askep anggrek banyumas

ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM DENGAN SECTIO CAESARIAA. PengertianSectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. (Sarwono , 2005).Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan beratbadan diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh(Gulardi &Wiknjosastro, 2006).B. Etiologia. Indikasi Ibu

a) Panggul sempit absolute

b) Placenta previa

c) Ruptura uteri mengancam

d) Partus Lama

e) Partus Tak Maju

f) Pre eklampsia, dan Hipertensi

b. Indikasi Janin

a) Kelainan Letak

1. Letak lintang

Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan/cara yang terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.

2. Letak belakang

Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul sempit, primigravida, janin besar dan berharga.

b) Gawat Janin

c) Janin Besar

c. Kontra Indikasi

a) Janin Mati

b) Syok, anemia berat.

c) Kelainan congenital Berat

C. Tujuan Sectio Caesarea

Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan pada placenta previa walaupun anak sudah mati.

D. Manifestasi Klinik Post Sectio Caesaria

Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih koprehensif yaitu: perawatan post operatif dan perawatan postpartum.Manifestasi klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001),antara lain :

a. Nyeri akibat ada luka pembedahan

b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen

c. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus

d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak)

e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800ml

f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi baru

g. Biasanya terpasang kateter urinarius

h. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar

i. Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntahj. Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler

k. Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya kurang paham prosedur

l. Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.

E. Jenis - Jenis Operasi Sectio Caesarea (SC)

a. Abdomen (SC Abdominalis)

a) Sectio Caesarea Transperitonealis

Sectio caesarea klasik atau corporal : dengan insisi memanjang pada corpus uteri yang mempunyai kelebihan mengeluarkan janin lebih cepat,tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan sayatan bias diperpanjangproksimal atau distal. Sedangkan kekurangan dari cara ini adalah infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik danuntuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri spontan.

b) Sectio caesarea profunda : dengan insisi pada segmen bawah rahim dengan kelebihan penjahitan luka lebih mudah,penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik, perdarahan kurang dan kemungkinan rupture uteri spontan kurang/lebih kecil. Dan memiliki kekurangan luka dapat melebar kekiri, bawah, dan kanan sehingga mengakibtakan pendarahan yang banyak serta keluhan pada kandung kemih.

c) Sectio caesarea ekstraperitonealis

Merupakan sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis dan dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis.

b. Vagina (sectio caesarea vaginalis)

Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan apabila :

a) Sayatan memanjang (longitudinal)

b) Sayatan melintang (tranversal)

c) Sayatan huruf T (T Insisian)

d. Sectio Caesarea Klasik (korporal)

Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10cm.

Kelebihan :

a) Mengeluarkan janin lebih memanjang

b) Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik

c) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal

Kekurangan :

a) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonial yang baik.

b) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.

c) Ruptura uteri karena luka bekas SC klasik lebih sering terjadi dibandingkan dengan luka SC profunda. Ruptur uteri karena luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan pada luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan.

d) Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya ibu yang telah mengalami SC jangan terlalu lekas hamil lagi. Sekurang -kurangnya dapat istirahat selama 2 tahun. Rasionalnya adalah memberikan kesempatan luka sembuh dengan baik. Untuk tujuan ini maka dipasang akor sebelum menutup luka rahim.

e. Sectio Caesarea (Ismika Profunda)

Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10cm

Kelebihan :

a) Penjahitan luka lebih mudah

b) Penutupan luka dengan reperitonialisasi yang baik

c) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan isi uterus ke rongga perineum

d) Perdarahan kurang

e) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil

Kekurangan :

a) Luka dapat melebar ke kiri, ke kanan dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uteri putus yang akan menyebabkan perdarahan yang banyak.

b) Keluhan utama pada kandung kemih post operatif tinggi.

F. Komplikasi

a. Infeksi Puerpuralis

a) Ringan : dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.

b) Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi atau perut sedikit kembung

c) Berat : dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intrapartum karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.

b. Pendarahan disebabkan karena :

a) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

b) Atonia Uteri

c) Pendarahan pada placenta bled

c. Luka pada kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonalisasi terlalu tinggi.

d. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesarea klasik.

G. Patofisiologi

Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).

Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.

Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah resiko infeksi.

H. Pemeriksaan Penunjang

a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.

b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi

c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah

d. Urinalisis / kultur urine

e. Pemeriksaan elektrolit

I. Penatalaksanaan

a. Pemberian cairan

Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.

b. Diet

Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.

c. Mobilisasi

a) Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

b) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi

c) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar

d) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.

e) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler)

f) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.

d. Kateterisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.

e. Pemberian obat-obatan

a) Antibiotik

Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi

b) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

1. Supositoria : ketopropen sup 2x/24 jam

2. Oral : tramadol tiap 6 jam atau paracetamol

3. Injeksi : penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu

c) Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C

f. Perawatan luka

Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan diganti

g. Perawatan rutin

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan.

h. Perawatan Payudara

Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.

(Manuaba, 2002)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas klien dan penanggung jawab

Meliputi nama, umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agam, alamat, status perkawinan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan masuk, keadaan umum tanda vital.

b. Keluhan utama

c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara

d. Data Riwayat penyakit

a) Riwayat kesehatan sekarang.

Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi.

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Meliputi penyakit yang lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang, Maksudnya apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama (Plasenta previa).

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

d) Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada juga mempunyai riwayat persalinan plasenta previa.

e. Keadaan klien meliputi :

a) Sirkulasi

Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL

b) Integritas ego

Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan.

c) Makanan dan cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).

d) Neurosensori

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.

e) Nyeri / ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada.

f) Pernapasan

Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.

g) Keamanan

h) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.

i) Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

b. Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi, kelemahan, penurunan sirkulasi

c. Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering bekas operasi.

e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi.

f. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan

3. Rencana Kperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang / terkontrol dengan kriteria hasil :

a) Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang

b) Skala nyeri 0-1 ( dari 0 10 )

c) TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit, Nadi : 80-100 x/menit d) Wajah tidak tampak meringis

e) Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuanIntervensi :

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan hubungan sosial)

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi, latihan napas dalam,, sentuhan terapeutik, distraksi.)

