VanD Fenotipli ve VanA Genotipli Vankomisin Dirençli Enterokokların Klinik ve

Mikrobiyolojik Özellikleri

Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya TaşbentDanışman: Doç.Dr.Mehmet Özdemir

Enterokoklarda Vankomisin direnci• En sık rastlanan üç direnç fenotipi • 1) VanA fenotipi: Teikoplanin direnci ile birlikte yüksek düzey

vankomisin direnci• 2) VanB fenotipi: Genellikle teikoplanin direnci olmaksızın

orta- yüksek düzey vankomisin direnci• 3) VanC fenotipi: Enterococcus gallinarum ve Enterococcus

casseliflavus’ ta görülen intrensek düşük düzey vankomisin direncidir

Enterokoklarda Vankomisin direnci• VanA ve VanB fenotipleri en sık E. faecalis ve E. faecium’ da

görülür ama diğer türlerde de bulunmuştur• Son zamanlarda üç yeni genotip tanımlanmıştır; vanD, vanE,

vanG.• Vankomisine yüksek düzey direnç ve teikoplanine değişen

düzeyde direnç ile sonuçlanan VanD tipi direnç sadece E. Faecium’ da saptanmıştır

• E. faecalis’ te bulunan VanE tipi direnç orta düzey vankomisin MİK’ i sergiler ve mikroorganizma teikopanine duyarlı kalır

• VanG fenotipi VanD fenotipine benzer

VanD Fenotipli ve VanA Genotipli Vankomisin Dirençli Enterokokların Klinik ve

Mikrobiyolojik Özellikleri

Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya TaşbentDanışman: Doç.Dr.Mehmet Özdemir

Jpn. J. Infect. Dis., 66, 1-5, 2013

Giriş• 1986 yılında vankomisine dirençli enterokokların (VRE) ilk

ortaya çıkmasından bu yana bu bakteriler önemli nazokomiyal patojenler haline gelmiştir ve artan sıklıkta tespit edilmektedir

• Ayrıca, asemptomatik VRE kolonizasyonu semptomatik hastalık öncesinde meydana gelir

• Kore Cumhuriyeti(ROK)’ndeki VRE izolasyon oranı, 1992 yılında ilk VRE izolasyonun rapor edilmesinden bu yana, üçüncü basamak hastanelerde belirgin artmıştır; ROK taki hastalarda yoğun bakım ünitelerindeki rektal kolonizasyon oranları % 9.7 ile % 51.9 arasında değişmektedir

Giriş• Altı glikopeptid direnç fenotipi (VanA dan VanG ye kadar) tarif

edilmiştir, VanA ve VanB fenotipleri bunların arasında en sık olarak karşılaşılanlardır

• Van D direnci Enterococcus faeciumun birkaç suşu içinde tespit edilmiştir

• VanD fenotip vankomisine düşük düzeyde dirençlidir ve teikoplanine duyarlı yada orta dirençlidir

Giriş• Daha önceleri, Song ve arkadaşları Kore hastanelerinde VRE

izolatlarının % 15.3’ nün VanD fenotip ve vanA genotipte (VanD-vanA) olduğunu rapor etmişlerdir

• VanD-vanA VRE izolatlarının sık sık izolasyonuna rağmen, bunların klinik ve mikrobiyolojik özellikleri belirsizliğini korumaktadır

• Bu nedenle, bu çalışmada, VanD-vanA vankomisine dirençli E. faecium izolatlarının klinik ve mikrobiyolojik özellikleri incelenmiştir

Materyal -metod• Bu çalışma, Ocak 2008 ve Aralık 2009 tarihleri arasında 1000

yataklı bir üniversite hastanesinde gerçekleştirildiAktif sürveyans programına dayanarak; rektal sürüntü veya dışkı örnekleri, 50 yataklı yoğun bakımlara kabul edilmiş tüm hastalardan toplandı

• Her bir VRE izolatında, genotip için glikopeptid direnci multipleks PCR metodu ile belirlendi ve teikoplanin ve vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon yöntemi kullanılarak CLSI ‘ya göre belirlendi. Standart suş olarak E. faecium kullanıldı

Materyal -metod• Risk faktörleri, klinik sonuçlar ve bakteriyel virulans faktörleri

açısından VanD-VanA VRE (E. faecium) ile kolonize 20 hasta ve VanA-VanA VRE (E. faecium) ile kolonize 20 hasta; retrospektif olarak değerlendirildi

• Hastalara ait laboratuvar bulguları, eşlik eden bulaşıcı hastalıklar, yeni antimikrobiyal kullanımı gibi veriler elektronik tıbbi kayıtlardan elde edildi

• Virülans genlerinin varlığı multipleks PCR ile belirlendi. VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE aynı hastada sırayla izole edilmişse, 2 izolatın moleküler akrabalığını karşılaştırmak için pulsed-field jel elektroforezi (PFGE) yapıldı.

Materyal -metod• Vaka tanımı: VanA fenotipi, VanA geni tarafından kodlanan

vankomisine ve teikoplanine yüksek düzey direnç olarak tanımlanır

• VanB fenotip, vanB geni tarafından kodlanan teikoplanine duyarlı, vankomisine karşı değişken direnç seviyeleri ile karakterizedir.

