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científica

RAOA 2014/Vol.102 N.º2ISSN 0004-4881ABRIL/JUNIO 2014

Editor responsableAsociación Odontológica Argentina

Directora EditorialRosa [email protected]

Editora EjecutivaVioleta Kurlat de [email protected]

Comité de RedacciónVerónica Almeida Chetti, Universidad de Buenos AiresMaría Emilia Iglesias, Universidad de Buenos AiresMariana Picca, Universidad de Buenos AiresRaquel Tenenbaum, Asociación Odontológica ArgentinaClaudio E. Vollmer, Asociación Odontológica Argentina

Consejo EvaluadorLos trabajos presentados en la Revista de la asociación odonto-lógica aRgentina son revisados por pares, proceso por el cual se asegura la calidad de los trabajos publicados, así como su validez y rigor cien tífico. Se recurre a evaluadores externos a la entidad edi-tora de esta publicación, quienes constituyen el Consejo Evaluador. El arbitraje es un proceso altruista no remunerado y representa un aporte personal al des arrollo de la ciencia. Los integrantes del Con-sejo Evaluador se publican en el último número del año.

Comité EditorialDarío Adolfi, Universidad de San Pablo, BrasilAlberto Bustamante, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaFermín Carranza, Universidad de California, Estados UnidosEduardo Ceccotti, Academia Nacional de Medicina, ArgentinaAlberto J. Dell’Acqua, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaJosé Carlos Elgoyhen, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaFernando Goldberg, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaEugenio L. Henry, Sociedad Argentina de EndodonciaRicardo L. Macchi, Universidad de Buenos AiresGuillermo Raiden, Universidad Nacional de TucumánMariano Sanz, Universidad Complutense de Madrid, EspañaZulema Targovnik, Federación Iberopanamericanade Periodoncia, Argentina

Corrección: Julia TaboadaDiseño y diagramación: Estudio Sigma S.R.L.Imprenta: Mundial S.A., Cortejarena 1862,Buenos Aires, Argentina

Número de edición: 2, volumen 102Fecha de edición: junio 2014

Propiedad intelectualEs propiedad de la Asociación Odontológica Argentina.Número de Registro DNDA: 5114662Los trabajos científicos publicados en la Revista de la asociación odontológica aRgentina expresan exclusivamente la opinión de los autores.Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por medio al-guno o traducida a otros idiomas sin previa autorización escrita del editor. Los editores y miembros del Consejo Evaluador no tienen ningún interés comercial, ni patrocinan o acreditan los productos comerciales o procedimientos de diagnóstico o tratamiento mencio-nados en los artículos publicados.

La Revista de la asociación odontológica aRgentina está indi zada en la base de datos LILACS de la Biblioteca Regional de Medici na (BIREME), Brasil, y figura en el directorio Latindex (cate-goría 1) (Título clave abreviado: Rev Asoc Odontol Argent).

Premios recibidos por la revistaGran PremioIII Congreso Odontológico, Brasil, 1929Premios F. Antonio Rizzuto, otorgados por la Asociación de la Prensa Técnica y Especializada Argentina - APTA “Mejor Labor Científica 1965”“Mejor Labor Científica 1995”“Primer Accésit - Categoría Publicaciones Científicas 1999”“Mejor Labor Científica 2000”

Publicación fundada en 1898

La Revista de la Asociación Odontológica Argentina (RAOA) (ISSN 0004-4881), de periodicidad trimestral, se publica los meses de marzo, junio, sep-tiembre y diciembre. Es propiedad de la Asociación Odontológica Argentina y está dirigida a los socios de la Institución, del país y del exterior.El objetivo de la revista es la actualización y divulgación de los conocimien-tos científicos de la odontología y de las ciencias de la salud, fomentando y apoyando las nuevas iniciativas que incrementan la producción local y el acceso general de la literatura científica de calidad por medio de la publi-cación de trabajos científicos inéditos. Contiene trabajos de investigación científica, revisiones sistemáticas y metaanálisis, trabajos de revisión, casos clínicos o serie de casos y comunicaciones breves. Los trabajos recibidos son evaluados por profesionales con conocimiento en el tema tratado de acuerdo con normas internacionales. Se impulsa el envío de correspondencia para la sección “Cartas al director”, abierta a todos los profesionales que deseen expresar sus comentarios sobre los trabajos publicados. Los artículos podrán ser identificados en Internet por medio de buscadores usuales y en las bases de datos regionales.El Comité Editorial de la revista adopta los principios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y se ajusta a los prin-cipios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidado de ani-males de experimentación del Institute of Laboratory Animal Research y del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Los autores que deseen remitir trabajos para su publicación deberán consi-derar las instrucciones que se publican en el primer número de cada volumen, que también pueden consultarse en la dirección de Internet www.aoa.org.ar, o bien solicitarse por e-mail a [email protected] o por correo postal a Junín 959, (C1113AAC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Foto de tapa: Leiomioma intraóseo de maxilar superior. Hallazgo radiográ-fico posterior a un traumatismo dentario / Autora: Bertha Evelyn Antezama Arostegui

Revista de la asociación odontológica aRgentina

ISSN 0004-4881Volumen 102, número 2 (junio 2014)

Vol.102

ÍNDICE

Editorial

RAOAActualización de las pautas para lapublicación en RAOA de acuerdo con las normativas internacionalesAn update of the guidelines for RAOA according to current international publishing regulationsRosa Scavo

Investigación

ENDODONCIAIdentificación y frecuencia de cuerposhialinos de Russell en granulomasperiapicales de origen endodónticoIdentification and frequency of Russell bodies inperiapical granulomas of endodontic originOsvaldo Zmener, Ricardo Martínez Lalis, Roberto Della Porta

Casos clínicos

CIRUGÍAOdontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literaturaCompound odontoma: case reports and review of literaturePablo Falkinhoff, Lizeth Barrientos Ferrufino

CIRUGÍAAbordaje transconjuntival en fracturas de piso orbitario. Informe de 20 casosTransconjunctival approach in orbital floor fractures. Research of 20 casesFranco Tosti, Alejandro Ostrosky, Pablo Berbel

ENDODONCIA Leiomioma intraóseo de maxilarsuperior. Hallazgo radiográficoposterior a un traumatismo dentarioMaxillary intraosseous leiomyoma.Radiographic finding after dental traumaElisabet D. Ritacco, Alicia B. Labarta,Viviana Báez, Liliana G. Sierra, Alicia Keszler

IMPLANTESRehabilitación estética del incisivo superior mediante un abutment de zirconia personalizado. Informe de un casoEsthetic rehabilitation of maxillary incisors with customized zirconia abutment. Case reportVeber Luiz Bomfim Azevedo, Frederico Augusto Peixoto Silva, Mauro Antonio de Arruda Nóbilo, Gianella Elizabeth Calero Cabanilla

Divulgación

ENDODONCIAEl retratamiento endodóntico:consideraciones clínicasThe endodontic retreatment:clinical considerationsFernando Goldberg, Carlos Cantarini

ÉTICA EN INVESTIGACIÓNEl porqué de la ética en la investigación científicaThe reason for an ethic requirement inscientific researchOsvaldo Zmener

Revisión

PERIODONCIAModulación de la respuesta del huéspeden el tratamiento periodontal.Revisión de la literaturaSealing ability of three luting agents used forcementation of indirect coronal restorationsLisbeth Sosa, Lorena Dávila, Belkis Quiñonez, Susana Arteaga

Nota de opinión

PERIODONCIAPeriodoncia y mecánica cuánticaPeriodontics and quantum mechanicsAlberto Bustamante

49-50

51-55

56-60

61-64

65-69

ABRIL/JUNIO 2014ISSN 0004-4881RAOA 2014/Vol.102 N.º2

70-75

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EDITORIAL - RAOA

49Scavo R. Actualización de las pautas para la publicación en RAOA de acuerdo con las normativas internacionales. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:49-50.

Actualización de las pautas para la publicación en RAOA de acuerdo con las normativas internacionales

An update of the guidelines for RAOA according to current international publishing regulations

Rosa ScavoDirectora de la Revista de la Asociación Odontológica ArgentinaCarrera de Especialización en Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

ResumenA fin de mejorar su calidad informativa, la Revista de la Aso-

ciación Odontológica Argentina se ajusta a la normativa interna-cional para la presentación de publicaciones periódicas.

La normalización es un aspecto importante en el proceso de transferencia de la información científica.

Palabras clave: Revistas científicas, publicaciones periódi-cas, normas, RAOA.

La Revista de la Asociación Odontológica Argentina (RAOA) es una publicación periódica trimestral que promueve y divulga información científica odontológi-ca. Comenzó a editarse en 1898, y desde entonces ha continuado su trayectoria de manera casi ininterrumpi-da. Constituye la principal vía de expresión de la pro-ducción científica argentina, un vínculo de unión y me-dio de información para muchos colegas e instituciones del país y del exterior1.

Desde la primera publicación hasta hoy, pasaron 116 años. En su curso, la Revista contó con la valiosa parti-cipación de un número incalculable de autores de traba-jos científicos.

Entre las tareas que desarrollan los científicos, una de las más importantes es la de comunicar los resultados y las conclusiones de sus trabajos por medio de la publi-

AbstractIn order to enhance its educational level, the Journal of the

Argentine Dental Association complies with the current interna-tional publishing regulations for scientific publications.

Standardization is a key aspect in the process of publishing scientific information.

Key words: Scientific journals, periodicals, standards, RAOA.

cación. Sin comunicación, el trabajo científico perdería legitimidad y valor social. Los científicos no son evalua-dos ni reconocidos por el mayor o menor conocimiento que posean en su disciplina, sino por aquello que comu-nican. Y nuestra revista es, por su prestigio e historia, un canal de comunicación que permite difundir las in-vestigaciones y las experiencias derivadas de la práctica profesional.

La evaluación de la actividad investigadora se basa, en parte, en la calidad editorial de la revista científica en que se publica. De modo que es recomendable publicar en revistas que cumplan con los requisitos de calidad es-tablecidos, a fin de que los trabajos obtengan la difusión necesaria en el mundo académico.

Además, para que una revista sea indizada en bases de datos e índices reconocidos en su campo de investi-

Scavo R.

50 RAOA 2014/Vol.102 N.º2/49-50 ISSN 0004-4881 ABRIL/JUNIO 2014

gación, debe cumplir con los requisitos de calidad míni-mos establecidos internacionalmente.

Es por eso que, aunque la RAOA sostiene una política de independencia del proceso editorial, se ajusta a las normas internacionales de las publicaciones científicas.

Mediante un continuo proceso de mejora de la gestión editorial, la RAOA procura estar actualizada acerca de los criterios de calidad científica y editorial, mantener la periodicidad, y cumplir con los estándares editoriales exigidos por los índices suscritos y por suscribir, a fin de mejorar su visibilidad ante la comunidad de lectores y autores interesados.

El proceso editorial debe ser realizado con sumo cui-dado, ajustándose a normas precisas, y caracterizase por su alto contenido ético, por las posibles repercusio-nes en el mundo académico y en el ejercicio médico. Las revistas biomédicas deben fortalecer sus procesos editoriales mediante la educación de sus lectores y colaboradores. Por eso, tanto los editores como todo aquel que quiera lograr el objetivo de publicar los re-sultados de una investigación tienen la obligación de conocer los aspectos prácticos y éticos asociados al proceso editorial2.

La normalización de las publicaciones científicas es un aspecto importante en el éxito de la comunicación y, especialmente, en el proceso de transferencia de la información científica. Facilita el trabajo de todos los agentes de los circuitos de comunicación primario (au-tores, editores, impresores y lectores) y secundario (bi-bliotecarios, documentalistas, directores de centros y sistemas de información). Incide en la difusión de las revistas, ya que promueve su presencia en las bases de datos bibliográficas. Y determina la calidad de los estu-dios bibliométricos, por lo que también repercute en la evaluación de la ciencia3.

En la actualidad, la dirección de la revista ha consi-derado necesario realizar algunas modificaciones en las normas para autores que reglamentan la publicación de trabajos científicos, con el fin de ajustarlas a los Requi-sitos de Uniformidad del Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas (ICMJE)4. Tales requisitos establecen los principios éticos que deben observarse en el desarrollo de una investigación y reflejarse en su informe escrito, y proporcionan recomendaciones sobre aspectos relativos a la redacción y la edición.

La versión actualizada de las normas ha sido el resul-tado de un proceso de trabajo conjunto entre la Direc-ción de la revista y colaboradores de diferentes áreas, quienes generosamente contribuyeron en la tarea.

Entre las modificaciones realizadas, se incorporaron nuevos tipos de artículos, como revisiones sistemáticas, metaanálisis y comunicaciones breves.

Además, se estableció la solicitud a los autores de in-formación complementaria que demuestre el respeto de las normas éticas en el proceso de la investigación o de la práctica clínica referida en los informes presentados.

Al respecto, en este número se incluye el trabajo “El porqué de la ética en la investigación científica”, del Dr. Osvaldo Zmener.

En cuanto a la preparación de los manuscritos, se re-definieron la estructura, la cantidad máxima de palabras para cada tipo de trabajos, y algunas consideraciones generales, con el fin de garantizar mejoras en la calidad y la claridad de los escritos presentados. De ese modo, el documento cumple también una finalidad educativa, a la vez que facilita el proceso de edición.

El trabajo enfocado hacia nuevos horizontes de apren-dizaje y de desarrollo de capacidades personales enri-quece, decididamente, a quienes lo llevan a cabo. En-tendemos que la publicación de un artículo en la RAOA es una de las formas mediante las cuales se prestigia y promociona al profesional, su lugar de trabajo e, inclu-so, a la ciencia a nivel nacional. De modo que adoptar las nuevas normas para autores redundará en beneficio de todos y pondrá a la RAOA al nivel de las publicacio-nes científicas internacionales.

Por tal motivo, es nuestro deseo alentar a los colegas a presentar trabajos para su publicación en la Revista de la Asociación Odontológica Argentina. Las nuevas normas para autores están disponibles en www.aoa.org.ar/noticias-destacadas/331-actualizaci%C3%B3n-de-las-normas-para-autores.

Agradecimientos: A los Dres. Jorge Aguilar, Fernan-do Goldberg, Ricardo Macchi y Osvaldo Zmener, por su valiosa colaboración en la actualización de las normas para autores.

Referencias1. Dell’Acqua AJ. RAOA: una nueva etapa a partir de su volu-

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ra S, Salamanca J, Daza W, et al. Consideraciones éticas en la publicación de investigaciones científicas. Salud Uninorte 2007;23:64-78.

3. Delgado López-Cózar E. Evaluación del grado de ajuste de las revistas españolas de ciencias de la salud a las normas internacionales de presentación de publicaciones periódicas. Rev Esp Salud Pública 1997;71:531-46.

4. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Re-quisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una pu-blicación biomédica [en línea]. 2010 diciembre [citado 10 de julio 2014]; 3-29. Disponible en: www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf

Contacto:Rosa scavo

[email protected]ín 959 3.er piso (C1113AAC)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

51Zmener O, Martínez Lalis R, Della Porta R. Identificación y frecuencia de cuerpos hialinos de Russell en granulomas periapicales de origen endodóntico. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:51-55.

Identificación y frecuencia de cuerposhialinos de Russell en granulomasperiapicales de origen endodóntico

Identification and frequency of Russell bodies inperiapical granulomas of endodontic origin Presentado: 7 de julio de 2012

Aceptado: 17 de octubre de 2012

Osvaldo Zmener, Ricardo Martínez Lalis, Roberto Della Porta Carrera de Especialización en Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

ResumenObjetivo: Identificar la presencia y las características de los

cuerpos hialinos de Russell en granulomas periapicales de origen endodóntico.

Material y métodos: Se estudiaron 32 lesiones periapica-les pertenecientes a restos radiculares humanos extraídos, que fueron procesados para su estudio histológico y coloreados con verde de metilo-pironina, con hematoxilina-safranina o con he-matoxilina-eosina. De las 32 muestras, 30 fueron diagnosticadas histológicamente como granulomas periapicales, mientras que 2 fueron identificadas como quistes y descartadas del estudio.

Resultados: Los cuerpos hialinos de Russell fueron observa-dos en 27 (90%) especímenes. Estas estructuras fueron detectadas dentro del citoplasma de plasmocitos, o bien distribuidas en el estroma del tejido circundante.

Conclusiones: Los cuerpos hialinos de Russell fueron ob-servados en el 90% de los granulomas periapicales estudiados, y revelaron un intervalo de confianza (95%) de 73,5%-97,9%, calculado en función de la distribución binomial. Su identifica-ción intracelular sólo fue posible cuando las secciones fueron coloreadas con verde de metilo-pironina o con hematoxilina-safranina. Su frecuente localización dentro del citoplasma de plasmocitos sugiere un posible rol en la respuesta inmunoló-gica del huésped, aunque la base de estos mecanismos no ha sido aún claramente dilucidada y requiere investigaciones más extensivas.

Palabras clave: Cuerpos hialinos de Russell, endodoncia, granulomas periapicales.

AbstractAim: To characterize the occurrence and characteristics of

Russell bodies in periapical granulomas of endodontic origin. Material and methods: Thirty two periapical lesions atta-

ched to extracted human roots were fixed and processed for his-tologic study, for which they were stained with methyl green pi-ronin, hematoxylin-safranin or hematoxylin-eosin. Thirty of the lesions were histologically diagnosed as periapical granulomas while two of them were diagnosed as cysts and discarded from the study.

Results: Russell bodies were detected in 27 (90%) specimens. These structures were found either within the cytoplasm of plas-mocytes or in the extracellular granulomatous tissue stroma.

Conclusions: Russell bodies were identified in 90% of the studied periapical granulomas and revealed a 95% confidence level of 73.5%-97.9% which was calculated according to a bi-nomial distribution. Their intracellular identification was well accomplished when the methyl green pironin or hematoxylin-safranin staining was used. Their frequent localization within the cytoplasm of plasmocytes suggest a potential role in the im-munological response of the host albeit that the basis of these mechanisms is not clear and demand for more extensive inves-tigations.

Key words: Russell bodies, endodontics, periapical granu-lomas.

Zmener O, Martínez Lalis R, Della Porta R.


IntroducciónLos granulomas periapicales son lesiones inflamato-

rias crónicas cuya función es expresar la respuesta in-munológica del huésped frente a la invasión bacteriana u otros antígenos, incluidas las irritaciones de origen fí-sico químico que pueden llegar a los tejidos periapicales a través del sistema de conductos radiculares1-4. Estas le-siones están compuestas por una gran concentración de linfocitos de tipo B y T, plasmocitos, macrófagos, cierta proporción de polimorfonucleares neutrófilos, mastoci-tos y, con alguna frecuencia, por células gigantes multi-nucleadas y células espumosas5,6. Si bien la función del componente celular de las lesiones periapicales ha sido exhaustivamente analizada3,7-9, la presencia y la función de estructuras de apariencia homogénea denominadas “cuerpos hialinos de Russell” (CHR) en granulomas periapicales no ha sido –desde las observaciones his-tóricas de McConell10 y Freeman11– lo suficientemente informada en la literatura12-14. Los CHR se encuentran directamente relacionados con la producción de inmu-noglobulinas12-15 y juegan un rol muy importante en los mecanismos de defensa del huésped. Por esto, el objeti-vo del presente trabajo fue determinar la frecuencia y la localización de los CHR en una muestra de granulomas periapicales humanos.

Materiales y métodosEl protocolo experimental de este estudio forma parte

de un proyecto15 previamente revisado y aprobado por el Comité de Ética para la Investigación Científica de la Asociación Odontológica Argentina.

El material se obtuvo a partir de una muestra de 32 lesiones periapicales –pertenecientes a pacientes de am-bos sexos, en un rango etario de 27-74 años– extraídas junto con restos radiculares. En cuanto a los factores de inclusión, debían ser dientes asintomáticos, que no hubiesen recibido un tratamiento endodóntico previo y que no presentaran condiciones adecuadas para su con-servación y/o restauración (fig. 1). Todos los pacientes involucrados en el estudio firmaron el consentimiento informado luego de que se les explicaran detalladamen-te los objetivos de la investigación.

Los granulomas fueron separados cuidadosamente de las raíces dentarias, numerados, fijados en Carnoy4 y procesados para su estudio histológico. Se obtuvie-ron secciones semiseriadas de aproximadamente 7 µm de espesor, que fueron coloreadas alternativamente con verde de metilo-pironina (VMP), hematoxilina-safrani-na (HS)16 o con hematoxilina-eosina (HE). Luego fue-ron observadas a diferentes aumentos (X100, X400 y X1000) y fotografiadas con una cámara digital Canon

Powershot A510 (Canon, Tokio, Japón) acoplada a un microscopio óptico (Carl Zeiss, Oberkochen, Alema-nia). Las imágenes fueron procesadas con el programa Image-Pro Plus versión 4.5.0.29 (Media Cybernetics Inc., Silver Springs, MD, Estados Unidos).

