ASKEP Icu Baru Revisi

APLIKASI KEPERAWATAN PADA TN. S

DI RUANG ICU RSUD R SYAMSUDIN, SH

Pengkajian tanggal 25 januari 2013

I. Pengkajian

A. Deskripsi Klien

Klien bernama Tn.S berumur 36 tahun. No RM A144885 , beragama islam,suku

bangsa indonesia, pedidikan SMA, beralamat jl Ciaul RT02/13. Sudah 1 hari dirawat di

ruang GICU setelah sebelumnya sempat dirawat di ruang Kacapiring Atas dengan

diagnosa medis dipsneu, CKD, HT , dan Asidosis metabolik

Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tiba-tiba klien merasakan sesak

yang hebat, lalu klien dibawa oleh keluarga ke IGD , selanjutnya di rujuk ke kaca piring

atas, setelah beberapa hari di rawat kondisi klien memburuk dan perlu perawatan

intensif lalu klien dipindahkan ke ruang GICU.

B. Exception Summary Date

1. Penampilan umum

Klien terbaring di tempat tidur,tingkat kesadaran Compos Mentis, dengan

GCS E4M6V5 , klien tampak lemas, kulit sawo matang, mukosa bibir lembab,

terpasang foley kateter,terpasang infus triway di lengan kanan dan kirinya,

terpasang NRM O2 15 liter /menit

2. Pengkajian fokus

Anamnesa

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak , frekuensi nafas

30x/menit, disertai klien mengeluh pusing. klien mengatakan waktu di

rumah BAK tidak lancar, Dan keluarga klien mengatakan nafsu makan

menurun, makan habis 3 sendok. 3 tahun yang lalu klien pernah dirawat di

rumah sakit di luar kota dengan riwayat penyakit KP dan Hipertensi, klien

baru mengetahui penyakit CKD pada saat ini. Klien rutin control ke

poliklinik penyakit KP dan hipertensinya, penyakit KP klien berobat rutin

selama 9 bulan dan hipertensi setelah itu klien tidak control rutin kembali.

Klien tidak memiliki riwayat DM maupun Asma, di keluarga klien tidak

memiliki penyakit keturunan tapi salah satu anaknya ada yg memiliki

penyakit KP tapi sudah berobat rutin 9 bulan.

Pemeriksaan fisik

1. Sistem pernafasan

Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada rektraksi

dinding dada, bunyi paru ronchi basah,perkusi redup, RR 30x/menit,

pernapasan dangkal dan cepat, terpasang O2 via NRM 15 lpm.

2. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada pembesaran JVP, konjungtiva anemis, auskultasi bunyi

jantung S1 S2 reguler (luph duph), tidak terdengar gallop pada S3 dan

S4,, CRT <3detik, TD 181/111 mmHg, HR 110x/menit teraba kuat.

3. Sistem pencernaan

Mukosa bibir kering, refkles menelan (+), BU (+) 6x/menit, bentuk

abdomen datar, bunyi perkusi timpani, BB 60 kg, TB 163 cm

IMT : BB/TB (m²)

60/1,63 = 22.5

Interpretasi : IMT dalam rentang normal (18,5 – 25).

4. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang,kulit bersih, distribusi rambut merata, turgor

kulit elastis < 3 detik, kulit teraba kasar, akral hangat suhu 36,2oC

5. Sistem perkemihan

Terpasang folley kateter no 16, produksi urine 100 cc/ 7jam, warna urin

kuning keruh, kandung kemih nyeri apabila di tekan

6. Sistem muskuloskeletal

Ektermitas atas : jumlah jari lengkap, kekuatan otot 4/4 ,reflek bisep

(+), reflek trisep (+)

Ektermitas bawah : jumlah jari lengkap,kekuatan otot 4/4 ,reflek patella

(+)

7. Sistem Saraf

a. N.I ( olfaktorius ) : klien bisa membedakan bau kayu putih dan

parfum

b. N.II ( optikus ) : klien dapat membaca tulisan di kertas

c. N.III ( okulomotorius ) : Pupil berespon terhadap cahaya, klien dapat

menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan, pupil isokor diameter

3/3

d. N.IV ( troklearis ) : klien bisa menggerakan mata ke bawah dan ke

atas.

e. N.V ( abdusen ) : Reflek kornea (+).

