Farmacoterapia individualizada

132
5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA FARMACOTERAPIA INDIVIDUALIZADA REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS (RAM) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Dr. Gonzalo Rojas del Pozo

Transcript of Farmacoterapia individualizada

Page 1: Farmacoterapia individualizada

5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA

FARMACOTERAPIA INDIVIDUALIZADA

REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS (RAM)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Dr Gonzalo Rojas del Pozo

Farmacoterapia individualizada

bull Es la mejor manera de medicar a un paciente bull El medico debe conocer la historia de patologiacuteas que tiene o tuvo su paciente y el uso de faacutermacos que utilizo hasta ese momento bull Debe conocer si tiene o ha tenido alergias a medicamentos bullDebe investigar alteraciones geacutenicas que pudieran alterar la FC o la FD de los nuevos faacutermacos a prescribir

>

Universo de Factores que modifican la respuesta a los faacutermacos

bull

>

Factores que modifican los efectos de los faacutermacos

bull Peso corporalbull Ambientales ( dieta tabaco alcohol)bull Eacutetnicosbull Sexuales (genero) bull Geneacuteticos bull Ritmos bioloacutegicosbull Enfermedades o patologiasbull Edad

Nintildeez- Ancianosbull Estados fisioloacutegicos

Embarazo- Lactancia bull Presencia de otros faacutermacos

Factores seleccionados que modifican los efectos de las drogas o causan variacioacuten en la repuesta a los faacutermacos

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 2: Farmacoterapia individualizada

Farmacoterapia individualizada

bull Es la mejor manera de medicar a un paciente bull El medico debe conocer la historia de patologiacuteas que tiene o tuvo su paciente y el uso de faacutermacos que utilizo hasta ese momento bull Debe conocer si tiene o ha tenido alergias a medicamentos bullDebe investigar alteraciones geacutenicas que pudieran alterar la FC o la FD de los nuevos faacutermacos a prescribir

>

Universo de Factores que modifican la respuesta a los faacutermacos

bull

>

Factores que modifican los efectos de los faacutermacos

bull Peso corporalbull Ambientales ( dieta tabaco alcohol)bull Eacutetnicosbull Sexuales (genero) bull Geneacuteticos bull Ritmos bioloacutegicosbull Enfermedades o patologiasbull Edad

Nintildeez- Ancianosbull Estados fisioloacutegicos

Embarazo- Lactancia bull Presencia de otros faacutermacos

Factores seleccionados que modifican los efectos de las drogas o causan variacioacuten en la repuesta a los faacutermacos

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 3: Farmacoterapia individualizada

Universo de Factores que modifican la respuesta a los faacutermacos

bull

>

Factores que modifican los efectos de los faacutermacos

bull Peso corporalbull Ambientales ( dieta tabaco alcohol)bull Eacutetnicosbull Sexuales (genero) bull Geneacuteticos bull Ritmos bioloacutegicosbull Enfermedades o patologiasbull Edad

Nintildeez- Ancianosbull Estados fisioloacutegicos

Embarazo- Lactancia bull Presencia de otros faacutermacos

Factores seleccionados que modifican los efectos de las drogas o causan variacioacuten en la repuesta a los faacutermacos

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 4: Farmacoterapia individualizada

Factores que modifican los efectos de los faacutermacos

bull Peso corporalbull Ambientales ( dieta tabaco alcohol)bull Eacutetnicosbull Sexuales (genero) bull Geneacuteticos bull Ritmos bioloacutegicosbull Enfermedades o patologiasbull Edad

Nintildeez- Ancianosbull Estados fisioloacutegicos

Embarazo- Lactancia bull Presencia de otros faacutermacos

Factores seleccionados que modifican los efectos de las drogas o causan variacioacuten en la repuesta a los faacutermacos

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 5: Farmacoterapia individualizada

bull Peso corporalbull Ambientales ( dieta tabaco alcohol)bull Eacutetnicosbull Sexuales (genero) bull Geneacuteticos bull Ritmos bioloacutegicosbull Enfermedades o patologiasbull Edad

