ASUHAN KEPERAWATAN Ny “W”

1. Dx. keperawatan: Nyeri akut b.d agen injuri Kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator:

Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Ps menyatakan nyeri berkurang

Ps mampu istirahan/tidur

Menggunakan tekhnik non farmakologi

NIC: Manajement nyeriAktifitas:

1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri

2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan

3. Fasilitasi linkungan nyaman4. Berikan obat anti sakit

5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman

6. Berikan massage di punggung

7. Tekan dada saat latihan batuk

1. untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan

2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan

3. Meningkatkan kenyamanan4. Mengurangi nyeri dan

memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri

5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks

6. Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping

7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

2. Dx. keperawatan: PK: Perdarahan

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg:

Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus,

tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %

NIC: Pencegahan sirkulasi

Aktifitas:1. Lakukan penilaian menyeluruh

tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae

2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah

3. Kelola th/sesuai order

1. Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB

2. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka

3. Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan

3. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatanNOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:Indikator:Ps mampu:

Mengungkapkan cara mengatasi cemas

Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkapkan tidak ada

penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas

NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas:

1. Bina Hub. Saling percaya2. Libatkan keluarga

3. Jelaskan semua Prosedur4. Hargai pengetahuan ps tentang

penyakitnya5. Bantu ps untuk mengefektifkan

sumber support6. Berikan reinfocement untuk

menggunakan Sumber Coping yang efektif

1. Mempermudah intervensi2. Mengurangi kecemasan3. Membantu ps dlam

meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan

4. Merasa dihargai5. Dukungan akan memberikan

keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan

6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

4. Diagnosa keperawatan : Deficite Knolage b.d Kurang paparan sumber informasi

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x ps mengerti proses penyakitnya dan Program prwtn serta Th/ yg diberikan dg:Indikator:Ps mampu: Menjelaskan kembali tentang proses

penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

NIC: Pengetahuan penyakitAktifitas:

1. Jelaskan tentang proses penyakit2. Jelaskan tentang program

pengobatan dan alternatif pengobantan

3. Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi

4. Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan

1. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

2. Mempermudah intervensi3. Mencegah keparahan

penyakit4. Mereviw

5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:Indikator:

Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan

diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi Nilai laboratorim, protein total

8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %

Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

NIC: terapi giziAktifitas:

1. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat

2. Kaloborasi ahli gizi3. Pastikan dapat diet TKTP4. Berikan perawatan mulut5. Pantau hasil labioratoriun

protein, albumin, globulin, HB 6. Juhkn benda-benda yang tidak

enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot

7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik

1. Penanda malnutrisi

2. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi

3. Mencegah penurunan nafsu makan

4. Penanda kekurangan nutrisi

5. Dapat mengurangi nafsu makan

6. Menambah selera makan psien

6. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresiNOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:

Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang

tanda-tanda infeksi

NIC: Perawatan payudara/ lukaAktifitas:

1. Amati luka dari tanda2 infeksi2. Lakukan perawatan payudara

dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka

3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi

4. Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksiAktifitas:

1. Batasi pengunjung2. Cuci tangan sebelum dan

sesudah merawat ps3. Tingkatkan masukan gizi yang

cukup4. Anjurkan istirahat cukup5. Pastikan penanganan aseptic

daerah IV6. Berikan PEN-KES tentang risk

infeksi

1. Penanda proses infeksi2. Menghindari infeksi3. Mencegah infeksi4. Mempercepat penyembuhan

1. Mencegah infeksi sekunder2. Mencegah INOS

3. Meningkatkan daya tahan tubuh4. Membantu relaksasi dan

membantu proteksi infeksi5. Mencegah tjdnya infeksi

6. Meningkatkan pengetahuan ps

7. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeriNOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:

Indikator: Tubuh bebas dari bau dan

menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan

berpakaian secara aman

NIC: Membantu perawatan diri pasienAktifitas:

1. Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps

2. Libatkan keluarga dan ps3. Berikan bantuan selama ps

masih mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaianAktifitas:

1. Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan

2. Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau

3. Bantu berpakaian yg sesuai4. Jaga privcy ps5. Berikan pakaian pribadi yg

digemari dan sesuai

1. Mempermudah jangkauan

2. Melatih kemandirian3. Meningkatkan kepercayaan

1. Memudahkan intervensi2. Melatih kemandirian3. Menghindari nyeri bertambah4. Memberikan kenyamanan5. Memberikan kepercayaan diri ps