f. N.VI (trigeminus ) : klien dapat mengunyah.

g. N.VII ( fasialis ) : klien dapat menjulurkan lidahnya keluar, dapat

menggerakan lidah ke sisi kiri, klien bisa mengangkat kedua alisnya

h. N.VIII ( akustikus ) : klien menengok apabila dipanggil

i. N.IX ( glosofaringeus ) : klien dapat menelan.

j. N.X ( vagus ) : ada gerakan uvula.

k. N.XI ( aksesorius ) : klien dapat menggerakan bahu, dapat

menggerakan kepala, bisa menunduk dan menengadah, bisa

menggerakan badan miring kanan dan kiri.

l. N.XII ( hipoglosus ) : klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan

kanan.

Pola aktivitas klien

No Jenis

Aktivitas

Saat Di Rumah Sakit Saat Di Rumah

1 Makan Frekuensi: 3xsehari

Jenis: bubur dan sayur

Klien habis 3 sendok makan /

porsi

Frekuensi :2-3x sehari

Jenis nasi,lauk pauk,sayur

mayur

Klien habis 1 porsi

2 Minum Jenis: air putih ,susu

Frekuensi : 1-2 gelas/ hari

Jenis: air puti,teh

Frekuensi :6-8 gelas /hr

3 Tidur Frekuensi :tidur malam 9jam

tidur siang 2-3 jam /hr

Frekuensi : tidur malam 8

jam tidur siang jarang

4 BAK Frekuensi : terpasang kateter

Jumlah : 100cc/7jam

Warna : keruh ,pekat

Bau: amoniak

Frekuensi 4-5x /hari

Jumlah tak terkaji

Warna kuning keruh

berbau

5 BAB Frekuensi : belum bab selama Frekuensi 1x/hr

di icu

Warna: -

6 Personal

hygiene

Frekuensi mandi : dilap 1x

Sikat gigi: tak

Frekuensi mandi :2x/hari

Sikat gigi :2x/hari

a. Pemeriksaan penunjang

- Hasil laboratorium

No Jenis

pemeriksaan

Hasil tgl

24-1-2013

jam:14.00

Hasil tgl

24-01-2013

Jam 06.00

Hasil tgl

25-01-2013

Jam 23.00

Nilai normal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Hb

Gds

Lekosit

Hematokrit

Trombosit

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

Aasam urat

Natrium

Kalium

Calsium

Clorida

8,2

179

17.700

23.7

221000

23.0

31.4

291.4

27.65

12.1

8,0

140,2

4.85

8,6

107,7

P = 12-16 gr/dl

<120mg/dl

137-147mmol/l

3,6-5,4 mmol/l

4,5-5,5mEq/L

95-105 mEq/L

150.000-350.000 ul

35-45%

20-40mg/dl

P = < 0,9mg/dl

137-147mmol/L

3,6-5,4 mmol/L

8,1-10,8 mmol/L

94-111mmol/L

No Jenis pemeriksaan AGD Hasil Tanggal 24 -01-2013

Jam 16:00

1 CORRECTED 35,9 C

Ph

PCO 2

PO2

7,335

28,1 mmhg

110,8 mmhg

2 MEASURED 37 C

PH

PCO 2

PO 2

Na +

K +

7,320

29,4 mmhg

117,4 mmhg

115 mmhg

4,48 mmol/L

3 REFERENCE RANGES

PH

PCO2

PO2

Na +

Cl

7.530 – 7.450

32.0 – 45.0

7.50 – 100.0

134 – 146

96 - 100

4 CALCULATED DATA

HCO3 act

HCO3 std

BE (ecf)

BE (B)

CLCO2

AnGap

O2 SAT

O2CT

14.8 mol/L

16.1 mol/L

-11.3 mol/L

-10,2 mol/L

15.5 mol/L

-57,2 mol/L

98%

11.3 Ml/dL

- Farmakotherapy

No Obat Cara Dosis Pagi Siang Malam

1

2

3

4

5

6

7

8

Cedocard

Lasix

NaCl 3%

Aminophyline

Amlodipin

Biorazole

Irval

Metilprednisolon

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Oral

Iv

5mg/jam

10mg/jam

2x pemberian

1 ampul dlm

50cc Nacl 0,9%

/12Jam

2x10mg

1x1gr

1x300mg

1x125mg

10.00

10.00

10.00

22.00

22.00

II. ANALISA DATA

a. Konsep Teori

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh

gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan

elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).

