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Rev. Esp. Salud Publica vol.85 n.6 Madrid Nov./Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1135-57272011000600002

C!"#R"C$%N ESPEC$"!

 

$a&ro'enia ( prevenci)n cua&ernaria en salud *en&al

$a&ro'enesis and +ua&ernar( preven&ion on *en&al ,eal&,

 

"lber&o r&i- !obo 1 ( icen&e $be- Ro3o 2

(1) Centro de Salud ental de Sala!an"a. Ser#i"io adrile$o de Salud. adrid.(2) %o&pital 'orre"rdena&. SS. l!er*a

+o& autore& de"laran no tener "on,li"to& de inter&.

ire""in para "orre&ponden"ia

 

RES4MEN

+a pre#en"in "uaternaria e#ita o atena la& "on&e"uen"ia& de la a"ti#idad inne"e&aria o ex"e&i#a del&i&te!a &anitario. +a iatrogenia produ"ida por la a"ti#idad &anitaria e& un gra#e prole!a de &alud pli"aue en &alud !ental e&t po"o e&tudiado. l per4ui"io ue &e puede in,ligir a lo& pa"iente& aar"a todo elepi&odio de aten"in de&de la pre#en"in ha&ta el trata!iento pa&ando por el pro"e&o diagn&ti"o. Sere#i&an lo& per4ui"io& ue "au&an la& a"ti#idade& pre#enti#a& "o!o el aorda4e del duelo o el derie,ing

lo& trata!iento& ,ar!a"olgi"o& p&i"oteraputi"o& la iatrogenia del diagno&ti"o del &i&te!a deaten"in rela"ionado e&pe"ial!ente "on el e&tig!a. 'o!ar "on"ien"ia de la gra#edad de la iatrogenia uenue&tra& inter#en"ione& ien he"ha& pueden produ"ir per!ite poner en pri!er plano la rele#an"ia de lapre#en"in "uaternaria la ne"e&idad de traa4ar "on el !odelo de de"i&ione& "o!partida& "on&iderando&ie!pre alternati#a& extre!ando la& !edida& ue garanti"en la &eguridad dere"ho& de lo& pa"iente&.

Palabras clave pre#en"in "uaternaria en,er!edad iatrogni"a &alud !ental p&iuiatr*a &i&te!a deaten"ion p&i"oterapia p&i"o,ar!a"olog*a e&tig!a &o"ial to!a de de"i&ione&.

"#SR"C

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8uaternar pre#ention a#oid& or !itigate& the "on&euen"e& o, unne"e&&ar or ex"e&&i#e a"ti#it o, thehealth &&te!. atrogenia produ"ed "are &&te!& a"ti#it i& a &eriou& puli" health prole! and in!ental health i& poorl under&tood. 'he da!age that "an e in,li"ted to patient& "o#er& the entire epi&odeo, "are ,ro! pre#ention to treat!ent through the diagno&ti" pro"e&&. e re#ie; the da!age "au&ed pre#enti#e a"ti#itie& a& the approa"h o, !ourning or derie,ing phar!a"ologi"al and p&"hotherapeuti"treat!ent& the iatrogenia produ"ed in diagno&i& and the deleteriou& e,,e"t& o, eing under "are in thep&"hiatri" &&te! e&pe"iall related to &tig!a. <e"o!e a;are o, the &eriou&ne&& o, iatrogeni" e,,e"t& o,our ;ell done inter#ention& allo;& ,oregrounding the i!portan"e o, uaternar pre#ention and the needto ;or= ;ith the &hared de"i&ion !a=ing !odel al;a& "on&idering alternati#e& and !ea&ure& to en&ure&a,et and right& o, patient&.

7e( ords 8uaternar pre#ention iatrogeni" di&ea&e !ental health p&"hiatr "are &&te!p&"hotherap p&"hophar!a"olog &o"ial &tig!a de"i&ion !a=ing.

 

$n&roducci)n

l "on"epto de pre#en"in "uaternaria deri#a de la propue&ta ini"ial de ar" >a!oulle1 !di"o generalelga &e de,ine "o!o la inter#en"in ue e#ita o atena la& "on&e"uen"ia& de la a"ti#idad inne"e&aria oex"e&i#a del &i&te!a &anitario. ?retende e#itar el &orediagn&ti"o &oretrata!iento a&* "o!o di&!inuirla in"iden"ia de iatrogenia en lo& pa"iente& un gra#e prole!a de &alud pli"a 2. @n e&tudio de 19A1en"ontr ue !& de un ter"io de la& en,er!edade& de un ho&pital uni#er&itario e&tadouniden&e eraniatrogni"a& en &u !aor*a deida& a la expo&i"in a ,r!a"o&3. n lo& 90 la iatrogenia daa "uenta deentre 225.000 2AB.000 !uerte& al a$o en @S la !itad por e,e"to& &e"undario& de una !edi"a"inien pre&"rita "on&tituendo la ter"era "au&a de !uerte B-7. ?ue&to ue el ,unda!ento de la !edi"ina e&el primum non nocere la pre#en"in "uaternaria deer*a pri!ar &ore "ualuier otra op"in pre#enti#a o"urati#a ien entendida ,or!a parte de lo ue &e lla!a &eguridad del pa"ienteD por tanto denue&tro ueha"er "l*ni"o "otidianoA.

n &alud !ental la pre#en"in "uaternaria in"lue proteger a lo& pa"iente& de inter#en"ione&,ar!a"olgi"a& o p&i"oteraputi"a& ex"e&i#a& inade"uada& o inne"e&aria&. Si en per&ona& "on tra&torno&!entale& gra#e& lo& ingre&o& la &oreprote""in del &i&te!a p&iuitri"o pueden produ"ir unae&tig!atiEa"in ue !arue di,i"ulte la #ida en lo &u"e&i#o ta!in e& "ru"ial e#itar el &orediagn&ti"o &oretrata!iento en per&ona& ue "on&ultan por &u,ri!iento& #in"ulado& a la #ida "otidiana ue no"on&tituen tra&torno& !entale& ni pre"i&an a"tua"ione& pre#enti#a& o "urati#a&9. n e&to& "a&o& la"ue&tin de ,ondo e& el u!ral "on el ue &e de"ide ha"er la& "o&a& ade!& de ha"erla& ien. Cuanto!& &e ha"e por ien he"ho ue e&t au!enta la !orilidad generada por la a"ti#idad del &i&te!a

&anitario.

l per4ui"io ue &e puede in,ligir a lo& pa"iente& aar"a todo el epi&odio de aten"in de&de la pre#en"inha&ta el trata!iento pa&ando por el pro"e&o diagn&ti"o.