Nintildeez- Ancianosbull Estados fisioloacutegicos

Embarazo- Lactancia bull Presencia de otros faacutermacos

Factores seleccionados que modifican los efectos de las drogas o causan variacioacuten en la repuesta a los faacutermacos

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 6: Farmacoterapia individualizada

Peso corporal

>

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 7: Farmacoterapia individualizada

bull El peso esta relacionado con el tamantildeo de los oacuterganos y eacutestos con la capacidad metabolizadora de los faacutermacos con el nuacutemero de receptores aclaramiento etc etc

bull Los voluacutemenes de distribucioacuten son diferentes en obesos o muy delgados y la respuesta obviamente esta en funcioacuten a la concentracioacuten del faacutermaco

bull Dosis deben ser proporcionales al peso corporal

bull Formula Dosis media70 Kg x peso corporal

Peso corporal

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 8: Farmacoterapia individualizada

bull Muchos faacutermacos deben ajustarse al peso de los pacientes ( anesteacutesicos)

bull Otros pueden producir variaciones en el peso de los pacientes por ejemplo

Peso corporal

bull El aacutecido valproico y gabapentina pueden producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes

bull La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes

bull La pregabalina en aproximadamente un 15

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 9: Farmacoterapia individualizada

bullCortisona aumenta el peso y se debe a incremento del porcentaje de agua y a su efecto anabolizante Redistribuye la grasa corporal en tratamientos prolongadosbullLos betabloqueantes provocan aumento de peso al frenar la lipoacutelisis y provocar hiperglucemia e hiperinsulinismobullAntidepresivos triciclicos inducen una ganancia en el peso corporal

bullNeurolepticos provocan aumento del apetito

bullLitio puede provocar aumento de peso pues aumenta el riesgo de hipotiroidismobullLas sulfonilureas y la insulina provocan aumento de peso por hiperinsulinemiabullAlgunos antialeacutergicos provocan aumento del apetito

bullLos antiinflamatorios provocan un aumento de peso transitorio por ligera ganancia de agua

Peso corporal

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 10: Farmacoterapia individualizada

Factores ambientales o de entorno (dieta tabaco alcohol

contaminantes externos)

>

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 11: Farmacoterapia individualizada

FactorDIETA

bullLa nutricioacuten puede afectar al metabolismo de los faacutermacos bull No obstante depende de la naturaleza de la dieta asiacute Dieta hiperproteica aumenta el metabolismo de teofilina Dieta hipecalorica disminuye metabolismo de Dieta hipoproteica e hipocalorica disminuyen el metabolismo del oxacepan Dieta hipoproteica reduce flujo renal plasmaacutetico por disminuir el aclaramiento de creatinina y excrecioacuten renal del faacutermaco

>

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 12: Farmacoterapia individualizada

Factor DIETA II

bullJugo o zumo de pomelo brocoli crustaceas inhiben citocromos (p450 3A4 1A2 2E1) y reducen el fenoacutemeno del primer paso Afectan a faacutermacos inhibidores de la HMG CoA reductasa inhibidores de canales de calcio e inhibidores de proteasas (Saquinavir)

bullEl jugo de pomelo tambieacuten inhibe a la Glucoproteina P o MDR1 lo que disminuye la biodisponibilidad de Digoxina Midazolan y Terfenadina

bull La pimienta negra inhibe a la p450 3A4

>

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 13: Farmacoterapia individualizada

Factores ambientales (tabaco)

bull El tabaco influye en el aclaramiento de faacutermacos metabolizados por CYP1A2bullInduce a la formacioacuten de Hidrocarburos Policiclicos Aromaacuteticos ( carcinogenos)bullReduce dosis de teofilina e insulinabullDisminuye efectos de BenzodiacepinasbullDisminuye efectos de BetabloqueantesbullDisminuye efecto de Opioides

>

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 14: Farmacoterapia individualizada

