-18 mg/dlLeukosit 15.930 normal: 500-1000/cmmEritrosit 3,96 normal: P 3-6, L 4,5-6,5 juta/cmmHematocrit 46 normal: P 35-47, L 40-54 %Trombocite 234.000 normal: 150.000-450.000Diffcount 0/1/0/67/24/8 normal: 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

Gula darah acak 76 normal: 63-115mg/dlCRP kualitatif negatif (-) normal: < 6 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 26 januari 2015Bilirubin direct 7,40 normal 0,25 mg/dlBilirubin total 12,0 normal 0,75 mg/dl

2. Radiologi-

3. Lain – lainFoto terapi

L. Terapi1. Oral

-

2. ParenteralCefotaxim 2 x 125 mg

3. Lain – lainOksigenasi dengan nasal 1 L/menit

Lumajang, 27 Januari 2015Mahasiswa,

Retno utamiNIM 102311101045

ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Problem Etiologi

Nama Terang

dan Tanda Tangan Mahasis

wa27 Jan

2015

1. DS: -

DO:1. Bentuk

dada sedikit cekung pada bagian prosesus xiphoideus

2. pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan

3. Tampak pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi

4. hidung terpasang kanul oksigen

5. RR 50 x/menit irregular

6. Umur kehamilan 32 minggu

7. HR : 138 x/menit

8. Leukosit 15.930

Ketidakefektifan pola nafas

prematur

imaturitas organ

pernapasan

ketidakefektifan pola nafas

Retno

27 jan 2015

2 DS : -DO :

1. bilirubin direct 7,40

2. bilirubin total 1,20

3. mukosa mulut kuning

4. seluruh badan kuning

5. ikterus derajat 5

Gangguan integritas kulit:

ikterus

Penambahan beban bilirubin

pada hepar

Suplai bilirubin melebihi

kemampuan hepar

Hepar tidak mampu

melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali

ke siklus enterohepatik

Peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi dalam darah

Ikterus pada sklera, leher,

dan badan

Gangguan integritas kulit

Retno

27 Jan

2015

DS: -

DO:1. Tangan

terpasang infus

2. Umur kehamilan 32 minggu

Resiko infeksi Prematur

Prosedur invasif

Pertahanan tubuh imatur

Retno

3. Leukosit: 15.930 mm3 Resiko infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TanggalMuncul No DiagnosaKeperawatan Nama Terang dan Tanda

Tangan27 Januari 2015 1. Ketidakefektifan pola nafas Retno

27 Januari 2015 2. Gangguan integritas kulit Retno

27 Januari 2015 3. Resiko infeksi Retno

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan

Intervensi Rasional

Gangguan pertukaran gas

1. Monitor TTV secara periodik, dan kaji warna kulit

2. kaji status O2, respirasi, kedalaman nafas, retraksi dada, cuping hidung

3. Monitor kedalaman dan frekuensi pernapasan

4. Observasi kulit dan membran mukosa

5. Atur posisi yang nyaman untuk bayi

6. bersihkan mulut dan hidung7. Kolaborasi pemberian O2

1. Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital

2. status O2, resporasi kedalaman nafas, retraksi dada, cuping hidung mengindikasikan perubahan pola nafas

3. Evaluasi derajat distres pernapasan

4. Untuk mengetahui sianosis sentral dan perifer

5. Menurunkan tekanan diafragma dan melancarkan O2

6. mulut dan hidung yang bersih membantu memudahkan bernafas spontan

7. Meperbaiki/mencegah meburuknya hipoksia

Gangguan integritas kulit

1. kaji warna kulit tiap 8 jam2. pantau bilirubin direct dan

indirect3. ubah posisi setiap 2 jam4. masase daerah yang

menonjol5. jaga kebersihan kulit

1. memantau terjadinya perubahan warna kulit

2. memantau kadar bilirubin3. \mencegah terjadinya

penekanan pada kulit4. meningkatkan sirkulasi

darah5. mempertahankan kulit tetap

bersih

Risiko infeksi 1. Kaji suhu dan tanda-tanda vital dengan sesering mungkin

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

3. Bersihkan lingkungan dan

1. Mengidentifikasi tanda infeksi

2. Mengurangi infeksi nosokomial

3. Mencegah penyebaran bakteri dari pasien satu ke

alat setelah dignakan untuk perawatan pasien

4. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif dengan teknik aseptic

5. Kolaborasi pemberian antibiotic dengan tim kesehatan lain

6. batasi pengunjung7. mengenakan baju khusus

pengunjung

lainnya4. Prosedur invasif rentan

terhadap infeksi5. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain6. mengurangi pemaparan

infeksi nosokomial7. mengurangi penyebaran

infeksi nosokomial

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl No Jam TindakanPerawatan

NamaPerawat/Mhs

27 Januari 2015

20.00

20.30

22.00

22.00

22.30

23.00

Menyiapkan obat dan memberikan injeksi per bolus

Monitor pernapasan

Mengukur TTV

Mempertahankan penggunaan oksigenasi melalui nasal

Observasi kulit dan mukosa

Sonde

Retno

28 Januari 2015

19.00

20.00

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan

Menyiapkan obat dan injeksi per bolus

Monitor tanda-tanda vital

Membersihkan lingkungan dan alat setelah

digunakan untuk perawatan pasien

Melakukan perawatan terhadap prosedur

invasif dengan teknik aseptik

Retno

29 Januari 2015

15.00 Mengukur tanda-tanda vital

Memberikan ASI sonde

Memberikan posisi yang nyaman pada bayi

Retno

EVALUASI

Tgl No Diagnosa Evaluasi NamaPerawat/Mhs

28 januari 2015

Gangguan pertukaran gas

S : -

O : pola napas ireguler, RR 39x/menit, HR 131x/menit,

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Retno

28 januari 2015

Gangguan integritas kulit

S : -

O : seluruh badan ikterus, mukosa mulut kuning

A : masalah tidak teratasi, pasien pulang

P : intervensi dihentikan

Retno