 

$a&ro'enia de la prevenci)n pri*aria 

+a pre#en"in e&t a&ada en lo& ,a"tore& de rie&go pero la no"in de rie&go e& de a&e proail*&ti"a "are"e de &igni,i"a"in lgi"a deter!ini&ta a ni#el indi#idual. l euipararlo& a #erdadera& "au&a& deen,er!edad la& inter#en"ione& pre#enti#a& &ore e&to& ,a"tore& generan iatrogenia en el pre&ente enper&ona& &ana& para e#itar una po&ile patolog*a en el ,uturo 10. de!& en &alud !ental la& #alora"ione&

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&into!ti"a& de rie&go& e&tn te$ida& por la &u4eti#idad del pro,e&ional del pa"iente ue o&"ure"en"ualuier "apa"idad predi"ti#a11.

+a pre#en"in i!pli"a la idea de ue la& per&ona& &on re&pon&ale& de &u &alud para !oti#arla& en un"uidado !aor de &* !i&!a&. +a& expe"tati#a& irreale& en la pre#en"in 4unto "on e&ta re&pon&ailidadper&onal pueden "on#ertir a lo& ue en,er!an en #*"ti!a& "ulpale&D por no haer "u!plido lo&"on&e4o& !di"o& ue di"tan lo ue e& una #ida &ana. xi&te ta!in el peligro de ue per&ona& &ana& &e"on#iertan en pa"iente& "uando pa&an a &er &u4eto& de "on&e4o& "ontrole& !di"o& "on el rie&go"on&e"uente de la !edi"aliEa"in de "ierto& a&pe"to& nor!ale& de &u& #ida&12. @n e4e!plo &on la&inter#en"ione& en duelo& nor!ale& ue &oli"itan trata!iento. Co!o no ha patolog*a en e&e !o!ento la 4u&ti,i"a"in para tratarlo& &er*a pre#enir ue &e "on#iertan en duelo& patolgi"o& o tra&torno& a,e"ti#o&.+o& re&ultado& de un !eta-anli&i& de 23 en&ao& "l*ni"o& aleatoriEado& ue "o!paran terapia delduelo vs no-trata!iento !ue&tran ue el trata!iento e!peora a lo& &u4eto&. l 3AF de lo& ue re"iierontrata!iento huieran al"anEado un e&tado de ,un"iona!iento &uperior &i &e le& huiera a&ignado al grupode no-trata!iento13. Gtro e4e!plo e& la pre#en"in del tra&torno de e&tr& po&trau!ti"o ('?') "onderie,ing (grupo& de #*"ti!a& &e renen tra& un he"ho trau!ti"o relatan la experien"ia #i#ida de&deel pre&upue&to de ue &e elaorar e integrar !e4or). Su e,i"a"ia no &e ha "on&eguido de!o&trar 1B  un

!eta-anli&i& en"ontr ue la& #*"ti!a& ue ha"*an derie,ing pod*an pre&entar !aor in"iden"ia de'?'15.

@na "ue&tin tal #eE !& preo"upante e& la pre#en"in pri!aria de la p&i"o&i&. i#er&o& euipo& dein#e&tiga"in tratando de adelantar&e al diagn&ti"o de p&i"o&i& para e#itar &u ini"io han de,inido unaentidad ue lla!an e&tado& !entale& de alto rie&go para p&i"o&i&. +o& in&tru!ento& para de,inirlo& &oninade"uado& apare"en ,al&o& po&iti#o& &olo un por"enta4e de la pola"in a4o e&te diagn&ti"oe#olu"ionar ha"ia la p&i"o&i&. %a una gran pol!i"a en "uanto a la idea de "on#ertir e&te e&tado en undiagn&ti"o del S-H por lo& da$o& "olaterale& ue pueden produ"ir&e en pola"in &ana "o!o"on&e"uen"ia de e,e"to& &e"undario& del trata!iento !di"o el e&tig!a a&o"iado al diagn&ti"o o lali!ita"in de la& expe"tati#a& #itale&16-19. n ?&"holog 'oda &e puede &eguir e&ta pol!i"a entre do&per&onalidade& de la p&iuiatr*a a"tual llen Iran"e& ?atri"= " Jorr20. l xito de la idea de la

inter#en"in te!prana en la p&i"o&i& ha exportado e&te !odelo a todo& lo& grupo& diagn&ti"o& &in ue lain#e&tiga"in lo& apoe &u,i"iente!ente "o!o en el tra&torno a,e"ti#o ipolar21.

unue "are"e!o& de "ono"i!iento& "o!pleto& a"er"a de la etiolog*a de la !aor*a de lo& tra&torno&!entale& ha "ierta e#iden"ia en la "orrela"in entre alguno& de lo& prole!a& de &alud !ental !&gra#e& "o!o la experien"ia de e&"u"har #o"e& o la p&i"o&i& ,a"tore& "o!o lo& trau!a& au&o& en lain,an"ia (in"luido& lo& &exuale& ,*&i"o& ra"iale&) la de&igualdad e"on!i"a &o"ial el aandono ele&tig!a2223. &* la pre#en"in pri!aria deer*a reorientar&e de la& inter#en"ione& &anitaria& en indi#iduo&"on"reto& ha"ia aorda4e& de "ar"ter &o"ial en pola"ione& de rie&go para redu"ir "ondi"ione& uepode!o& "on&iderar per4udi"iale& "on e&pe"ial n,a&i& en la pola"in in,anto-4u#enil.