Factores ambientales (alcohol)

bull El alcohol afecta en la medida de si su consumo es agudo o croacutenico y de la cantidad de ingestioacuten

bull Si la ingesta es aguda inhibe citocromos aumenta concentracioacuten de diazepam amitriptilina warfarina y fenobarbital

bull Si el consumo es croacutenico disminuye concentracioacuten de warfarina y fenitoina

bullAumenta hepatotoxicidad del paracetamol

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 15: Farmacoterapia individualizada

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bull Agentes quiacutemicos derivados del benceno o HAP dantildean al DNA pues producen uniones covalentes con el DNAalteran la replicacioacuten e impiden la reparacioacuten adecuada lo que ocasiona mutaciones irreversibles

bullAntineoplasicos pueden inducir a leucemia mieloide aguda o a sarcomas a largo plazo

>

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 16: Farmacoterapia individualizada

Factores ambientales que inducena la carcinogeacutenesis por

faacutermacos

bullTamoxifeno antagonista y agonista (uacutetil en caacutencer de mama puede ocasionar caacutencer de endometrio)

Omeprazol da lugar a tumores en ceacutelulas enterocromafines en ratones por aumento de gastrina y produce aumento de osteoporosis en adultos humanos

>

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 17: Farmacoterapia individualizada

Factores eacutetnicos

bullLa raza constituye un factor clave a la hora de elegir medicamentos y dosis de faacutermacos bullExisten Polimorfismos en muchos genes (p 450 2D6 etc) en 8 de los caucasicosbull En asiaacuteticos la actividad de enzimas como Vitamina K epoxido reductasa tiene polimorfismos que hace que un individuo sea mas o menos sensible a la warfarina bullEl isorbide de nitrato e hidralacina (vasodilat) en afroamericanos reduce la mortalidad en 43

>

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 18: Farmacoterapia individualizada

Factores eacutetnicos

bullAumento de sensibilidad a faacutermacos especiacuteficos (propranolol ) en africanos bullToxicidad aumentada para atropina (africanos)bullAumento de efectos del Haloperidol en Japonesesbull Acetiladores lentos (asiaacuteticos)bull Metabolismo ultralento (asiaacuteticos por lt CYP2D6 )bull Metabolismo ultrarapido bull Deficiencias enzimaacuteticas (europeos G6PDH)

>

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 19: Farmacoterapia individualizada

Factor sexo (genero)

Existen diferencias en el metabolismo la biodisponibilidad y la distribucioacuten de los faacutermacos

Los mecanismos no se conocen con exactitud

>

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 20: Farmacoterapia individualizada

Factor sexo (genero)

bullEn mujeres podriacutea haber diferencias farmacocineacuteticas- lt esterasas = aument biodisponibilidad de ASA-lt acetildeshidrogenasa = gt concentracion OH

- gtAclaramiento renal de amantadina

Mayores riesgos de patologiacutea cardiaca (torce de points) por exposicioacuten al estroacutegeno ya que aumenta canales de po tasio en el corazoacuten bullMenor Enf coronaria por que aumenta la HDL

>

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 21: Farmacoterapia individualizada

Factor sexo (genero)

Tambieacuten en mujeres- Menor oxidacioacuten del etanol BDZ y salicilatos- Aumento del efecto de Amlodipino- Aumento del efecto de Morfina y Fentanilo- Aumento de riesgo de sangrado con Aspirina -Reduce el Vd de F poco solubles (Metronidazol) - Aumenta Vd de Diazepam Nitracepam -Aumenta reduccioacuten de Lorazepam

Aumenta metabolismo de ACO (gt glucuronidasa)

>

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 22: Farmacoterapia individualizada

Factores geneacuteticos

>

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 23: Farmacoterapia individualizada

Funcioacuten orgaacutenica y EnfermedadHiacutegado RenalGI EndocrinoCardiovascular

