APROXIMACIÓN A LA LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO MÉDICO

Dra. Romero Muñoz.Dr. Sánchez Gómez.

Junio 2010

MBE"El uso consciente , explicito y juicioso de la

mejor evidencia disponible para tomar decisiones en la asistencia individualizada a

cada paciente, integrando la experiencia clínica individual y las pruebas clínicas

externas procedentes de las revisiones sistemáticas."

Asistencia clínica científica

Conocimientos Previos Observación del Paciente

Planteamiento del problema

Pregunta clínica

Búsqueda de la literatura

Información científica. Lectura crítica

Reflexión sobre las evidencias

Nuevos datos del paciente

Respuesta clínica

¿cómo se practica MBE ?

1. Convertir la información necesaria para la asistencia a pacientes, dudas en preguntas adecuadas .

2. Buscar con máxima eficiencia la mejor evidencia para responder a esa pregunta.

3. Realizar una Lectura crítica de la evidencia encontrada en relación con su validez (verdad que encierra) y con su utilidad (aplicabilidad clínica)

4. Aplicar resultados de esta valoración a la práctica clínica.

DUDAS EN PREGUNTAS

DUDAS EN PREGUNTAS

1)P: Paciente / Problema , que se pretende resolver.2)I: Intervención que se va a considerar.3)C: intervención con la que se va a Comparar

( referencia o alternativa).4) O: Resultado clínico que se valora: Outcome.

PICO

“¿En un paciente varón mayor de 65 años hipertenso (PACIENTE), iniciar el tratamiento con diuréticos (INTERVENCIÓN) mejora su riesgo cardiovascular (OUTCOME)en igual ó mayor medida que si

se trata con IECAs (COMPARADOR)?”

Para contestar a mi pregunta, ¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?

• OBSERVACIONALES

• EXPERIMENTALES

Descriptivos

Analíticos

Transversales

Ecológicos

Casos-Controles

Cohortes

Ensayos clínicos

Estudios de laboratorio

¿ El investigador asigna el factor de exposición?

SI

NO

Para contestar a mi pregunta, ¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?

• OBSERVACIONALES

• EXPERIMENTALES

Descriptivos

Analíticos

Transversales

Ecológicos

Casos-Controles

Cohortes

Ensayos clínicos

Estudios de laboratorio

¿ El investigador asigna el factor de exposición?

SI

NO

•Frecuencia.•Formular hipótesis.

Para contestar a mi pregunta, ¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?

• OBSERVACIONALES

• EXPERIMENTALES

Descriptivos

Analíticos

Transversales

Ecológicos

Casos-Controles

Cohortes

Ensayos clínicos

Estudios de laboratorio

¿ El investigador asigna el factor de exposición?

SI

NO

Etiología.Pronóstico

Para contestar a mi pregunta, ¿ qué tipo de estudio es el más adecuado?

• OBSERVACIONALES

• EXPERIMENTALES

Descriptivos

Analíticos

Transversales

Ecológicos

Casos-Controles

Cohortes

Ensayos clínicos

Estudios de laboratorio

¿ El investigador asigna el factor de exposición?

SI

NO

• Intervención.

MEJOR EVIDENCIA

MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Elección de las palabras clave

Vocabulario libre Medical Subject Headings : MeSH

Resultados más sensibles.Mucha información.

Resultados más específicos.Menos información.

MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

• Operadores para asociar los términos: Boleanos (AND-OR-NOT); proximidad (WITH,NEAR, NEXT), truncamiento *,?; anidar los operadores (….)

• Limitadores por tipos de publicación: fechas, lengua, tipo de documento,,,,

• Filtros Metodológicos:� Clinical Study Category: propone cuatro

categorías: terapéutica (therapy), diagnóstico (diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico (prognosis).

� Find systematic reviews ( revisiones sistem áticas)

Fuentes de Búsqueda

• LIBROS ELECTRÓNICOS

� Uptodate.� Scientific American Medecine.

• REVISTAS SECUNDARIAS

� ACP journal club.� Evidence Based Medecine.

• BASES DE DATOS� Best Evidence.� Cochrane.� Medline. Pubmed.� Embase.� Pascal.� CINAHL.

• INTERNET

Uptodate• Se introduce el nombre de una enfermedad, fármaco, síntoma… y te busca la última actualización.

Bases de datos

Revisiones sistemáticas

The Cochrane library

Útil en: No es útil

• Revisiones sistemáticas.

• Estudios que midan la eficacia de tratamientos.

• Eficacia y efectos de una atención sanitaria.

• Comparan tratamientos.

• Investigaciones actuales.

• Guías de practica clinica.

• En datos de prevalencia e incidencia.

• Encontrar estudios de pronóstico y etiología.

METABUSCADORESTRIP Database

•http://www.tripdatabase.com

ASTHMAA

TRIP database en español: Excelencia clínica (Metabuscador)

LECTURA CRÍTICA

LECTURA CRÍTICA.

?

LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO.

Cribaje de artículos.

• 1) Revista donde se publica.� Proceso de peer-review???

•2)Título del artículo.• Claro, que responda a la pregunta clínica que nos hemos

planteado, debe resumir en pocas palabras lo que encontraremos en el artículo; expuesto de forma práctica y útil.

3) Autores e institución.• Autores de referencia en determinadas patologías, avalan la calidad del artículo.

Los autores especifiquen si presentan conflicto de intereses.

4) Astract.

• Importancia del Objetivo.