(Brunner & Suddarth, 2001; 1448)

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif

dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease

(CKD),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure

( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk

membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5

grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage –stage awal yaitu 1

dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan

terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5.

sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan

klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila

menggunakan istilah CRF.

Mind Mapping

Tn.S 36 th

syndrome uremia cronic kidney disease (CKD) sekresi eritropoetin

Syndrome fungsi ginjal HB 8,2

gangguan keseimbangan tekana kapiler suplai O2 asam basa (ph 7,3)

permeabelitas kapiler pemebentukan energi

nausea/ mual rembes ke intertisial kelemahan

makan habis 3 sendok kelebihan volume cairan intoleransi aktivitaske intertisial (balance +334cc)

asupan makan tidak adekuat

kelebihan volume cairan

resiko perubahan nutrisi paru-paru

paru-paru terendam

edema paru (ronchi basah)

gangguan pertukaran gas

\

Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan rasio O2/CO2

2. Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.

3. Resiko gangguan nutrisi b.d asupan makanan tidak adekuat

4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2

Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Pola nafas

tidak efektif

b.d

perubahan

rasio O2/ CO2

Tupan: setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 5 hari dari

tanggal 25-30

januari 2013

ketidakefektifan

pola nafas teratasi

Tupen : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari dari

tanggal 25-27

januari 2013 pola

nafas membaik

1. Observasi adanya

sianosis

2. Observasi pola napas

klien

3. Pertahankan O2 sesuai

indikasi dan

spesifikasi kecepatan

aliran

4. Atur posisi

samifowler setiap saat

sesak

5. Auskultasi bunyi paru

secara periodic, catat

1. Sianosis menentukan

suplai O2 ke jaringan

2. Untuk mengetahui

keadaan paru.

3. Konsentrasi o2 face

maskvoir oksigen

yang mempunyai

katup dan konsetrasi

yang paling tinggi

4. Posisi sami fowler

untuk mengurangi

rasa sesak,

memberikan rasa

nyaman membantu

meningkatkan

Dengan kriteria:

- Frekuensi

pernafasan 16-

24 x/menit

- Tidak ada

penggunaan

otot bantu

tambahan

- Tidak ada

sianosis

kualitas bunyi napas,

wheezing, ekspirasi

memanjang dan

observasi kesimetrisan

gerakan dada

6. Berikan

farmakoteraphy

sesuai advis dokter

ventilasi paru

5. Distress pernapasan

dan perubahan pada

vital dapat terjadi

sebagai akibat dari

patofisiologi dan

nyeri.

6. Pemberian terapi

yang tepat akan

mempercepat

kesembuhan klien

2 Kelebihan

volume

cairan tubuh

berhubungan

dengan

retensi

cairan dan

natrium

Tupan:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 5 hari dari

tanggal 25-30

januari 2013

masalah volume

cairan teratasi :

Tupen:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari dari

tanggal 25-27

januari 2013 ,

masalah

kelebihan volume

cairan berkurang.

Dengan kriteria:

- Tekanan darah

dalam batas

1. Pantau tanda-tanda

vital

2. Kaji status cairan

3. Batasi masukan cairan

4. Identifikasi sumber

potensial penambahan

cairan.

5. Kaji warna kulit,

membran mukosa dan

perfusi perifer

6. berikan therapi diuretik

1. Penting untuk

mengetahui kondsi

umum klien.

2. Untuk mengetahui

keseimbangan cairan

tubuh.

3. Pembatasan cairan

panting untuk

meminimalisir

bertambahnya

edema.

4. Pemberian cairan

intra vena yang

berlebih,akan

menambah terjadinya

edema.

5. Pucat, CRT

memanjang mungkin

menunjukkan

vasokontriksi atau

anemia, cyanosis

berhubungan dengan

normal.

- Nadi teraba

kuat

- Ballance

cairan (-)

sesui advis dokter kemungkinan adanya

oedem paru.

6. Therapi diuretik

dapat mengurangi

retensi cairan dan

natrium tubuh.