 

$a&ro'enia del dia'n)s&ico

+a no&olog*a en p&iuiatr*a &alud !ental no e& algo "errado. +a enor!e #ariailidad en n!ero "ontenido de la& "ategor*a& diagn&ti"a& a lo largo de la hi&toria da "uenta de &u pro#i&ionalidad. Su#igen"ia depende del !o!ento hi&tri"o &o"ial de u tipo de pro,e&ionale& o&tenta el poder larepre&enta"in &o"ial de la pro,e&in. pe&ar de ello la& etiueta& diagn&ti"a& tienen una "apa"idad de"o&i,i"a"in extraordinaria "o!o &i a tra#& de ella& &e pudieran de,inir "on"retar la e&en"ia delindi#iduo &u "on"ien"ia &u &u4eti#idad. Cuando &e diagno&ti"a a alguien &e interpretan &u&"ara"ter*&ti"a& per&onale& &u !ale&tar o &u relato #ital en el !ar"o de un &i&te!a de "reen"ia& orientadoa la patolog*a. &to puede li!itar &u autono!*a ,a#ore"e la ne"e&idad de ue &ea el experto pro,e&ional

uien ge&tione &u& e!o"ione& experien"ia&. de!& por &u "ar"ter e&tig!atiEador la& "ategor*a&

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diagn&ti"a& el lengua4e p&i"oteraputi"o pueden "ontriuir a la prdida de e&tatu& &o"ial del pa"ienteue puede tener !aore& expe"tati#a& de &er re"haEado2B25.

+a !edi"ina a&ada en la narrati#a atiendien al "ontexto de la per&ona en e&e !o!ento #ital ue le trae ala "on&ulta !& all de la po&iilidad de ue "u!pla "riterio& #alora la pertinen"ia de produ"ir undiagn&ti"o ue pueda generar iatrogenia26. l !odelo de de"i&ione& "o!partida& puede &er til en in"luiral &u4eto en e&te pro"e&o de produ"ir o no un diagn&ti"o27.

@n te!a "la#e e& el e&tig!a a&o"iado a lo& diagn&ti"o& p&iuitri"o&. +a de&#enta4a ue &upone para lo&logro& &o"iale& el he"ho de tener un diagn&ti"o p&iuitri"o ha lle#ado a de&arrollar nu!ero&a&"a!pa$a& anti-e&tig!a !u"ha& de ella& a&ada& en "a!iar la #i&in de la en,er!edad !ental paraeuipararla a una en,er!edad "o!o otra&. ?are"e ue e&ta& "a!pa$a& han podido "au&ar !aoriatrogenia al au!entar el e&tig!a2A. Kead et al.29 han re#i&ado la literatura &ore e&te te!a ene&uiEo,renia. n 1A de lo& 19 e&tudio& e&ta #i&in &e "orrela"ionaa "on un au!ento del e&tig!a. +a&atriu"ione& iolgi"a& pare"e ue &e a&o"ian a un !aor re"haEo di&"ri!ina"in deida a uepro!ue#en "reen"ia& de ue lo& en,er!o& !entale& &on i!prede"ile& peligro&o&. n "a!pa$a& uepropor"ionaan una expli"a"in p&i"o&o"ial de lo& &*nto!a& ("o!o deido& a trau!a& prdida& et".) el

pli"o era !eno& propen&o a dar atriu"ione& negati#a&29

. +a idea de e#itar la iatrogenia del e&tig!aa&o"iado al diagn&ti"o e&t rela"ionada "on el "a!io de no!en"latura en la& p&i"o&i& en la p&iuiatr*a 4apone&a30. l he"ho de ue e&te diagn&ti"o puede li!itar la& po&iilidade& de re"upera"in e&t!o#iliEando a "ole"ti#o& de u&uario& pro,e&ionale& para u&"ar alternati#a&31 "o!o la "a!pa$a paraaolir la etiueta de e&uiEo,renia (CS+)32 o la "a!pa$a para aolir lo& &i&te!a& diagn&ti"o&p&iuitri"o& "o!o la C el S (C?S)33. ?or otro lado no &e ha de!o&trado una !e4or*a gloal enel pron&ti"o de lo& pa"iente& diagno&ti"ado& de tra&torno !ental en uropa !ri"a del Lorte duranteel &iglo pa&ado. +o& e&tudio& ue "o!paran la& e#olu"ione& "l*ni"a& de pa"iente& en pa*&e& en de&arrollo"on lo& o""identale& &ugieren ue el progre&o atriuido a la "orriente p&iuitri"a !oderna a&ada endiagn&ti"o& no ha &upue&to una "lara !e4ora en &u pron&ti"o. e he"ho ha alguna e#iden"ia ue&ugiere ue utiliEar diagn&ti"o& p&iuitri"o& !odelo& teri"o& a&o"iado& a ello& &upone una peore#olu"in "l*ni"a para alguno& pa"iente&. n e&to& "a&o& el he"ho de tener un diagn&ti"o p&iuitri"o

li!ita la& po&iilidade& de en"ontrar traa4o de&arrollar una #ida ,a!iliar plena tener xito &o"ial rela"ionar&e "on iguale&3B35.