Paciente Edad Sexo Embarazo Ritmo circadiano

Ambiente Estilo de vida Ocupacioacuten Ejercicio Dieta Cigarros Alcohol0

Enfermedad y drogas Infecciones Tumores Inductores e inhibidores metaboacutelicos

Constitucioacutengeneacutetica

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 24: Farmacoterapia individualizada

Factores geneacuteticos que influyen en respuesta a faacutermacos

bullDiferencias geneacuteticas entre los individuos (diferencias en metabolismo del faacutermaco transporte y numero o accioacuten de los receptores)bull Diferencias en sensibilidad o resistencia bull Diferencias en concentracioacuten plasmaacutetica bull Mucho polimorfismo geacutenico

Farmacogenomia Busca identificar variaciones en respuestas de origen geneacutetico

>

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 25: Farmacoterapia individualizada

Enfermedades o patologiacuteas

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 26: Farmacoterapia individualizada

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

Hepatopatiacuteas (hepatitis cirrosis caacutencer hemocromatosis infiltracioacuten grasa del hiacutegado) incapacitan al sistema de la P450 ya que enlentecen el metabolismo Hay que bajar las dosis

Cardiopatiacuteas afectan tambieacuten la FC de los faacutermacos pues alteran la distribucioacuten de ellos por no dar un aporte sanguino adecuado En ICC las concentraciones llegan a ser supraterapeacuteuticas La Hipertensioacuten reduce flujo hepaacutetico

>

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 27: Farmacoterapia individualizada

Enfermedades que afectan la prescripcioacuten de faacutermacos

El hipertiroidismo aumenta la velocidad del metabolismo de algunos Faacutermacos

El hipotiroidismo hace lo contrario

>

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 28: Farmacoterapia individualizada

EDAD

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 29: Farmacoterapia individualizada

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullFetos y lactantes prematuros carecen de enzimas metabolizadoras Su Farmacoterapia es difiacutecil ademaacutes su funcionamiento renal no esta plenamente desarrollado y la eliminacioacuten renal es mas difiacutecil (ejfurosemida)

bullLos nintildeos a los 2 antildeos de edad pueden metabolizar faacutermacos con mas rapidez que los adultos

>

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 30: Farmacoterapia individualizada

Factor edad en la utilizacioacuten de faacutermacos

bullLos adultos a mayor edad toman mas drogas y tienen aumento de Enfermedades croacutenicas Disminuye la concentracioacuten de albuminaDismiuye la masa corporal muscularDisminuye el peso del hiacutegado Disminuye la expresioacuten del sistema microsomal p 450

>

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 31: Farmacoterapia individualizada

FARMACOS EN LA NINtildeEZ

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 32: Farmacoterapia individualizada

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullLa edad influye sobre caracteriacutesticas FC y FDLos cambios son mayores en edades extremas (recieacuten nacidos o prematuros)

bullLa dosis deben calcularse ademaacutes de mgKg por superficie corporal

bullDosis habituales en prematuros producen siacutendrome de nintildeo gris con cloranfenicol y kernicterus por sulfamidasbullToxicidad de zidobudina es muy alta

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 33: Farmacoterapia individualizada

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull Faacutermacos ocasionan dantildeos en la vida fetal (la placenta juega un rol importante)bull Un gran problema es el tratar a prematuros antes de las 36 semanas (inmadurez de sistemas enzimaacuteticos)bullIncluso neonatos (primer mes de vida) tienen inmadurez hepaacutetica y renalbullLactante (del primer mes al primer antildeo) ya tienen madurez completabullNintildeo (2 a 12 antildeos) El aclaramiento hepaacutetico es mayor que en adultobullAdolecente (12 a 18 antildeos) FC y FD idem adulto

>

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 34: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeosEl transito GI puede estar incrementado en los nintildeos

bullLa superficie de absorcioacuten relacionada con la superficie corporal es mayor en infantes y nintildeos que en adultos

La excrecioacuten de enzimas pancreaacuteticas es menor en recieacuten nacidos pero no ocurre sindrome de mala absorcioacuten y no se observan efectos en la absorcioacuten de faacutermacos