3 Resiko

perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan intake

inadekuat

Tupan : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 4 hari dari

tanggal 25-29

januari 2013

masalah

kebutuhan nutrisi

teratasi

Tupen : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 hari dari

tanggal 25-27

januari 2013

kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi

dengan kriteri

hasil:

- BB dalam

rentang

normal 56,7

- Hb dalam

rentang

normal 12-16

1. Kaji status nutrisi klien

2. Perhatikan adanya mual

muntah

3. Lakukan oral hygiene

sebelum makan

4. Sarankan klien untuk

makanan dalam keadaan

hangat

5. Anjurkan makan

sedikit-sedikit tap sering

6. Kolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian

makan yang bervariasi

7. Kolaborasi dalam

pemberian antiemetic

therapy sesuai advice

dokter

1. Menganalisis

penyebab tidak

adekuatnya asupan

makanan

2. Gejala yang menyertai

akumulasi toksin

endogen yang dapat

mengubah/menurunkn

pemasukan

memerlukan intervensi

3. Mulut yang bersih bisa

meningkatkan nafsu

makan

4. Mengurangi rasa mual

5. Tidak memberikan

rasa bosan, pemasukan

nutrisi meningkat

6. Tidak membuat rasa

bosan dengan 1

macam makanan

7. Antiemetic

menurunkan rasam

mual dan muntah

mg/dl

- Klien tidak

mengeluh

mual

4 Intoleransi

aktivitas b.d

ketidakseimb

angan suplai

& kebutuhan

O2

Tupan : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 4 hari dari

tanggal 25-29

januari masalah

gangguan

intoleransi

aktivitas klien

teratasi

Tupen : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 hari dari

tanggal 25-27

januari masalah

gangguan

intoleransi

aktivitas klien

dapat teratasi :

- Kekuatan otot

5/5 5/5

- klen dapat

melakukan

aktifitas

1. Kaji tingkat mobilisasi

dan kekuatan otot.

2. Kaji tingkat

kemandirian dalam

melakukan activity

daily living

3. Sarankan klien untuk

melakukan aktivitas

sesuai kemampuan

4. Bantu klien dalam

melakukan ADL

5. Bantu klien latihan

ROM aktif jika perlu

1. Penting dilakukan

untuk mengukur

tingkat kemampuan

klien dalam

melakukan

mobilisasi.

2. Meningkatkan

aktivitas dan harga

diri

3. Dapat

menumbuhkan rasa

percaya diri

4. Memunuhi

kebutuhan dasar

pasien tentang ADL

5. Latihan ROM

memperlancar

peredaran darah, dan

mencegah atropi otot

sehari-hari

secara mandiri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/waktu No

Dx

Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

Dines Pagi

1 25-01-2013

08.00

09.00

10.00

10.30

1

1. Mengobservasi adanya

sianosis

R/: tidak terjadi adanya

sianosis.

2. Mengobservasi frekuensi

napas, bunyi paru ,

kesimetrisan gerakan

dada

R/:RR : 30x/m ,bunyi

napas ronchi, gerakan

dada simetris

3. Observasi konsentrasi O2

sesuai indikasi

R/: Sudah terpasang O2

via NRm 15 lpm, SPO2 :

99%

4. Mempertahankan posisi

samifowler

25-01-2013

Pukul 13.00 WIB

S: klien mengeluh

sesak

O: tidak ada sianosis,

RR 30x/menit, suara

paru ronchi,

pergerakan dinding

dada simetris,

respirasi dangkal

terpasang O2 via

NRM 15 lpm SPO2 :