 

$a&ro'enia del &ra&a*ien&o

+a& inter#en"ione& teraputi"a& pueden da$ar al pa"iente de di&tinta& !anera&:

1. $ndicaci)n de un &ra&a*ien&o +ue no procede.  &to &u"ede "on ,re"uen"ia "uando trata!o& aper&ona& &ana& ue pueden tener prole!a& &o"iale& pero no &anitario& ("digo& M de la C 10 36). Se

ha e&ti!ado ue alrededor de la "uarta parte de lo& pa"iente& ue a"uden a un "entro de &alud !entalre!itido& de&de aten"in pri!aria no pre&entan ningn tra&torno !ental diagno&ti"ale la !itad de ello&llega "on trata!iento p&i"o,ar!a"olgi"o pautado37. 'a!in puede &u"eder "uando ha"e!o&indi"a"ione& de p&i"oterapia o p&i"o,r!a"o& ue no pro"eden en pa"iente& diagno&ti"ado&.

2. ra&a*ien&os e9cesivos en can&idad. o&i& inade"uada& de p&i"o,r!a"o& pre&"rip"in dede!a&iada& inter#en"ione& p&i"o&o"iale& en per&ona& "on tra&torno& !entale& gra#e& ue pre"i&en!enor e&ti!ula"in en e&e !o!ento "l*ni"o et".

:. ra&a*ien&os inadecuados &;cnica*en&e.  eE"la& in4u&ti,i"ada& de p&i"o,r!a"o& pre&"rip"ininade"uada deido a una titula"in o &upre&in !al he"ha& p&i"oterapia& t"ni"a!ente !al realiEada&et".

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unue parte de la iatrogenia del trata!iento puede tener ue #er "on la de,i"ien"ia t"ni"a delpro,e&ional en otra& o"a&ione& &e per4udi"a a lo& pa"iente& "on trata!iento& ex"e&i#o& i!pro"edente& oinade"uado& para intentar "al!ar la i!poten"ia ante &itua"ione& "l*ni"a& gra#e& e&tan"ada& o antede!anda& ue no &e uieren de"ep"ionar aunue no haa nada e,i"aE ue ha"er. %a ue a$adir laiatrogenia deida a lo& trata!iento& pre&"rito& "orre"ta!ente &egn nue&tro ueha"er haitual lain,or!a"in "ient*,i"a de la ue di&pone!o&. Lo &e dee ol#idar ue el o4eti#o e& !e4orar el "uidado delo& pa"iente& no !antener 4u&ti,i"ar el e&tatu& a"tual de la& inter#en"ione& &anitaria&3A.

1. $a&ro'enia de la relaci)n &erap;u&ica 

l de&arrollo de una rela"in teraputi"a entre pro,e&ional pa"iente "onlle#a la a&un"in de uno&"uanto& !en&a4e& i!pl*"ito& ue pueden per4udi"ar a &te. Se le "o!uni"a de ,or!a latente ue &uprole!a no !e4orar o in"lu&o e!peorar &i no realiEa el trata!iento &i &e interru!pe de ,or!aanti"ipada no har !e4orado lo ue e&taa pre#i&to puede poner&e peor. &ta dependen"ia re&pe"tode la inter#en"in pro,e&ional tiende a e!pore"er lo& a&pe"to& no &anitario& &aludale& "urati#o& dela!iente &o"ial a redu"ir la "apa"idad p&i"olgi"a para a,rontar lo& prole!a&. n"lu&o en auello&!ar"o& de trata!iento a&ado& en la p&i"olog*a de la &alud o dirigido& a poten"iar al pa"iente dotarlo

de nue#o& re"ur&o& o !axi!iEar lo& ue tiene &e le "o!uni"a de ,or!a i!pl*"ita ue e& alguien de,i"itarioal ue un experto le tiene ue dar algo ue l no al"anEa ni puede "on&eguir por &u "uenta.

n la "on,igura"in rela"ional pa"iente-pro,e&ional &e pueden produ"ir ganan"ia& &e"undaria& en la!edida en ue el pa"iente al &entir&e !al re"ie aten"in el pro,e&ional al etiuetarlo &iente ue lone"e&itan. e e&ta !anera &e ,a#ore"e ue el pa"iente &e &ite en un rol pa&i#o en,er!o ante lo&a#atare& de &u #ida &e re&palda el deilita!iento de la& rede& tradi"ionale& de "onten"in. Si alguna& dela& "r*ti"a& ue &e ha"en a la &o"iedad po&!oderna tienen ue #er "on la prdida de laEo& &o"iale& lanaturaleEa l*uida de la& rela"ione& pro#i&ionale& de "on#enien"ia o la tenden"ia a la in,antiliEa"in enel a,ronta!iento de la& #i"i&itude& de la #ida la rela"in teraputi"a &e a4u&ta te!eraria!ente a !u"ha&de ella&2B.

2. $a&ro'enia del &ra&a*ien&o psico<ar*acol)'ico

Cada #eE ha !& pruea& de ue la po&ile e,i"a"ia de lo& p&i"o,r!a"o& &e dee !& a ,a"tore&ine&pe"*,i"o& ue a &upue&to& !e"ani&!o& iou*!i"o& e&pe"*,i"o& ue &e a4u&tan a un diagn&ti"o o auna &into!atolog*a. &* lo& inhiidore& &ele"ti#o& de la re"apta"in de &erotonina (SKS) &upue&ta!ente&ir#en para el trata!iento de "ondi"ione& tan di&pare& "o!o el tra&torno o&e&i#o "o!pul&i#o el tra&tornol*!ite de la per&onalidad lo& tra&torno& de la ali!enta"in el tra&torno de pni"o la ,oia &o"ial ladepre&in el tra&torno del "ontrol de lo& i!pul&o& et". +o& nue#o& neurolpti"o& &e e&tn re#elando"o!o antidepre&i#o& e&tailiEadore& del hu!or an&iol*ti"o& et". e !anera ue la& po"a& "ategor*a& de,r!a"o& ue &e u&an en p&iuiatr*a &e utiliEan de ,or!a ine&pe"*,i"a en un gran aani"o de tra&torno&.?are"e ue lo& p&i"o,r!a"o& no "orrigen de&euilirio& en lo& neurotran&!i&ore& &ino ue al "ontrario

lo& pro#o"an e indu"en e&tado& p&i"olgi"o& ue pueden re&ultar tile& de ,or!a ine&pe"*,i"a en eltrata!iento de "ierto& &*nto!a&39B0. &te e,e"to di,u&o de lo& p&i"o,r!a"o& pone "ada #eE !& enper&pe"ti#a &u e,e"ti#idad alerta &ore lo& da$o& ue pueden "au&ar.