• Buna karşılık, VanD fenotip; vanA gen tarafından kodlanan vankomisine karşı düşük-düzeyde direnç ve teikoplanine duyarlı veya orta duyarlı olarak tanımlanır

Sonuçlar

• Hastaların demografik ve klinik bilgileri tablo 1 ‘de özetlenmiştir

Sonuçlar• Yaş, cinsiyet, yoğun bakıma yatırılma nedenleri, eşlik eden

hastalıklar, başvurudan önce ikamet ettiği yer, bir yıl içindeki hospitalizasyon oranları ve VRE kolonizasyonunun fiziksel faktörleri (sakral yaralanma, foley katater, drenaj kateteri) gibi özellikler açısından VanD-vanA ile kolonize hastalar ile VanA-vanA ile kolonize hastalar arasında anlamlı bir farklılık yoktu

• Öncesinde sefalosporin, kinolon, klindamisin ve aminoglikozid kullanımı ile vankomisin direnç fenotipi ilişkili değildi

• Ancak, multipl VRE kolonizasyonu, yakın zamanda karbapenem ve glikopeptid kullanımı vanA fenotip varlığı ile ilişkiliydi; sadece VAND-vanA VRE’ li 2 hasta, YBÜ’ne alınmadan önceki 3 ay içinde glikopeptid almıştı

• VanD- vanA VRE’li hastalar ile VanA-vanA VRE’ li olanlar arasında hastanede kalma süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri ve hastane mortalitesi açısından anlamlı bir farklılık gözlemlenmedi

Sonuçlar

Sonuçlar

• Virülans gen esp 40 enterokokun hepsinde identifiye edilmiştir, 20 VanD-vanA VRE izolatlarının % 90’ nı ve 20 VanA-vanA VRE izolatlarının % 95’ i hyl geni için pozitifti

• İzolatların hiçbiri asa1, gelE veya cylA genlerini içermektedir

Sonuçlar

Tartışma

• Bu çalışma VanD-vanA VRE’nin klinik ve mikrobiyolojik özelliklerini değerlendirmek için dizayn edilmiştir

• VanD-vanA VRE salgınları önceden bildirilmekle birlikte, bu çalışma VanD-vanA VRE’nin klinik etkilerini araştırmak için ilk vaka-kontrol çalışmasıdır

• Bu çalışmada VanD-vanA VRE kolonize hastaların VanA-vanA VRE ile kolonize hastalardan ayırt edilemeyen klinik özelliklere sahip olduğu bulundu

Tartışma

• Önceki çalışmalar ile uyumlu olarak, bu hastaların çoğunda VRE kolonizasyonu için birden fazla risk faktörü vardı

• Kronik hemodiyaliz, uzun süreli bakım tesislerinde kalma, 30 gün içinde antibiyotik alımı, 1 yıl içinde hastanede yatış ve 60 yaşının üzerinde olmak VRE kolonizasyonu için risk faktörü olarak tespit edilmiştir

TARTIŞMA• Bazı çalışmalarda VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu

ile; vankomisin, üçüncü kuşak sefalosporinler, siprofloksasin, aminoglikozidler ve anaeroblara karşı etkili antibiyotiklerin kullanımının ilişkili olduğunu bildirilmiştir

• VanA-vanA VRE ile kolonize hastaların aksine, VanD-vanA VRE kolonize hastalar, geçmişte glikopeptid ile tedavi edilmiştir ve bu hastalarda genellikle düşük VRE-kolonizasyon yoğunluğu vardır (tek bir bölgede kolonizasyon)

• Bununla birlikte, VanD-vanA VRE ile kolonize hastaların % 40’ında (8 hasta) glikopeptid kullanımından sonra 24.9 ± 7.4 gün ortalama zaman aralığında vanA fenotipi indüklenmiştir

• Bu 8 hastanın tümü ya metisiline dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyonlarının tedavisinde veya merkezi sinir sisteminin cerrahisi öncesinde profilaktik olarak glikopeptid aldı.

• VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE olan hastalar arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı.

TARTIŞMA• Tekrarlayıcı VRE kolonizasyonunu ve hastalığın ilerlemesi

anlamak için virülans faktörlerini dikkate almak önemlidir. Bunlar genlerle ilgili biyofilm üretimi (esp), agregasyon (asa1), jelatinaz hidrolize kollajen (Gele) gibi enzimleri üretenler, sitolizin (cylA ilgili genler gibi) ve hiyaluronidaz (HYL)dır.

TARTIŞMA• VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE arasındaki virulans

faktörlerini değerlendirirken, butun izolatlarda esp geni , Æ90z izolatlarinda HYL geni tespit ettik.

• Bu oranlar önceki çalışmalarda vankomisine duyarlı enterokok için bildirilen oranlardan daha yüksek bulundu

• Bu çalışmada bazı sınırlamalar vardır.• İlk olarak, örneklem büyüklüğü küçük ve VRE izolatlarının tek

bir üniversite hastanesi yoğun bakım hastalarından elde edilmiştir.

• İkinci olarak VanD-vanA VRE ve VanA-vanA VRE arasındaki ilişkinin moleküler mekanizmaları üzerinde spekülasyon yapmamıza rağmen mekanizmalarını aktif olarak araştırmadık.

TARTIŞMA• VanD-vanA VRE direnç mekanizmaları daha iyi aydınlatmak

ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. • Sonuç olarak VanD-vanA VRE izolatlarının kararsız, heterojen

bakteri popülasyonunu temsil ettigini ve glikopeptidlere maruz kaldıktan sonra VanA fenotipine dönüşebilmesinin mümkün olduğunu belirledik.

TEŞEKKÜRLER