5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

b. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi

Kriteria Hasil : klien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri

Intervensi :

1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas

2. Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum

3. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.

4. Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /kondisi klien

5. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas

c. Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit dan proteksi jaringan membaikKriteria Hasil : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

Intervensi :

1. Berikan perhatian dan perawatan pada kulit2. Lakukan latihan gerak secara pasif3. Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasid. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi (SC)

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :

a) Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesea)

b) Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi = 60 -100x/ menit)

c) WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL)

Intervensi :

1. Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.

2. Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa)

3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai indikasi

5. Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah menyentuh luka

6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel darah putih

7. Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan

8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup

9. Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi

e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 6 jam diharapkan ansietas klien berkurang dengan kriteria hasil :

a) Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah

b) Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang

Intervensi :

1. Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem pendukung

2. Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati

3. Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan ansietas yang dirasakan

4. Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping

5. Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi.

6. Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa lalu

7. Evaluasi perubahan ansietas yang dialami klien secara verbal

DAFTAR PUSTAKAJohnson, M.,et all.2000.Nursing Outcomes Classification (NOC)Second Edition. New Jersey: Upper Saddle RiverMansjoer, A. 2002.Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002.Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana,Jakarta : EGC

Mc Closkey, C.J.,et all. 1996.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muchtar. 2005.Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC

Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta : mocaMedia

Santosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Sarwono Prawiroharjo. 2009.Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA JOGJAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa

: Khalia Febriyani

Mega Nur Amalia

Rida Anita Yunikawati

Tempat Praktek

: Ruang Anggrek RSUD BanyumasTanggal Praktek

: 08 14 Desember 2014

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi

1. Nama klien

: Ny. SR2. Umur klien

: 28 tahun3. Jenis kelamin

: Perempuan4. Pendidikan

: SMA

5. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

6. Nama suami

: Tn. S

7. Umur suami

: 31 tahun8. Alamat

: Sidrama RT 02/019. Status perkawinan

: Kawin10. A g a m a

: Islam11. S u k u

: Jawa12. Pendidikan

: SD13. Pekerjaan

: Tukang Jahit14. Diagnosa medik : Post SC Elektif atas inikasi Letak Lintang P2A015. Tanggal masuk RS

: 09 Desember 201416. No. RM

: 42.11.4417. Tgl Pengkajian

: 10 Desember 2014B. Keluhan Utama Saat Ini

Pasien mengungkapkan masih merasakan lemas saat ini setelah operasi tadi.C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM, Jantung, asma maupun epilepsiD. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Lama persalinan:

Pasien melahirkan dengan cara SC, Lama proses operasi 2 jam2. Posisi fetus

Posisi janin letak lintang3. Tipe kelahiran

Persalinan dengan SC Elektif atas indikasi Letak Lintang

4. Penggunaan analgesik dan anestesi

Ketorolac 30 Mg/8jam

5. Masalah selama persalinan (perdarahan)

Tidak ada masalah selama pelaksanaan operasiE. Data Bayi Saat Ini

1. Keadaan umum bayi baru lahir

a. Berat badan

: 2900 gramb. Panjang badan

: 50 cmc. Lingkar kepala

: 35 cm

d. Lingkar dada

: 31 cme. Lingkar perut

: 30cmf. Lingkar lengan atas

: 11 cmg. Bayi berjenis kelamin Perempuan

2. Apgar Score

NoTgl/JamKarakteristik PenilaianMenit 1Menit 5

1.10/12/2014, 12 : 35Denyut jantung 12

2.Pernapasan22

3.Refleks11

4.Tonus otot22

5.Warna kulit22

Total89

Kesimpulan: Baik , normal

F. Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengungkapkan merasa lega setelah melahirkan bayi, tidak merasa stress dengan G. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengungkapkan tidak ada riwayat penyakit menular, DM, HT, jantung di keluarga pasien.H. Riwayat Ginekologi

(Menarche, lama menstruasi, siklus, HPHT, HPL, kontrasepsi)

Menarche

: 12 tahun Lama Menstruasi: teratur, 7 hari

Siklus Menstruasi: 28 hari

HPHT

: 16 Maret 2014

HPL

: 23 Desember 2014

Kontrasepsi: Pasien menggunakan kontrasepsi IUD (I kali) selama 5 tahunI. Riwayat Obstetri

G0P2A0

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak ( termasuk kehamilan ini).No anakGg. kehamilanProses persalinanLama persalinanTempat persalinan/ penolongMasalah persalinanMasalah nifas dan laktasiMasalah bayiKeadaan anak saat ini

1.

2. Tidak adaNormal (tahun 2009)

Hamil Ini-Rumah SakitTidak adaTidak adTidak adSehat (usia 5 tahun)

J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan umum: Composmentis2. Berat badan

: 64 kg3. Tinggi badan

: 155 cm4. Tanda-tanda vital

: 110/70 mmHgNo.KomponenReview of SystemPemeriksaan Fisik

1.Kulit, rambut, kukuPasien mengungkapkan tidak ada keluhan

Ramput belum beruban, agak bau, kuku bersih tidak panjang, turgor kulit baik, kulit homogen.