Aumenta el fenoacutemeno del primer paso

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 35: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos

El intestino del recieacuten nacido es colonizado con bacterias diacuteas despueacutes del nacimiento pero el espectro de la flora puede cambiar en el primer antildeo de vida Via Percutanea mayor en neonato y lactantes (iodo litio hidantoina) Puede haber sordera con aminoglucocidos y Metahemoglobinemia con sulfamidas

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 36: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos

La albuacutemina serica y la concentracioacuten total de proteiacutenas estaacuten disminuidas despueacutes del nacimiento y durante la infancia llegando a niveles de adulto al antildeo de edad

Disminucioacuten de la unioacuten con proteiacutenas aumenta la concentracioacuten de droga libre tambieacuten influye en la interpretacioacuten de las concentraciones plasmaacuteticas y los rangos terapeacuteuticos definidos en adultos

Vd depende del agua grasa y unioacuten a proteiacutenas Edemas reducen concentracioacuten del faacutermaco

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 37: Farmacoterapia individualizada

DistribucioacutenCambios comparados con adultos

Recieacuten nacido Nintildeo

Proteiacutena total

Albuacutemina

Alfa1 ndash glucoproteina aacutecida

Albuacutemina fetal

globulina

Menos

Menos

Menos

Presente

menos

Igual

Igual

Igual

Ausente

Igual

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 38: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeosLa capacidad hepaacutetica para metabolizar drogas es baja al nacer y el desarrollo de varias viacuteas metaboacutelicas es variable y puede ser influenciado por la exposicioacuten a drogas en el uacutetero y el periodo posnatal

Por lo general es diferente al de los adultos La conjugacioacuten con Acglucoronido es baja al nacer pero con el sulfato es normal La glucoronidacion alcanza niveles de adulto a los tres antildeos

La oxidacioacuten esta reducida en el neonato en la infancia sobrepasa a la capacidad de los adultos

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 39: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos

bull-En los RN la funcioacuten renal es limitada debido a que los rintildeones son anatoacutemica y funcionalmente inmaduros

-El flujo sanguiacuteneo renal es de 40 ml min kg en recieacuten nacidos 16 del gasto cardiaco y alcanza valores normales al antildeo de vida (20-25)

-En RN a termino la FG es solo de 5-10 mlminm2 se duplica a la semana de vida al disminuir la resistencia vascular renal

bull-La funcioacuten secretoria tubular esta alterada al nacimiento y alcanza valores normales al antildeo de vida

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 40: Farmacoterapia individualizada

Utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos Factores farmacodinamicos

bullNintildeos con deacuteficit de G6PDH hacen anemia hemolitica y tienen un aumento de riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus con ASA Sulfas y primaquina

bull Hipertermia maligna con anesteacutesicos generalesbull Sangrados con warfarinabull Excitacioacuten paradojica con antihistaminicosbull Alteracioacuten del crecimiento con corticoidesbull Alteraciones dentales con tetraciclinas

>

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 41: Farmacoterapia individualizada

Criterios de utilizacioacuten de faacutermacos en nintildeos

bull70 de medicamentos con beneficio dudosobull La eleccioacuten del faacutermaco debe ser basada en su eficacia seguridad y riesgo - beneficiobullSe debe evitar uso de Antibioacuteticos en procesos virales Descongestionantes nasales por efectos colateralesAntidepresivos por intoxicacioacuten Sedantes por excitacioacuten paradoacutejica Espasmoliacuteticos por dolor abdominalInmunoglobulinas son innecesarias

>

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 42: Farmacoterapia individualizada

Disentildeos de pautas de administracioacuten de faacutermacos en nintildeos

bullSolo 50 cumplen ordenes medicasbull Viacutea oral es la de eleccioacuten bull Viacutea inhaladora es buenabull Viacutea intramuscular poco usada por dolor bull En neonato Vd es mayor y la concentracioacuten baja bull Aclaramiento hepaacutetico y renal es mayorbull Hay que modificar dosis si hay enfermedad renal hepaacutetica o endocrina