Se "ue&tiona la "reen"ia de ue lo& neurolpti"o& &ean un trata!iento "rni"o i!pre&"indile para la&p&i"o&i&B1B2 &e a"u!ulan pruea& &ore la& li!ita"ione& ue produ"en &e "on&ideran una po&ilearrera para la re"upera"in de la& per&ona& ue lo& to!an. %a dato& ue apoan la idea de ue partede la "roni"idad de la& re"a*da& &e deen pre"i&a!ente a e&tar en trata!iento "on neurolpti"o&porue pueden produ"ir p&i"o&i& de reote por &en&iiliEa"in di&,renia tard*a di&"ine&ia tard*a &*nto!a& negati#o&B3-BA. &* alguno& pa"iente& (o !u"ho& no tene!o& dato&) &e !antienen entrata!iento "on neurolpti"o& para no re"aer del prole!a ue le& generan e&to& !ientra& &e a"u!ulanotro& e,e"to& &e"undario& &e li!ita &u re"upera"in. Si ien e&ta idea puede re&ultar e&pe"ulati#a &e

apoa &olo en alguno& e&tudio& no lo e& !& ue la idea ue pre&upone lo "ontrario aunue e&ta&ada en !ultiple& e&tudio& di&e$ado& ,inan"iado& "on el ,in de aproar lo& ,r!a"o& B9. n un art*"ulo

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!u intere&ante >onathan Cole antiguo dire"tor del L% tra& re#i&ar en lo& 70 la !e4or*a ue ha*anaportado lo& neurolpti"o& para la e&uiEo,renia "on"lu*a Nno &er la "ura peor ue la en,er!edadO50.hora &e "ue&tiona ue lo& at*pi"o& produE"an !eno& di&"ine&ia tard*a51. Ke"iente!ente el grupo dendrea&en ha "on,ir!ado por e&tudio& neuropatolgi"o& ue lo& antip&i"ti"o& no tienen e,e"to&neuroprote"tore& ue pueden "ontriuir a la di&!inu"in del #olu!en "ereral de lo& ue lo& utiliEan 5253.unue #ea!o& e&to& hallaEgo& "o!o no#edo&o& re"uerdan la hipte&i& ue po&tulaa ue la !e4or*aen la "ondu"ta &*nto!a& p&i"ti"o& era propor"ional al da$o "ereral ue produ"*an lo ue &e apoaa"on e&tudio& de i!agen5B. 'odo e&to puede expli"ar lo& peore& re&ultado& en alguna& rea& rela"ionada&"on la re"upera"in de una #ida produ"ti#a de lo& pa"iente& ue to!an trata!iento de ,or!a inde,inida,rente a lo& ue no55 apoando lo& hallaEgo& de lo& e&tudio& de la GS ue en"uentran !e4ore&re&ultado& en pa*&e& en lo& ue lo& pa"iente& no di&ponen de e&to& trata!iento&56.

pe&ar de lo& dato& ue &e a"u!ulan &ore el au!ento de !ortalidad !orilidad en an"iano& "ondeterioro "ogniti#o57 ue ha lle#ado a generar alerta& a#i&o& en el etiuetado de lo& antip&i"ti"o& &e&iguen u&ando de ,or!a indi&"ri!inada5A. +a ele#ada in"iden"ia de oe&idad diaete& hiperten&inarterial otro& e,e"to& ha lle#ado a de&"riir el &*ndro!e !etali"o produ"ido por neurolpti"o&at*pi"o& "on una gran !ori-!ortalidad a&o"iada59. pare"en gu*a& para &u !ane4o pre#en"in (in"lu&o

"on ,r!a"o&) trata!iento pero &e "ue&tiona po"o la ine#itailidad de &e!e4ante iatrogenia "onalternati#a& ,ar!a"olgi"a& !& arata& a a4a& do&i& o "on aorda4e& &in ,r!a"o& ue e&tn!o&trando &u e,i"a"ia6061. +a pre&en"ia de e&to& gra#e& e,e"to& &e"undario& "on neurolpti"o& de&egunda genera"in el de&"uri!iento de ue no aportan !aor e,i"a"ia ue lo& de pri!era (alguno&!eno&) ha lle#ado a replantear&e la a"tual indi"a"in de e&to& "o!o ,r!a"o& de pri!era l*nea ,rente alo& antiguo&62. pe&ar de e&ta iatrogenia ha una tenden"ia "re"iente en u&arlo& para indi"a"ione& ,uerade etiuetado "o!o la an&iedad63.