• Metodología adecuada.

• Representatividad de los individuos.

• Relevancia de los Resultados.

• Aplicabilidad de los resultados.

4.1) Objetivo.

•Razones que motivaron la investigación en forma de hipótesis.

•Deben estar perfectamente puntualizados, para que los métodos utilizados y las conclusiones a las que lleguen los autores puedan ser debidamente evaluados.

4.2) Metodología.• a) El diseño del estudio es adecuado al objetivo.

•Características de la población.•Propiedades de pruebas diagnósticas / pronósticas.• Frecuencia de la variable. •Formular nuevas hipótesis

Descriptivos

•Etiologías.•Curso clínico y Pronóstico.

Casos-Controles

Cohortess

•Intervención en el problema de salud.•Valorar procedimientos terapeúticos. E.C

“MEJOR DISEÑO POSIBLE” : existen determinados estudios en los que por TIEMPO o COSTO no se hace el diseño óptimo.

Esto conlleva a una probabilidad de error que excede de la aceptable.

• Se trata de un Ensayo clínico, aleatorizado, enmascaramiento adecuado ( doble ciego).

• Hay un grupo experimental y uno control.• Puntos finales que se miden:

▫ Resultado primario que se mide % pacientes que aumenta la distancia recorrida en los 6´ ≥20%.

▫ Resultados secundarios a medir son: cambios en la oxigenación, disminución de la disnea, aumento en la calidad de vida

4.3) Representatividad de los individuos• Las características de los pacientes del estudio deben ser compatibles con los que tratamos en consulta, para garantizar la aplicabilidad del resultado.

� La muestra tiene un tamaño adecuado ( según aconsejen los cálculos estadísticos).

�Determinado por cuestiones de factibilidad y presupuesto.

Población de estudio

Población de estudio

muestramuestra

ResultadosResultados

4.4) Relevancia y aplicabilidad de los Resultados

Resultado primario: Aumento en la distancia recorrida en los 6´ ≥ 20%: No ES SIGNIFICATIVO.

Tamaño muestral realmente alcanzado.

Resultados secundarios , diferencias pequeñas pero significativas a favor del grupo del sidenafilo

LECTURA DEL ARTÍCULO COMPLETO

Lectura completa

• Criterios de inclusión y exclusión.

• Cuantos realmente entran en el estudio.

• Qué ocurre con lospacientes.

• Incluir un diagrama de flujos.

• Información tabulada.

SESGOS

SESGOS• Precisión: ausencia de error aleatorio. Se corrige

aumentando la muestra.

• Sesgo sistemático: estimación incorrecta de la asociación entre exposición y enfermedad;

oSelección: al seleccionar a los sujetos.

oClasificación: al medir el grado de exposición.

oConfusión: actúa sobre la variable principal falseándola.

Metodología, diseño: son explicados con claridad? Explican la hipótesis/pregunta?

VALIDEZ INTERNA

Si puedo extrapolar los resultados del estudio a los sujetos que están fuera de la muestra.

VALIDEZ EXTERNA

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES• Discusión: los autores explican los resultados y los

cotejan con otras experiencias( avalar las coincidencias, explicar las discordancias y destacar lo nuevo)

▫ Buscar justificaciones lógicas a los nuevos hallazgos.

▫ Limitaciones que han tenido. Como han minimizado los sesgos.

▫ Evaluar los resultados: Tendremos que valorar tanto si existen diferencias entre el tratamiento y el comparador mediante la significación estadística, la 'p', como la magnitud de dicha diferencia con los valores de riesgo relativo, reducción del riesgo obtenida y número necesario a tratar (NNT)

• Conclusiones: deben responder únicamente a los objetivos

prefijados.

• Bibliografía: actualizada y relevante

¿Vamos más allá?

¿ son importantes los resultados?• Las respuestas de un artículo científico deben ser

medibles.

• Magnitud: resume los resultados en un número

� Riesgo: probabilidad de que se produzca un evento.

0-1( 0% a 100%)

• Magnitud de asociación entre los resultados de dos grupos, comparandolos:

� RRR( reducción relativa del riego) %. No refleja adecuadamente la importancia clínica que se consigue con el nuevo Tto.

� RAR( reducción absoluta del riesgo) . Refleja mejor la importancia clínica.

� NNT: valores bajos mayor eficacia del tratamiento. Mayor=1

• Intervalos de confianza: precisión de los resultados. (Si repetimos el estudio 100 veces el 95 % de las

veces se encuentra dentro de ese intervalo). Actualmente se considera de mayor importancia estadística que la “p”.

• Significación estadística “p”: nos garantiza que las diferencias obtenidas no son debidas al azar. Pero no habla de la magnitud de esas diferencias.

¿ son importantes los resultados?

Lo más importante seria conocer la MAGNITUD DE ASOCIACIÓN DE LAS VARIABLES, y no así el valor

de la “p”

Temas evaluados críticamente(Critically apraisal topic:CAT)

CAT: resumen breve de las pruebas científicas más relevantes en relación a una pregunta clínica específica.

Resumen por escrito mediante un formato preestablecido

¿Cómo se realiza un CAT: CAT-MAKER?

Programa informático que va “pidiendo” los resultados encontrados en el artículo, a medida que se completa , origina un documento word con todo el resumen de la evaluación crítica.Vesion en Español

0,42937%

1% to 72%0,271

0,158

0,006 to 0,310

7

4 to 171

Bancos de CATs