Finalmente, se analizaron todas las secciones histo-lógicas pertenecientes a cada granuloma, se realizó una evaluación cualitativa, y se clasificaron según la presen-cia o la ausencia de CHR, es decir, sin tomar en cuenta el número de estas estructuras visualizadas en cada una de las secciones pertenecientes a cada espécimen.

ResultadosIndependientemente de la técnica de coloración utili-

zada, la observación de las secciones histológicas reveló que 30 (93,75%) de las 32 muestras se correspondían con las descripciones histopatológicas clásicas de un granuloma periapical5,6,17 (fig. 2). El número y la distri-bución de CHR en función del género y la edad de los pacientes figuran en la tabla 1. Se halló que 16 (53,33%) granulomas pertenecían a pacientes de sexo femenino, mientras que los 14 (46,66%) restantes correspondían a pacientes masculinos. En todos los casos se pudo reco-nocer la presencia de linfocitos, plasmocitos, polimorfo-nucleares neutrófilos, macrófagos, vasos de neoforma-ción, algunos eosinófilos aislados y fibroblastos. En sólo tres casos se observaron células gigantes multinuclea-das. Las dos muestras restantes fueron diagnosticadas como quistes, por lo que se descartaron del estudio.

Figura 1. Radiografía de un resto radicular (flecha) extraído para ser utilizado en el estudio, en el que se observa una imagen ra-diolúcida periapical.

53ABRIL/JUNIO 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º2/51-55

Identificación y frecuencia de cuerpos hialinos de Russell en granulomas periapicales de origen endodóntico Investigación - Endodoncia

Se observaron CHR en el 90% (27/30) de los granu-lomas periapicales estudiados, con un intervalo de con-fianza (95%) de 73,5%-97,9% calculado en función de la distribución binomial. De esos 27 casos, 15 pertene-cían a pacientes femeninos, mientras que 12 correspon-dían a pacientes masculinos. Los CHR se hallaron en el 93,75% de las muestras de los pacientes femeninos, y en el 85,71% de las muestras de los pacientes masculi-nos. La mayor proporción de CHR (56,66%) fue hallada en pacientes de entre 43 y 58 años. En cuanto a su es-tructura, los CHR presentaban forma esférica y superfi-cie homogénea, con diámetros que oscilaban entre 4 y 10,9 µm. En cada sección, los CHR fueron detectados con mayor frecuencia en el área en la que se observa-ba más concentración de plasmocitos. En las secciones

coloreadas con VMP y HS se hallaron CHR dentro del citoplasma de plasmocitos en 22 (73,33%) especímenes (figs. 3 y 4). En algunos de estos casos, los núcleos de las células se encontraban desplazados. En 5 (16,66%) casos, los CHR se observaron también en el estroma del tejido circundante. En las secciones coloreadas con HE, estas estructuras se observaron solamente en el estroma del tejido granulomatoso, generalmente con bordes bien definidos y de color rosado pálido (fig. 5). En 3 (10%) casos, no se detectaron CHR con ninguna de las colora-ciones utilizadas.

Figura 2. Microfotografía representativa de un corte histológico de un granuloma periapical en el que se observa la presencia de linfocitos (flechas negras), plasmocitos (flecha blanca), un eosi-nófilo (E) dentro de la luz de un vaso sanguíneo, y fibroblastos (F). (HE; magnificación original × 400).

Tabla 1. Número de CHR en función del género y de la edad de los pacientes.

Cuerpos hialinos de Russell

Factor n Presentes Ausentes

Género

Femenino 16 15 (93,75%) 1 (6,25%)

Masculino 14 12 (85,71%) 2 (14,28%)

Edad

27-42 años 5 4 (80%) 1 (20%)

43-58 años 17 16 (94,11%) 1 (5,88%)

59-74 años 8 7 (87,5%) 1 (14,28%)

Figura 3. Microfotografía representativa de un corte histológico en el que se observan numerosos plasmocitos con CHR en su cito-plasma (flechas blancas). La flecha negra indica la presencia de un CHR extracelular (VMP; magnificación original × 1000).

Figura 4. Microfotografía representativa de un corte histológico en el que se observan dos CHR intracelulares que han despla-zado completamente los núcleos (flechas negras), y varios CHR extracelulares (flechas blancas) en el estroma del tejido granulo-matoso (HS; magnificación original × 400).

Zmener O, Martínez Lalis R, Della Porta R.


DiscusiónLas observaciones realizadas demostraron que los

CHR se presentan como estructuras esféricas dentro del citoplasma de plasmocitos (lo cual sugiere su participa-ción en la respuesta inmunológica del huésped) o fuera de éstos, distribuidos de forma aleatoria en el estroma del tejido granulomatoso circundante, probablemente a cau-sa de la destrucción de las células. Estas observaciones concuerdan con las investigaciones previas de Welsh18 y de Leonard et al.12, quienes detectaron la presencia de CHR intracelulares dentro del retículo endoplásmico de plasmocitos activos constituyendo básicamente conglo-merados de inmunoglobulinas.

Hubo una ligera preponderancia de CHR en los granu-lomas pertenecientes al rango etario 43-58 años. Sin em-bargo –y dado que la muestra analizada fue reducida–, es-tos datos deben interpretarse con cautela y se requieren estudios más extensivos.

En concordancia con Leonard et al.12, en el presente es-tudio los CHR fueron visualizados más claramente cuando se utilizó HS o VMP, coloraciones que permiten destacar la presencia de plasmocitos inmunológicamente activos19. En relación con esto, ya ha sido demostrado que la producción de anticuerpos está relacionada con la presencia de grandes concentraciones de plasmocitos en los tejidos pulpares y/o periapicales7,20, como así también en otros tejidos del orga-nismo que presentan una inflamación crónica21.

ConclusionesBajo las condiciones adoptadas en este trabajo, se

comprobó la frecuente presencia de CHR en granulomas

Figura 5. Microfotografía representativa de un corte histológico en el que se observan tres CHR (flecha) extracelulares libres en el estroma del tejido granulomatoso (HE; magnificación original × 200).

periapicales humanos, fenómeno también demostrado bajo ciertas condiciones experimentales en animales de laboratorio22. Si bien Yanagisawa9 y Giardino et al.14 han relacionado la presencia de CHR en granulomas peria-picales con la respuesta inmunológica del huésped, la función de los CHR –tanto en su localización intracelu-lar como en los tejidos circundantes– y su relación con la producción y la liberación de inmunoglobulinas que-da aún dentro de términos especulativos. En este senti-do, las investigaciones que se encuentran en desarrollo actualmente podrán aportar datos más precisos acerca del verdadero rol de los CHR en los granulomas peria-picales de origen endodóntico.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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10. McConell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.

11. Freeman N. Histopathological investigations of the dental granuloma. J Dent Res 1931;11:175-93.

12. Leonard EP, Lunin M, Provenza DV. On the occurrence and morphology of Russell bodies in the dental granuloma. An evaluation of seventy-nine specimens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:584-90.

13. Giardino L, Giardini G, Zerosi C, Romeo E, Scarola V. Cor-pi di Russell in lesioni periapicali croniche. Dent Cadmos 1997;20:72-6.

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Identificación y frecuencia de cuerpos hialinos de Russell en granulomas periapicales de origen endodóntico Investigación - Endodoncia

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Contacto:OsvaldO Zmener

[email protected]án Álvarez 2335 3.° D (C1425DHH)


CASO CLÍNICO - CIRUGÍA

56 Falkinhoff P, Barrientos Ferrufino L. Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:56-60.

Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura

Compound odontoma: case reports and review of literature

Pablo Falkinhoff, Lizeth Barrientos FerrufinoCurso de Especialización en Cirugía y Traumatología Buco Máxilo Facial, Universidad Católica Argentina

Los odontomas (término introducido por Broca1,2 en 1867) son tumores odontogénicos mixtos, constituidos por epitelio odontogénico con ectomesénquima que forma es-malte, dentina y cemento1,2 dispuestos de un modo organi-zado que depende del grado de alteración de la morfodi-ferenciación de las células odontogénicas. Se caracterizan por su crecimiento lento e indoloro3. El signo clínico más frecuente es la falta de erupción dentaria4, aunque también se han reportado complicaciones infecciosas, tumorales y asociación con neuralgia del nervio trigémino5.

Según la última clasificación de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS 2005), se reconocen dos tipos de odontomas: el compuesto, en el cual están representados todos los tejidos dentarios, con un patrón de distribución ordenado, formando múltiples estructuras similares a dientes denominadas “dentículos”6; y el complejo, mal-formación en la cual también están representados todos los tejidos dentarios, pero con un patrón desordenado2,7. En la mayoría de los casos, los odontomas son centrales, pero también se han descrito casos extraóseos8,9.

Presentado: 30 de mayo de 2013Aceptado: 24 de junio de 2013

Aim: The aim of this study is to describe the compound odon-toma acording to the latest reports by presenting four cases.

Case report: Four cases of children which tumors were enucleated and the corresponding biopsy was performed for con-firmation of compound odontoma are presented. In none of the cases was reported recurrency.

Conclusion: A compound odontoma is formed of enamel and

dentin, and can also have variable amounts of cement and pulp tissue forms an agglomeration of small structures resembling teeth: “denticles”. Its aetiology is unknown, the majority of the lesions are asymptomatic and the diagnosis is radiographic. The treatment is surgical removal.

Key words: Odontoma, maxillary, odontogenic tumors, hamartomas.

Resumen

Abstract

Introducción

Objetivo: El objetivo de este trabajo es describir los odontomas compuestos, desde una perspectiva actual, a partir de casos clínicos.

Casos clínicos: Se presentan cuatro casos de niños a los que se les realizó la enucleación de un odontoma, cuyas biopsias con-firmaron el diagnóstico inicial. En los controles a distancia no se registraron recidivas en ninguno de los casos.

Conclusión: Un odontoma compuesto está constituido por esmalte, dentina y, ocasionalmente, cantidades variables de ce-

mento y pulpa, que forman un conjunto de estructuras similares a dientes denominadas “dentículos”. Su etiología es desconoci-da. Son asintomáticos, por lo cual generalmente se diagnostican como hallazgo radiográfico. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica del odontoma.

Palabras clave: Odontoma, maxilar, tumor odontogénico, hamartomas.

ABRIL/JUNIO 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º2/56-60 57

Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura Caso clínico - Cirugía

57

Los odontomas son los tumores más frecuentes de losmaxilares. Representan entre el 22 y el 67% de todos los tumores odontogénicos de esa zona12, aunque –por sus características– más que neoplasias son hamartomas13. No son agresivos y, por lo general, son asintomáticos2,14.

El odontoma compuesto tiene mayor prevalencia que el odontoma complejo. La ubicación más común es el área de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida en frecuencia por las zonas anteroinferior y posteroin-ferior2, y en relación con una pieza retenida o ausente. No tienen preferencia por ningún sexo15, predominan en niños y adolescentes, y generalmente se descubren por medio de exámenes radiográficos de rutina13.

El tratamiento de los odontomas es quirúrgico. En lo posible, debe preservarse la pieza permanente retenida. En todos los casos, se recomienda el estudio anatomo-patológico15.

Casos clínicosSe presentan cuatro casos de pacientes que fueron de-

rivados por su odontopediatra debido a la falta de erup-ción de una pieza dentaria permanente. En todos los ca-sos, el examen radiográfico revelaba retención dentaria asociada a lesión circunscrita compatible con odontoma compuesto (figs. 1, 4, 7 y 9).

Al momento del examen, ninguno de los pacientes refirió síntomas ni presentaba antecedentes médicos de importancia. Clínicamente, se observó falta de erupción dentaria; la mucosa que recubre la lesión poseía caracte-rísticas normales, y los dientes adyacentes conservaban la vitalidad.

Se solicitaron estudios prequirúrgicos de rutina que se hallaron dentro de los parámetros normales. En dos casos –por la poca definición del estudio radiográfico–,

se indicó además una tomografía, a fin de delimitar la lesión (figs. 2 y 5).

La cirugía se realizó bajo anestesia general con infil-tración local de lidocaína 2% y epinefrina 1/100.000. El colgajo mucoperióstico trapezoidal se talló intracre-vicularmente, extendiéndose 15 mm por delante y por detrás de los límites radiográficos de la lesión. Luego de la ostectomía, se descubrió un tumor bien delimitado, cubierto por una cápsula fibrosa de consistencia similar a un quiste dentígero, con gran cantidad de dentículos morfológicamente diferentes, a los cuales un simple curetaje permitió separarlos fácilmente del hueso sub-yacente.

El diente permanente retenido fue conservado para su posicionamiento ortodóntico en la arcada, excepto en uno de los casos en el que las raíces se encontraban en dos tercios de su formación y los ápices no estaban

Figura 1

Figura 2

Figura 3


Falkinhoff P, Barrientos Ferrufino L.

58

cerrados, por lo que se eliminó el hueso circundante al extremo coronario para dar lugar a su erupción (fig. 9). El colgajo se reposicionó y se suturó utilizando seda 4-0 con puntos separados.

Los tejidos enucleados (figs. 3, 6, 8 y 10) fueron colo-cados en formol al 10%; su estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico.

El posoperatorio se desarrolló sin ningún inconve-niente. Se realizaron controles a las 24 horas y a los 7, 30 y 60 días. Hasta la fecha no se presentó recurrencia de la lesión en ninguno de los casos.

DiscusiónLos odontomas constituyen los tumores odontogéni-

cos más frecuentes de los maxilares12. No obstante, por lo general no son descubiertos sino a raíz de un exa-men radiográfico. La etiología de este tipo de tumores

es desconocida. A pesar de eso, se han sugerido como posibles causas traumatismos, o procesos inflamatorios o infecciosos durante la primera dentición16. También se los ha relacionado con hiperactividad odontoblástica o alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario, así como con anomalías hereditarias (por ejemplo, ade-nomatosis colónica, síndrome de Gardner, síndrome de Hermann, etc.) 2,12.

La clasificación de la OMS excluye a los tumores odontogénicos híbridos, formados por más de un tipo de tumor odontogénico10. Se han publicado casos en los que se han identificado dos –o incluso tres– tipos histológicos, con presencia de tejido dental calcificado correspondiente a odontoma compuesto o complejo, además de asociaciones a otros tumores odontogénicos: fibroodontoma ameloblástico, odontoameloblastoma, tumor epitelial odontogénico calcificante, tumor odon-

Figura 4

Figura 7

Figura 5

Figura 6

ABRIL/JUNIO 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º2/56-60 59

Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura Caso clínico - Cirugía

59

casos la conducta quirúrgica debe ser menos conser-vadora, tomando márgenes de seguridad, dada la na-turaleza agresiva y recidivante de estas entidades)3. La pieza permanente impactada debe conservarse siempre y cuando su posterior reubicación en el arco dentario sea viable14. El tratamiento del lecho no requiere relle-no óseo, salvo en casos puntuales en los que exista un defecto importante o cuando se prevea el crecimiento invertido de la mucosa3.


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Radiográficamente, el odontoma se observa como una lesión radiopaca rodeada por un fino halo radiotranspa-rente que corresponde a la cápsula de tejido conjuntivo. En el odontoma compuesto se puede observar imagen patognomónica formada por múltiples imágenes radio-pacas correspondientes a los dentículos con variación de contorno y tamaño4. Sin embargo, debe descartarse la po-sibilidad de un odontoma híbrido mediante el diagnóstico diferencial con las entidades que tienen patrones radio-gráficos mixtos, como el fibroodontoma ameloblástico o el tumor odontogénico epitelial calcificante (TOEC).

En todos los casos, se recomienda realizar el estudio anatomopatológico, a fin de determinar el diagnóstico definitivo y, de esta forma, descartar que se trate de un odontoma híbrido o un odontoameloblastoma (en cuyos

Figura 8 Figura 9

Figura 10


Falkinhoff P, Barrientos Ferrufino L.

60

8. Delgado WA, Arrascue M, Calderón V, Paniura D. Tumor odontogénico híbrido: tumor odontogénico quístico calcifi-cante con odontoma complejo y focos de ameloblastoma. Rev Estomatol Herediana 2006;16:120-5.

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Contacto:Lizeth Barrientos Ferrurino

[email protected] Bosco 3507, 8° E (C1206ABC)


CASO CLÍNICO - CIRUGÍA

61Tosti F, Ostrosky A, Berbel P. Abordaje transconjuntival en fracturas de piso orbitario. Informe de 20 casos.Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:61-64.

Abordaje transconjuntival en fracturas de piso orbitario. Informe de 20 casos

Transconjunctival approach in orbital floor fractures. Research of 20 cases

Franco Tosti, Alejandro Ostrosky, Pablo BerbelServicio de Cirugía y Traumatología Maxilofacial, Hospital “Mariano y Luciano de la Vega”, Moreno, Buenos Aires, Argentina

Presentado: 7 de marzo de 2013Aceptado: 22 de mayo de 2013

Objetivo: Entre 2009 y 2011, utilizamos el abordaje trans-conjuntival en 20 pacientes, todos ellos con fracturas de piso or-bitario, 17 de los cuales correspondían a traumatismos agudos y otros 3 a secuelas de fracturas. El objetivo del trabajo es ana-lizar datos clínicos, radiográficos, y evaluar las complicaciones mediatas e inmediatas de este abordaje, los resultados estéticos, funcionales, y la movilización o exposición de los materiales de reconstrucción.

Caso clínico: Se trataron 20 fracturas orbitarias que reque-rían resolución quirúrgica. En todos los casos se reconstruyó el

piso orbitario con malla de titanio. Las complicaciones oftálmicas fueron transitorias, y no hubo necesidad de reintervenir quirúrgi-camente a ninguno de los pacientes.

Conclusión: Este abordaje permite un acceso quirúrgico efectivo del piso orbitario y de la pared orbitaria medial, y facilita la reconstrucción sin generar alteración estética ni funcional del sistema de drenaje lagrimal.

Palabras clave: Abordaje transconjuntival, entropión, trau-ma orbitario.

Aim: The transconjunctival approach was applied in 20 pa-tients, all of them with orbital floor fractures, between 2009 and 2011, 17 corresponded to acute trauma and the other 3 as a se-quel of fractures. The objective of this study is to analyze clinical and radiographic data and evaluate mediate and immediate com-plications of this approach, aesthetic and functional results, and mobilization or exposure of reconstruction materials.

Results: Twenty orbital fractures needing surgical resolution were selected. In all cases the orbital floor fractures were rebuilt

by placing titanium mesh; all complications were transitional without need of reoperation.

Conclusion: This approach allows an effective access to the floor and medial orbital wall, making easier the reconstruction without aesthetic or functional changes of the lachrymal drainage system.

Key words: Transconjunctival approach, entropion, orbital trauma.

Resumen

Abstract

IntroducciónLa incisión transconjuntival, también llamada incisión

del fórnix inferior, constituye un abordaje popular para exponer el piso orbitario y el reborde infraorbitario5.

El abordaje transconjuntival fue descripto por primera vez por Bourget como un acceso quirúrgico en la ble-faroplastia estética, y comenzó a ser utilizado en trau-matología orbitaria a partir de la década de los setenta. Muchos otros autores hacen referencia a diferentes téc-

nicas quirúrgicas transconjuntivales, como la del abor-daje retroseptal y la del preseptal, las cuales varían en función de la relación entre el séptum orbitario y la vía de disección, de la necesidad de adicionar una incisión de extensión lateral (cantotomía externa), de la relación con el sistema de drenaje lagrimal, etcétera2,5.

La ventaja principal de este tipo de abordaje es que la cicatriz queda oculta en la conjuntiva, y la única cica-

Tosti F, Ostrosky A, Berbel P.


triz visible es la extensión lateral, si se realiza de forma conjunta con el abordaje transconjuntival. Esta técnica es rápida, ya que no se requiere la disección de la piel ni del músculo. Sin embargo, exige precisión quirúrgica a fin de evitar el entropión, que es la principal compli-cación de esta técnica, y más difícil de corregir que la secuela de una inadecuada técnica cutánea (ectropión). Otra ventaja de este abordaje consiste en que la exten-sión medial de la incisión –llamada transcaruncular–, posterior al sistema de drenaje lagrimal, permite obte-ner una exposición mayor de la pared orbitaria medial3-5.