2.Kepala dan leherPasien mengungkapkan tidak merasa pusing dan tidak merasa kaku di leher

Kepala : normochepal, bersih, tidak ada lukaMata : isokor, bersih, simetris, konjungtiva tidak anemis

Leher : Pergerakan leher aktif, tifak ada peningkatan JVP

3.TelingaPasien mengungkapkan tidak ada masalah dalam pendengaranSimetris, tidak ada luka, tidak ada serumen yang keluar, tidak tampak alat bantu dengar

4.Mulut, tenggorokan, hidungPasien mengungkapkan tidak ada gangguan menelan dan tidak sedang flu

Mulut : tampak kering, tidak ada sariawan, ada satu gigi yang tanggal.Tenggorokan : tidak ada gangguan menelan, tidak ada radang

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak tampak nafas cuping hidung

5.Thoraks dan paru-paruPasien mengungkapkan tidak merasakan sesak nafas

I = Simetris, tidak ada retraksi

P= Vocal fremitus teraba

P= Sonor

A= Vesikuler

6.PayudaraPasien mengungkapkan ASI belum keluar, payudara terasa mrengkel

Kulit homogrn, tidak ada luka, aerola hitam kecoklatan, putting menonjol, terdapat peningkatan ukuran payudara.

7.JantungPasien mengungkapkan tidak merasakan berdebar - debar

I= Iktus kordis tidak tampakP= Iktus kordis tidak teraba

P=redup

A=reguler

8.AbdomenPasien mengungkapkan merasakan nyeri di luka sekitar operasi

I= Kulit homogen, terdapat luka insisi 8-10 cmA= suara bising usus belum terdengar aktif

P= Redup

P= regular

9.GenetaliaPasien mengungkapkan menggunakan pampers karena ada perdarahan, tidak merasa gatal.

Terdapat perdarahan karena pasien masih dalam masa nifas, perdarahan minimal.

10.Anus dan rektumPasien mengungkapkan tidak ada nyeri di anus dan rectum, tidak mempunyai hemoroid.

Tidak tampak hemoroid

11.MusculoskeletalPasien mengungkapkan kakinya masi merasa sedikit lemas, tidak merasakan kaki sepenuhnya

Kekuatan otot 5 5 4 4

Tidak tampak edema pada ekstremitas, gerak ekstremitas bebas.

K. Riwayat Kesehatan

No.KomponenHasil

1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatanPasien mengungkapkan baru kali ini operasi caesar, belum mengetahui cara perawatan luka caesar.

2.Pola nutrisi-metabolisme

Pasien mengungkapkan selalu menghabiskan jatah makanan dari RS, tidak merasa mual, dalam satu hari makan 3x.Pasien mengungkapkan setiap hari minum air putih 4-5 gelas, minum susu 1 gelas, teh 1 gelas. Total intake cairan (1800 cc).

3.Pola aktifitas-latihanPasien mengungkapkan belum bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena kondisi badan belum stabil setelah operasi, dan harus melakukan kegiatan secara bertahap karena masih terasa lemas.

4.Pola eliminasiPasien mengungkapkan sebelum dioperasi BAB 1 kali 1 hari, setelah operasi belum BAB. BAB tidak cair, tidak ad lendir atau darah.Pasien mengungkapkan sbelum dioperasi BAK 6-7 kali 1 hari, setelah dioperasi menggunakan kateter dengan jumlah urin 400cc, urin berwarna kemerahan, terdapat sedimen.

5.Pola isitirahat-tidur

Pasien mengungkapkan biasanya dalam sehari tidur8 jam yaitu 6 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari

6.Pola persepsi-kognitifPasien mengungkapkan tidak khawatir dengan kondisinya setelah operasi, yang penting mengikuti aturan dari perawatan RS agar cepat sembuh dan pulang.

7.Pola persepsi terhadap diri

Pasien mengugkapkan merasa senang dengan keadaan saat ini, menjadi seorang ibu yang mempunyai 2 orang anak menjadi semangat tersendiri dalam menjalani kehidupan.

8.Pola hubungan-peran Pasien mengungkapkan tidak ada masalah dalam berkomunikasi dengan tetangga maupun keluarga sehari hari, dan tidak mempunyai masalah dengan tetangga dan keluarga.

9.Pola seksualitas-reproduksi

Pasien mengungkapkan pada saat hamil tetap melakukan huubungan seksual 1 kali setiap 1 minggu.

10.Pola stress-kopingPasien mengungkapkan jika sedang merasa stress atau ada masalah selalu menceritakan kepada suami pasien, dan melakukan aktivitas rumah tangga agar tidak terlalu stress.

11.Pola kepercayaan-nilai-nilaiPasien mengungkapkan selalu taat beribadah sholat 5 waktu dan puasa. Selalu berdoa kepada Tuhan dan mengikuti pengajian di rumah jika ada yang mengadakan.

L. Profil Keluarga

1. Pendukung keluarga

Pasien mengungkapkan tinggal serumah dengan orang tua, suami dan anak yang selalu saling member dukungan dalam hal apapun.

2. Jumlah anak

Pasien mempunyai 2 orang anak termasuk hamil ini, yang di rumah saat ini berusia 5 tahun. Sementara ketika ibu nya di rumah sakit, anak pasien dirawat oleh simbah (orangtua pasien)

3. Tipe rumah dan komunitas

Pasien mengungkapkan bahwa rmahnya hanya rumah biasa yang tidak berada di pinggir jalan raya dan dekat dengan tetangga. Jarak antara tetangga dan rumah pasien tidak jauh.

4. Pekerjaan

Pasien mengungkapkan bahwa orang tua masih suka bekerja di swah dengan suami pasien, sedangkan pasien hanya tinggal di rumah mengurusi rumah dan masak.

5. Tingkat pendidikan

Pasien mengungkapkan bahwa orang tua pasien lulusan SD, suami pasien juga lulusan SD.