99%

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

R/ klien tampak nyaman dilanjutkan 1-6

2 13.50

14.00

11.00

12:00

2 1. Memantau tanda-tanda

vital /jam

R/ hasil akhir

TD : 193/108

N : 123

RR : 29

S: 36,3’C

2. Mengkaji status cairan

R/ intake : 605 cc

Output : 275 cc

Balance : +334

3. Membatasi masukan

cairan klien dianjurkan

untuk tidak banyak 1-2

gelas/ hari

R/ Air putih : 550cc

4. Berkolaborasi dalam

pemberian therapi

diuretik

R/ klien diberikan lasik

10mg/jam secara

continue

25-01-2013

Pukul 13.00 WIB

S: -

O: cairan dalam

tubuh tidak seimbang,

balance caira +334

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan 1-6

3 12.00

12.20

3 1. Mengkaji status nutrisi

klien

R/ klien mengatakan tidak

enak makan terasa pahit

dilidah dan terasa mual,

makan habis ½ porsi

2. Menganjurkan untuk

makanan dalam keadaan

hangat

25-01-2013

Pukul 13.00 WIB

S : klien mengatakan

tidak enak makan

terasa pahit dilidah

dan mual

O : makan habis ½

porsi

A : masalah belum

12.25

R/ klien makan habis ½

porsi

3. Menganjurkan makan

sedikit-sedikit tapi sering

R/ klien mengerti dan

melakukannya

teratasi

P : intervensi

dilanjutkan 1-7

11.00

11.20

11.30

11.40

4 1. Mengkaji tingkat

kemandirian

R/ klien masih terbaring

di tempat tidur, klien

mengatakan lemas

2. Kaji tingkat kemandirian

dalam melakukan activity

daily living

R/ klien dapat melakukan

oral hiegyne sendiri dan

makan sendiri di tempat

tidur


melakukan ADL

R/ membantu klien

mengambilkan oral

hygiene set

4. Bantu klien latihan ROM

aktif jika perlu

R/ menganjurkan untuk

bergerak miring kanan

dan kiri.

25-01-2013

Pukul 13.00 WIB


lemas

O : klien dapat

melakuakan oral

hygine sendiri dan

makan sendiri,

aktivitas dibantu

sebagian

A : masalah teratasi

sebagian

P : intervensi

dilanjutkan1-5

Dines siang 25-01-2013

1 25-01-2013

14.30

1


sianosis

25-01-2013

Pukul 21.00 WIB

15.00

15.20

16.00


sianosis.

2. Mengobservasi frekuensi

napas, bunyi paru ,

kesimetrisan gerakan dada

R/:RR : 30x/m ,bunyi

napas ronchi, gerakan

dada simetris


sesuai indikasi


via NRm 15 lpm, SPO2 :

99%


samifowler

R/ klien tampak nyaman

S: klien terlihat sesak


RR 28x/menit, suara

nafas ronchi,

pergerakan dinding

dada simetris,

terpasang O2 via

NRM 15 lpm SPO2 :

99%

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan 1-6

2 20.40

20.30

16.00

16:00

2 1. Memantau tanda-tanda

vital /jam

R/ hasil akhir

TD : 178/112

N : 122

RR :32

S: 36.5’C


R/ intake : 829 cc/7jam

Output : 450 cc/7jam

Balance : +379cc


cairan

R/ klien dianjurkan untuk

tidak banyak minum

minum habis Air putih

150cc


pemberian therapi

25-01-2013

Pukul 21.00 WIB

S: -

O: cairan dalam

tubuh tidak seimbang,

balance caira +379cc

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan 1-6

diuretik


10mg/jam secara

continue

3 17.00

17.10

17.20

1. Mengkaji status nutrisi

klien



dilidah, makan habis ½

porsi

2. Menyarankan untuk

menyajikan makanan

dalam keadaan hangat

R/ menganjur makan

selagi hangat




melakukannya

25-01-2013

Pukul 21.00 WIB


tidak enak makan


O : makan habis ½

porsi

A : masalah belum

teratasi

P : intervensi

dilanjutkan 1-6

15.00

17.30

17.45

1. Mengkaji tingkat

kemandirian


di tempat tidur dengan

posisi samifowler



daily living

R/ makan sendiri


melakukan ADL

R/ membantu aktifitas

klien sebagian

25-01-2013

Pukul 13.00 WIB

S : -

O : makan sendiri,

aktivitas dibantu

sebagian


sebagian

P : intervensi

dilanjutkan 1-5

Dines malam 25-01-2013

1 25-01-2013

21.20

22.00

05.00

06.00

06.30


sianosis


sianosis.