Lo no& detendre!o& en la& enEodia"epina& &ore lo& ue ha !u"ha literatura "uo e,e"to ad#er&o!& rele#ante del u&o "rni"o !& all de la dependen"ia6B e& el deterioro "ogniti#o65. Ke&pe"to a lo&antidepre&i#o& ade!& de la pol!i"a teor*a de &u "apa"idad para "roni,i"ar la depre&in 66 &ue,i"a"ia per se ha &ido !u "ue&tionada en lo& lti!o& a$o&. +o& lti!o& !eta-anli&i& dan "uenta de ue

la !aor*a de lo& ene,i"io& de lo& antidepre&i#o& pueden expli"ar&e por el e,e"to pla"eo &oloalrededor del 20F de la #arianEa puede &er atriuile al ,r!a"o 67-69. Co!parado& "on el pla"eo lo&antidepre&i#o& no &on !& e,i"a"e& en la& depre&ione& le#e& o !oderada& ni"a!ente &e !ue&tran&uperiore& en el trata!iento de la& depre&ione& !& gra#e& 7071. Sin e!argo lo& antidepre&i#o& hande!o&trado una gran "apa"idad para da$ar a lo& pa"iente&. Cuando &e u&an en an"iano& ha unin"re!ento de "a*da& ,ra"tura& !orilidad deida a hiponatre!ia& a""idente& "erero#a&"ulare&in,arto& de !io"ardio epilep&ia& intento& de &ui"idio !& !uerte& en general. Curio&a!ente todo&e&to& e,e"to& ad#er&o& lo& produ"en en !aor !edida lo& nue#o& antidepre&i#o& ue lo& tri"*"li"o&proale!ente porue lo& pri!ero& &e utiliEan a !aore& do&i& "o!parati#a!ente deido a &u aparenteino"uidad72. n adole&"ente& au!entan el rie&go de &ui"idio "ondu"ta #iolenta73 lo ue lle# a la Ioodan rug &&o"iation (I) a oligar a la& "o!pa$*a& a a$adir una ad#erten"ia en la etiueta (e&tudio& enlo& ue &e a&a regula"inen:http://;;;.,da.go#/rug&/rugSa,et/n,or!ationrugCla&&/@C096273). n adulto& "on tra&tornoipolar lo& antidepre&i#o& pueden no &er e,e"ti#o& au!entar la& re"a*da& !ania"a& ,a#ore"er lade&e&tailiEa"in7B75  re#i&ione& re"iente& no lo& re"o!iendan76.

%a otra& pola"ione& ue &on e&pe"ial!ente #ulnerale& a lo& p&i"o,r!a"o& "o!o la& per&ona& "ondi&"apa"idad intele"tual77. l extraordinario in"re!ento en lo& lti!o& a$o& del diagn&ti"o de tra&tornopor d,i"it de aten"in e hipera"ti#idad "on el "on&iguiente e!pleo !a&i#o en lo& pa*&e& o""identale& dee&ti!ulante& en ni$o& e& alar!ante. &te he"ho &e e&t produ"iendo "uando la #alideE del diagn&ti"o e&di&"utida lo& e&ti!ulante& no aportan ene,i"io& en &u u&o a !edio largo plaEo &u& e,e"to& ad#er&o&&ore un &i&te!a ner#io&o en ,or!a"in e&tn por deter!inar7A.

lguna& gu*a& de pre&"rip"in "l*ni"a (J?C) pueden no audar en el pro"e&o de de"idir &i tratar "onu: el 90F de lo& autore& ue parti"iparon en tre& i!portante& J?C ten*an laEo& ,inan"iero& "on la&

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e!pre&a& ,ar!a"uti"a& "uo& produ"to& apare"*an re"o!endado& e&te "on,li"to de intere&e& noapare"*a re,le4ado en la gu*a79. n e&ta& "ir"un&tan"ia& "on todo& e&to& dato& "ontro#ertido& lapre&"rip"in &e "on#ierte en una tarea "o!ple4a en la ue dee!o& "alirar "uidado&a!ente el alan"erie&go-ene,i"io.

:. $a&ro'enia del &ra&a*ien&o psico&erap;u&ico

Lo ha ninguna in&titu"in ue !onitori"e de ,or!a &i&te!ti"a lo& e,e"to& ad#er&o& de la& p&i"oterapia& por tanto han de &er lo& propio& pro,e&ionale& lo& ue a&u!an e&ta tarea. Sin e!argo la& pgina&dedi"ada& en lo& !anuale& de terapia& p&i"olgi"a& a e&ta iatrogenia &on e&"a&a& o inexi&tente&.

unue no e& &en"illo !edir lo& per4ui"io& ue puede o"a&ionar la p&i"oterapia &e ha "al"ulado ue entreun 3 un 10F de lo& pa"iente& e!peoran tra& realiEar un trata!iento p&i"oteraputi"o A0. &ta pre#alen"iae& !aor en la literatura &ore drogodependen"ia& donde &e e&ti!a ue entre el 7F el 15F de lo&pa"iente& ue parti"ipan de un trata!iento p&i"o&o"ial para el u&o de &u&tan"ia& &e en"uentran peor"l*ni"a!ente ue ante& del trata!ientoA1. @n prole!a !etodolgi"o i!portante e& ue gran parte de lo&e&tudio& &olo "o!para a lo& pa"iente& ue han ,inaliEado el trata!iento de&e"han a lo& ue lo

aandonaron. +a dil alianEa teraputi"a e& un uen predi"tor de aandono en &* !i&!a e& unindi"ador o una "on&e"uen"ia de una terapia ,allidaA2.

+a p&i"oterapia puede da$ar de !ltiple& ,or!a&: produ"iendo un e!peora!iento de lo& &*nto!a& laapari"in de otro& nue#o& o au!entando la preo"upa"in &ore lo& exi&tente& generando una ex"e&i#adependen"ia del terapeuta o por el "ontrario una reti"en"ia a u&"ar trata!iento en el ,uturoaltera"ione& en el ,un"iona!iento del indi#iduo o da$o& a ter"ero& (,a!iliare& o a!igo& del pa"iente) et".l origen de todo& e&to& e,e"to& ad#er&o& ta!in e& !ltiple puede deer&e a #ariale& del pa"ientedel terapeuta o de la intera""in pa"iente-terapeuta a una t"ni"a p&i"oteraputi"a ,allida o una &itua"in&o"ial &in &olu"inA3.