6. Tingkat sosial ekonomi

1Pasien mengungkapkan bahwa penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari keluarga pasien.M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Pasien mengungkapkan menggunakan IUD sudah delama 5 tahun, mungkin setelah sehat lagi nanti akan memakai kontrasepsi yang sama yaitu IUDN. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan Nilai

NormalInterpretasi

9/12/2014

WBC = 9,64X103/uL (5-10)Limfosit = 1,35% (2-8)

Neutrofil = 7,46% (3-5)Monosit = 0,741% (4-6)Eosinofil =0,056% (1-3)Basofil = 0,042% (0-1)RBC = 4,20X106/uL (4-5,5)Hb = 10,3 g/dL (10-15)

Hct =34,3% (30-46)PLT = 255X103/uL (150-400)PPT = 12,6 s (11,3-14,7)

APTT =31,2 s (27,4-39,3) NormalDi bawah normal

Tinggi

Rendah

Rendah

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

O. Terapi Medis yang Diberikan

TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi

10/12/2014Cefotaxime

Ketorolac

oxytocin

IVIV

Drip dalam RL 500cc1gr/12jam30mg/8jam

10IU/20tpm sampai 24 jam post operasiAntibioticAnalgesik

Perdarahan

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATANAreaRencana Tindakan

KerjaMemberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.

Istirahat

Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.

LatihanMengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga, senam post partum.

HygieneMengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.

KoitusMengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.

KontrasepsiMenjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.

Follow upIbu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum

Lain-lain-

II. ANALISA DATANO.DATAMASALAHETIOLOGI

1.Selasa, 10 Desember 201413.00 WIB

DS : Pasien mengungkapkan bahwa baru saja operasi SC hari ini, selesai sekitar pukul 10.30 dan masih merasa nyeri di daerah operasi

O = Setelah operasi

P= Bergerak

Q= Seperti senut senut, perih

R= Nyeri tidak menyebar

S= Nyeri skala 2

T= Nyeri hilang timbul

U=Pasien mengerti nyeri karena bekas operasi tersebut

V= Nyeri skala 0

DO : Tampak ekspresi menahan nyeri, pasien menunjukkan daerah perut yang terdapat luka insisi 9 cm di bagian bawah.

Nyeri AkutAgen Injury Fisik ( Insisi abdomen)

2.DS : -

DO :Pasien terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan kiri dan terpasang kateter sejak sebelum dilakukan SC.

Tampak luka insisi di abdomen bawah 9 cm yang terbalut dengan kassa.

Resiko InfeksiProsedur Invasif

3.DS : Pasien mengungkapkan memakai pampers karena keluar darah dari vagina.DO: Tampak warna urine bercampur darah 200 cc, terdapat sedimen yang mengendap.

Resiko PerdarahanEfek Samping Terkait Pembedahan

4.DS : Pasien mengungkapkan bahwa ASI belum keluar lancar padahal harus menciba memompa ASI untuk diberikan kepada bayinya di ruang perinatal.DO : Tampak aerola menghitam di payudara pasien, payudara tampak menonjol dan agak keras. Tidak ada ASI yang muncul saat putting dipencet.Ketidakcukupan ASIVolume cairan berkurang

( dehidrasi, perdarahan)

III. RENCANA KEPERAWATANNO.DIAGNOSANOCNIC

1.Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury FisikSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan indicator :a. Pain Kontrol

Indikator

Awal

Target

Mengetahui Penyebab nyeri

2

4

Mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengontrol nyeri

2

4

Melaporkan Perubahan nyeri2

4

Keterangan :

1. Tidak pernah mendemonstrasikan

2. Jarang mendemonstrasikan

3. Kadang mendemonstrasikan

4. Selalu mendemonstrasikan

5. Sering mendemonstrasikan

b. Pain Level

Indikator

Awal

Target

Melaporkan nyeri berkurang

2

4

Ekspresi non verbal menahan nyeri

2

4

Keterangan :

1. Severe

2. Substabtial

3. Moderate

4. Mild

5. None

Pain ManagementAktivitas :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetaui pengalaman nyeri

3. Observasi adanya respon non verbal ketidaknyamanan

4. Sediakan informasi tentang nyeri

5. Modifikasi lingkungan yang dapat menyebabkan nyeri

6. Dorong untuk meningkatkan istirahat dan tidur

7. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengontrol nyeri8. Kolaborasi pemberian analgetik

9. Evaluasi keefektivan teknik non farmakologi

2.Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur InvasifSetelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi dengan indicator :a. Risk Kontrol

Indikator

Awal

Target

Pasien terbebas dari tanda gejala infeksi

5

5

Angka leukosit dalam batas normal

1

5

Keterangan :

1. Penyimpangan sangat berat

2. Penyimpangan berat

3. Penyimpangan sedang

4. Penyimpangan ringan

5. Tidak ada penyimpangan

b. Wound Healing : Primary Intention

Indikator

Awal

Target

Jaringan kulit normal

2

2

Pembentukan scar

2

2

Ujung luka baik

2

2

Keterangan :

1. None

2. Limited

3. Moderate

4. Substantial

5. Extensive

\

Indikator

Awal

Target

Luka kemerahan disekitarnya55Bengkak55Bau55Keterangan :

1. Extensive

2. Substantial

3. Moderate

4. Limited

5. None

Insicion Site Care Aktivitas :

1. Kaji adanya tanda infeksi pada luka insisi

2. Monitor proses kesembuhan luka

3. Bersihkan luka iinsisi dengan normal saline

4. Usap dari area bersih ke area kotor

5. Moitor tanda gejala infeksi

6. Ganti dressing secara rutin

7. Fasilitasi pasien jika iingin melihat luka

8. Ajarkan pasien bagaimana cara merawat luka saat mandi

9. Anjurkan pasien untuk menjaga luka agar tetap bersih dan kering

10. Anjurkan pasien untuk menghindari tekanan pada luka

11. Informasikan pada pasien tentang tanda gejala infeksi.

Infection Protection

Aktivitas :