La principal indicación del abordaje transconjuntival en el manejo del trauma orbitario es para las fracturas de las paredes orbitarias y el complejo orbito-zigomá-tico, sin involucrar el complejo naso-maxilar2. A fin de obtener un acceso adecuado, en primera instancia debe realizarse una cantotomía externa, seguida del abordaje transconjuntival. En el canto lateral, la incisión de piel

no es una incisión oculta, por lo que la longitud de esta incisión debe reducirse hasta la profundidad del borde orbitario lateral subyacente (7 a 10 mm)4,5. La cantólisis propiamente dicha es la lisis de los tendones cantales laterales, que permite una efectiva eversión del párpado inferior y una mayor visualización5.

La técnica quirúrgica consta de los siguientes pasos: se comienza efectuando una tarsorrafia para evertir de forma completa el párpado inferior con tres puntos tractores (fig. 1), y se infiltra la conjuntiva con xilocaí-na al 1% con epinefrina, a fin de lograr una hemosta-sia adecuada y un campo quirúrgico visible. Luego de la eversión palpebral, se realiza una extensión lateral (cantotomía externa), incidiendo piel, tejido celular subcutáneo y músculo orbicular en la región cantal lateral. Se continúa con cantólisis, seccionando verti-calmente el tendón cantal anterior, seguida de la inci-sión con bisturí frío de la conjuntiva, a unos 3-4 mm

Figura 1. Tarsorrafia, puntos tractores. Figura 2. Colgajo conjuntival.

Figura 3. Exposición del piso orbitario. Figura 4. Reconstrucción del piso orbitario.


Abordaje transconjuntival en fracturas de piso orbitario. Informe de 20 casos Caso clínico - Cirugía

por detrás de la placa tarsal (incisión retrotarsal). Una vez creado un plano de disección, se avanza inferior-mente con tijeras sobre un plano anterior al séptum, evitando la herniación de la grasa orbitaria contenida en este último. Este colgajo conjuntival es tracciona-do superiormente y empleado como protector corneal (fig. 2). Luego, tras identificar el reborde infraorbita-rio mediante palpación digital, se incide el periostio a unos 2 mm por debajo del arco orbitario y se lo eleva mediante una espátula de Freer, exponiendo la integri-dad del piso orbitario (fig. 3). Después de la reducción, fijación y reconstrucción del piso orbitario (fig. 4), el periostio y el tendón cantal lateral son reposicionados y suturados con material reabsorbible 4-0 o 5-0. Para evitar complicaciones posoperatorias, la conjuntiva no se sutura y la piel se cierra con nailon 6-0.

Casos clínicosUn total de 20 pacientes con fracturas de piso orbitario

fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Ci-rugía y Traumatología Maxilofacial del Hospital “Maria-no y Luciano de la Vega” de Moreno, entre 2009 y 2011. Se trató de 17 pacientes de sexo masculino y 3 de sexo femenino, cuyas edades variaban entre los 17 y 45 años.

Todos los casos fueron abordados mediante una inci-sión transconjuntival y reconstruidos con mallas de tita-nio preformadas. En uno de ellos se realizó una combi-nación de malla de titanio e injerto óseo de cresta ilíaca y reconstrucción del reborde infraorbitario.

En 19 de los casos se registró fractura de piso orbita-rio derecho, y sólo en uno la fractura afectaba la órbita izquierda.

Se realizó una valoración clínica y tomográfica, tras lo cual se determinó, en los 20 casos, la encarceración de la grasa orbitaria y el enoftalmos consecuente asociado a un leve grado de diplopía.

En 12 casos se observó el atrapamiento de los múscu-los recto inferior y oblicuo menor, que generaban una deficiente motilidad del globo ocular.

Como complicaciones posoperatorias, sólo en uno de los pacientes se registró una gran exposición conjuntival provocada por la sutura reabsorbible utilizada para rea-lizar el cierre. Los casos restantes no fueron suturados a nivel conjuntival y no presentaron complicaciones, salvo un simple cuadro de equimosis que remitió a los pocos días. Un paciente presentó ectropión leve y ex-posición de la esclerótica debidas a una herida cutánea a nivel palpebral, propia del traumatismo. Se indicaron sesiones de masoterapia tras las cuales, durante los con-troles periódicos, se observó una gran mejoría cicatrizal y del propio ectropión.

En todos los casos se utilizaron mallas de titanio pre-formadas para el piso orbitario, que fueron fijadas con dos o tres tornillos.

Un paciente presentaba enoftalmos severo, por lo que fue injertado con un bloque corticoesponjoso de cresta ilíaca, a fin de devolver la posición ocular tridimensio-nal y evitar la distopía.

A nivel del reborde infraorbitario se colocó una placa sistema 1.6 de cinco perforaciones para restablecer su continuidad.

Luego de 6 meses de seguimiento, todos los pacientes han evolucionado favorablemente y continúan con con-troles oftalmológicos.

ResultadosDentro de las complicaciones posoperatorias, todas

ellas transitorias, ninguna necesitó reintervención qui-rúrgica. Los materiales utilizados en la cavidad orbitaria no debieron ser retirados en ningún caso. Los resultados funcionales y estéticos fueron aceptables. La motilidad ocular y la visión resultaron normales en todos los ca-sos. Un solo paciente continúa con tratamiento de masa-jes para resolver la fibrosis de la herida a nivel cutáneo y así mejorar la exposición escleral consecuente.

DiscusiónEl abordaje transconjuntival es empleado en oftalmo-

logía, otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. Zingg informó sólo 21 complicaciones menores, so-

bre 664 casos en los que se utilizó el abordaje transcon-juntival7.

En 1977, Wray comparó la incisión subciliar y trans-conjuntival y encontró un número significativo de pa-cientes con ectropión transitorio y permanente luego de haber sido tratados mediante la incisión subciliar. Los autores sugirieron que el abordaje transconjuntival era la mejor manera de abordar el piso orbitario8.

Shemen et al., Manson, y Waite et al. utilizaron la incisión transconjuntival como la única incisión perior-bitaria para tratar el reborde orbitario, piso orbitario y pared lateral orbitaria. Confirmaron que la cantotomía genera un mínimo de tejido cicatrizal y que las compli-caciones son muy infrecuentes9-11.

Según nuestra experiencia y la literatura, ambas téc-nicas –preseptal y retroseptal– poseen la misma tasa de complicaciones2,12,13.

Por su parte, Waite et al., Mullins et al., y Adenis et al. sugirieron que el abordaje transconjuntival es más dificultoso que el abordaje palpebral, pues implica una mayor curva de aprendizaje y un mayor consumo de tiempo11,14,15.

Tosti F, Ostrosky A, Berbel P.


ConclusiónEste tipo de abordaje ofrece un acceso quirúrgico

ventajoso, además de otorgar una buena visibilidad del campo quirúrgico y una excelente exposición de la frac-tura. En nuestra opinión, se trata de una técnica rápida y fácil de realizar, con una baja tasa de complicaciones, y

brinda resultados estéticos más satisfactorios, ya que no requiere incidir la piel, lo cual evita la cicatriz cutánea.


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Tabla 1. Revisión de los casos.

Total Trauma agudo Fractura secuelar

Fractura de piso orbitario

19 17 2

Fractura de pared interna de órbita

1 ---- 1

TOTAL 20 17 3

Tabla 2. Complicaciones posoperatorias.

Entropión Ectropión Exposición de esclera

Alteración visual Diplopía Exposición de

osteosíntesis

Pacientes 0 1 1 2 1 0

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Contacto:Franco TosTi

[email protected]Ángel Carranza 2347, 2.° 18 (C1425FXE)


CASO CLÍNICO - ENDODONCIA

65Ritacco ED, Labarta AB, Báez V, Sierra LG, Keszler A. Leiomioma intraóseo de maxilar superior. Hallazgo radiográfico posterior a un traumatismo dentario. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:65-69.

Introducción

Leiomioma intraóseo de maxilarsuperior. Hallazgo radiográficoposterior a un traumatismo dentario

Maxillary intraosseous leiomyoma.Radiographic finding after dental trauma

Elisabet D. Ritaccoa, Alicia B. Labartaa, Viviana Báeza, Liliana G. Sierraa, Alicia Keszlerb

aCátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, ArgentinabCátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Presentado: 16 de diciembre de 2013 Aceptado: 10 de marzo de 2014

Resumen Objetivo: Informar sobre un caso inusual de leiomioma in-

tramaxilar, sus características clínico-radiográficas y su diag-nóstico diferencial.

Caso clínico: Se presenta a la consulta una niña de 10 años de edad con una lesión osteolítica en el maxilar superior, inicial-mente considerada –según los antecedentes clínicos– una com-plicación periapical producto de lesión pulpar postraumática. Luego de realizar el tratamiento endodóntico convencional, los controles radiográficos posteriores evidenciaron, a los 2 meses, falta de remisión de la lesión osteolítica y, a los 4 meses, au-

mento de su tamaño. Tras su extirpación quirúrgica, el estudio histopatológico correspondiente diagnosticó leiomioma.

Conclusiones: El leiomioma es una neoplasia benigna del músculo liso que, habitualmente, se localiza en los tejidos blan-dos. Su presencia en la cavidad bucal es infrecuente, y es aún más rara en los maxilares. Por su aspecto radiográfico inespecí-fico, puede confundirse con otras patologías, lo cual dificulta el diagnóstico precoz.

Palabras clave: Neoplasias bucales, leiomioma intramaxi-lar, patología periapical.

AbstractAim: To report an unusual case of intramaxillary leiomyoma,

its clinical-radiographic features and its differential diagnosis.Case report: A 10-year-old girl with an osteolytic lesion in

the upper jaw, initially considered accordingly to her medical history as a periapical lesion due to a complication of a trau-matic pulpar injury. A conventional endodontic treatment was performed. The radiographic controls at 2 months showed abs-cence of remission and 4 months later an enlargement in osteo-lytic lesion size. Surgical excision subsequently performed and

the corresponding histopathologic study defined the diagnosis of leiomyoma.

Conclusions: Leiomyoma, a benign smooth muscle neo-plasm, usually located in the soft tissues is rare in the oral cavity and even more infrequent in the jaws. The unspecific radiogra-phic appearance may mimic others intramaxillary lesions making early diagnosis difficult.

Key words: Oral neoplasms, intraosseous leiomyoma, peria-pical pathology.

miomas bucales afectan sobre todo los labios, la lengua, los paladares duro y blando, los carrillos y las glándulas salivales1-4. Por otro lado, el leiomioma intraóseo es un caso extremadamente inusual. Se han informado casos

El leiomioma es una neoplasia benigna originada a partir de células del músculo liso. Por lo general, se lo-caliza en los tejidos blandos. La presencia de leiomioma en la cavidad bucal es extremadamente rara. Los leio-

Ritacco ED, Labarta AB, Báez V, Sierra LG, Keszler A.


en la cresta ilíaca, la tibia y el fémur, y con mucha me-nor incidencia en los maxilares3,5,7,8. Los leiomiomas in-traóseos se originarían a partir del músculo liso de la capa media de los pequeños vasos sanguíneos, o en res-tos embrionarios heterotópicos presentes en el hueso9. El interés en estos tumores reside no sólo en la rareza de su lugar de asiento, sino también en la dificultad que existe para efectuar un diagnóstico diferencial respec-to de otras entidades, y para definir su benignidad y su comportamiento biológico. El tratamiento indicado es la extirpación quirúrgica3,10.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de leiomioma de localización intraósea en maxilar supe-rior, con características clínico-evolutivas que simulan una patología periapical de origen endodóntico.

Caso clínicoUna niña de 10 años se presentó a la consulta en la

Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Su madre relató que tras haber sufrido un traumatismo en la escuela, un año antes, fue evaluada por un odontólogo que no realizó ningún estudio radiográfico, a pesar de observar una in-trusión dentaria.

En el examen clínico, se confirmó intrusión y ligera movilidad de las piezas 2.1 y 2.2, pero sin tumefacción del fondo de surco ni del paladar duro, con consistencia normal a la palpación, y sin alteraciones en el aspecto de la mucosa. Las radiografías panorámica y periapical del sector mostraron una lesión radiolúcida que involucraba a las piezas 2.1 y 2.2 –las que evidenciaban rizólisis– y se extendía hasta mesial de la pieza 2.3 (fig. 1). La res-puesta a las pruebas de sensibilidad pulpar en las piezas 2.1 y 2.2 fue negativa, pero las piezas 1.1, 1.2, 1.3 y 2.3 respondieron a los estímulos térmicos. El diagnósti-co presuntivo clínico-radiográfico fue lesión periapical de origen endodóntico, como secuela del traumatismo dentario recibido.

Con el consentimiento informado de los padres de la paciente, se decidió realizar el tratamiento endodón-tico de las piezas afectadas. Se anestesió y se efectuó la apertura cameral de las piezas 2.1 y 2.2. Los con-ductos radiculares se instrumentaron y se irrigaron con hipoclorito de sodio al 2,5%. Luego se colocó una me-dicación temporaria a base de una pasta de hidróxido de calcio, a fin de inducir la respuesta reparativa. Las aperturas se obturaron con doble sellado (Cavit G, 3M/Espe, Alemania; ionómero vítreo Fuji IX, GC Corp., Tokio, Japón). Se medicó a la paciente con amoxicili-na 500 mg y ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas, durante 7 días.

Transcurridas 2 semanas, se realizó el recambio de la pasta de hidróxido de calcio, procedimiento que fue re-petido a los 30 y 60 días. En todas las sesiones se toma-ron radiografías, en las que no se observaron cambios en el tamaño de la lesión. A los 2 meses, cuando la pa-ciente concurrió para un nuevo control radiográfico, se observó un aumento en el tamaño de la lesión. Por este motivo, se resolvió realizar la obturación definitiva de ambas piezas dentarias con conos de gutapercha (Meta, Biomed, Corea) y cemento de Grossman (Farmadental, Buenos Aires, Argentina). La paciente fue derivada a la Cátedra de Cirugía Bucomaxilofacial de la Universidad de Buenos Aires para su evaluación. En una nueva cita, 2 meses más tarde, el control radiográfico evidenció que la lesión se había extendido y que comprometía el ápice de la pieza 1.1, la cual también mostraba rizólisis. La prueba de sensibilidad fue negativa, por lo que se realizó su tratamiento endodóntico. Se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) de maxilar superior, en la cual se observó la dimensión de la imagen lítica, con límites definidos, forma irregular y compromiso de la cortical vestibular (fig. 2).

La lesión fue extirpada en el Hospital Pirovano de la Ciudad de Buenos Aires, bajo anestesia local. La pieza

Figura 1. Evaluación clínica. A: Radiografía panorámica inicial. B: Fotografía clínica que evidencia intrusión de la pieza 2.1. C: Radiografía periapical del sector en la que se observa lesión osteolítica que involucra las piezas 2.1 y 2.2 con rizólisis.


Leiomioma intraóseo de maxilar superior. Hallazgo radiográfico posterior a un traumatismo dentario Caso clínico - Endodoncia

quirúrgica, fijada en formol buffer al 10%, fue remitida a la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires para su estudio. Macroscópicamente, se observaron múltiples fragmentos blandos de color ocre oscuro que, agrupa-dos, medían 2 × 1,5 × 0,3 cm. El examen microscópico de los cortes histológicos, coloreados con hematoxilina-eosina, evidenció una proliferación neoplásica consti-tuida por células fusiformes sin atipia, de disposición fascicular, con abundante vascularización y escaso in-filtrado inflamatorio crónico agregado. El estudio se completó con técnicas inmunohistoquímicas, utilizando anticuerpos policlonales y monoclonales anti vimentina, desmina, actina muscular lisa, CD34 y S100 para definir inmunofenotipo, y empleando MIB-1 como marcador de proliferación celular. Los estudios fueron realizados según el método estándar de estreptavidina-biotina-pe-roxidasa y diaminobencidina como cromógeno. Las cé-lulas tumorales expresaron positividad para vimentina, desmina y actina muscular lisa, mientras que resultaron negativas para CD34 y para proteína S100. El índice de proliferación celular se estimó entre el 2 y 3%. A par-tir de las características histomorfológicas y del inmu-nofenotipo, la lesión fue diagnosticada como leiomioma (fig. 3 A-D). A los 8 meses de extirpada la lesión, se efectuó un control clínico-radiográfico. La paciente no presentó signos ni síntomas clínicos. Radiográficamen-te, se observó la formación de un trabeculado óseo en la zona en la que se encontraba la lesión, y reabsorciones de los ápices de piezas 2.1 y 2.2 (fig. 4).

Discusión El leiomioma es una neoplasia originada en el mús-

culo liso, de localización infrecuente en las áreas de la

Figura 2. Estudios por imágenes a los 4 meses. A: Radiografía periapical postratamiento endodóntico realizado previamente en las piezas 2.1, 2.2 y en el posterior de la pieza 1.1, en la que se observa aumento del tamaño de la lesión osteolítica. B: Tomo-grafía axial computada que evidencia la extensión de la lesión de forma irregular y bordes definidos.

Figura 3. Histopatología, aspecto morfológico e inmunohisto-químico. A: Proliferación fusocelular con patrón fascicular y de-talle celular, en inserto, que muestra citoplasma pálido y núcleos elongados (hematoxilina-eosina; magnificación original × 100 y × 400). B: Expresión positiva difusa para vimentina. C: Inten-sa expresión positiva para desmina. D: Expresión positiva para actina muscular lisa en células tumorales; el vaso sanguíneo en el ángulo inferior derecho sirve como control positivo interno (magnificación original × 400).

Figura 4. Radiografía de control posoperatorio a los 6 meses, en la que se observa la formación de un trabeculado óseo en la zona correspondiente la lesión.

Ritacco ED, Labarta AB, Báez V, Sierra LG, Keszler A.


cabeza y el cuello10,11. En la cavidad bucal se ha regis-trado sólo un 0,064%1,2,12-14 del total de leiomiomas re-portados. Las ubicaciones más comunes en la cavidad bucal son la lengua, los labios, el paladar y la muco-sa3,11,15. La localización intraósea es la más inusual. Según la literatura internacional, a nivel de los tejidos duros sólo se han informado alrededor de 20 casos5,6, que afectaban principalmente a adultos mayores de 30 años, aunque también han sido comunicados algunos casos en niños3,7,16,18. En los maxilares, por lo general, el leiomioma se localiza en el sector posterior de la mandí-bula. Radiográficamente, se manifiesta como una lesión radiolúcida unilocular o multilocular, con límites a ve-ces mal definidos y, en otras ocasiones, bien definidos y escleróticos. También pueden observarse expansión de la cortical y rizólisis3,19. Debido a su baja frecuencia, muy rara localización intraósea y aspecto radiográfico, el leiomioma no suele ser considerado en el diagnóstico clínico presuntivo diferencial. En estos casos, en cam-bio, las presunciones diagnósticas más probables con-sisten en lesión central de células gigantes, ameloblas-toma, mixoma, quiste óseo traumático, hemangioma, neurofibroma y sarcoma8,20,21.

Histológicamente, los leiomiomas han sido clasifi-cados en tres tipos: leiomioma sólido, angioleiomio-ma y leiomioma epiteloide. La mayoría es de tipo só-lido. El leiomioma intraóseo es similar al leiomoima en otras localizaciones22. Está constituido por células musculares lisas fusiformes de núcleo elongado, dis-puestas en fascículos entrelazados, sin áreas de ne-crosis, y las figuras mitósicas son extremadamente raras. A veces se presentan vasos sanguíneos de pa-redes gruesas, con un patrón idéntico al del angio-leiomioma11. La utilización de técnicas inmunohisto-químicas es fundamental para definir su diagnóstico, pues permiten identificar la diferenciación miogénica y excluir otras neoplasias mesenquimáticas fusocelu-lares de naturaleza fibrogénica y neural. El diagnósti-co diferencial con el leiomiosarcoma –especialmente el de bajo grado de malignidad11, en el cual la atipia celular no es marcada– se basa en el recuento de figu-ras mitóticas11,12 –muy escasas en el leiomioma– y en la ausencia áreas de necrosis1,2,10,12.

Al igual que en otros casos informados en la literatu-ra1,7-14,16, en esta oportunidad el diagnóstico fue tardío, ya que las características clínico-radiográficas inespe-cíficas, similares a las de otras patologías neoplásicas, seudotumorales y/o inflamatorias de los maxilares, no sugieren el diagnóstico presuntivo de leiomioma in-traóseo.

ConclusiónToda lesión periapical que no comience el proceso

reparativo, o que presente signos clínicos o radiográfi-cos de aumento de tamaño luego de haberse realizado correctamente el tratamiento endodóntico, requiere ser biopsiada para obtener un diagnóstico certero.

Las autoras declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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Leiomioma intraóseo de maxilar superior. Hallazgo radiográfico posterior a un traumatismo dentario Caso clínico - Endodoncia

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Agradecimientos: Las autoras agradecen la colabora-ción de las Dras. Bertha Evelyn Antezama Arostegui y Lorena González.