>

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 43: Farmacoterapia individualizada

Riesgo de intoxicacioacuten en nintildeos

bullNintildeos expuestos a intoxicacioacuten medicamentosa (30 )bullToxicidad mas importante es dada por antidepresivos antihistamiacutenicos benzodiacepinas hipoglicemiantesbull No utilizar tetraciclina ni cloranfenicolbull Riesgo de utilizacioacuten de quinolonas (discutible)bull Evitar medicamentos innecesariosbull Evitar acetaminofeno en dosis altas bull Evitar aspirina en proceso viral (Siacutendrome de Reye)bull Disentildear tratamientos simplesbull No dejar medicamentos al alcance de los nintildeos

>

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 44: Farmacoterapia individualizada

Uso de faacutermacos en ancianos

bull Anciano es una persona de 65 antildeos o mas

La expectativa de vida en Bolivia es de 65 antildeos

12 de la poblacioacuten en Bolivia = gt 65 antildeos

>

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 45: Farmacoterapia individualizada

FACTORES QUE PREDISPONEN AL BAJO CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO EN LOS ANCIANOS

- Edad muy avanzada - Falta de apoyo familiar (vivir solos) - Bajo nivel cultural - Demencia - Poli-medicacioacuten - Confusioacuten en los nombres de los medicamentos - Regiacutemenes de dosificacioacuten complejos - Aparicioacuten de reacciones adversas - Tamantildeo color yo sabor de los medicamentos - Caracteriacutesticas del envasado de los medicamentos - Deacuteficit visuales yo auditivos - Tamantildeo de la letra del prospecto

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 46: Farmacoterapia individualizada

MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS

- Analgeacutesicos antiinflamatorios - Antiepileacutepticos - Antidepresivos - Antihistamiacutenicos - Agentes cardiovasculares (antiarriacutetmicos antianginosos) - Ansioliacuteticos e hipnoacuteticos (benzodiazepinas) - Diureacuteticos - Antagonistas del calcio - Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) - Antidiabeacuteticos orales

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 47: Farmacoterapia individualizada

Consideraciones Faacutermaco terapeacuteuticas

FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE REACCIONES ADVERSAS EN LOS ANCIANOS

- Alteraciones en la farmacocineacutetica y farmacodinamia - Frecuente presencia de muacuteltiples enfermedades - Poli-medicacioacuten - Presentacioacuten atiacutepica de las enfermedades - Errores en el diagnostico y prescripcioacuten inadecuada

- Recibir prescripciones de varios meacutedicos - Automedicacioacuten - Acumular medicamentos de tratamientos anteriores

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 48: Farmacoterapia individualizada

Farmacodinamia geriaacutetrica

MEDICAMENTO EFECTO

Benzodiazepinas Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina) Sensibilidad aumentada Antidiabeacuteticos (sulfonilureas) Incremento de las reacciones de

hipoglucemia

Analgeacutesicos narcoacuteticos Sensibilidad aumentada Bloqueantes beta-adreneacutergicos Sensibilidad disminuida (propranolol)

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 49: Farmacoterapia individualizada

Farmacodinamia geriaacutetrica

Respuesta a baro-receptores alterada y reduccioacuten del tono venoso perifeacuterico

bull Disminucioacuten de la dopamina y Acetilcolina

bull Receptores beta adrenergicos menos reactivosY segundos mensajeros con poca respuesta celular vs alteracioacuten en numero

bull Disminucioacuten de densidad de receptores opioides y PTH

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 50: Farmacoterapia individualizada

Farmacodinamia geriaacutetrica

Sensibilidad de sistemas orgaacutenicos alterada

Mediciones de respuesta con valor limitado

bull Deplecioacuten de neurotransmisoresbull Enfermedades bull Cambios fisioloacutegicosbull Estado nutricional

