LAPORAN ASSESTMENT GERIATRIC

SEORANG PRIA DENGAN KELUHAN NYERI ULU HATI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Irina Aulianisa030.09.122

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PERIODE 16 APRIL 23 MEI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

ASSESMENT GERIATRIC

I. Identitas Pasien

Nama: Tn. S

Gender: Laki-laki

Tanggal Lahir / Umur: Jakarta, 27 November 1941 / 73 Tahun

Alamat: Jl. Purnama II no. 48 Cipete Selatan, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan: Cleaning Service

Riwayat Pendidikan: Tamat SMP

Nama Orang terdekat: Ny. I (Istri)

Jumlah Anak: 1 orang (pria)

Jumlah Cucu: 1 orang

Jumlah Cicit: 2 orang

Pembiayaan kesehatan: BPJS

Care Giver: Tn. R (Anak)

Sumber Pembiayaan: Sendiri

Total Pendapatan: Rp. 500.000-750.000/bulan

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan Utama

Nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maag sejak berusia muda. Jika terlambat makan atau sedang kelelahan, pasien mengaku maagnya kambuh. Riwayat penyakit lainnya seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes mellitus dan sakit kuning disangkal oleh pasien.

Pasien seorang laki-laki berusia 73 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri ulu hati ini sudah sering dirasakan oleh pasien. Pasien mengakui memang memiliki riwayat penyakit maag sejak dulu. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah akibat nyerinya tersebut. Pasien mengaku tidak enak makan dan minum sehingga nafsu makannya berkurang.

Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk menderita nyeri ulu hati atau dispepsia, yaitu adanya riwayat penyakit terdahulu pasien.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:

Dispepsia

Follow Up

II. Kunjungan kedua

Dilakukan pada hari Kamis, 30 April 2015. Saat kunjungan didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana nyeri ulu hati, mual yang tadinya dirasakan oleh pasien, saat ini sudah mulai berkurang, tidak sesering seperti sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+) tetapi tidak seburuk kepemeriksaan pertama.

III. Kunjungan ketiga

Dilakukan pada hari Selasa, 5 Mei 2015. Saat kunjungan didapatkan klinis pasien sudah lebih baik dari sebelumnya. Keluhan nyeri ulu hati tidak lagi dirasakan oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (-).

Plan of Action

Tanggal

Problem Diagnostik

Kegiatan

27/04/2015

Dispepsia

Pemantauan keadaan umum dan keluhan

Anjuran untuk kontrol ke puskesmas

Edukasi mengenai pengaturan pola makan pada penderita maag, mengurangi asupan garam

Edukasi pada pasien untuk beristirahat cukup

30/04/ 2015

Dispepsia

Pemantauan keadaan umum dan keluhan

Edukasi lanjutan mengenai pengaturan pola makan pada penderita maag

Edukasi pada pasien untuk beristirahat cukup

5/05/2015

Dispepsia

Edukasi lanjutan mengenai pengaturan pola makan penderita maag dan aktivitas fisik

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)

Rencana awal pengobatan pada pasien Tn. S ini adalah dengan memodifikasi gaya hidup pasien terutama pola makan dan melakukan pemeriksaan secara rutin di pelayanan kesehatan terdekat. Pasien juga dianjurkan untuk mengenal faktor risiko yang ada seperti makan secara teratur, menghindari makan-makanan yang pedas, asam serta menghindari kelelahan. Pengobatan pasien diberikan:

Ranitidine 2 x 150 mg

Selain itu, pasien juga diberikan edukasi atau penyuluhan mengenai keadaan yang dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi penyebab, diet yang benar, aktivitas fisik/olahraga ringan yang teratur dan memotivasi pasien untuk senantiasa prihatin terhadap kesehatan diri. Selain itu, pasien juga disarankan untuk mengkonsumsi obat-obatan secara teratur sebelum dan sesudah makan agar menghindari tingginya asam lambung pada pasien, mengkonsumsi makanan secara teratur dan tidak berlebihan, menghindari makan makanan yang pedas dan asam, mengurangi garam, membatasi aktivitas fisik yang monoton dan melelahkan dan beristirahat yang cukup.

17