2. Mengobservasi pola

napas klien

R/:RR 25x/menit

3. Menguskultasi bunyi paru

secara periodic

R/:Suara napas vesikuler


sesuai indikasi


via BC 5 lpm, SPO2 : 99%


samifowler


25-01-2013

Pukul 13.00 WIB

S: klien terlihat sesak


RR 25x/menit, suara

nafas vesikuler,

pergerakan dinding

dada tidak simetris,

terpasang O2 via

NRM 15 lpm SPO2 :

99%

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan 1-6

2 07.50

08.00

07.30

1. Memantau tanda-tanda

vital /jam

R/ hasil akhir

TD : 194/111

N : 102

RR : 27

S: 36.0’C


R/ intake :1209 cc /24jam

Output :1100 cc/24jam

Balance : +109cc


25-01-2013

Pukul 08.00 WIB

S: -

O: cairan dalam tubuh

tidak seimbang,

balance caira +109 cc

A: masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan

cairan

R/ klien tidak minum


pemberian therapi

diuretik


10mg/jam secara

continue

3 07.00

07.30




melakukannya

2. Mengkaji status nutrisi

klien



dilidah, makan habis 5

sendok makan

25-01-2013

Pukul 08.00 WIB


tidak enak makan


O : makan5 sendok

dalam 1 porsi

A : masalah belum

teratasi

P : intervensi

dilanjutkan

4 07.00

07.20

07.30

1. Mengkaji tingkat

kemandirian


di tempat tidur posisi

semifowler



daily living

R/ makan sendiri


melakukan ADL

R/ membantu aktifitas

klien sebagian

25-01-2013

Pukul 08.00 WIB

S : -

O : makan sendiri,

aktivitas dibantu

sebagian


sebagian

P : intervensi

dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

No Dx Watku/tgl Evaluasi Paraf

1 1 26-01-2013

08.00

08.30

08.40

09.00

10.00

14.00

S : klien sudah tidak mengeluh sesak

O: bunyi paru vasikuler , RR: 27x/menit .pengembangan

dada simetris respirasi normal , terpasang O2 via BC 5 lpm

SPO2 99%

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi lanjutkan 1-6

I:

1. Mengobservasi adanya sianosis

R/: tidak terjadi adanya sianosis.

2 Mengobservasi pola napas klien

R/:RR 29x/menit

3. Menguskultasi bunyi paru secara periodic, catat kualitas

bunyi napas, wheezing, ekspirasi memanjang dan

observasi kesimetrisan gerakan dada

R/:Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing,

pergerakan dada simetris

4. Mengobservasi konsentrasi O2 sesuai indikasi

R/: Sudah terpasang O2 via BC 5 lpm, SPO2 : 98%

5. Mempertahankan posisi samifowler


E: Klien sudah tidak mengeluh sesak. Bunyi paru vasikuler ,

RR: 27x/menit .pengembangan dada simetris respirasi

normal , terpasang O2 via BC 5 lpm SPO2 99%

R: Tidak ada revisi

2 2 S : -

O: cairan dalam tubuh tidak seimbang, balance cairan +109

Kumulatif intake: 609, Kumulatif output 500

13.30

14.00

11.00

14.00

A: Masalah belum teratasi sebagian

P: intervensi lanjutkan

I: 1. Memantau tanda-tanda vital /jam

R/ hasil akhir

TD : 172/104

N : 112

RR :29

S: 36.4’C

2 Mengkaji status cairan

R/ intake : 609

Output : 500

Balance : +109

3. Membatasi masukan cairan

R/ klien dianjurkan untuk tidak banyak minum minum

habis Air putih+ Susu 550cc

4. Memeberikan therapi diuretik

R/ klien diberikan lasik 10mg/jam secara continue - habis

stop ganti dengan lasik 4x3ampul advis dokter

E: cairan dalam tubuh tidak seimbang, balance cairan +109

Kumulatif intake:609 , Kumulatif output 500

R: Tidak ada refisi

3 3

12.00

12.10

12.20

S : klien mengatakan masih tidak enak makan

O : klien makan habis ½ porsi makan

A: Masalah belum tertasi


I:

1. Menganjurkan makan selagi hangat

R/ klien makan habis ½ porsi

13.00

14.00

2. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

R/ klien mengerti dan melakukannya

3. Mengkaji adanya mual muntah

R/ klien mengatakan tidak ada mual muntah

4. Mengkaji status nutrisi klien

R/ klien mengatakan tidak enak makan lidah pahit,

makan habis 1/2 porsi makan

E ; klien mengatakan tidak enak makan lidah terasa pahit

tidak ada mual , klien makan habis 1/2 porsi

R: tidak ada revisi

4 4

08.00

12.00

13.00

14.00

S : -

O : klien makan dan minum dibantu oleh keluarga ,

kebutuhan ADL masih di bantu sebagian


P : intervensi lanjutkan

I;