Contacto:ElisabEt Ritacco

[email protected] T. de Alvear 2142, 9.° B (C1122AAH)Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

CASO CLÍNICO - IMPLANTES

70 Azevedo VLB, Silva FAP, Nóbilo MAA, Cabanilla GEC. Rehabilitación estética del incisivo superior mediante un abutmentde zirconia personalizado. Informe de un caso. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:70-75.

Rehabilitación estética del incisivo superior mediante un abutmentde zirconia personalizado.Informe de un caso

Esthetic rehabilitation of maxillary incisors with customized zirconia abutment.Case report

Veber Luiz Bomfim Azevedoa, Frederico Augusto Peixoto Silvaa, Mauro Antonio de Arruda Nóbiloa, Gianella Elizabeth Calero Cabanillab

aFacultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, San Pablo, Brasil bFacultad de Tecnología y Ciencias, Instituto Mantenedor de Educación Superior, Salvador, Bahía, Brasil

Presentado: 31 de mayo de 2013Aceptado: 21 de agosto de 2013

Objetivo: Presentar un caso de rehabilitación con implante único en el maxilar anterior con un abutment de zirconia persona-lizado, y mostrar que la elección de este material constituye una opción para conseguir la armonía de la sonrisa.

Caso clínico: Un paciente de sexo masculino, de 28 años de edad, consultó en busca de una alternativa para llenar la ausencia de la pieza 11, dado que la prótesis que llevaba era estéticamente insatisfactoria.

El abutment fue confeccionado en el centro de mecanizado Cubo (San Pablo, Brasil). El índice del abutment synOcta (Strau-mann Brasil, San Pablo, Brasil) fue escaneado con el programa Dental Wings Client v.2.0.1 (Henry Schein Company, Melville,

NY, Estados Unidos). La corona y la carilla libre de metal de disilicato de litio le otorgaron armonía, forma, color, textura su-perficial y translucidez incisal, respecto a la pieza dentaria con-tralateral.

Conclusión: Los abutments de zirconia constituyen una al-ternativa útil en los casos que requieren estética, pues proporcio-nan un color satisfactorio y acorde a la sonrisa, además de una mayor resistencia a la fractura, lo cual elimina la necesidad del empleo de metal.

Palabras clave: Implantes dentales, abutment de zirconia, estética dental.

Aim: To report a case of rehabilitation with a single implant in the anterior maxilla using a custom zirconia abutment, showing the choice of this material as an option to obtain smile harmony.

Case report: The male patient ICS, 28 years old, seeking an alternative to replace tooth #11, because the present rehabilita-tion was aesthetically unsatisfactory. The abutment was built in Cubo Machining Center (São Paulo, Brazil). The index of the abutment synOcta (Straumann Brasil, São Paulo, Brazil) was scanned using the Dental Wings Software Client V2.0.1 (Henry

Schein Company, Melville, NY, USA) for milling. The metal free lithium disilicate crown and veneer provided adequate harmony in form, color, texture and incisal translucency with the contra-lateral incisor.

Conclusions: The zirconia abutment is a useful choice in ca-ses where aesthetic is required along with high fracture strength, since the need for metal is eliminated and a satisfactory color match to smile is achieved.

Key words: Dental implants, zirconia abutment, dental aesthetics.

Resumen

Abstract


Rehabilitación estética del incisivo superior mediante un abutment de zirconia personalizado. Informe de un caso Caso clínico - Implantes

IntroducciónLas restauraciones cerámicas de piezas anteriores no

siempre alcanzan resultados satisfactorios, debido a la falta de transmisión de luz y a la cianosis de los teji-dos blandos adyacentes. Esta situación también se ob-serva en las restauraciones sobre implantes que utilizan abutments metálicos1,2.

La popularidad de los sistemas libres de metal llevó a la industria a buscar alternativas para abutments cerá-micos. Al principio, tales alternativas implicaron el uso de alúmina y, recientemente, el de zirconia. El pilar ce-rámico es una excelente opción rehabilitadora para los casos anterosuperiores, debido a la mayor translucidez que éstos proporcionan, en comparación con los pila-res metálicos en los casos de fenotipo gingival delgado, que podrían comprometer el resultado final a causa del oscurecimiento de la región del cuello de la prótesis. Además, como ventaja biológica, se trata de un material bioinerte3,4.

Los implantes dentales que reciben coronas con abutment de zirconia presentan superioridad estética respecto de los abutments metálicos1. Las cerámicas de óxidos de zirconia poseen propiedades estéticas, físicas y biomecánicas interesantes, además de responder sa-tisfactoriamente a las expectativas de los pacientes4-10.

Frente a la creciente demanda de soluciones orales es-téticas, el objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que se empleó un abutment de zirconia en la región anterior del maxilar anterior, y demostrar que este material constituye una opción viable para conse-guir la armonía de la sonrisa.

Caso clínico Un paciente de sexo masculino, de 28 años de edad,

estudiante, se presentó a una consulta en la Clínica de Odontología de la Facultad de Tecnología y Ciencias (FTC), Campus Salvador, Bahía, en busca de una alter-nativa para llenar la ausencia de la pieza 11, manifes-tando que la prótesis era estéticamente insatisfactoria, además de que el hecho de usar una prótesis removible lo afectó psicológicamente (fig. 1). En su historia clínica no se observó ningún suceso que pudiera interferir con el tratamiento. En el examen intrabucal, se encontraron manchas blancas simétricas, acerca de las cuales el pa-ciente relató que podrían tener que ver con que en la infancia comía pasta de dientes.

Se realizó la cirugía para colocar los implantes Strau-mann RN SLActive® 4,1 × 10 mm (Institut Straumann AG, Basel, Suiza). Después de un período de 6 meses de osteointegración, se volvió a exponer el implante y se colocó la corona temporal con el abutment RN synOcta®

(Institut Straumann AG, Basel, Suiza) provisorio para el acondicionamiento gingival. Se observaron un ade-cuado contorno gingival –resultante de la conforma-ción correcta de la corona temporal– y una buena higie-ne oral (fig. 2). La pieza 21 fue preparada para recibir una carilla de porcelana IPS e.max® (Ivoclar-Vivadent, Schann, Liechtenstein) que otorgó armonía a la forma, color, textura superficial y translucidez incisal, respecto de la pieza dentaria contralateral (fig. 3). El implante y la preparación de la carilla fueron moldeados con polivi-nilsiloxano Express XT® (3M ESPE/AG, Seefeld, Ale-mania) con la ayuda de un casquillo de impresión RN synOcta®. Los modelos de trabajo, superior e inferior, fueron montados en un articulador semiajustable y en-viados al laboratorio para la fabricación del abutment personalizado, de la corona y de carilla libre de metal de disilicato de litio (figs. 4 y 5).

El abutment personalizado de zirconia fue confeccio-nado en el centro de mecanizado Cubo (San Pablo, Bra-sil). El índice del abutment synOcta® fue escaneado con el programa Dental Wings Client v.2.0.1 (Henry Schein

Figura 1. Aspecto clínico inicial.

Figura 2. Aspecto del condicionamiento gingival.

Azevedo VLB, Silva FAP, Nóbilo MAA, Cabanilla GEC.


Company, Melville, NY, Estados Unidos) para el fresado (figs. 6-8).

El abutment synOcta® fue instalado en posición, apli-cando una torsión de 35 N/cm (fig. 9). Sobre ella se en-roscó el abutment de zirconia con una torsión de 15 N/cm (figs. 10 y 11).

Para la cementación adhesiva, se realizó el acondi-cionamiento de la porcelana con ácido fluorhídrico al 10% CondAc Porcelana® (FGM Productos Denta-les, Joinville, SC, Brasil) durante 1 minuto. La pieza 21 se acondicionó con ácido fosfórico al 37% Con-dAc37® (FGM Productos Dentales, Joinville, SC, Brasil) durante 30 segundos, y se limpió con chorros de agua y aire por 1 minuto para cementar la carilla laminada. Las superficies internas de la corona y de la carilla laminada fueron señalizadas con Mono-bond-S® (Ivoclar-Vivadent, Schann, Liechtenstein) durante 1 minuto y se secaron con chorros de aire. El adhesivo utilizado fue Multilink® (Ivoclar-Vivadent, Schann, Liechtenstein) mezclando en una propor-ción 1:1 el “Primer A” con el “Primer B”. Dado que

este adhesivo es autopolimerizable, la fotopolimeri-zación no es necesaria. El procedimiento consistió en la manipulación del cemento de resina Variolink II® (Ivoclar-Vivadent, Schann, Liechtenstein), si-guiendo el protocolo de cementación adhesiva del fabricante (figs. 12-14).

DiscusiónEn los inicios de la implantología, la previsibilidad

de la osteointegración de los implantes dentales era una prioridad respecto de las preocupaciones estéticas12. Hoy en día, esta filosofía ha cambiado por completo, y la satisfacción con la apariencia constituye uno de los factores más importantes en el tratamiento dental12-16.

A partir de la creciente demanda de soluciones estéti-cas por parte de los pacientes y del surgimiento de coro-nas de cerámica pura, fue necesario crear pilares simila-res a los dientes, a fin de mejorar los resultados estéticos finales. Los abutments de zirconia se han convertido en una alternativa viable para la rehabilitación protésica en áreas en las que la estética es un objetivo primordial17.

Figura 3. Preparación para carilla laminada de la unidad 21.

Figura 5. Corona libre de metal de disilicato de litio. Figura 6. Abutment RN synOcta® Straumann metálico.

Figura 4. Lado frontal de las coronas libres de metal.



Las coronas de cerámica pura evitan el oscurecimien-to generalmente asociado a los componentes metáli-cos7. Las diferencias sutiles entre la restauración con abutment de zirconia y aquella realizada con abutment metálico son observadas en la visualización intraoral. El pilar de metal fundido tiene un color gris en el margen gingival1. En cambio, cuando se utiliza un abutment de zirconia, se evita el problema que implica tener que adaptar el tono de los dientes adyacentes para disimu-lar el color oscuro del pilar de metal2-4,6. Además, un abutment de zirconia ofrece características favorables para la fabricación de coronas de cerámica pura, tanto enroscables como cementadas, lo cual no sólo permite alcanzar resultados estéticos satisfactorios en la región anterior, sino que también le posibilita al técnico tener control total sobre el tono, el croma y el valor del color de un diente, así como sobre su translucidez, lo cual crea gran apariencia de profundidad y vida en el diente7-11.

El empleo de implantes unitarios en el maxilar ante-rior con abutment personalizado en zirconia logra muy

Figura 7. Adaptación del abutment personalizado de zirconia. Figura 8. Lado inferior del pilar individualizado de zirconia.

Figura 9. Inserción del abutment RN synOcta®. Figura 10. Instalación del pilar de zirconia.

buenos resultados, pues funciona como un excelente adyuvante de la demanda de soluciones estéticas.

Los abutments de zirconia son biocompatibles con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, reducen la adherencia de las bacterias4-6,8-11 y posibilitan un mayor control en la adaptación marginal7-9. En este estudio se comprobó que su uso favorece la recuperación de los de-fectos óseos, la buena salud periodontal y el acondicio-namiento gingival, todos factores importantes para lograr resultados estéticos satisfactorios. También, que propor-cionan buena precisión y adecuada resistencia sobre las cargas funcionales y parafuncionales8,9, permitiendo su empleo tanto en piezas anteriores como posteriores11.

El comportamiento de pilares de zirconia bajo car-gas de presión es similar a masticar diariamente. Sin embargo, los valores de la fuerza oclusal máxima en la región del primer molar van de 180 a 850N, y en la región incisiva, de 95 a 250N. En promedio la fractura se produce alrededor de los 500 a 540 N, por lo cual en la región posterior su uso debe hacerse con la mayor

Azevedo VLB, Silva FAP, Nóbilo MAA, Cabanilla GEC.


Figura 11. Abutment personalizado en boca. Figura 12. Cementación de las coronas y carillas laminadas.

Figura 13. Coronas y carillas cementadas. Figura 14. Aspecto clínico final.

cautela2. Las cerámicas puras de zirconia se fracturan con una carga media de entre 1347 y 1280N18. Este factor indica que el uso de este material en la región anterior –como ocurre en el presente caso clínico– es seguro, pues implica un menor riesgo de fracturas en el tiempo. Además, la fuerza ejercida para la adaptación no modifica el ajuste de las estructuras en cerámica de zirconia, mientras que en estructuras metálicas se en-cuentran cambios significativos19.

El óxido de zirconia posibilitó la extensión del empleo de pilares estéticos gracias al aumento de la resistencia a la fractura asociado, en comparación con lo que sucede con los pilares metálicos7. Por otra parte, los pilares persona-lizados son mucho más fuertes que los pilares prefa-bricados20.

En cuanto a las piezas dentarias posteriores, los abutments de zirconia en puente fijo de tres y cuatro ele-mentos tienen una modalidad de tratamiento de confian-za a medio plazo21, lo cual demuestra un rendimiento general satisfatorio22.

ConclusiónLos abutments de zirconia constituyen una alternativa

útil en los casos que requieren estética, pues permiten la igualación del color en la sonrisa y, además, poseen una mayor resistencia a la fractura, lo cual elimina la necesi-dad del empleo de metal.


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Contacto:Veber Luiz bomfim AzeVedo

[email protected] de Prótesis y Periodoncia

Facultad de Odontología de PiracicabaUniversidad Estatal de Campinas

Av. Limeira 901 Barrio Areião, 13414-903

Piracicaba, San Pablo, Brasil

DIVULGACIÓN - ENDODONCIA

76 Goldberg F, Cantarini C. El retratamiento endodóntico:consideraciones clínicas. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:76-82.

El retratamiento endodóntico:consideraciones clínicas

The endodontic retreatment:clinical considerations Presentado: 10 de enero de 2014

Aceptado: 10 de marzo de 2014

ResumenDiferentes estudios muestran el aumento, en la actualidad,

del empleo del retratamiento endodóntico como terapéutica elegida para mantener el órgano dentario en la arcada den-tal. Hoy en día, la existencia de nuevos materiales y sistemas permiten tratar piezas dentarias que solían estar condenadas

a la extracción. El propósito de este artículo es describir los procedimientos clínicos más importantes del retratamiento en-dodóntico.

Palabras clave: Retratamiento, tratamiento endodóntico pri-mario, gutapercha, reinstrumentación, reobturación.

Fernando Goldberg, Carlos CantariniCátedra de Endodoncia, Escuela de Odontología Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

AbstractDifferent studies currently show the increased frequency in the use

of endodontic retreatment as a therapeutic procedure to maintain teeth in the dental arch. The existence of new materials and tech-niques allows, today, the treatment of teeth that in the past would

have been extracted. The purpose of this article is to describe the most important clinical procedures in endodontic retreatment.

Key words: Retreatment, primary root canal treatment, gutta-percha, reinstrumentation, reobturation.

IntroducciónEl retratamiento es un procedimiento que se realiza

por deficiencia y/o fracaso clínico, o clínico-radiográ-fico, del tratamiento endodóntico primario. En general, podemos considerar que el retratamiento endodóntico se indica1-3: 1. Cuando transcurrido un tiempo prudencial de rea-

lizado el tratamiento primario y el diente tratado pre-senta síntomas clínicos (dolor, fístula, tumefacción localizada o generalizada, etc.) o imágenes radiográfi-cas claras (imagen radiolúcida perirradicular) del fra-caso de la terapéutica endodóntica realizada.

2. En casos de tratamientos deficientes (conductos pobremente instrumentados y obturados, piezas den-tarias en las que no se trataron todos los conductos, etc.), con o sin sintomatología clínica, o cuando haya

evidencia radiográfica de lesión perirradicular de ori-gen endodóntico. La falta de calidad en el tratamiento primario y la presencia o la persistencia de una pato-logía perirradicular constituyen razones para intentar un retratamiento.

3. En aquellas piezas dentarias en las que –a pesar de haber recibido un buen tratamiento endodóntico– se observa una filtración coronaria durante varios meses.Siempre que se presuma la necesidad de un retrata-

miento, es importante considerar qué posibilidades exis-ten de realizarlo correctamente, con un pronóstico fa-vorable. El éxito de la reintervención está íntimamente ligado a la posibilidad de acceder al límite apical de la forma adecuada. Si esta meta fuera posible, la predeci-bilidad del retratamiento es del 85 al 95%, aproximada-


El retratamiento endodóntico: consideraciones clínica Divulgación - Endodoncia

Figura 1. A: Radiografía preoperatoria. Premolar superior. Tra-tamiento endodóntico que presenta una zona radiolúcida perri-radicular (flecha). B: Radiografía posoperatoria inmediata del retratamiento. C: Radiografía del control posoperatorio a distan-cia, 19 años y 7 meses después, en la que se destaca la neofor-mación ósea en la zona de la radiolucidez preoperatoria. El tejido perirradicular se encuentra radiográficamente normal.

Figura 2. A: Radiografía preoperatoria. Incisivo inferior con an-claje intrarradicular de importante volumen. Varios años atrás le habían realizado una apicectomía. En 12-1999 se observaba una imagen radiolúcida periapical amplia circunscripta. B: Radiogra-fía intraoperatoria durante la retroinstrumentación. C: Radiogra-fía posoperatoria inmediata. Retroobturación con gutapercha termoplastificada. D: Radiografía del control posoperatorio a distancia, 10 años y 3 meses después, con la imagen periapical normalizada.

mente (fig. 1 A-C). En caso de que, durante la ejecución del tratamiento endodóntico primario, se hayan produci-do alteraciones en la anatomía del o los conductos radi-culares (bloqueos, falsas vías, perforaciones, fractura de instrumentos, etc.), el índice de éxitos se reduce al 45%, aproximadamente4-9.

En algunos casos, el retratamiento endodóntico puede implicar la necesidad de complementar la terapéutica con una cirugía perirradicular. En el caso de anclajes radiculares de difícil remoción o bloqueo intraconducto por la presencia de instrumentos fracturados, falsas vías, perforaciones, etc., la cirugía podría ser el camino de elección (fig. 2 A-D).

Cualquiera sea el tratamiento seleccionado, es nece-sario que el profesional dialogue con el paciente, expli-cándole los beneficios de la nueva intervención y deján-dole en claro sus probabilidades de éxito.

DesarrolloUna vez decidido el procedimiento, es importante rea-

lizar el planeamiento de la intervención, que nos alertará acerca de las dificultades en la remoción de la restau-ración coronaria y/o la prótesis intrarradicular; contar con una estrategia para efectuar un aislamiento eficiente del campo operatorio; y determinar las correcciones por realizar en la apertura y el acceso a los conductos radi-culares. Así mismo, deberán considerarse las caracterís-ticas anatómicas de la raíz y del o los conductos radicu-lares, la naturaleza del material obturador endodóntico utilizado y las técnicas por emplear para su retiro. Es preciso determinar la nueva longitud de trabajo, plani-

ficar la instrumentación y la obturación, y elegir el tipo de restauración provisoria necesaria postratamiento, a fin de mantener el sellado, la función y la estética de la pieza dentaria tratada. A partir de todo esto, queda claro que hay mucho por evaluar antes de comenzar el tratamiento.

Desmantelamiento de restauraciones coronarias y/o anclajes intrarradiculares. En muchos casos, la remoción de las restauraciones coronarias y de los an-clajes intrarradiculares requiere aparatos o instrumentos especiales2,10,11. Al respecto, el Gonon post removing system (Thomas Extracter, Bourges, Francia) es un sis-tema diseñado especialmente para el retiro de postes metálicos fracturados en el interior del conducto radi-cular (fig. 3 A-D).

El ultrasonido es otra herramienta usada con frecuen-cia en el retratamiento, para el retiro de postes preforma-dos y pernos-muñones colados, así como de materiales cementantes, que impiden el libre acceso a la totalidad del conducto radicular (fig. 4 A-D). Existen diversos ti-pos de insertos para utilizar con el ultrasonido, entre los cuales debe seleccionarse el apropiado para cada situa-ción clínica.

Remoción de la obturación primaria. Es necesario estudiar cuidadosamente la radiografía preoperatoria, a fin de evaluar las condiciones anatómicas del diente y del o los conductos radiculares.

Cuando sea necesario, deberá realizarse la corrección de la apertura coronaria, de modo tal que sea posible el abordaje directo y sin interferencias. Una vez logrado el acceso al conducto radicular y realizada la limpieza

Goldberg F, Cantarini C.


del tercio cervical, es importante constatar el grado de homogeneidad y de compactación de la masa de guta-percha, a fin de decidir el procedimiento por seguir. Si la obturación está bien condensada, el empleo de fre-sas de Gates Glidden u otros instrumentos rotatorios en

Figura 3. A: Radiografía preoperatoria. Premolar inferior con un tratamiento endodóntico inadecuado y fractura del perno metá-lico en el interior del conducto radicular. B: Fotografía del Gonon post removing system.