1. Monitor tanda gejala infeksi

2. Pertahankan teknik aeptik

3. Dorong intake makanan dan cairan

4. Kaji daerah insersi

5. Berikan antibiotik

3.Resiko Perdarahan berhubungan dengan Pembedahan Blood Loss SeveritySetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak ada kehilangan darah berlebih dengan indicator :

Indikator

Awal

Target

Kehilangan darah yang terlihat

2

4

Hematuria

2

4

Vaginal bleeding

2

4

Post Surgical Bleeding

2

4

Penurunan Tekanan Darah

2

4

Penurunan Hb dan Hct

2

4

Kehilangan suhu tubuh

2

4

Keterangan :

1. Severe

2. Substantial

3. Moderate

4. Mild

5. None

Bleeding Precautions Aktivitas :

1. Monitor adanya penyebab perdarahan berlebih

2. Monitor tanda gejala perdarahan persistem

3. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif

4. Berikan produk darah sesuai kebutuhan

5. Instruksikan pasien untuk makan makanan yang banyak Vitamin K

6. Catat Hb dan Hct sebelum dan sesudah perdarahan

7. Monitor intake dan output

8. Jaga kepatenan akses IV line

9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda gejala perdarahan

10. Berikan obat sesuai anjuran

11. Monitor tanda vital.

4.Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan volume cairan berkurang Setelah dilakukan intervvensi keperawatan selama3 x 24 jam, diharapkan voulume ASI meningkat dengan indicator : Breastfeeding Establishment : Maternal

Indikator

Awal

Target

Intake cairan pada ibu

34Memompa payudara

34Menyimpan ASI dengan baik34Dukung payudaya dengan C (Cupping)34Keterangan :1. Not adequate

2. Slightly adequate

3. Moderately adequate

4. Substantially adequate

5. Totally adequate

Maternal Status : Postpartum

Indikator

Awal

Target

Payudara terasa penuh

34Payudara tidak nyaman

34Intake makanan dan cairan

34Keterangan :

1. Severe

2. Substantial

3. Moderate

4. Mild

5. None

Lactation CounselingAktivitas :

1. Berikan kesempatan pada ibu untuk menyusui setelah melahirkan, jika memungkinkan

2. Diskusikan bagaimana caranya untuk meningkatkan ASI ( breast massage, teknik relaksasi)

3. Ajarkan tentang breast massage dan relaksasi

4. Moitor kemampuan menghisap bayi

5. Monitor nyeri pada putting dan integritas kulit pada putting

6. Dorong ibu untuk menggunakan bra yang nyaman untuk menyusui

Teaching Infant : 0-3 months

Aktivitas :

1. Kaji kebutuhan pasien tentang cara menyusui

2. Anjurkan pasien untuk hanya memberi ASI saja sampai usia 4 bulan

3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memegang bayi ketika diberi minum dengan botol

4. Anjurkan pasien untuk menghindari madu

IV. CATATAN PERKEMBANGANNODIAGNOSAHARI/TANGGALIMPLEMENTASIEVALUASI

1.Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury fisikRabu, 10-12-2014 Shift Pagi08.00

09.00

12.00

Shift Sore

16.00

17.00

19.00Shift Pagi

- Mengkaji nyeri secara komprehensif

- Mengobservasi respon non verbal

- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam via IV line

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Shift Sore- Menginformasikan tentang nyeri dan menganjurkan pasien untuk menghindari tekanan pada daerah operasi

Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam via IV line

- Mengevaluasi perawatan yang diberikan terhadap nyeri

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa hari ini terasa lebih nyeri di bagian operasi mungkin karena obat biusnya sudah habis. O : Sejak operasi kemarin

P : ketika banyak bergerak dan ganti posisiQ : Senut senut , seperti diiris, perih

R: nyeri tidak menyebar

S : nyeri skala 4

T : nyeri terus menerus

U : pasien mengerti penyebab nyeri

V : Nyeri skala 0, hilang

O = Pasien tampak menahan nyeri.

Pasien tampak mengerti dan merasa lebih nyaman dengan nafas dalam.

Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk, pasien tidak merasa kesakitan

A = Masalah nyeri teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

3

Melaporkan Perubahan nyeri

2

4

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

2

P = Monitoring nyeri

Shift Sore

S = Pasien mengungkapkan bahwa msih merasa

O : Sejak operasi kemarin

P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi

Q : Senut senut , seperti diiris, perih


S : nyeri skala 4




O = Tampak ekspresi wajah menahan nyeri,

Pasien tampak mengerti dan akan menghindari tekanan pada daerah operasi.

Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk, pasien tidak merasa kesakitan

A = Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

3


2

4

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

2

P = Kaji ulang nyeri

Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Injury FisikKamis, 11-12-2014

Shift Pagi

08.30

09.00

11.00

Shift Malam19.30

20.30

00.0005.30Shift Pagi

- Mengkaji keadaan umum pasien

- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam via IV line

- Mengukur tanda tanda vital- Memberikan informasi managemen nyeri menggunakan hobi atau musikShift Malam- Mengkaji nyeri secara komprehensif

- Mengontrol lingkungan yang dapat membuat nyeri bertambah

- Memberikan obat oral Asam Mefenamat 500 mg

-Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat

- Mengobservasi respon non verbal dari ketidaknyamanan

- Mengevaluasi keefektivan manajemen nyeri yang diajarkan kemarin-Mengukur tanda tanda vital

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.



Q : Senut senut


S : nyeri skala 4




Pasien mengungkapkan hohobinya adalah mendengarkan music ketika merasa stress.O= TD = 90/60 mmHg, N = 82x/menit

RR = 20 x/menit, S = 36,5 C

Injeksi ketorolac 30 mg via IV line sudah diberikan, pasien tidak tampak kesakitan.A =

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

4


2

4

4


2

4

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

3

P = Pain ManagementShift MalamS = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.



