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Ponente: EDER MARTN CURO MAMANIInterno de MedicinaHospital IV Augusto Hernndez Mendoza

ASCITISFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANAAscitisLa presencia de lquido libre en la cavidad abdominal.

En el 80% de los pacientes con ascitis, sta es secundaria a hipertensin portal por cirrosis heptica, el 10% presentan un proceso maligno y en el 3% la causa es una insuficiencia cardiaca. El 7% restante se reparte entre mltiples procesos menos frecuentes.

Causas de Ascitis

Hipertensin portalCirrosis hepticaHepatitis alcohlicaInsuficiencia heptica fulminanteEsteatohepatitis no alcohlicaEnfermedad venooclusiva del hgadoTrombosis de venas suprahepticasHepatocarcinomaMetstasis hepticas masivasInsuficiencia cardaca congestivaPericarditis constrictivaMixedema

Hipoproteinemia (disminucin de presin onctica plasmtica)DesnutricinSndrome nefrticoEnteropata perdedora de protenasMalabsorcin: enfermedad celaca, Whipple, etc.

Ascitis linfticaPor obstruccin: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congnita.Por rotura: transeccin de mltiples vasos linfticos en traumatismos o cirugaresectiva amplia (linfadenectoma plvica radical por carcinoma testicular,shunt esplenorrenal distal)

Irritacin peritonealPeritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc Tuberculosis peritoneal Mictica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis: esquistosoma, scaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis.

Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal

Otras ascitis pancretica, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por dilisis peritoneal, enfermedades ginecolgicas (endometriosis, sndrome de Meigs, hiperestimulacin hormonal ovrica).

CLASIFICACINAscitis no complicada: Grado I (leve): detectable solo por US.

Grado II (moderada): distensin simtrica del abdomen.

Grado III (a tensin): distensin abdominal marcada.

CLASIFICACIN:Ascitis complicada:

Refractaria: Ascitis resistente a diurticos. Ascitis intratable con diurticos. Hiponatrenia dilucional. Peritonitis bacteriana espontnea. Sndrome hepatorrenal.

Fisiopatologa Del Ascitis

ASCITIS EN CIRROSIS HEPTICA

DIAGNSTICOHistoria clnica:Antecedentes y factores de riesgo. Hepatopata. Neoplasias. ICC. Sx. nefrtico.

Sntomas asociados. Dolor.Edema.

DIAGNSTICOExploracin fsica:

DIAGNSTICOUltrasonido: 5 10 ml. Pacientes obesos. Cirrticos: Hgado. reas homogneas, sin ecos, uniforme, mvil. No cirrtica: Ecos mltiples, tabiques o bandas fibrosas. Sin libre movimiento.

DIAGNSTICOOtros estudios:Rx de Trax (Hidrotrax heptico).Rx de abdomen:Signo de Hellmer.Signo del ngulo heptico. TAC abdominal.

DIAGNSTICOEvaluacin:Lquido asctico.Funcin heptica.Funcin renal y circulatoria.

LQUIDO ASCTICOParacentesis diagnstica.Paciente cirrtico con ascitis al ser ingresado.Sospecha de PBE.

LQUIDO ASCTICOCaract. macroscpicas. Protenas totales.Albmina.Recuento celular y diferencial.GASA.Citologia y Gram.

Cultivo.Amilasas.LDH.Colesterol.Glucosa.Otros: PCR.DIAGNSTICOGradiente de albmina suero / ascitis: GASA = alb. srica alb. lquido asctico.GASA< 1,1No Hipertensin portal>1,1HipertensinPortalDIAGNSTICOGASA >1,1g/LCirrosis.Hepatitis alcohlica.Ascitis cardiaca.Mt. Hepticas masivas.Insuf. Heptica fulminante.Sx. Budd Chiari.Trombosis venosa portal.Hgado graso del embarazo. GASA < 1,1 g/LCarcinomatosis peritoneal.Peritonitis tuberculosa.Ascitis pancretica.Obstruccin o infarto intestinal.Ascitis biliar.Sx. Nefrtico.Serositis.DIAGNSTICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICOTIPOASPECTO MACROS.GASAPROT. TOTALESOTROSCIRROSIS