Figura 3. C: Radiografía luego de la remoción del perno fractu-rado y del retratamiento endodóntico. D: Radiografía posopera-toria a distancia, 4 años después, en la que se observa la recupe-ración de la normalidad periapical.

Figura 4. A: Radiografía preoperatoria. Incisivo superior en el que se observa un tratamiento endodóntico deficiente con un anclaje fracturado en el interior del conducto radicular. B: Fo-tografía intraoperatoria durante la remoción del perno metálico fracturado mediante el empleo del ultrasonido.

Figura 4. C: Radiografía posoperatoria inmediata al retiro del perno y al retratamiento endodóntico. D: Radiografía posopera-toria a distancia, 3 años y 9 meses después, en la que se destaca la normalidad radiográfica perirradicular.

conductos rectos podría facilitar la remoción. Si la gu-tapercha se presenta poco compactada, el uso de limas tipo Hedströem puede removerla en bloque. En algunas circunstancias extremas, la aplicación de solventes de la gutapercha (cloroformo, xilol, eucaliptol, etc.) podría propiciar la remoción del material obturador, sin impli-car grandes riesgos de generar caminos impropios con el instrumento elegido. Es menester considerar que el empleo de solventes reblandece la gutapercha y genera una pasta difícil de remover, especialmente de las zonas inaccesibles12. Por otro lado, el uso de solventes cerca de la zona apical puede producir un efecto irritante en los tejidos perirradiculares.



Figura 5. A: Radiografía preoperatoria. Incisivo superior con un tratamiento endodóntico deficiente y radiolucidez periapical. B: Radiografía posterior a la remoción de la gutapercha, sin res-tos del material de obturación primario. C: Radiografía posope-ratoria inmediata al retratamiento.

En conductos con curvaturas, la remoción del material obturador primario debe ser realizada con instrumentos manuales de calibre pequeño (limas tipo K #10 o #15), rotándolos con movimiento horario-antihorario, a fin de no perder la curvatura. Si el instrumento empleado no avanza y toca un piso duro, es importante no insistir. La conducta apropiada consiste en retirar el instrumento, colocar solvente, curvar apenas la punta de la lima y penetrar con movimiento horario-antihorario hasta lo-calizar nuevamente el piso acolchado, que identifica el sendero de la gutapercha. En esa instancia, es conve-niente mover suavemente el instrumento, a fin de ca-nalizar mejor el camino. Al retirar el instrumento, debe verificarse si se observa gutapercha en su extremo.

En conductos más amplios y rectos, es posible usar distintos sistemas de instrumental rotatorio: set de retra-tamiento D1, D2 y D3 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), R-Endo (Micro-Mega, Francia), D-Race (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suiza) y Mtwo R (VDW, Munich, Alemania), entre otros. Es preciso utilizar el motor con una velocidad de rotación y torque de acuer-do con las indicaciones del fabricante.

Estos instrumentos no deben ser empleados para pre-parar la pared del conducto radicular, sino sólo para re-mover gutapercha.

En estos casos, la remoción final de los restos de gu-tapercha de la porción recta del conducto radicular debe completarse con limas Hedströem.

Lo importante es remover la obturación sin modifi-car la anatomía endodóntica, siguiendo la premisa de no perder el camino de la gutapercha.

Durante la remoción del material obturador y al fina-lizar, debe irrigarse profusamente con solución de hipo-clorito de sodio, a fin de retirar los restos de gutapercha desprendidos.

Remover la totalidad del material obturador constitu-ye una meta muy difícil de alcanzar13-22 (fig. 5 A-C). Lo ideal es retirar la mayor cantidad de material sin modifi-car la anatomía endodóntica.

El límite apical. En dientes con raíces muy cortas y/o sin stop apical definido es difícil mantener el límite api-cal. En esas circunstancias debe evitarse la proyección del instrumento o del material de obturación primaria a la zona perirradicular. Una vez removida la gutaper-cha de los tercios cervical y medio, debe utilizarse el localizador electrónico y tomarse una radiografía, a fin de determinar el límite apical y establecer la longitud de trabajo. Si existe gutapercha en la zona apical del conducto radicular, ésta puede actuar como un material aislante, dificultando el correcto funcionamiento de los localizadores electrónicos. En esos casos, se sugiere so-

brepasar con el instrumento el foramen apical y tomar la medida electrónica en retroceso23. Además, el empleo de una superficie plana como borde de referencia evita modificaciones en la longitud de trabajo durante la ins-trumentación.

Reinstrumentación y reobturación. Una vez remo-vida la gutapercha y establecida la longitud de trabajo, debe comenzarse con la instrumentación, seleccionando el calibre, el tipo de instrumento y la técnica en función de la anatomía endodóntica: conducto recto o curvo, es-trecho o amplio, con o sin stop apical, con paredes de espesor adecuado o débiles, con foramen centralizado o foramen lateralizado, etcétera.

Se recomienda irrigar de manera frecuente y profusa, a fin de retirar los restos y completar la acción antibacteria-na. El empleo de sistemas de activación de las soluciones de irrigación, sean sónicos (por ejemplo, el EndoActi-vator; Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) o ultrasó-nicos, con puntas especiales lisas, ayudan a disminuir la cantidad de restos de material del conducto radicular. La solución de hipoclorito de sodio, en diferentes concentra-ciones (entre 2,5 y 6%), constituye el irrigante ideal.

Finalizada la instrumentación y la irrigación, se selec-cionan el material y la técnica de obturación de acuerdo con las características del caso clínico.

Es importante aclarar que el material obturador no es el responsable del éxito o el fracaso del tratamiento. La ob-turación es al tratamiento endodóntico lo que la sutura a la cirugía: el objetivo, en ambos casos, es aislar el medio interno del externo. De modo que la eficacia del tratamien-to depende de la totalidad del procedimiento endodóntico.

De todas maneras, es importante insistir en que la elección del material y de la técnica de obturación debe estar en función de las condiciones anatómicas del con-ducto radicular instrumentado. Es decir que es absolu-



Figura 6. A: Radiografía preoperatoria. Premolar superior con un tratamiento endodóntico deficiente, una imagen radiolúcida en el tercio medio del conducto radicular compatible con una reabsorción interna y un tornillo metálico intrarradicular. B: Ra-diografía posterior a la remoción del anclaje y de la obturación endodóntica. C: Radiografía luego del retratamiento. D: Radio-grafía de control a distancia, 15 años después, en la que se des-taca la normalidad radiográfica perirradicular.

Figura 7. A: Radiografía preoperatoria. Molar inferior con obtu-ración endodóntica deficiente y una imagen radiolúcida periapi-cal amplia, circunscripta en la raíz mesial. Se observa la presencia de un tornillo metálico que invade el espacio periodontal de la furcación. B: Fotografía de los conos de plata removidos de los conductos radiculares y del tornillo retirado.

Figura 7. C: Fotografía de la cámara pulpar del molar de la fi-gura A, en la que se destaca el orificio de la perforación causado durante la instalación del tornillo (flecha). D: Fotografía obtenida luego de la obturación de la perforación con MTA.

Figura 7. E: Radiografía posoperatoria inmediata al retrata-miento del caso de la figura A. F: Radiografía posoperatoria a distancia, luego de 5 años y 7 meses, en la que se ve una clara imagen de neoformación ósea perirradicular, y normalidad en la zona de la furcación.

tamente necesario determinar si el conducto es recto o curvo, normal o amplio; si la raíz es corta o larga; si tiene o no stop apical; si el ápice es maduro o inma-duro; si las paredes poseen un espesor adecuado o son débiles; si se observa alguna alteración (como fractura o perforación radicular, reabsorción interna, externa o comunicante); el tipo de restauración posterior, etc. (fig. 6 A-D). En los casos extremos de perforaciones radiculares y reabsorciones comunicantes, el empleo del agregado de trióxido de mineral (MTA) como ma-terial obturador es un procedimiento con un alto índice de éxito24 (fig. 7 A-F).

En el retratamiento suele ser más frecuente la sobreob-turación, fundamentalmente cuando la obturación pri-maria se encuentra cerca del ápice radicular o cuando no hay un buen stop apical. En estas condiciones, durante el retiro del material obturador los instrumentos pueden sobrepasar el foramen apical, facilitando el camino para la extrusión. Aunque algunas publicaciones señalan que, en presencia de una sobreobturación, el índice de éxi-to del retratamiento endodóntico disminuye25-27, otras afirman, por el contrario, que ésta sólo podría retardar –pero no impedir– la reparación de los tejidos perirradi-culares6,7. Asimismo, en algunas circunstancias, durante las maniobras de remoción de la obturación primaria, estos materiales pueden proyectarse más allá del fora-men apical (fig. 8 A-D).

Luego de obturar el o los conductos radiculares y de realizar la restauración provisoria o definitiva, es nece-sario efectuar un control posoperatorio radiográfico in-mediato, y clínico-radiográfico a distancia, obteniendo imágenes comparables a partir de la estandarización del ángulo de incidencia, del tiempo de exposición, etcétera.



Si el retratamiento debiera realizarse durante más de una sesión operatoria, es preciso hacer uso de una sus-tancia antibacteriana en el conducto radicular y efectuar una restauración provisoria que garantice una perma-nencia y un sellado adecuados.

ConclusiónEl retratamiento o reintervención endodóntica es, ac-

tualmente, un procedimiento de excelente pronóstico, siempre que puedan realizarse adecuadamente las ma-niobras de reinstrumentación y reobturación, a fin de controlar la infección remanente y crear las condiciones necesarias para la normalización de los tejidos perirra-diculares.


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Figura 8. A: Radiografía preoperatoria. Incisivo superior el el que se nota la presencia de una obturación endodóntica de po-bre homogeneidad. En la zona periapical se observa una imagen radiolúcida amplia y circunscripta. B: Radiografía intraoperatoria en la que se nota la extrusión del material de obturación prima-rio a la zona periapical. C: Radiografía posperatoria inmediata con obturación endodóntica apical con MTA. Se resalta la sobre-obturación del material primario (flecha). D: Radiografía poso-peratoria a distancia, luego de 10 años y 2 meses, en la que se observa la neoformación del tejido óseo periapical, acompañada por la reabsorción casi total del material extruido.

Figura 10. A: Radiografía preoperatoria. Premolar superior con un tratamiento endodóntico deficiente acompañado por una zona radiolúcida perirradicular. B: Radiografía posoperatoria in-mediata del retratamiento. C: Radiografía posoperatoria luego de 3 años, en la que se distingue la persistencia de una imagen radiolúcida de menor tamaño al de la observada en las figuras A y B. D: Radiografía posoperatoria a distancia, luego de 21 años y 9 meses, en la que se observa la neoformación ósea completa en la zona perirradicular.

Figura 9. A: Radiografía preoperatoria. Molar inferior con un tratamiento endodóntico deficiente que presenta zonas radio-lúcidas periapicales en ambas raíces dentarias. B: Radiografía posoperatoria inmediata en la que se observa la obturación de dos conductos distales. C: Radiografía posoperatoria a distancia, 2 años después, en la que se destaca la normalidad radiográfica periapical.

En cuanto a cuál es el tiempo de control clínico-radio-gráfico adecuado para confirmar el éxito o el fracaso de un retratamiento endodóntico, la respuesta es muy am-bigua. En ciertos casos, a los pocos meses de la reinter-vención se observan cambios radiográficos importantes que vislumbran el éxito del procedimiento; mientras que en otros se requieren tiempos prolongados para asegurar el resultado final (figs. 9 A-C y 10 A-D).



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Contacto:Fernando GoldberG

[email protected]ón 1205, depto. A (C1181ACW)


DIVULGACIÓN - ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

83Zmener O. El porqué de la ética en lainvestigación científica. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:83-86.

Presentado: 3 de junio de 2014Aceptado: 12 de junio de 2014

El porqué de la ética en lainvestigación científica

The reason for an ethic requirementin scientific research

Osvaldo ZmenerCarrera de Especialización en Endodoncia, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Odontología,Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

Resumen Las normas internacionales que rigen actualmente los proyec-

tos de investigación odontológica en seres humanos (aun respecto del uso de piezas dentarias extraídas) o de experimentación en ani-males exigen que se cumplan los requisitos establecidos para cada caso por la legislación vigente en el país donde se realiza el proyec-to, y que cuenten también con la revisión y la aprobación de un co-mité institucional de ética para la investigación científica certifica-do, requisito indispensable para la publicación de los resultados de una investigación de esas características. En ese sentido, y a partir del presente número, la Revista de la Asociación Odontológica Ar-

gentina ha modificado las normas para la publicación de trabajos de investigación, considerando como condición excluyente la revisión y la aprobación previa del proyecto de parte de un Comité de Ética reconocido, a fin de proteger y asegurar los derechos fundamenta-les y el bienestar de los pacientes que participen en investigaciones clínicas, el de los animales empleados con fines experimentales y garantizar el respeto de los principios y compromisos bioéticos asumidos por la comunidad científica.

Palabras clave: Bioética, investigación clínica, investiga-ción en animales, normas de investigación.

AbstractThe up-to-date international or local country regulations for

dental research involving human or animals (including the use of human extracted teeth) required the previous review and ap-proval of the projects by an institutional certificate ethic board comitee whose responsability is to assure that the planned proto-col meets the guidelines for ethical principles and protection of the rights of human or animals who participate in the experiment and that it complies with all applicable regulations and standards pertaining to human or animal protection. Any intention to pu-blish the results of an investigation of these characteristics shall be reviewed and approved in advance by such kind of institutional

ethic board comitee. In this respect, and in order to protect and assure the rights and welfare of human and animal participants in clinical or experimental research as well as to meet the bioethical principles assumed by the scientific community, the guidelines for publication of scientific articles in the Journal of the Argentine Dental Association were modified. Within these modifications the previous review and approval of the protocol by a recognized and certified institutional ethic board comitee was introduced as an excluding condition for publication of the article.

Key words: Bioethics, animal research, clinical research, re-search regulations.

De acuerdo con los conceptos expresados en un traba-jo previo1, la investigación científica en cualquier área de las ciencias médicas –y, por lo tanto, en odontología– se encuentra regulada no sólo por la rigurosidad con que deben ser realizados los procedimientos técnicos, sino también por estrictos preceptos de ética, tanto moral

como científica. Los detalles bioéticos de los proyectos y de los protocolos que involucran el uso de animales de laboratorio son decisivos para su aprobación por parte de los organismos nacionales e internacionales encar-gados de controlar y regular estos aspectos tan impor-tantes de la investigación científica. Los proyectos de

Zmener O.


investigación clínica en humanos cuentan con un marco ético referencial muy amplio, mientras que en la inves-tigación con animales de laboratorio los aspectos éticos se encuentran en una etapa más reciente y circunscripta. “Se entiende por comportamiento ético la conducta y la actuación del hombre [investigador] regidas por las normas moralmente establecidas por sus pares dentro de un conglomerado social, cultura y época histórica de-terminados, que fue variando y perfeccionándose con el transcurrir del tiempo, y que aún sigue siendo tema de debate” (Canzani J; 2012 [datos no publicados]). En ese sentido, el accionar de organismos proteccionistas ver-sus la búsqueda de nuevos tratamientos, los métodos de diagnóstico, el uso de biomateriales y/o la prevención de las enfermedades que afectan al hombre obligan a los científicos a sopesar el costo-beneficio de la experi-mentación en animales. Por lo tanto, desde un punto de vista ético, un proyecto se considera aceptable si con-tribuye de forma efectiva con la mejor comprensión de los principios fundamentales, o con el desarrollo de co-nocimientos que beneficien no sólo al ser humano sino también a los animales.

Actualmente, la investigación clínica en humanos se encuentra encuadrada bajo estrictas regulaciones estipu-ladas por la FDA en 1981 (revisadas en 1991) y bajo las normas éticas establecidas por la Declaración de Hel-sinki32 adoptadas por la Asociación Médica Mundial en 1964 (revisadas en 1975 y actualizadas en 2013). Estas normas, junto con las establecidas por el Consejo de las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médi-cas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)1,33, apuntan principalmente al cuidado del bien-estar y a la protección de los cohortes de pacientes que participan de un proyecto, e insisten en la necesidad de contar con comisiones científicas acreditadas y comités de ética que se encarguen de revisar los protocolos de los proyectos.

En el pasado, la experimentación clínica en odonto-logía no se hallaba asociada a preceptos éticos adecua-dos29-31. Siguiendo estrictamente los lineamientos de la Administración Americana de Alimentos y Medicamen-tos (Food and Drug Administration - FDA) y otras orga-nizaciones internacionales que establecen los estándares para el desarrollo de los protocolos y los procedimientos experimentales, los investigadores han venido utilizan-do los llamados “ensayos preclínicos”, a fin de analizar –bajo condiciones de absoluta seguridad para los hu-manos– la futura performance clínica de los productos químicos y los materiales odontológicos, como también las conductas terapéuticas por seguir, antes de que éstas sean incorporadas para su uso de rutina en la clínica. Es-

tos procedimientos2-5 se han basado en el viejo paradig-ma del esquema piramidal constituido por los ensayos realizados en etapas progresivas, especialmente cuando se trata de investigar el grado de toxicidad de un nuevo producto que estará en contacto con tejidos vitales. La etapa inicial incluye los denominados ensayos primarios “in vitro”, que utilizan diferentes líneas de cultivos ce-lulares. Según las actuales normas internacionales para la publicación de los trabajos de investigación en esta área, el uso de piezas dentarias humanas extraídas por diferentes motivos –tradicionalmente considerado entre los estudios “in vitro”– constituyen estudios “ex vivo”, ya que la pieza dentaria humana extraída es una muestra biológica que, en algún momento, cumplió funciones vitales en un organismo vivo. Las etapas segunda y ter-cera de los procedimientos requeridos por las normas internacionales respecto del uso de animales de experi-mentación están constituidas, respectivamente, por los ensayos secundarios y por los de uso clínico, y son de-nominados ensayos “in vivo”.3,4 La cuarta y última etapa de la pirámide incluye la evaluación de la performance clínica del material o del tratamiento clínico en huma-nos1,6-13, cuyo propósito principal es mejorar los proce-dimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos que se encuentran en uso hasta el momento.

Cuando se proyecta cualquier tipo de ensayo “in vivo”, es obligación del investigador tratar de minimi-zar el malestar y/o las alteraciones funcionales que los procedimientos experimentales puedan provocar sobre los animales de laboratorio. Por otra parte, se debe te-ner en cuenta que cuando se trata de analizar la posible toxicidad de nuevos biomateriales, finalmente no todos llegan hasta la última etapa clínica. Esto se debe a que cuando los productos investigados demuestran producir efectos tóxicos irreversibles en los ensayos preclínicos, son inmediatamente clasificados por la FDA como ma-teriales de tipo 3 (es decir, sumamente riesgosos para la salud humana), por lo que no son aceptados por los or-ganismos gubernamentales de control correspondientes de cada país –la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) en el caso de la República Argentina– y, en consecuencia, no pueden ser comercializados y utilizados en la clínica. En estos casos, la realización de nuevos y más exhaustivos estudios preclínicos permitirá incorporar las modifica-ciones necesarias para que se cumpla con las normas de seguridad establecidas y que los productos y procedi-mientos utilizados no representen un riesgo para la salud de los humanos. Resulta interesante mencionar que los biomateriales considerados “sin riesgo” o de “riesgo mí-nimo” (es decir, de tipo 1 y 2 según la clasificación de


El porqué de la ética en la investigación científica Divulgación - Ética en investigación

la FDA) desarrollan con frecuencia diferentes grados de toxicidad en los ensayos preclínicos14-17 o de uso clíni-co18,19, no obstante lo cual suelen demostrar un compor-tamiento adecuado y son bien tolerados cuando se los emplea en humanos para el tratamiento de las diferentes afecciones odontológicas1,20-22.

Los ensayos realizados en animales de laboratorio son parte fundamental de aquellos proyectos de investiga-ción cuyo objetivo principal es analizar un producto o un tipo de conducta terapéutica por aplicar en el futuro como procedimiento de rutina en humanos. Aun así, los comités de ética para la investigación científica deben revisar –a fin de aprobar o no– los protocolos de los proyectos presentados para su evaluación, además de lidiar con las frecuentes críticas originadas por diferen-tes organismos internacionales de protección animal, le-yes gubernamentales y consideraciones éticas vigentes en cada comunidad. Uno de los aspectos bioéticos más importantes que suelen considerar los organismos de re-gulación y control de los proyectos de investigación en animales es que éstos contemplen la llamada “regla de las 3R”: reemplazar (sustituir parcial o totalmente el uso de animales); refinar (disminuir la incidencia y la severidad de los procedimientos por utilizar); reducir (usar la menor cantidad posible de animales, siempre y cuando la reducción no incida negativamente sobre los resultados del experimento). El uso de animales de labo-ratorio para la investigación científica está regulado por las normas establecidas por ISO 10993-1 y 2:199223, en-tre otras regulaciones internacionales relacionadas con el bienestar y el tratamiento ético de los animales1,24-26.