Q : Senut senut


S : nyeri skala 3T : nyeri terus menerus



Pasien lebih suka menggunakan nafas dalam daripada music karena tidak memerlukan alat.

Pada malam hari pasien mengungkapkan susah tidur karna bayinya tadi malam nangis terus.

O= TD = 90/60 mmHg, N = 82x/menit RR = 20 x/menit, S = 36,5 C

Obat oral Asam Mefenamat sudah diminum oleh pasien.

Pasien tampak pucat. Lingkungan sekitar tempat tidur pasien rapi. Tidak tampak ekspresi menahan nyeri.

A= Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

4


2

4

4


2

4

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

3

P = Mengkaji ulang nyeri

Monitoring nyeri

Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury fisik Jumat, 12-12-2014Shift Pagi08.30

10.00

12.00

13.30Shift Pagi

- Mengobservasi keadaan umum pasien

-Mengkaji nyeri secara komprehensif

- Mengukur tanda tanda vital

- Mengobservasi tanda non verbal ananya nyeri

-Memberikan obat oral asam mefenamat 500 mg dan memastikan kalau obat sudah diminum.

- Mengevaluasi efek pengobatan.Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri tapi sudah tidak begitu nyeri seperti kemarin.

O : Sejak operasi Selasa kemarin.

P : mencoba miring

Q : Senut senut


S : nyeri skala 2




Pasien mengungkapkan kalau nyerinya agak hilang setelah minum obat asam mefenamat 500 mg tadi.

O= TD = 120/80 mmHg, N = 86x/menit

RR = 20 x/menit, S = 36,7 C

Obat oral Asam Mefenamat sudah diminum oleh pasien. Tidak tampak ekspresi menahan nyeri.

A = Masalah nyeri teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

4


2

4

4


2

4

4Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3


2

4

4

P= Monitoring nyeri

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur InvasifRabu, 10 Desember 2014

Shift Pagi

08.30

12.00

13.00

13.30

Shift Sore16.00

17.00Shift Pagi - Memonitor tanda gejala infeksi pada daerah sekitar luka.

- Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam via IV line

- Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang tanda gejala infeksi

- Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan daerah sekitar luka dan perineum serta selalu mencuci tangan

- Mencacat hasil laboratorium (nilai leukosit)

Shift Sore

Menganjurkan pada keluarga untuk mengelap badan pasien agar tidak bau.

-Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk menjaga balutan luka agar tetap kering dan terhindar dari infeksi

Mengkaji daerah insersi / tusukan infuse dari tanda gejala infeksi

Shift PagiS=Pasien mengungkapkan akan tetap menjaga kebersihan lka sampai sembuh. Pasien dan keluarga mengungkapkan mengerti penjelasan tentang kebersihan dan tanda gejala infeksi.

O = Pasien tampak kooperatif. Keluarga pasien terbuka. Pasien dan keluarga tampak medengarkan saat dijelaskan tentang tanda gejala infeksi.

Leukosit = 9,64X103/uL (5-10).

Monosit = 0,741% (4-6)A = Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5


1

5

1

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

2

2

Pembentukan scar

2

2

2

Ujung luka baik

2

2

2

Indikator

Awal

Target

Pencapaian

Luka kemerahan disekitarnya

5

5

5

Bengkak

5

5

5

Bau

5

5

5

P = Monitor tanda gejala infeksiShift SoreS=Pasien mengungkapkan belum mandi sejak tadi pagi tadi. Keluarga mengungkapkan akan segera megelap pasien sekarangO = Pasien tampak lusuh, berkeringat dan bau.

Tidak ada bengkak, kemeraha, bau, di daerah insersi.


Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5


1

5

1

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

2

2

Pembentukan scar

2

2

2

Ujung luka baik

2

2

2

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5

Bengkak

5

5

5

Bau

5

5

5

P = Monitor tanda gejala infeksi

Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasifKamis, 11 Desember 2014 Shift Pagi

08.00

09.00

11.00

12.00

14.00

Shift Malam

19.30

20.30

22.00

03.00

06.00Shift Pagi

-Mengganti linen pasien

- Mengkaji adanya tanda gejala infeksi

-Mengingatkan pasien untuk selalu mencuci tangan dan menghindari tekanan pada daerah luka

- Mengambil darah untuk mengecek leukosit

-Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam via IV line

- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisi

-Mencatat hasil leukosit

Shift Malam

-Mengkaji keadaan umum pasien

-Memonitor tanda gejala infeksi

-Mengganti tusukan infuse baru

-Memberi infotmasi pada pasien tentang tanda gejala infeksi

-Memonitor kepatenan jalan infuse

-Mengganti plabot infuse RL 500cc 20tpm

-Menyarankan pasien untuk beristirahat

- Memastikan daerah insersi baru tidak bengkakShift PagiS = Pasien mengungkapkan merasa lebih nyaman setelah linen diganti dan selalu menghindari daerah insersi agar tidak tertekan dan kering saat dilap. Pasien mengungkapkan tidak begitu nafsu makan.O = Pasien tidak tampak kesakitan saat diambil darah, pembuluh darah tidak pecah. Hasil leukosit : 24 x 103/uL. Tidak tampak kemerahan, bengkak dan bau pada daerah sekitar luka insersi dan insisi. Balutan luka tidak rembes.

A = Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5


1

5

3Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

2

2

Pembentukan scar

2

2

2

Ujung luka baik

2

2

2

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5

Bengkak

5

5

5

Bau

5

5

5

P = Monitoring tanda gejala infeksi.

Melakukan Ganti verban pada luka insisi

Shift Malam

S = Pasien mengungkapkan merasa sakit dan tampak bengkak pada tusukan infuse.