TRANSPARENTE AMARILLENTO 1,1< 2,5 grs/dlCARDIACAAMBAR CLARO>1,1> 2,5 grs/dlMALIGNASANGUINOLENTO10 %< 1,1> 3 grs/dlLDH > 350 mgs/mlLINFOCITOSDIAGNSTICOEvaluacin funcin renal y circulatoria: Presin arterial media. Creatinina srica BUN. Electrolitos. Depuracin de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. FENa. Actividad de Renina plasmtica y NA.

DIAGNSTICOEvaluacin funcin heptica. Pruebas hepticas y de coagulacin. Pruebas hematolgicas. US abdominal Doppler portal. EDS. Biopsia.

TRATAMIENTOPrincipios bsicos: Multidisciplinario Tratar la causa. Mantener el pacientes con mnima o nula ascitis. Reposo. Dieta. Diurticos. Paracentesis teraputica. TIPS. Trasplante heptico.TRATAMIENTOReposo en cama: No es recomendado. Decbito lateral derecho Activacin del SRA y sistema nervioso simptico FG y FENa respuesta a diurticos. Atrofia muscular, > estancia hospitalaria.

TRATAMIENTODieta: Restriccin de agua: No hay evidencia de su beneficio. Controversia en paciente con hiponatremia dilucional.

TRATAMIENTODiurticos: Objetivo: prdida de peso 300 500 gr/da pac. sin edema perifrico. 500 1000 gr/da pac. con edema perifrico. Disminuir la dosis.

Creatinina > 1,2 mg/da y/o Na+ > 130 mEq/L > resistencia a los diurticos.

TRATAMIENTODiurticos: Espironolactona: Droga de eleccin en pacientes cirrticos. Dosis: 100 400 mg/da. Efecto colateral: hipercalemia. Furosemida: Falla en la resolucin. Dosis: 40 160 mg/da. Monitoreo bioqumico y clnico.

TRATAMIENTOOtros diurticos:Amiloride: Dosis: 15 30 mgr/da. (Natriuresis 80%)

Bumetanide: Accin y eficacia similar a la furosemida.TRATAMIENTOParacentesis teraputica: Eleccin en ascitis refractaria. < 5 litros utilizar expansores de plasma sintticos, no requiere albminaGrandes volmenes en sesin nica utilizar albmina 8 gr/litro de ascitis removido. TRATAMIENTODerivacin portositmica intraheptica transyugular: Ascitis refractaria que amerita paracentesis frecuentes (> 3 al mes).

Resolucin 75% de los casos.

la activacin del SRAA, FENa.

Encefalopata 25%. (> 60 aos, Child Pugh C)

TRATAMIENTOTrasplante heptico:

Considerado en paciente cirrtico. Todo paciente con Peritonitis bacteriana espontnea.

PRONSTICOMal pronstico.Mortalidad 50% a los 2 aos luego del diagnstico.Ascitis refractaria mortalidad 50% en 6 meses.Factores de mal pronstico: Desnutricin. Hipoalbuminemia. presin arterial media. azoados. Hiponatremia. Oliguria.

COMPLICACIONESHernias abdominales.Hiponatremia dilucional.Ascitis refractaria.Peritonitis bacteriana espontnea.Sndrome Hepatorrenal.

ASCITIS MALIGNACausas:50% invasin peritoneal 15% invasin heptica y compresin portal.15% combinacin de las anteriores.20% invasin linftica (ascitis quilosa).

Origen:20% desconocido 80% mama, ovarios, endometrio, TGI.

ASCITIS MALIGNAManejo: Considerar la expectativa y calidad de vida.Diurticos, restriccin de Na+ y lquidos no son efectivas.Paracentesis.Catter de Pitgail, tunelado, de dilisis.Catter Pleurx.TIPS.

Gracias