Este tipo de ensayos deben ser realizados de modo tal que se imite lo mejor posible la situación clínica. En ocasiones, a causa de las importantes variables que sur-gen de la comparación entre los resultados obtenidos, puede ocurrir que un investigador poco entrenado in-terprete erróneamente los resultados, obteniendo de esta manera una información final incorrecta y encontrando “lo que en realidad deseaba ver”. Con respecto a esto, el método científico debe ser objetivo y sumamente rigu-roso, a efectos de no distorsionar y/o sobredimensionar los resultados obtenidos27. Por esa razón, las revistas científicas internacionales más acreditadas funcionan mediante el sistema “peer review” o “referato”, a cargo de investigadores con vasta experiencia en cada uno de los temas propuestos. En ese sentido, se ha informado que casi el 90% de los trabajos enviados para su publi-cación suelen ser rechazados1,28.

La normativa internacional exige que los proyectos que impliquen la investigación en seres humanos, la

utilización de sus datos personales o de muestras bio-lógicas de origen humano (incluso piezas dentarias extraídas), la experimentación animal o el empleo de agentes biológicos o de organismos genéticamente mo-dificados –independientemente de que la investigación se financiada por instituciones oficiales o por los propios investigadores– cumplan no sólo con los requisitos es-tablecidos en cada caso por la legislación vigente, sino que cuenten con la aprobación emitida por el comité de ética de la institución científica en el marco de la cual se realice la investigación. Se trata de una exigencia actualmente requerida por todas las revistas científicas nacionales e internacionales (entre ellas, la Revista de la Asociación Odontológica Argentina) para la aceptación de publicación de un artículo de estas características.

Con ese objetivo, la Asociación Odontológica Ar-gentina –desde su rol de organismo de docencia e in-vestigación, y consciente de su responsabilidad ante la sociedad– constituyó su Comité de Ética en Investiga-ción, a fin de proporcionar una respuesta ágil y efectiva a las necesidades actuales o futuras de los investigado-res respecto de la investigación científica desarrollada en su ámbito, en orden a la protección de los derechos fundamentales de las personas, al bienestar de los ani-males y el medio ambiente, y al respeto de los princi-pios y los compromisos bioéticos asumidos por la co-munidad científica y contemplados por la legislación vigente.

ConclusionesLos permanentes adelantos relacionados con el desa-

rrollo de nuevos compuestos químicos y biomateriales o con procedimientos terapéuticos innovadores consti-tuyen un importante beneficio para la profesión odon-tológica. El análisis de su eficacia se encuentra a cargo de los investigadores y los clínicos, pero los organismos oficiales de control deben ejercer su influencia para que los ensayos proyectados sean realizados dentro de un margen de seguridad. Es lógico esperar que, a pesar de los recaudos tomados en cada situación, las dudas y las incógnitas por resolver sigan existiendo. Sin embargo, mientras la conducta ética de quienes tienen la responsa-bilidad de llevar a cabo las investigaciones en animales de laboratorio o con humanos –y la de los organismos internacionales que deben controlar y aprobar los pro-tocolos de esos proyectos– sea suficientemente rígida como para evitar la interpretación inadecuada de los resultados, las dudas y la incógnitas se irán disipando de manera progresiva, en beneficio de la salud de los pacientes.

Zmener O.


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Contacto:OsvaldO Zmener

[email protected]án Álvarez 2335 3.° D (C1425DHH)


REVISIÓN - PERIODONCIA

87Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Arteaga S. Modulación de la respuesta del huéspeden el tratamiento periodontal. Revisión de la literatura. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:87-94.

Sealing ability of three luting agents used forcementation of indirect coronal restorations Presentado: 10 de junio de 2013

Aceptado: 22 de abril de 2014

Introducción

Modulación de la respuesta del huéspeden el tratamiento periodontal.Revisión de la literatura

Lisbeth Sosaa, Lorena Dávilaa, Belkis Quiñonezb, Susana Arteagaa

aCátedra de Periodoncia, Departamento de Medicina OralbCátedra de Farmacología y Terapéutica, Departamento de BiopatologíaFacultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela

ResumenEn la enfermedad periodontal, la acumulación de bacterias

gramnegativas genera una respuesta inmunoinflamatoria que es modulada por el mecanismo de defensa del paciente. El tratamiento de modulación del huésped (TMH) ha sido incor-porado como una opción farmacológica para el control de la enfermedad periodontal. El objetivo de la revisión fue investi-gar los efectos de los inhibidores de la colagenasa tisular y de los analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES) como agentes moduladores de la enfermedad periodontal. A tal fin, se realizó la búsqueda de estudios de casos, controles y revi-

siones, empleando las bases de datos MEDLINE-PubMed, LI-LACS y Dialnet. Se encontró que los resultados de las terapias de modulación del huésped tienen como blanco los mediado-res proinflamatorios y enzimas destructivas que degradan el colágeno y destruyen tejido óseo, equilibrando y aumentando las acciones antiinflamatorias y protectivas. Los fármacos usa-dos en el TMH regulan los procesos destructivos de la respues-ta inmunoinflamatoria en presencia de placa dental, sobre todo en pacientes susceptibles.

Palabras clave: Modulación/huésped, tratamiento periodontal.

AbstractIn periodontal disease, the accumulation of gram-negative

bacteria, generates on the patient an immunoinflammatory res-ponse that is modulated by his defense mechanisms. Host mo-dulation therapies (HMT) have been added, as an option for the control of periodontal disease. The aim of the review was to in-vestigate the effects of tissue collagenase inhibitors and nonste-roidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), as modulating agents of periodontal disease. A literature search was performed looking

for case-control studies and reviews using MEDLINE/PubMed, LILACS and Dialnet database. Host modulation therapies target proinflammatory mediators and enzymes that degrade collagen and destroy bone tissue, balancing and increasing antiinflam-matory and protective actions. The drugs used in HMT, regulate destructive processes in the immunoinflammatory response in the presence of dental plaque, especially in susceptible patients.

Key words: Modulation/host, periodontal treatment.

La terapia farmacológica en periodoncia ha venido utilizándose desde hace muchos años en el tratamiento de las distintas formas de enfermedad periodontal, fun-

damentalmente en la periodontitis crónica con compro-miso sistémico, en la periodontitis agresiva, en la perio-dontitis necrosante y en el tratamiento de los abscesos

Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Arteaga S.


periodontales. Esta terapia es empleada por medio de medicamentos profilácticos y de medicamentos terapéu-ticos. Estos últimos son empleados como complemen-to de la terapia periodontal mecánica, tanto quirúrgica como no quirúrgica.

La presente revisión tuvo como objetivo describir los medicamentos terapéuticos utilizados en el tratamiento de modulación de la respuesta del huésped (TMH), en-tre los que se incluyen los analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), los fármacos inhibidores de la colagenasa tisular y los medicamentos que interrumpen las rutas de señalización celular.

El tratamiento de modulación del huésped (TMH) es una opción terapéutica empleada en periodoncia que busca reducir la destrucción de los tejidos blandos y óseos, y a su vez estabilizar el periodonto, modificando los factores negativos de la respuesta inmunoinflamato-ria del huésped y regulando positivamente las respues-tas protectoras o regenerativas1.

DesarrolloRespuesta inmunoinflamatoria frente a la placa

dental. Con la acumulación de la placa dental, los pató-genos periodontales presentes inician un proceso infla-matorio en los tejidos periodontales mediante la libera-ción de toxinas bacterianas –como los lipopolisacáridos (LPS)– y de péptidos microbianos, que pasan al tejido conectivo a través del epitelio de unión2.

Cuando estas toxinas entran en contacto con las célu-las epiteliales y del tejido conectivo y con las células del sistema inmune, al interactuar con receptores presentes en la superficie celular, son capaces de estimular las cé-lulas enviándoles señales para que liberen mediadores proinflamatorios, que son los que darán inicio a la res-puesta inflamatoria en los tejidos periodontales.

En esta respuesta inflamatoria actúa la primera línea de defensa, que es encabezada por los leucocitos poli-morfonucleares neutrófilos (PMN), por macrófagos y células dendríticas que constituyen el componente ce-lular del sistema inmune innato. Todas estas células se encargarán de cumplir funciones fagocíticas, engloban-do a la bacteria y destruyéndola mediante procesos de endocitosis2. Simultáneamente, ocurre un evento vas-cular caracterizado por una vasculitis, un aumento de la permeabilidad vascular y un incremento del aporte sanguíneo al área.

Mientras que los mediadores proinflamatorios se mantienen circulando y el proceso de ataque bacteriano permanece activo, las células del mecanismo de defensa (macrófagos y células dendríticas) llevan a cabo la pre-sentación de antígenos a los linfocitos T y la posterior

estimulación de los linfocitos B, los cuales inician la liberación de anticuerpos contra los antígenos bacteria-nos, estableciéndose así la respuesta inmunoinflamato-ria2.

Los PMN secretan grandes cantidades de enzimas destructivas y de mediadores inflamatorios. Entre esas enzimas se encuentran las metaloproteinasas de la ma-triz (MMP), como las colagenasas que degradan las fi-bras de colágeno de los tejidos gingival y periodontal2. La destrucción del colágeno, la pérdida de la integri-dad del tejido gingival, el enrojecimiento, el edema y la hemorragia son los signos clínicos de la inflamación gingival.

Asimismo, los macrófagos presentes en el área sub-gingival se activan al unirse con los LPS de las bac-terias, lo cual conduce a la liberación de un mediador de carácter lipídico, conocido como ácido araquidónico. Este ácido se origina de los fosfolípidos de membrana, metabolizados generalmente por medio de la fosfolipa-sa A2. A partir del ácido araquidónico pueden darse dos reacciones en cascada distintas, según la enzima que ac-túe. Si actúa la prostaglandina sintetasa (COX), se ob-tiene una serie de prostanoides entre los que se encuen-tra la prostaglandina E2 (PGE2); en cambio, si actúa la 5-lipooxigenasa, se obtienen los mediadores lipídicos conocidos como leucotrienos1,3-5.

Esta respuesta, en principio, busca proteger y defen-der los tejidos contra el ataque bacteriano y evitar que los microorganismos penetren en ellos. Sin embargo, en algunos casos las reacciones defensivas del huésped pueden ser perjudiciales, sobre todo cuando la libera-ción de estos mediadores ocurre durante largos períodos de tiempo, o en individuos con alta suscepti bilidad, o cuando la enfermedad progresa muy rápidamente.

El infiltrado inflamatorio del tejido gingival inicia la destrucción no sólo de tejido blando sino también del hueso alveolar, mediante la activación de citoquinas in-flamatorias como la interleucina 1 (IL-1β), el factor de necrosis tumoral α (TNFα) y la interleucina 6 (IL-6). La activación de los osteoclastos por medio de múltiples vías de señalización celular puede ocurrir a raíz de la unión entre el ligando RANKL del receptor activador del factor nuclear Kappa B (NF-kB) y su receptor aná-logo RANK, lo cual puede inducir la osteclastogénesis y favorecer la reabsorción ósea. Pero si, en caso contrario, este ligando se une con la osteoprotegerina (OPG), en-tonces se inhibe la formación de osteoclastos6.

Tratamiento de modulación del huésped. Este tra-tamiento busca regular las respuestas del huésped durante procesos inflamatorios, reduciendo los eventos destructi-vos y potenciando los protectivos. En la enfermedad pe-


Modulación de la respuesta del huésped en el tratamiento periodontal. Revisión de la literatura Revisión - Periodoncia

riodontal, la liberación de las citoquinas –como las inter-leuquinas (IL-1β, IL-6), el factor de necrosis tumoral α (TNFα) y las prostaglandinas (PGE2)– induce cambios en la actividad de los osteoclastos, lo cual conduce a la reabsorción ósea1,7. La degradación del colágeno y la reabsorción ósea que ocurren en la enfermedad perio-dontal son el resultado de la interacción de un agresor microbiano con un huésped susceptible, la cual desen-cadena una reacción inmunoinflamatoria que perdurará mientras persista el agente causal. Esta respuesta puede ser modificada por medio de la intervención de factores de riesgo ambientales y adquiridos (enfermedades sis-témicas), o por la susceptibilidad genética, que varía de un individuo a otro.

Durante la respuesta inmune, las interleuquinas y el TNFα se unen a los fibroblastos, los cuales son estimu-lados para producir cantidades adicionales de PGE2, interleuquinas IL-1β y IL-6, TNFα y MMP, en ciclos de retroalimentación positiva. La terapia de modulación del huésped es empleada para interrumpir estos ciclos de retroalimentación positiva y reducir los niveles exce-sivos de citoquinas, prostanoides y enzimas que destru-yen los tejidos2.

Asimismo, estos fármacos –además de reducir los me-diadores proinflamatorios– son capaces de elevar los ni-veles de mediadores antiinflamatorios o protectores endó-genos, que permiten controlar la destrucción de los tejidos periodontales2. Por eso, la gran variedad de fármacos utili-zados en periodoncia están indicados para el tratamiento de la enfermedad periodontal, actuando en la modificación de la respuesta inflamatoria del huésped1,3,4,8,9.

Es claro que las bacterias periodontopatógenas ini-cian la inflamación y la destrucción periodontal como consecuencia de la acumulación de la placa dental, pero no debe dejarse de lado el hecho de que la respuesta inmune del huésped frente a estos patógenos repercute igualmente en este proceso destructivo.

Drogas inhibidoras de la colagenasa tisular. Dentro de este grupo de fármacos se encuentran las doxiciclinas en dosis submicrobianas o químicamente modificadas. Por tener dosis bajas, estos medicamentos no ejercen un efecto antibacteriano sino regulador e inhibidor de las enzimas colagenasas, específicamente de la MMP-8 y la MMP-13. Además, con estas dosis submicrobianas no se han reportado resistencias bacterianas10-15. Este fár-maco actúa directamente sobre las enzimas encargadas de degradar el colágeno, impidiendo la destrucción del tejido conectivo y evitando las altas concentraciones de estas enzimas en los tejidos.

La dosis recomendada es de 20 mg, por vía oral, dos veces al día durante tres meses, hasta un máximo de

nueve meses. Esta terapia ha sido aprobada por la Food and Drug Adminis tration (FDA). La presentación co-mercial disponible es Periostat® de 20 mg, y se emplea también como un complemento de la terapia de raspa-dos y alisados radiculares. Las investigaciones realiza-das con este fármaco han arrojado resultados positivos, principalmente mejorías clínicas como la disminución de la profundidad de sondaje periodontal y la ausencia de hemorragia, y la reducción de los niveles séricos de las metaloproteinasas (MMP)15-17.

Analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AI-NES). Los AINES son un grupo variado de fármacos químicamente heterogéneos que cumplen funciones antiinflamatorias, antipiréticas y, fundamentalmente, analgésicas, indicados comúnmente para tratar sínto-mas de fiebre, inflamación y dolor. Todos ejercen efecto mediante la supresión de la síntesis de prostanoides por inhibición de la actividad de las enzimas ciclooxigenasa enzimática COX-1 y COX-218. Los AINES más emplea-dos en periodoncia son aquellos selectivos a la COX-2, pues es la enzima más asociada a la destrucción de los tejidos periodontales (tabla 1).

Aunque estos productos farmacéuticos son eficaces en el tratamiento del dolor y de la inflamación, el uso ruti-nario y la administración a largo plazo son contraindica-dos debido a los efectos secundarios (por ejemplo, com-plicaciones gastrointestinales, hepáticas y renales, como también la inhibición de la agregación plaquetaria). La nueva generación de AINES selectivos a la COX-2 ha sido desarrollada, justamente, para reducir los posibles efectos adversos18.

Recientemente, estos nuevos fármacos antiinfla-matorios han sido utilizados para el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis y la periodontitis. Al mismo tiempo, inhibi-dores COX-2 parecerían ser útiles para el control del dolor dental, para el tratamiento coadyuvante de las enfermedades periodontales inflamatorias18,19 y como agentes moduladores de la respuesta del huésped en la periodontitis9.

Para el control del dolor posoperatorio, algunos auto-res recomiendan la administración de los AINES, como mínimo desde dos a tres días antes de la intervención quirúrgica periodontal, a fin de que estos fármacos al-cancen una concentración en sangre idónea, y hasta al menos dos días después de terminar con el tratamien-to periodontal, para suprimir los efectos de la inflama-ción tisular provocada por las maniobras terapéuticas (raspado y alisado radicular, cirugías periodontales). Además, para controlar el dolor y brindarle al pacien-te mayor confort, una alternativa es el uso de fármacos



Tabla 1. Investigaciones realizadas durante el tratamiento periodontal mecánico con raspado y alisado radicular (RAR), colgajo periodontal y terapia farmacológica con analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES). (Fuente propia.)

Analgésicos antiinflamatorios no esteroides

Metodología Hallazgos de la investigación Referencias

Empleo de AINES tópicos (fluocinonide) y sistémico (sulindac) en pacientes con

periodontitis por 22 días.

La aplicación tópica inhibe significativamente la inflamación gingival, mientras que el AINES sistémico no genera efectos

aparentes.

Vogel et al. (1984)3

Empleo del flurbiprofeno sistémico en 24 monos con periodontitis inducida.

El flurbiprofeno debe su propiedad antiinflamatoria a la inhibición de la acción de la enzima ciclooxigenasa. El flurbiprofeno

disminuye significativamente los signos de enrojecimiento, sangrado y pérdida de inserción.

Offenbacheret al. (1989)33

Evaluación del uso de la indometacina en grupos de pacientes que padecían

de artritis.

La droga empleada tiene efecto inhibitorio de la resorción del hueso alveolar.

Nicolo et al. (1989)4

Aplicación de naproxeno en perros beagle con periodontitis inducida, a

razón de 2 mg/kg por un período de un mes, y 0,2 mg/kg durante seis meses.

Se registró una menor pérdida ósea durante el tratamiento y mayores focos inactivos de la enfermedad que en los animales del

grupo control.

Howell et al. (1991)35

Evaluación del efecto de la aplicación tópica de enjuagues de ketorolac

durante seis semanas en pacientes con periodontitis crónica.

Entre los días 28 y 42, se reportó un aumento de la concentración de PGE2 en el grupo control, pero no en el grupo estudiado.

Preshaw et al. (1998)7

Evaluación de los efectos del gel de ketoprofeno sobre prostanoides en el

fluido crevicular gingival.

Al comparar las formulaciones tópicas y sistémicas, se observó que todas las tópicas fueron equipotentes a la

administración sistémica en la alteración de los niveles locales de prostaglandinas, lo que permite la potencial inhibición de la

progresión de la enfermedad.

Paquette et al. (2000)9

Evaluación de los efectos de meloxicam 7,5 mg más RAR y placebo como

coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis crónica.

El meloxicam mostró una tendencia a reducir los niveles de MMP-8 en vivo dentro de los primeros 10 días, cuando es utilizado como coadyuvante en la fase inicial del tratamiento periodontal, que

consiste en raspado y alisado radicular.

Buduneli et al. (2002)36

Estudio experimental para evaluar los efectos clínicos de 200 mg de

ibuprofeno como antiinflamatorio, utilizado como complemento del

tratamiento periodontal no quirúrgico.

No se demostró ningún beneficio clínico del ibuprofeno administrado sistémicamente, utilizado como complemento de la

terapia periodontal no quirúrgica.

Durié (2002)41

Evaluación de los efectos clínicos de la aplicación de nimesulide (relativamente selectivo de la COX-2) y naproxeno (no selectivo) en pacientes periodontales

tratados con terapia no quirúrgica.

A los 10 días y a los 3 meses, se encontraron mejores resultados en el grupo de nimesulide, quizá por ser más selectivo de la COX-2.

Vardar et al. (2003)1

Evaluación de la administración de una dosis baja de flurbiprofeno (50 mg),

de doxiciclina en dosis submicrobiana (20 mg), y de ambas drogas en pacientes

sometidos a colgajo periodontal.

La combinación de flubiprofeno y doxiciclina en baja dosis produce un efecto sinérgico significativo en la reducción de las

colagenasas, elastasas y proteasas, lográndose una mayor eficacia clínica que la de cada fármaco por sí solo.

Lee et al. (2004)30

Evaluación de la administración local de flurbiprofeno más RAR en pacientes fumadores con periodontitis crónica.

La administración adicional de flurbiprofeno puede tener mayores efectos inhibitorios sobre los niveles de la PGE2 en los grupos

de fumadores, en comparación con los no fumadores, con periodontitis crónica.