O = Tusukan infuse sudah diganti. Infuse mengalir lancer. Tidak tampak kemerahan, bengkak dan bau pada daerah sekitar luka insersi dan insisi. Balutan luka tidak rembes. Pasien tampak mengertti saat dijelaskan tanda gejala infeksi.

A = Masalah resiko infeksi belum teratasi

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5


1

5

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

2

2

Pembentukan scar

2

2

2

Ujung luka baik

2

2

2

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5

Bengkak

5

5

5

Bau

5

5

5

P= Monitoring infeksi

Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasifJumat, 12 Desember 2014Shift Pagi

08.00

10.00

12.00Shift Pagi- Mengganti linen pasien

- Mengkaji daerah insersi dan insisi dari tanda gejala infeksi

- Mengganti balutan lukadi daerah insisi

- Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga balutan agar tetap kering

- Memberikan injeksi ccefotaxime 1gr/12 jam 20 tpm

- Mengkaji respon pasienShift Pagi

S = Pasien mengungkapkan agar berhati hati dalam membuka perban karena takut sakit.O = Luka jahitan tampak kering, tidak ada nanah, tidak bau, tidak bengkak dan kemerahan di sekitar luka. Balutan luka sudah diganti dan tampak bersih. Pasien tampak tidak kesakitan saat dimasukkan injeksi cefotaxime 1gr/12 jam via IV line.

A= Masalah resiko infeksi masih bias terjadiIndikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5


1

5

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

2

2

Pembentukan scar

2

2

2

Ujung luka baik

2

2

2

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


5

5

5

Bengkak

5

5

5

Bau

5

5

5

P = Monitoring tanda gejala infeksi

Insicion site care

3.Resiko Perdarahan berhubungan dengan PembedahanRabu, 10 Desember 2014 Shift Pagi

08.00

09.30

12.30

13.00

14.00

Shift Sore

16.00

17.00

18.00Shift Pagi

- Mengganti infuse yang habis dengan RL 500 cc dengan drip oxytocin 20 IU 20 tpm

- Memberikan injeksi alinamin F 10ml via iv Line

- Mengkaji adanya perdarahan

-Memonitor adanya penyebab perdarahan berlebih

-Memonitor tanda gejala perdarahan persistem

- Menyarankan bedrest selama perdarahan aktif

Shift Sore

-Mencatat Hb dan Hct sebelum dan sesudah perdarahan

Memberikan obat oral vitamin C 1000mg

-Mengkaji adanya perdarahan

- Memonitor adanya penyebab perdarahan berlebih)

Shift PagiS = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah memakai pembalut.

O= Injeksi alinamin F sudah masuk, pasien tidak tampak kesakitan. Perdarahan yang terjadi merupakan efek dari SC dan masa nifas pasien. Pasien tampak mengerti saat diharuskan bedrest.

A = Masalah teratasi sebagianIndikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3

Hematuria

2

4

3

Vaginal bleeding

2

4

3


2

4

3


2

4

3


2

4

4


2

4

3

P = Monitoring perdarahanShift Sore

S= Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah memakai pembalut.

O= Injeksi Obat oral vitamin C sudah diminum. Tidak tampak kemerahan pada urin di kateter. Voume urin 300cc, tidak ada sedimen. Pasien tidak merasa kedinginan. Hb = 10,3 g/dL (10-15)

Hct =34,3% (30-46)

A= Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3

Hematuria

2

4

4

Vaginal bleeding

2

4

3


2

4

3


2

4

4


2

4

4


2

4

3

P= Monitoring Perdarahan

Resiko Perdarahan berhubungan dengan PembedahanKamis, 11 Desember 2014Shift Pagi

08.00

09.00

11.00

12.00

14.00

Shift Malam

19.30

01.00

06.00Shift Pagi

- Memonitor adanya perdarahan


- Memberikan injeksi alinamin F 10ml via iv Line

- Mengkaji adanya perdarahan berlebih-Memonitor adanya penyebab perdarahan berlebih

-Memonitor tanda gejala perdarahan persistem

- Menyarankan untuk melakukan aktivitas secara bertahap ( miring kanan dan kiri )

Shift Malam

-Mencatat adanya perdarahan

- Mengkaji adanya perdarahan berlebih


-Mengkaji adanya perdarahan

- Memonitor adanya penyebab perdarahan berlebih)

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari vagina dan sudah ganti pembalut.

O= Pasien tampak lemas, berkeringat.Injeksi alinamin F sudah masuk, pasien tidak tampak kesakitan. Pasienmencoba untuk miring ke kiri memeluk bayinya, dan tidak merasa kesakitan. Pasien tidak merasa pusing.A= Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3

Hematuria

2

4

4

Vaginal bleeding

2

4

3


2

4

3


2

4

4


2

4

4


2

4

4

P = Monitoring perdarahan

Shift Malam

S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti menstruasi tapi tidak terlalu banyak. Pada pagi hari darah sepertti menstruasi yang hamper selesai

O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak dimuntahkan. Tidak ada perdarahan berlebihan. Tidak tampak hematuria pada kateter. Volume urin 800 cc berwarna kuning jernih dan tidak ada sedimen.


Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

3

Hematuria

2

4

4

Vaginal bleeding

2

4

3


2

4

4


2

4

4


2

4

4


2

4

4

P= Monitoring Perdarahan

Jumat, 12 Desember 2014Shift Pagi

08.00

10.00

12.00

13.00Shift Pagi

- Memonitor adanya perdarahan



- Menyarankan untuk melakukan aktivitas secara bertahap ( latihan duduk )

- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake oral.

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti flek saja hari ini, tidak banyak. Pasien mengungkapkan tidak merasakan sakit saat latihan duduk sebentar.