'odo& e&to& he"ho& han lle#ado a alguno& autore& a e&tudiar no a la& terapia& ,unda!entada&e!p*ri"a!ente &ino pre"i&a!ente la& terapia& poten"ial!ente da$ina&. +ilien,eld ha elaorado un li&tadode e&ta& p&i"oterapia& a&ado en lo& ni#ele& de e#iden"ia ue aportan lo& en&ao& "l*ni"o& aleatoriEado&e&tudio& "ua&iexperi!entale& di&e$o& natural*&ti"o& de una re#i&in &i&te!ti"a de la literatura"ient*,i"aA2.

=. $a&ro'enia del &ra&a*ien&o re,abili&ador

+o& e,e"to& ad#er&o& de e&tar en el &i&te!a a&i&ten"ial no &olo e&tn rela"ionado& "on el e&tig!a &inota!in "on el he"ho de entrar en un &i&te!a de &uper#i&in de !u"ha& ,a"eta& de la #idaAB. &teprole!a tiene &u !aor exponente en lo& plane& de trata!iento/rehailita"in para pa"iente& "ontra&torno !ental gra#e #i#ido& en o"a&ione& "o!o algo i!pue&to li!itante A5A6. ientra& ue el u&uario

proale!ente &e gu*a en &u& de!anda& por "riterio& per&onale& de &er ,eliE de iene&tar "alidad de#ida &u4eti#a el pro,e&ional "on&truir e&a& de!anda& a4o el re,erente del !odelo de inter#en"ino4eti#o ue !ane4e ,i4ndo&e en #ariale& "o!o la autono!*a de&e!pe$o "apa"idad dea,ronta!iento adapta"in otro&. l u&o r*gido e&tereotipado de pro"edi!iento& progra!a& einter#en"ione& por !& ue &u ,iailidad e&t a!plia!ente de!o&trada no e&t exento de &er una ,uentei!portante de "o!porta!iento& iatrogni"o& del pro,e&ional pre"i&a!ente por &u rigideE en la apli"a"in&in atender a la& "ara"ter*&ti"a& idio&in"r&i"a& de la per&onaA7. l &i&te!a por e4e!plo i!pone dnde "on uin #i#ir (donde ha plaEa no &egn la ne"e&idad indi#idual)AA. lguno& !o#i!iento& de u&uario&("o!o L@S?-uropean Let;or= o, (ex-)@&er& and Sur#i#or& o, ?&"hiatr- otro& !o#i!iento&a!eri"ano& &i!ilare&) traa4an a"ti#a!ente para tra&ladar e&to a lo& rgano& ue de"iden &ore pol*ti"ade &alud !entalA9.

n el tran&"ur&o de &u "onta"to "on lo& di&po&iti#o& de aten"in el indi#iduo aprende un lengua4e nue#oel lengua4e del &*nto!a ue &e "on#ierte en el !edio de "o!uni"a"in #lido. +a red &o"ial o ,a!iliar &e

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puede &u&tituir (en el "a&o de ue la haa) por el apoo pro,e&ional porue toda la experien"ia per&onalentra dentro del "a!po de la patolog*a. &to &e produ"e en un "ontexto rela"ional u&uario-pro,e&ional"argado de "on,ianEa en el ue el pri!ero elige al &egundo "o!o ,uente autoriEada #er*di"a &ore &*!i&!o a &u #eE el pro,e&ional realiEa inter#en"ione& ue para el u&uario &igni,i"an ue ha en l unatenden"ia a alterar di&tor&ionar la propia per"ep"in de &* del !undo (por autoatriu"in o "on"lu&inraEonada). Co!o "on&e"uen"ia in"orpora a&i!ila la de,ini"in de &* !i&!o ue atriue al pro,e&ional e&to le lle#a a dudar "on&tante!ente de &u propio 4ui"io llegando a &entir&e de&orientado "on,u&o ,inal!ente a una "on&tru""in del propio &el, "o!o tendente al autoenga$o90.

?or otro lado el &i&te!ti"o traa4o en la& inter#en"ione& p&i"o&o"iale& &ore "on"ien"ia de en,er!edadpuede produ"ir el ,en!eno de enrola!iento "l*ni"o de&enrola!iento &o"ial 91. 'ener "on"ien"ia deen,er!edad e& a"eptar la per&pe"ti#a del pro,e&ional a&u!ir la& indi"a"ione& teraputi"a& reui"ar&een una nue#a exi&ten"ia &o"ial. +a per&ona "on gran "on"ien"ia de en,er!edad puede &u,rir di,i"ultade&para parti"ipar en "on#er&a"ione& "on otro& &u4eto& no diagno&ti"ado& te!or al re"haEo. &ta"on"ien"ia i!pue&ta puede generar iatrogenia al rela"ionar&e "on a4a autoe&ti!a de&e&peranEa negati#a!ente "on el iene&tar e!o"ional el e&tatu& e"on!i"o la& oportunidade& #o"a"ionale&92.

@n &ugrupo de pa"iente& "on i!portante& d,i"it& puede deteriorar&e "uando &e au!enta la e&ti!ula"in&o"ial por la rehailita"in. &to e& toda#*a !& i!portante por el he"ho de ue e&to& pa"iente& nopueden di&tinguir&e pre#ia!ente ni por &u &into!atolog*a ni por &u "ondu"ta &o"ial93.

+a rehailita"in dentro de e&te &i&te!a "ondi"iona una& per&pe"ti#a& &o"io-laorale& li!itada& a"aagenerando en !u"ho& "a&o& indi#iduo& pen&ionado& dependiente& &in re&pon&ailidad per&pe"ti#a#ital autno!a. xi&te rie&go de dependen"ia ha"ia lo& pro,e&ionale& la prolonga"in de la ex"lu&in dela "o!unidad9B.