Kurtisx et al. (2007)29

(continúa)



(continuación)

como ibuprofeno, diclofenac sódico y acetaminofén con cafeína20-22.

Como coadyuvante en el tratamiento de la enferme-dad periodontal se recomienda el uso combinado de ras-pados y alisados radiculares y la administración local de AINES (gel o enjuagues), con el fin de disminuir los efectos adversos de la administración de estos fármacos por vía sistémica.

La elección del AINES deberá tener en cuenta la his-toria clínica del paciente, la farmacocinética de la droga, los efectos adversos y el uso que se le dará al fármaco. Según las investigaciones realizadas, los inhibidores de la COX-2 –dentro de los que se encuentran el diclofenac sódico– son los más recomendados22,23. Aunque algunos estudios presentan resultados prometedores6, no hay da-tos a largo plazo ni ensayos clínicos prospectivos mul-ticéntricos disponibles para determinar si estos efectos

terapéuticos son clínicamente relevantes o si pueden ser mantenidos a largo plazo. Por lo tanto, el desarrollo de las formulaciones de los AINES tópicos (geles, pastas de dientes, enjuagues) de aplicación diaria deberían ser objeto de estudio de investigaciones futuras. Éstos pueden ayudar a reducir aún más los efectos sistémicos adversos de los AINES no selectivos en la modulación de la respuesta de los pacientes susceptibles a periodon-titis22.

Fármacos inhibidores de las vías de señalización celular. Eje RANKL/RANK/OPG. La destrucción del tejido blando como consecuencia de la acción de enzi-mas colagenasas es sólo uno de los daños ocasionados por las interacciones del huésped con los lipopolisacári-dos (LPS) de los microorganismos de la placa dental. La reabsorción del tejido óseo es otro de los resultados de los procesos destructivos inherentes a la periodontitis.

Analgésicos antiinflamatorios no esteroides

Metodología Hallazgos de la investigación Referencias

Evaluación del efecto terapéutico de ketorolac trometamina en gel (gel KT) en el tratamiento de la periodontitis

crónica.

El gel ketorolac parece ser eficaz contra la periodontitis crónica cuando se aplica dentro de la bolsa periodontal, debido al

aumento de la actividad antiinflamatoria.

Yang et al. (2007)38

Estudio del uso de meloxicam 3 mg/kgpor día, por vía intraperitoneal, a los

3, 7, 14 y 30 días, como inhibidor del factor de crecimiento vascular

endotelial (VEGF) en la progresión de la enfermedad periodontal de ratas.

La terapia sistémica con meloxicam puede modificar la progresión de la periodontitis inducida experimentalmente en ratas, gracias a la reducción de la expresión de VEGF y de la pérdida de hueso

alveolar.

Oliveira et al. (2008)37

Uso de paracetamol 500 mg, con cafeína 30 mg, o de ibuprofeno 400 mg, inmediatamente después de la cirugía

periodontal y 8 horas después de la primera dosis.

El acetaminofén con cafeína se puede utilizar de manera eficiente en el control del dolor posoperatorio tras cirugía periodontal, especialmente en pacientes con úlceras gástricas o tendencia al sangrado, ya que el paracetamol es menos peligroso que el

ibuprofeno.

Rashwan et al. (2009)21

Determinación de la eficacia y la aceptabilidad de los enjuagues bucales de diclofenaco 0,074% en el alivio del dolor y la inflamación, después de la

cirugía periodontal.

El enjuague bucal de diclofenaco es un medicamento eficaz y tolerable para el alivio sintomático del dolor posoperatorio.

Agarwal et al. (2010)23

Uso de chip de clorhexidina (CHX) y chip de flurbiprofeno (FBP) combinado con RAR en pacientes con periodontitis

crónica.

Las aplicaciones frecuentes de CHX y chips de FBP mejoraron significativamente el estado periodontal, en cuanto a profundidad

de sondaje y nivel de inserción clínica.

Machtei et al. (2011)34

Administración local de ketoprofeno más RAR y de RAR solo en el tratamiento de pacientes con

periodontitis crónica.

El efecto combinado de ketoprofeno a nivel local junto con RAR es más eficaz en el control de la enfermedad periodontal que la

administración de RAR solo.

Srinivas et al. (2011)39



La causa de este fenómeno de pérdida ósea es un dese-quilibrio en el eje RANKL/RANK/OPG que modula la osteoclastogénesis. Este evento ocurre cuando se pro-duce la unión del ligando RANKL del receptor activa-dor del factor nuclear Kappa B (NF-kB) con su receptor análogo RANK (situado en la superficie de las células preosteoclásticas y osteoclásticas), unión responsable de activar la diferenciación y la maduración de las célu-las osteoclásticas6.

Dado que los osteoclastos son las células encargadas de la reabsorción ósea, las nuevas terapias encaminadas a modular las vías de señalización del huésped han in-cluido fármacos capaces de inhibir el desarrollo y la di-ferenciación de osteoclastos con el empleo de osteopro-tegerina (OPG). La OPG actúa como receptor señuelo y, al acoplarse a RANKL, impide la unión de RANK con RANKL, lo cual evita la reabsorción de hueso. Estudios realizados “in vitro” e “in vivo” han evaluado el uso de osteoprotegerina en artritis reumatoide y encontrado que la OPG bloquea el aumento de la formación de osteoclas-tos24. También se ha estudiado su empleo en el tratamien-to de la enfermedad periodontal en ratones infectados con Aggregatibacter actinomycetemcomitans, obteniéndose una reducción de la destrucción del hueso alveolar25.

Sin embargo, se precisan más estudios y ensayos clí-nicos en humanos que avalen el uso de osteoprotegerina (OPG) para el tratamiento de la enfermedad periodon-tal, ya que se trata de una nueva alternativa prometedora que actuaría en la modulación de las vías de señaliza-ción, responsables de activar la reabsorción del hueso alveolar.

DiscusiónAdemás del control bacteriano en el tratamiento de

la enfermedad periodontal, hoy en día se reconoce que casi todos los eventos destructivos en los tejidos perio-dontales son causados por la activación de una serie de procesos que se dan como resultado de la respuesta in-munoinflamatoria del huésped frente a la placa dental2.

Algunas investigaciones coinciden en que la modifi-cación de esta respuesta del huésped es crucial, y que está determinada por la inhibición de las enzimas ci-clooxigenasa que se liberan como consecuencia de la degradación del ácido araquidónico. Es por esto que algunos autores apoyan el uso de analgésicos antiinfla-matorios no esteroides18,19,23,26-29 durante un breve perío-do de tiempo –o, en su defecto, empleando sólo la vía local–, ya que éstos han demostrado una reducción de los niveles de PGE2, de interleuquinas, y han producido mejorías clínicas, como la reducción de la hemorragia, la de las bolsas periodontales, y la de la pérdida ósea.

Asimismo, muchos coinciden en que las terapias con doxiciclinas en dosis submicrobiana están aprobadas e indicadas como complemento del raspado y alisado ra-dicular11-13,17, ya que estos fármacos ejercen un efecto terapéutico por inhibición de las colagenasas, las cito-quinas y los osteoclastos, como ha sido demostrado por algunos estudios10,11,14-16,30-32.

Paralelamente, los nuevos fármacos destinados a controlar las vías de señalización celular buscan ac-tuar sobre una diana específica que impida –o, en otros casos, regule– la sobreproducción de interleuquinas y factor de necrosis tumoral (TNFα). Algunos auto-res6,24,25 coinciden en que el control de la hiperrespues-ta del huésped frente a los LPS de las bacterias permi-tiría reducir los efectos destructivos del propio sistema inmune y potenciar la cicatrización de los tejidos, al actuar como complemento de la terapia periodontal mecánica.

ConclusiónLa investigación dirigida a modular la respuesta del

huésped ofrece nuevas alternativas que permiten contro-lar los aspectos negativos relacionados con la respuesta inflamatoria del huésped y potenciar los aspectos positi-vos que protejan los tejidos periodontales, por medio de la regulación de las rutas de señalización celular para la liberación de mediadores proinflamatorios.

En este sentido, las doxiciclinas en dosis submicro-bianas han sido bastante estudiadas, y actualmente son los únicos fármacos aprobados con evidencia científica que pueden ser recomendados para uso clínico, ya que ofrecen la posibilidad de actuar contra las enzimas ca-talizadoras de la hidrólisis del colágeno (colagenasas y metaloproteinasas) logrando resultados satisfactorios en cuanto a nivel de inserción clínica y reducción de la pro-fundidad de los sacos/bolsas periodontales.

Las autoras declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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Mérida, Venezuela

NOTA DE OPINIÓN - PERIODONCIA

95Bustamante A. Periodoncia y mecánica cuántica. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:95-97.

Comúnmente, las personas escriben para manifestar alguna opinión o idea, sin preocuparse por ceñirse a una estructura rígida de redacción o por documentar exhaus-tivamente lo expresado. Para tal fin, existe el ensayo, un tipo de texto que el Diccionario de la Real Academia Es-pañola (DRAE) define como “escrito en el cual un autor desarrolla sus ideas sin necesidad de mostrar el aparato erudito”. Es decir, un género literario que se caracteriza por permitir desarrollar un tema determinado, de mane-ra libre y personal. De acuerdo con esta definición, me atrevo a clasificar este trabajo como tal.

Partamos de la base de que un factor fundamental para que el tratamiento de una enfermedad sea exitoso reside en conocer su etiología.

Desde mi incorporación al mundo de la periodoncia –hace ya más de cincuenta años–, he participado en la búsqueda de las causas de la enfermedad periodontal (EP). Hacia 1951, esta tarea enfrentaba a los periodon-cistas, que se dividían en localistas y generalistas. Los primeros opinaban que las causas de la EP se hallaban

Periodoncia y mecánica cuántica

Periodontics and quantum mechanics Presentado: 17 de febrero de 2014Aceptado: 10 de marzo de 2014

Alberto Bustamante Cátedra de Periodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica ArgentinaAcademia Nacional de Odontología, Argentina

ResumenA la luz de los conocimientos actuales relativos al mundo de la

física, se analiza la etiología de la enfermedad periodontal, que podría condensarse en la palabra “incertidumbre”.

Palabras clave: Enfermedad periodontal, etiología, incerti-dumbre.

AbstractIn the light of the present knowledge related to the world of

physics, the etiology of periodontal disease is analyzed, which could be summarized in one word: ‘uncertainty’.

Key words: Periodontal desease, etiology, uncertainty.

en la boca, y mencionaban vagamente los factores irri-tativos (cálculo, saburra, obturaciones incorrectas) y los factores traumatizantes (desarmonías oclusales, hábitos lesivos, bruxismo). Los factores del huésped eran con-siderados una “respuesta del huésped alterada”. Para los generalistas, la enfermedad –conocida entonces como “piorrea alveolar”– era una manifestación local de una imprecisa alteración sistémica (avitaminosis, alteracio-nes nutricionales, alergia, etc.).

Ambas posiciones se regían por los esquemas tradi-cionales, es decir, buscaban la causa de la enfermedad según el modelo simplista de la medicina predominan-te de la época, un modelo lineal basado en el precepto de “causa-efecto”. De esa manera, en 1965, a partir del trabajo de Löe, “Gingivitis experimental en humanos”1, pareció encontrarse “la causa” en la microflora bucal. Así se iniciaba la era de la placa bacteriana –en un prin-cipio, placa inespecífica–, según la cual la causa de la enfermedad eran todas las bacterias de la placa. Unos años después, principalmente merced a los trabajos de

Bustamante A.


Socransky2, adquirió relevancia el concepto de la “placa específica”, sustentado en la idea de que sólo algunas bacterias –las periodontopáticas– eran responsables de la enfermedad.

Aunque este modelo funcionaba en muchos casos, pronto se constató que no ocurría lo mismo en las hoy llamadas periodontitis agresivas. En esta etapa se jerar-quizaba la “respuesta del huésped” no sólo como una respuesta disminuida, sino también como una hiperres-puesta del organismo al desafío microbiano.

Con el advenimiento de la biología molecular y los conocimientos relacionados con la genética, el papel atribuido a la respuesta del huésped se vio aún más for-talecido. Se pasó del modelo lineal a un modelo multi-factorial, o modelo de los sistemas complejos.

Un sistema complejo está compuesto por varias partes interconectadas (módulos), cuyos vínculos crean infor-mación adicional –no visible antes para el observador–, que consiste en una serie de nuevas características de-nominadas “propiedades emergentes”. Estas caracterís-ticas no pueden explicarse a partir de las propiedades de los elementos considerados de manera individual.

Cada módulo es influido por otros y, al mismo tiempo, influye en otros, conformando una verdadera red inter-conectada.

A su vez, cada módulo es en sí mismo un sistema com-plejo, que complica aún más el conocimiento exacto de la etiopatogenia periodontal. Por ejemplo, el módulo “desafío microbiano” involucra todos los conocimientos posibles acerca de la microflora bucal. “Placa bacteriana y biofilm” conforman un vasto capítulo dentro de la mi-crobiología general. Lo mismo ocurre con los módulos “respuesta del huésped” y “genética”, sumamente com-plejos y constantemente enriquecidos a partir de nuevos conceptos y descubrimientos.

Las entidades biológicas son sistemas complejos, por lo que poseen una etiopatogenia confusa, y su presenta-ción clínica es muy variable. La respuesta al tratamiento no siempre es predecible, y tampoco es seguro el pro-nóstico.

Estas ideas de los sistemas complejos provienen de los cuadros etiológicos diseñados por S. Offenbacher3 sobre la enfermedad periodontal (fig. 1).

A continuación, intentaré incursionar en otro terreno acerca del que raramente se habla en biología, de modo que existen pocas comunicaciones (o quizá ninguna). Me refiero al mundo de la mecánica cuántica. Se trata, sin duda, de un terreno espinoso, por lo que recomiendo no abordar lo que sigue a modo de conocimientos ba-sados en conceptos aceptados de forma general –como los presentados hasta ahora–, sino como una suerte de

“ficción”, pero teniendo en cuenta las palabras de Lord Byron: “La verdad es siempre extraña, más extraña que la ficción”.

Los seres vivos comparten una estructura material con toda la materia del Universo. Se sabe que fueron los griegos los primeros hombres del mundo occiden-tal en formular el interrogante acerca de la composición de la materia. Demócrito desarrolló la “teoría atómica del universo”, según la cual la materia está formada por partículas indivisibles. Al igual que todas las teorías fi-losóficas griegas, ésta no avala sus postulados mediante experimentos, sino que explica la idea por medio de ra-zonamientos lógicos. Demócrito esquematizó su teoría atomística a partir del siguiente ejemplo: si cortamos una tela (la materia) en partes cada vez más pequeñas, en un momento dado quedará un trozo que –por sus pequeñísimas dimensiones– será imposible de cortar. A ese trozo Demócrito lo llamó “átomo”, que significa “sin división”. En el siglo iv a.C., Empédocles sostu-vo que la materia estaba formada por cuatro elementos: tierra, aire, agua y fuego, a los que consideró la raíz de todas las cosas: según él, todo provenía de ellos. Más tarde, Aristóteles aceptó que la materia estaba formada por esos cuatro elementos, pero negó la idea del átomo.

Estos conceptos griegos se mantuvieron durante si-glos, hasta la época del Renacimiento. El gran cambio llegó en el siglo xvii, con los trabajos de Boyle, Newton, Dalton y Avogadro. Y más tarde, en 1911, Rutherford dio forma completa a la teoría atómica moderna.

A partir del descubrimiento del electrón (fines del si-glo xix), del núcleo atómico y del nacimiento de la físi-ca de partículas (comienzos del siglo xx), se determinó que la materia está constituida por electrones, proto-nes y neutrones que interactúan entre sí para formar los átomos.

Figura 1


Periodoncia y mecánica cuántica Nota de opinión - Periodoncia

Hoy se sabe que los protones y los neutrones no son indivisibles, ya que pueden separarse en quarks, y que los electrones son parte de una familia de partículas de-nominadas “leptones”. Tanto los quarks como los lepto-nes son partículas elementales, y actualmente son con-siderados los componentes fundamentales de la materia.

Hasta hace pocos años, las leyes que regían esta físi-ca eran resorte de la llamada física clásica, cuyas leyes regulan tanto los objetos estelares como los de tamaño muy reducido. Pero en los últimos tiempos se ha incor-porado una nueva física: la de las partículas subatómi-cas. Denominada física cuántica, en ella no rigen las leyes de la física clásica, sino nuevos principios que chocan con el sentido común, e incluso con el razona-miento científico clásico más depurado.

En mecánica cuántica se asegura, por ejemplo, que “una partícula puede ocupar varios lugares al mismo tiempo”. Se habla de “mundos paralelos” o “multiuni-versos”. Y se dice que “una partícula puede ser materia u onda”. Esta física es regulada de manera soberana por el principio de “incertidumbre”.

Todos estos nuevos conceptos son válidos en el mun-do subatómico. Pero ¿qué ocurre en el mundo mac-roscópico?

Meditando al respecto, una frase del físico argentino Alberto Rojo –de su libro Borges y la mecánica cuán-tica–4 me sonó como una campana de alerta: “¿Podrán estas paradojas [las de la mecánica cuántica] expresarse en el mundo macroscópico?”.

Intentando buscar respuestas a la inquietud, dejé volar mi imaginación. Pensé en un hermoso árbol, con su tronco, ra-mas, follaje, flores y frutos. Pensé en que esto es sólo lo que nuestros ojos pueden ver; pero que, para que esta maravilla de la naturaleza haya alcanzado tal grado de desarrollo, fue necesario un mundo no visible, el de las raíces del árbol y los nutrientes que ellas extraen de la tierra.

Luego cambié el ejemplo del árbol por el de un ser vivo del reino animal. Pensé en un hombre adulto: podemos ver su cuerpo, sus extremidades, su cabeza y su torso. Pero para que podamos ver a ese hombre adul-to constituido debieron conjugarse elementos de distin-tos módulos o mundos: el mundo atómico, el mundo molecular, el mundo celular, el mundo tisular, el mundo de los órganos o sistemas, el mundo de la genética, el mundo del medio ambiente, el mundo de la psicología, el mundo de los factores socio-económicos…

Cuando todos estos módulos funcionan de manera armónica, se alcanza el estado de homeostasis (“con-

junto de fenómenos de autorregulación, que conducen al mantenimiento de la constancia en la composición y propiedades del medio interno de un organismo”), también denominado “salud”. Pero –como decía un viejo médico– “el estado de salud es un equilibrio inestable que no pronostica nada bueno”. Basta una pequeña variación en alguno de esos sistemas o módulos para que ocurra una alteración, que recibe el nombre de “enfermedad”.

En los sistemas caóticos –sistemas muy dinámicos, muy sensibles a las variaciones en las condiciones ini-ciales– no se requieren alteraciones notables. Pequeñas diferencias en las condiciones iniciales pueden implicar grandes diferencias en el comportamiento futuro. De modo que no es más que un desorden en apariencia, que tiene muy poco que ver con el azar. Y aunque parecen evolucionar de manera aleatoria y errática, estos siste-mas tienen, en realidad, un cierto orden interno subya-cente (caos determinista).

¿Podrían estos cambios en el cuántico tener relevancia en la biología? ¿Podría ser ésta una de las causas de la gran variedad en las formas clínicas de la enfermedad periodontal (variedad que nos permite decir, con cierto grado de certeza, que cada paciente tiene una forma dis-tinta de enfermedad, con una etiología, un evolución y un pronóstico diferentes)?

Después de más de cincuenta años dedicados a tratar la enfermedad periodontal y a enseñar acerca de ella, la única seguridad que me queda es la incertidumbre.

¿Estará lo expresado muy lejos de la realidad? El tiempo dirá.

Referencias1. Löe H, Theilade E, Jensen SB. Gingivitis experimental en el

hombre. J Periodontol 1965;36:177-87.2. Socransky SS, Haffaje AD, Smith GLF, Dzink JL. Difficulties

encountered in the search for the etiologic agents of destruc-tive periodontal disease. J Clin Periodontol 1987;14:588-93.

3. Offenbacher S. Comunicación personal. Chile, 2000.4. Rojo A. Borges y la mecánica cuántica. 1a ed. Buenos Aires,

Siglo Veintiuno, 2013.

Contacto:Alberto bustAmAnte

[email protected] 1465, 9° A (C1061ABA)


Revista de la Asociación Odontológica Argentina

Indizada en la base de datos LILACS de la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Brasil,e incluida en el directorio Latindex

En vigencia a partir de junio de 2014

La Revista de la Asociación Odontológica Argentina(Rev Asoc Odontol Argent) –publicación oficial de la institución homónima– es una revista científica de periodicidad trimestral que publica artículos en idioma español, en formato impreso. Su objetivo es la actualización y la divulgación de los conocimien-tos científicos de la odontología y de las ciencias de la salud, fomentando y apoyando nuevas iniciativas que incrementen la publicación local y el acceso general a la literatura científica de calidad, por medio de la difusión de trabajos inéditos, previo arbitraje.