O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak dimuntahkan. Tidak ada perdarahan berlebihan. Tidak tampak hematuria pada kateter. Volume urin 1500 cc berwarna kuning jernih dan tidak ada sedimen.A= Masalah teratasi sebagian

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


2

4

4

Hematuria

2

4

4

Vaginal bleeding

2

4

3


2

4

4


2

4

4


2

4

4


2

4

4

P = Monitoring perdarahan

4.Ketidakcukupan Pemberian ASI karena kurangnya volume cairanRabu, 10 Desember 2014Shift Pagi

08.30

10.30

12.30

Shift Sore

15.30

17.30

18.30Shift Pagi

-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu

- Meminta ibu untuk memompa ASI

-Mengajarkan tentang breast massage dan relaksasi untuk melancarkan ASI pada pasien dan keluarga- Memonitor pengeluaran ASI setelah diberikan breast massage

- Memonitor nyeri pada putting dan integritas kulit pada putting

- Mendorong ibu untuk menggunakan bra yang nyaman untuk menyusui - Menganjurkan pada ibu untuk meningkatkan intake makanan dan cairan

Shift Sore- Mengkaji kebutuhan pasien tentang cara menyusui

- Menganjurkan pasien untuk hanya memberi ASI saja sampai usia 4 bulan

-Mengkaji kelancaran ASI

- Memonitor breast massge sudah dilakukan lagi atau belum-Menganjurkan pasien untuk menghindari madu dan air putih sampai usia 6 bulan Shift Pagi

S= Pasien mengungkapkan belum keluar ASI sama sekali sehingga tidak bias memompa ASI. Payudara terasa agak nyeri di beberapa bagian. Pasien mengungkapkan belum tahu cara melakukan pijat payudara sendiri. Ibu mengungkapkan tidak begitu nafsu makan.O= Pasien tampak memperhatikan saat diajarkan teknik breast massage untuk memperlancar ASI. ASI keluar sedikit ( bintik bintik putih) ketika putting ibu dipencet setelah breast massage. Terasa keras dibeberapa bagian payudara saat dilakukan breast massage, kulit payudara homoge, puring menonjol, tidak ada luka.


Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

3

Memompa payudara

3

4

3

Menyimpan ASI dengan baik

3

4

3

Dukung payudaya dengan C (Cupping)

3

4

3

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

3

Payudara tidak nyaman

3

4

3

Intake makanan dan cairan

3

4

3

P = Monitoring kelancaran ASI

Shift Sore

S = Pasien bertanya apakah bayi boleh diberi minum putih atau diberi madu? Pasien mengungkapkan selama hamil ini belum diberi tahu cara menyusui yang benar. Pusien mengungkapkan tadi saat mandi (dilap) dilakukan pijat payudara oleh suami karena belumbegitu kuat.

O= Pasien tampak memperhatikan saat dijelaskan tentang nutrisi yang harus dihindari saat menyusui. Pasien tampak tidak menggunakan bra dan tahu bra yang cocok ketika saat menyusui

A= Masalah teratasi sebagian.

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

4

Memompa payudara

3

4

3


3

4

3


3

4

4

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

3


3

4

4


3

4

4

P = Monitoring kelancaran ASI

Ketidakcukupan Pemberian ASI karena kurangnya volume cairanKamis, 11 Desember 2014Shift Pagi

09.00

11.30

12.30

14.00

Shift Malam19.30

21.00

05.45Shift Pagi

-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu

- Meminta ibu untuk memompa ASI

- Memonitor apakah breast massage sudah dilakukan secara mandiri

- Memonitor pengeluaran ASI setelah diberikan breast massage

- Meminta ibu untuk beristirahat cukup karena nanti malam sudah dilakukan rawat gabung- Menganjurkan pada ibu untuk meningkatkan intake makanan dan cairan

Shift Malam

- Membawa bayi ke ruang rawat gabung karena ibu pasien sudah stabil

- Memberi kesempatan pada ibu untuk menyusui bayinya

- Memberi informasi pada ibu untuk membersihkan payudara terutama sebelum menyusui.

-Mengkaji kelancaran ASI

- Membenarkan teknik menyusui yang dilakukan oleh ibu

- Memonitor reflek hisap pada bayi

- Menimbang bayi

Shift PagiS = Pasien mengungkapkan sudah bias memijat payudara sendiri sambil tiduran setelah mandi karena ingin ASI lebih lancar. Pasien mengungkapkan sudah bias menghabiskan jatah porsi makan dari rumah sakit agar tidak lemas.

O= Pasien tampak kooperatif dan langsung mempompa ASI saat disuruh,ASI sudah lancar saat dipompak didapatkan satu botol ASI (6cc)


Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

4

Memompa payudara

3

4

3


3

4

3


3

4

4

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

3


3

4

4


3

4

4

P = Pertahankan kebersihan payudara dan monitoring kelancaran ASI

Shift Malam

S = Pasien mengungkapkan merasa sangat senang karena bisa rawat gabung dengan bayinya dan bertanya apakah cara menusuinya sudah benar. Pasien mengungkapkan bahwa payudara terasa penuh dan tidak terasa nyeri.

O= Pasien tampak kurang pas dalam posisi menyusui bayinya sehingga harus dibetulkan, pasien mengerti kalau harus membersihkan dahulu payudara sebelum menyusui.

BB bayi saat ditimbang = 2700 gram, suhu bayi, 36,6 C. Reflek hisap bayi kuat, ASI keluar lancar.A = ASI sudah lancar, Masalah teratasi.

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

4

Memompa payudara

3

4

4


3

4

4


3

4

4

Indikator

Awal

Target

Pencapaian


3

4

4


3

4

4


3

4

4

P= -

PAGE 48

askep anggrek banyumas

Documents

Transcript of askep anggrek banyumas