1. Mengkaji tingkat kemandirian

R/ klien masih terbaring di tempat tidur posisi

semifowler

2. Kaji tingkat kemandirian dalam melakukan activity

daily living

R/ makan di bantu oleh keluarga

3. Bantu klien dalam melakukan ADL

R/ membantu aktifitas klien sebagian

E : klien makan dan minum dibantu oleh keluarga , dan

kebutuhan ADL masih di bantu sebagian oleh perawat

R: Tidak ada revisi

Dines Sore

1 1 26-01-2013 S : klien sudah tidak mengeluh sesak

14.20

14.30

15.30

16.00

20.00

O: bunyi paru vasikuler , RR: 27x/menit .pengembangan

dada simetris respirasi normal , terpasang O2 via BC 5 lpm

SPO2 99%


P: Intervensi lanjutkan 1-6

I:

1. Mengobservasi adanya sianosis

R/: tidak terjadi adanya sianosis.

2 Mengobservasi pola napas klien

R/:RR 27x/menit

3 Menguskultasi bunyi paru secara periodic, catat

kualitas bunyi napas, wheezing, ekspirasi

memanjang dan observasi kesimetrisan gerakan dada

R/:Suara napas vesikuler, tidak ada wheezing,

pergerakan dada simetris

4 Observasi konsentrasi O2 sesuai indikasi

R/: Sudah terpasang O2 via BC 5 lpm, SPO2 : 98%

5 Mempertahankan posisi samifowler


E: Klien sudah tidak mengeluh sesak. Bunyi paru vasikuler ,

RR: 27x/menit .pengembangan dada simetris respirasi

normal , terpasang O2 via BC 5 lpm SPO2 99%

R: Tidak ada revisi

2 2

18.00

S : -

O: cairan dalam tubuh tidak seimbang, balance cairan -12


A: Masalah belum teratasi sebagian


19.00

17.00

I: 1. Memantau tanda-tanda vital /jam

R/ hasil akhir

TD : 184/102

N : 102

RR :24

S: 36.2’C

6 Mengkaji status cairan

R/ intake : 503

Output : 525

Balance : -12

7 Membatasi masukan cairan

R/ klien dianjurkan untuk tidak banyak minum minum

habis Air putih 450cc

8 Berkolaborasi dalam pemberian therapi diuretik

R/ klien diberikan lasik 4x 3ampul

E: cairan dalam tubuh tidak seimbang, balance cairan -12


R: Tidak ada revisi

3 3

17.00

17.05

17.10

17.15

S : klien mengatakan masih tidak enak makan

O : klien makan habis 3 sendok makan

A: Masalah belum tertasi


I:

1Menganjurkan makan selagi hangat

R/ klien makan habis 3 sendok

2Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

R/ klien mengerti dan melakukannya

3Mengkaji adanya mual muntah

R/ klien mengatakan tidak ada mual muntah

19.00 9Mengkaji status nutrisi klien

R/ klien mengatakan tidak enak makan lidah pahit,

makan habis 3 sendok makan

E ; klien mengatakan tidak enak makan lidah terasa pahit

tidak ada mual , klien makan habis 3 sendok

R: tidak ada revisi

4 4

19.00

16.00

17.00

14.00

S : -

O : klien makan dan minum dibantu oleh keluarga ,

kebutuhan ADL masih di bantu sebagian


P : intervensi lanjutkan

I;

1 Mengkaji tingkat kemandirian

R/ klien masih terbaring di tempat tidur posisi

semifowler

2. Kaji tingkat kemandirian dalam melakukan activity

daily living

R/ makan di bantu oleh keluarga

3. Bantu klien dalam melakukan ADL

R/ membantu aktifitas klien sebagian ( memakaikan

pempers, mengganti baju)

E : klien makan dan minum dibantu oleh keluarga , dan

kebutuhan ADL masih di bantu sebagian oleh perawat

R: Tidak ada revisi

Klien di rujuk keruangan flamboyan jam 20:00

ASKEP Icu Baru Revisi

Documents

Transcript of ASKEP Icu Baru Revisi