La evaluación por pares es realizada, a doble ciego, por el Con-sejo Evaluador, conformado por expertos que no son parte del personal editorial y que no tienen ningún interés comercial, ni patrocinan o acreditan los productos comerciales o procedimien-tos de diagnóstico o tratamiento mencionados en los artículos publicados.

El envío del material se considera una autorización de publica-ción. Sólo se evaluarán trabajos que no hayan sido publicados an-teriormente ni se encuentren en consideración para formar parte de otra revista o medio.

La presentación del trabajo implica la conformidad de partici-par del “Premio Anual Prof.a Dr.a Margarita Muruzábal” al mejor trabajo de investigación científica (si aplicara), salvo indicación expresa de lo contrario.

Todos los artículos aceptados para su publicación serán propie-dad de la Asociación Odontológica Argentina; su reproducción parcial o total debe ser convenientemente autorizada.

Los trabajos científicos publicados en la Rev Asoc OdontolArgent expresan exclusivamente la opinión de los autores.

La Rev Asoc Odontol Argent adhiere a los requisitos de unifor-midad del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

Por favor, lea atentamente las siguientes instrucciones acerca del envío de los trabajos científicos a la revista.

Presentación del escrito

Los trabajos deberán ser enviados a:

Revista de la Asociación Odontológica ArgentinaJunín 959, 3.er piso (C1113AAC),


Si necesita más información, póngase en contacto con la Sra. Violeta Kurlat de Eskenazi por vía telefónica al núme-ro (54-11) 4961-6141, int. 212, o por correo electrónico a [email protected].

Los escritos –siempre en español– deberán ser entregados por triplicado, de manera impresa (texto e imágenes), en papel blan-co, tamaño A4, con interlineado de 1,5 espacios y márgenes de 3 cm a los cuatro lados de la hoja. Todas las páginas deberán estar numeradas. El mismo material deberá adjuntarse en sopor-te informático, utilizando el programa Word (Microsoft) u otro compatible con él. Las imágenes deberán remitirse en un archivo aparte, según se especifica más adelante.

Es condición indispensable la presentación por escrito de los artículos y de una carta firmada por el/los autor/es responsable/s, con un párrafo que mencione su conformidad de publicación y la de incluirlo –en caso de que se decidiera hacerlo– en el sitio web de la institución. La carta debe contener información sobre cualquier publicación previa o duplicada del trabajo –o sobre la presentación de cualquiera de sus partes– en otra revista o medio de difusión. Además de tener una mención específica en la carta y de incluirse su referencia en el nuevo artículo, deben suministrar-se copias de esos materiales, a fin de brindarle al director infor-mación que lo ayude a tomar la decisión final sobre la publicación del trabajo en cuestión.

Los artículos serán remitidos de forma anónima al Consejo Evaluador. Éste se encarga de determinar qué trabajos serán pu-blicados, en virtud de su valor científico e importancia.

Con el resultado de la evaluación, el autor será notificado, se-gún el caso, de su: a) aceptación, b) necesidad de revisión, c) devolución sin publicación.

Una vez aceptado el trabajo, podrá solicitarse a los autores mo-dificaciones en el texto, de acuerdo con el criterio de la Dirección. A tal fin, los autores recibirán los comentarios –también anóni-mos– de parte del Consejo, y deberán realizar las correcciones indicadas, en caso de que existiesen.

Una vez aceptados de manera definitiva, los trabajos serán pu-blicados oportunamente, de acuerdo con la temática de la edición de cada número de la revista y según la fecha de presentación. La elección del índice respectivo queda a cargo de la Dirección de la revista.

No se considerarán erratas aquellas introducidas por los pro-pios autores en los textos.

Consideraciones éticasAutoría y agradecimientos

Los autores que remitan un trabajo deben dar por sentado que el escrito ha sido leído y aprobado por todos los autores firmantes y que cada uno de ellos está de acuerdo con su presentación a la revista.

La Rev Asoc Odontol Argent adhiere a la definición de auto-ría del ICMJE. El reconocimiento de la autoría debe basarse en:

ABRIL/JUNIO 2014ISSN 0004-4881RAOA 2014/Vol.102 N.º2

1) las contribuciones importantes a la idea y el diseño del estudio, o a la recolección, el análisis y la interpretación de los datos; 2) la redacción del borrador del artículo o la revisión crítica de su con-tenido intelectual sustancial; 3) la aprobación final de la versión por publicarse.

Los colaboradores que no cumplan con los criterios de autoría deben ser incluidos en la sección de “Agradecimientos”. Ejem-plos de esto son: personas que hayan colaborado únicamente con ayuda técnica, que hayan brindado asistencia en la redacción, que hayan ayudado con el diseño experimental, con el procesamiento estadístico de datos, o de cualquier otra manera.

Los aportes económicos y de materiales también deben ser in-cluidos en este ítem. Aprobación ética y consentimiento/asentimiento

Los estudios realizados en humanos, animales de experimen-tación o especímenes humanos deben estar certificados por un comité de ética institucional. En la sección de “Métodos”, los autores deberán mencionar al comité de ética que aprobó el pro-tocolo de investigación y, además, adjuntar la correspondiente constancia. En su defecto, estos aspectos serán evaluados por el Comité de Ética en Investigación de la Asociación Odontológica Argentina.

Cuando se describan investigaciones en seres humanos, la revista exigirá que los procedimientos seguidos respeten las normas éticas del Comité de Experimentación Humana Res-ponsable, y las de la Declaración de Helsinki de 1975, revi-sada en el año 2013, disponible en http://www.fecicla.org/archivos/articulos/DoH%202013%20ESP.pdf. En la sección de “Métodos” deberá aclararse que los autores obtuvieron el consentimiento/asentimiento informado de los participantes en el estudio.

En el caso de realizar investigaciones con animales, el proyec-to presentado deberá cumplir con las especificaciones estable-cidas internacionalmente para el uso y el cuidado de animales de laboratorio, teniendo en cuenta los principios basados en la “Guía para el cuidado y uso de animales de laboratorio” del Institute of Laboratory Animal Resources, Commission on Life Sciences, National Research Council National Academy Press, Washington, D.C. (1996), disponible en www.nap.edu/openbook.php?record_id=10929&page=R1International%20Guiding; In-ternational Guiding Principles for Biomedical Research Invol-ving Animals (1985), disponible en www.cioms.ch/publications/guidelines/1985_texts_of_guidelines.htm. El empleo de animales para la investigación de compuestos químicos o biomateriales en el campo de la medicina y la odontología se encuentra sujeto a las normas ISO 7045, inciso 10993-1:1992: “Biological evaluation of medical devices - Part 1: Guidance on selection of tests” e inciso 10993-2:1992: “Biological evaluation of medical devices - Part 2: Animal welfare requirements” y a las normas de ANSI/ADA, “Document n.o 41 for reccomended standard practices for biological evaluation of dental materials”, J Am Dent Assoc 1997;99:697-8.

Ensayos clínicos

Los ensayos clínicos deberán adherirse a la Declaración CON-SORT, disponible en www.consort-statement.org. Cuando corres-ponda, deberán contar con la aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), según lo establecido en las disposiciones de ese or-ganismo.

Conflictos de intereses / fuentes de financiamiento

La Rev Asoc Odontol Argent requiere que todas las fuentes de apoyo financiero institucional, privado y corporativo sean reco-nocidas en el escrito, y que cualquier potencial conflicto de inte-rés sea señalado. Esta información, además, debe ser incluida en la sección de los “Agradecimientos”.

Normas para los autores La Rev Asoc Odontol Argent adhiere a los requisitos de unifor-

midad del ICMJE, disponibles en www.icmje.org. Los artículos recibidos que no se ajusten estrictamente a estas instrucciones serán devueltos para su corrección antes de ser revisados por el Consejo Evaluador. Aspectos generales a tener en cuenta

Los trabajos deberán constar de tres documentos: primera pági-na, segunda página y escrito.

En la primera página se indicarán los siguientes datos, en el orden citado:

• Título del artículo (menos de 120 caracteres, incluidos los espacios) en español y en inglés.

• Nombres completos de los autores, en el siguiente orden: nombre/s (evitar iniciales) y apellido/s.

• Nombre completo del lugar de trabajo, institución, ciudad, país.

• Dirección postal completa del autor a quien debe dirigirse la correspondencia, incluyendo un número de teléfono fijo, un número de teléfono móvil y una dirección de correo electrónico.

En la segunda página debe constar un resumen del trabajo en castellano y otro en inglés (abstract). Debido a que el resumen es la parte esencial del artículo indizado en las bases de datos electrónicas y la única sección que se incluye en éstas, los autores deben cuidar que refleje con precisión el contenido del artículo. En él se deben proporcionar el contexto o los antecedentes del estudio, fijar sus objetivos, explicitar los procedimientos básicos (sujetos o animales de laboratorio que han participado en el es-tudio, criterios empleados para la asignación a grupos –cuando corresponda–, métodos de observación y de registro y análisis de la información recolectada), los principales resultados (incluyen-do –cuando amerite– la magnitud de los efectos y su significación estadística) y las conclusiones. Deben destacarse las observa-ciones y los aspectos más novedosos y principales del estudio. El resumen no debe contener citas bibliográficas ni abreviaturas (excepto las correspondientes a las unidades de medida). Debe evitarse la mención de tablas y de figuras. Es necesario consig-nar, además, un máximo de seis “Palabras clave” (Key words) en español y en inglés; preferentemente, éstas deben estar incluidas en los listados de términos normalizados MeSH de MEDLINE, disponibles en www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh y DeCS de LILACS, en línea en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Desde la tercera página, el trabajo debe contener el texto del artículo.

Para las unidades de medida se empleará el Sistema Internacio-nal de Unidades (SI), usando la coma como separador decimal. En cuanto a las abreviaturas, siglas, acrónimos y símbolos, deben evitarse tanto en el título como en el resumen. Además, la prime-ra vez que se empleen deben ir precedidos por la denominación completa (aclarando la abreviatura entre paréntesis), salvo que se trate de unidades incluidas en el SI.


Referencias. Deberán ordenarse con números arábigos, de manera correlativa, según su orden de aparición en el texto, en el que serán incluidas por medio de superíndices junto a la pala-bra que los antecede, sin dejar espacio antes del punto final. Las citas deberán seguir los requisitos de uniformidad para escritos del ICMJE, disponibles en www.metodo.uab.cat/docs/Requisi-tos_de_Uniformidad.pdf. En cuanto a los títulos de las revistas, éstos deben abreviarse según la lista de revistas indexadas para MEDLINE, publicadas por la NLM en su página web: www.ncbi.nlm.nih.gov/journals.

Las citas de libros deberán observar el siguiente orden: Apelli-do seguido de inicial del nombre (sin coma después del apellido ni punto después de la inicial) del autor o los autores, separa-dos por comas. Título del libro (en cursivas). Edición. Ciudad de publicación, editorial, año, intervalo de páginas del texto que se necesita señalar. (Ejemplo de libro: Braun J, Smith T. Dentistry. 3a ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, p. 219-22. // Ejem-plo de capítulo de libro: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Radiographic examination. En: Vogelstein B, Kinzler KW (eds.). Diagnosis of pulpal and periapical disease. 2a ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2002, p. 93-113.)

Las citas de artículos de revistas deberán respetar el siguiente orden: Apellido seguido de inicial del nombre (sin coma des-pués del apellido ni punto después de la inicial) del autor o los autores (se mencionan los seis primeros; luego –si corresponde– deberá decir “et al.”), separados por comas. Título del trabajo. Título abreviado de la revista (en cursivas) seguido del año de edición; volumen: intervalo de páginas consultadas. (Ejem-plo: Braun J, Twer P, Jali T, Nebot JL, Janet F, Herrera S, et al. Restauración de dientes fracturados. Rev Asoc Odontol Argent 1998;70:120-34.)

Cuando se trate de citas de artículos de revistas de Internet, deberá respetarse el siguiente orden: Apellido seguido de inicial del nombre (sin coma después del apellido ni punto después de la inicial) del autor o los autores (se admiten los seis primeros; luego deberá decir “et al.”), separados por comas. Título del trabajo. Título abreviado de la revista [aclaración –entre corchetes– que diga “en línea”]. Año, mes [citado día, mes, año]; volumen, inter-valo de páginas [aprox. 3 p.]. Disponible en: página web. (Ejem-plo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [en línea]. 2002 junio [citado 12 agosto de 2002]; 102:6-8 [aprox 3 p.]. Disponible en: www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.)

Para otros ejemplos de formatos de referencias, los autores de-berán consultar la siguiente página web: www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.

Por último, es recomendable que las citas bibliográficas corres-pondan a publicaciones de los últimos diez años.

Tablas. Recogen la información de forma concisa y la presen-tan de manera eficiente. Además, la ofrecen con los grados de detalle y de precisión deseados. Deberán tenerse en cuenta las siguientes instrucciones de presentación:

a. Agrupar las tablas en páginas aparte, al final del trabajo.b. Ordenarlas con números arábigos, de forma consecutiva, si-

guiendo el orden en que aparecen en el texto. c. En la parte superior de la tabla, asignar un título escueto. En

la parte inferior, incluir las abreviaturas empleadas, en orden al-fabético. Además, las tablas deben contener las medidas estadís-ticas de tendencia central y de dispersión (variabilidad) acordes con el tipo de datos presentados.

d. En el texto, indicar entre paréntesis dónde corresponde citar cada tabla. Por ejemplo, “(tabla 1)”, “(tabla 2)”, etcétera.

Por último, deberá tenerse en cuenta que el contenido de las tablas es autoexplicativo, por lo que los datos que la comprenden no deben figurar en el texto ni en las figuras.

Figuras. Se considera bajo este nombre a todo tipo de foto-grafías, gráficos o imágenes, sean en blanco y negro o en color. Las figuras deben ilustrar estrictamente el contenido del trabajo; deben evitarse aquellas que se consideren secundarias. Para su remisión, no deben estar insertadas en el archivo de Word ni ser parte de un PowerPoint o programa similar. Deberán tenerse en cuenta las siguientes instrucciones:

a. Remitir las figuras como archivos independientes, en forma-to “jpg” o “tif”, y en alta definición (300 dpi).

b. Además, incluirlas al final del documento de Word, en di-mensiones de, por lo menos, 20 × 15 cm.

c. Ordenar las figuras con números arábigos e indicar entre paréntesis en qué lugar del texto deberán ubicarse. Por ejemplo: “(figura 1)”.

d. En el final del trabajo, consignar los epígrafes asignados a cada figura, sin olvidar indicar el número de figura a que corres-ponde cada uno.

e. En el caso de las micrografías, recordar que éstas deben con-tener indicadores internos de escala. Además, los símbolos, las flechas o las letras empleados deben contrastar con el fondo de la figura.

Finalmente, deberá tenerse en cuenta que las figuras no deben incluir datos que permitan conocer la procedencia del trabajo o la identidad de los pacientes. Las fotografías de per-sonas deberán presentarse de manera tal que éstas no sean identificables. En el caso contrario, para el uso de las imáge-nes, será necesario adjuntar el consentimiento del individuo fotografiado.

Tipología de trabajos

Según su contenido, los artículos que la revista considere que pueden ser incluidos en ella serán clasificados bajo los siguientes rubros: trabajos de investigación científica, de revisión sistemá-tica y metaanálisis, de revisión, casos clínicos o series de casos, comunicaciones breves y cartas al director.

1. Trabajos de investigación científica. Son el resultado de ex-periencias u observaciones que implican un aporte a un área es-pecífica de la ciencia odontológica.

Su extensión máxima es de 5.000 palabras, desde la primera página hasta el final, excluyendo únicamente las tablas.

La primera página del documento deberá estar de acuerdo con el apartado de los aspectos generales.

En la segunda página deberá constar un resumen del trabajo, de no más de 150 palabras, en español y en inglés, estructurado según los siguientes subtítulos: Objetivo/s (Aim/s), Materiales y métodos (Materials and methods), Resultados (Results), Conclu-sión/es (Conclusion/s), Palabras clave (Key words).

El texto del artículo se dividirá en las siguientes secciones: In-troducción, Materiales y métodos, Resultados, Discusión, Con-clusión/es, Agradecimientos (si los hubiera), Conflictos de inte-rés, Referencias. Las figuras y las tablas no deben estar insertadas en el archivo de Word (ver párrafo “Figuras” en el apartado de los aspectos generales).

2. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Consisten en la des-cripción de una patología, una técnica, un tratamiento o un méto-do, planteada a partir de un interrogante cuidadosamente formu-lado, desde el que se dirige una búsqueda objetiva de la literatura

ABRIL/JUNIOO 2014ISSN 0004-4881RAOA 2014/Vol.102 N.º2

científica, explicitando los criterios de inclusión y de exclusión. Tras el análisis de toda la evidencia disponible –que puede incluir la aplicación de la técnica estadística de metaanálisis–, se arriba a conclusiones que resumen el estado actual del conocimiento en relación con aquel interrogante.

La extensión máxima de este tipo de trabajos es de 5.000 pa-labras desde la primera página hasta el final, excluyendo única-mente las tablas.


En la segunda página deberá ir un resumen del trabajo, de no más de 150 palabras, en español y en inglés, estructurado según los siguientes subtítulos: Objetivo/s (Aim/s), Materiales y méto-dos (Materials and methods), Resultados (Results), Conclusión/es (Conclusion/s), Palabras clave (Key words).

La estructura del artículo debe ser la siguiente: Introducción, Ma-teriales y métodos, Resultados, Discusión, Conclusión/es, Agrade-cimientos (si los hubiera), Conflictos de interés, Referencias.

3. Trabajos de revisión. Informan acerca del estado actual del conocimiento sobre un tema determinado, con revisión de la bi-bliografía, sin explicitar los métodos para obtener y seleccionar la información presentada.

La extensión máxima es de 3.000 palabras desde la primera página hasta el final, excluyendo únicamente las tablas.


En la segunda página deberá ir un resumen del trabajo, de no más de 150 palabras, en español y en inglés, no estructurado. De-berán incluirse las “Palabras clave”, en ambos idiomas.

La estructura del artículo debe ser: Introducción, Desarrollo, Discusión, Conclusión/es, Agradecimientos (si los hubiera), Con-flictos de interés, Referencias.

4. Casos clínicos o series de casos. Se trata de descripciones de situaciones clínicas no habituales o que revisten especial interés en su relación.

La extensión máxima es de 2.000 palabras. La primera página del documento deberá estar de acuerdo con

el apartado de los aspectos generales.

En la segunda página irá un resumen del trabajo, de no más de 150 palabras, estructurado en español y en inglés, según el si-guiente esquema: Objetivo/s (Aim/s), Caso clínico (Case report), Conclusión/es (Conclusion/s), Palabras clave (Key words).

La estructura del artículo debe ser la siguiente: Introducción, Caso/s clínico/s, Discusión, Conclusión/es, Agradecimientos (si los hubiera), Conflictos de interés, Referencias.

5. Comunicaciones breves. Consisten en resultados prelimina-res que, por su interés, justifican su pronta difusión. Describen mejoras significativas en la práctica clínica, por ejemplo, el in-forme de una técnica novedosa, avances tecnológicos, o enfoques prácticos.

La extensión máxima es de 2.000 palabras. La primera página del documento deberá estar de acuerdo con

el apartado de los aspectos generales. En la segunda página deberá constar un resumen del artículo,

de no más de 150 palabras, en español y en inglés, no estructu-rado. Además, deberán incluirse las “Palabras clave”, en ambos idiomas.

La estructura del artículo deberá ser la siguiente: Introducción, Informe, Discusión, Conclusión/es, Agradecimientos (si los hu-biera), Conflictos de interés, Referencias.

6. Cartas al director. Se trata de observaciones y comentarios a trabajos publicados previamente en la revista, o la comunica-ción de observaciones o experiencias que puedan constituir un texto breve. La extensión máxima es de 1.000 palabras. Podrán citarse hasta seis referencias. Además, se admitirán una figura y un cuadro.

7. Otras secciones. La Rev Asoc Odontol Argent cuenta con otras secciones, como el editorial y los comentarios bibliográficos, que son escritos por los colaboradores del director y por el equipo periodístico de la publicación. Quienes deseen participar deberán contactarse con ellos.

Cualquier contingencia no prevista en estas instrucciones será resuelta por la Dirección de la revista y por la Comisión Directiva de la Asociación Odontológica Argentina.


ARGENTINA R ODONTOLÓGICA - AOA...Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura...

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