 

Conclusiones

e&a,ortunada!ente la "apa"idad teraputi"a del &i&te!a de aten"ion a la &alud !ental e& li!itada ante& de diagno&ti"ar pre&"riir algn trata!iento e& pre"i&o re"on&iderar "on a"titud "r*ti"a lo&ene,i"io& ue &e pueden propor"ionar lo& da$o& ue &e pueden in,ligir. ?re#enir e&to& da$o& e& elo4eti#o de la pre#en"in "uaternaria.

e&de el &i&te!a de aten"in ("on&iderando de&e"hando ne"e&idade& propia&) &e dee re&ponder de,or!a hone&ta la pregunta: ante el prole!a hu!ano ue &e pre&enta N&e #an a otener !e4ore&re&ultado& "on&iderndolo una en,er!edad (o una &uen,er!edad o una preen,er!edad) ue &i no ,ueratratado "o!o talO a"tuar en "on&e"uen"ia. e&de e&ta per&pe"ti#a ha ue e#itar &o!eter&e a tenerue o,ertar una &olu"in in!ediata para todo traa4ar la toleran"ia (de pro,e&ionale& u&uario&) a la

in"ertidu!re. &to &igni,i"a por e4e!plo "on&iderar la ,r!ula de e&perar #er ante& de pre&"riir rei#indi"ar la indi"a"in de no-trata!iento ue puede i!pedir lo& e,e"to& negati#o& de inter#en"ione&inne"e&aria& o ex"e&i#a&. Lo &e trata de aogar por la au&teridad o el pe&i!i&!o &ino !& ien de,inirde ,or!a !& reali&ta lo& l*!ite& de la& inter#en"ione&95. <uena parte de lo& !ale&tare& prole!a&!enore& de &alud !ental &e #an a ene,i"iar !u po"o de inter#en"ione& p&i"olgi"a& op&i"o,ar!a"olgi"a& porue tienen &u raiga!re en prole!ti"a& de otra *ndole (&o"ial laorale"on!i"a o en todo "a&o ,uera del &i&te!a &anitario)96  !u"ho& otro& &e #an a re&ol#ere&pontnea!ente97.

e igual !anera la& per&ona& "on tra&torno& !entale& gra#e& no pueden "on#ertir&e en #*"ti!a& de lai!poten"ia piedad o #anidad pro,e&ional a tra#& de inter#en"ione& ex"e&i#a& inne"e&aria& oinade"uada&. unue &e de"ida tratar tene!o& ue !en&urar la& a""ione& "on&iderar la enor!e

iatrogenia de lo& &i&te!a& de aten"in de lo& p&i"o,r!a"o&. & all de un !o!ento ini"ial de"on,u&in la !e4or !anera de ha"erlo e& in,or!ar al pa"iente poniendo en la alanEa lo& rie&go&

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ene,i"io& "ontra&tado& (por la !edi"ina a&ada en pruea& !& ue por la !edi"ina a&ada en el!ar=eting)9A. @na gu*a para a"tuar en el "ontexto de lo& plane& de inter#en"in "on per&ona& "onprole!a& !entale& gra#e& puede &er la Con#en"in de la& La"ione& @nida& de lo& ere"ho& de la&?er&ona& "on i&"apa"idad99 ue re"uerda ue el pa"iente tiene dere"ho a elegir donde #i#e a ue &epongan lo& !edio& ne"e&ario& para ue traa4e en igualdad de "ondi"ione& a elegir tratar&e o no "onu... +o& re"ur&o& ue o,re"e el &i&te!a &on lugare& de trn&ito lo& pro,e&ionale& no &on lo& dire"tore&de la& #ida& de lo& u&uario& de lo& &er#i"io&.

Se dee "on&iderar ue la pre#en"in pri!aria no e& ino"ua &u lugar de apli"a"in no e& la "on&ulta&anitaria indi#idual &ino ue tiene un en,oue "o!unitario &o"ial. Con la& etiueta& diagn&ti"a& &e"orre el peligro de ale4ar&e del pa"iente "o&i,i"arlo &ie!pre &er !eno& da$ino para l "on&iderar &u&&*nto!a& en el "ontexto de &u hi&toria per&onal ,a!iliar &o"ial a"ad!i"a laoral dndole& un &entidop&i"o&o"ial no ex"lu&i#a!ente iolgi"o. n lo& trata!iento& har*a ue "ontar "on el pa"iente ha"erlepart*"ipe de la ele""in no ol#idar ue la alianEa teraputi"a e& el ,a"tor !& i!portante a&o"iado a unuen pron&ti"o "l*ni"o. nte& de indi"ar un trata!iento ha ue "on&iderar ue la te!planEa e& !e4or#irtud ue el ,uror "urandi& tener en "uenta ue la indi"a"in de no-trata!iento e& una inter#en"in!& del repertorio a&i&ten"ial de enor!e #alor porue e& el !xi!o exponente de la pre#en"in

"uaternaria.

 

#iblio'ra<>a 

1. >a!oulle . n,or!ation et in,or!ati&ation en !de"ine gnrale. an&: +e& in,or!a-g-i"ien&. <ru&&el&:?re&&e& @ni#er&itaire& de La!urP 19A6: 193-209. Q +in=& R

2. uehlein ' Sghedoni Hi&entin J Jr#a& > >a!oule . 8uaternar pre#ention: a ta&= o, the generalpra"titioner. ?ri!ar Care. 2010P 10(1A): 350-B. Q +in=& R

3. Steel Jert!an ? Cre&"enEi C nder&on >. atrogeni" illne&& on a general !edi"al &er#i"e at auni#er&it ho&pital. L ngl > ed. 19A1P 30B (11): 63A-B2. Q +in=& R

B. Star,ield <. & @S %ealth Keall the <e&t in the orldO >. 2000P 2AB B: BA3. Q +in=& R

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