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 51: Farmacoterapia individualizada

ENFERMEDADES PRODUCE ALTERACION SOBRE

Estenosis piloacuterica ABSORCION

Ulcera peacuteptica

Vagotomiacutea

Gastroparesia diabeacutetica

Siacutendromes de malabsorcioacuten

Resecciones gastrointestinales

Aclorhidria

Insuficiencia cardiaca DISTRIBUCION

Hipoalbuminemia (insuficiencia hepaacutetica o renal)

Amputaciones (disminucioacuten de la masa muscular)

Hepatitis Insuficiencia hepaacutetica METABOLISMO

Insuficiencia cardiaca (BIOTRANSFORMACION)

Neuropatiacuteas (insuficiencia renal) EXCRECION RENAL

Insuficiencia cardiaca

Enfermedades que afectan la Farmacocineacutetica geriaacutetrica

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 52: Farmacoterapia individualizada

Condiciones psiquiaacutetricas

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden causar insomnio psicoterapeacuteuticos simpaacutetico mimeacuteticos

Drogas que pueden precipitar delirio y depresioacuten alcohol psicoterapeacuteuticos antiparkinson

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 53: Farmacoterapia individualizada

Sistema Muacutesculo esqueleacutetico

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos Drogas asociadas son alteraciones esqueleacuteticas

(corticoides) y siacutentomas reumaacuteticos (procainamida)

13 a frac12 son susceptibles a caiacutedas Precaucioacuten con depresores del SNC

antihipertensivos y agentes psicoterapeacuteuticos

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 54: Farmacoterapia individualizada

Sistema Genitourinario

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Drogas que pueden ocasionar incontinencia diureacuteticos psicoactivos relajantes

musculares y beta bloqueadores Retencioacuten urinaria incontinencia

Anticolinergicos Disfuncioacuten sexual

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 55: Farmacoterapia individualizada

Sistema Gastrointestinal

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

algunas drogas pueden empeorar la condicioacuten existente agentes que ocasionan constipacioacuten

Precaucioacuten con agentes que se asocian con lesioacuten esofaacutegica AINEs alendronato KCl (30 a 60 min

antes de acostarse y con liquido)

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 56: Farmacoterapia individualizada

Sistema respiratorio

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

precaucioacuten para usar agentes que afectan las funciones pulmonares en pacientes con compromiso respiratorio depresores del SNC beta adrenergicos

Vacunas para pneumococos e influenza

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 57: Farmacoterapia individualizada

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Oiacutedos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Evaluar la audicioacuten antes de usar ototoacutexicos Aminoglucosidos AINEs Diureacuteticos de asa

Dar instrucciones verbales y escritas

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 58: Farmacoterapia individualizada

Funciones fisioloacutegicas alteradas

Ojos

Puntos de atencioacuten faacutermaco terapeacuteuticos

Uso limitado de agentes que comprometen la visioacuten antidepresivos antipsicoticos antimalaricos

Usar medicamentos diferentes en apariencia Prescribir legiblemente mayuacutesculas

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 59: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

bullAbsorcioacuten Aumenta el pH gaacutestrico Se retrasa el vaciamiento gaacutestrico Disminuye la motilidad Disminuye flujo sanguiacuteneo intestinal Disminuye la absorcioacuten de Fe Ca y vit Disminuye absorcioacuten por estenosis piloacuterica enteritis siacutendrome de mala absorcioacuten gastrectomiacutea iatrogenia (antiaacutecidos ) Disminuye fenoacutemeno de primer paso

>

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 60: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineacuteticos de uso de faacutermacos en ancianos I

Distribucioacuten bullDisminuye agua y masa muscular Aumentan grasas Se altera Vd Disminuye concentracioacuten de albumina Disminuye unioacuten a fenitoina tolbutamida warfarina Aumenta unioacuten de proteiacutenas a antidepresivos y benzodiacepinas

>

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 61: Farmacoterapia individualizada

Factores farmacocineticos de uso de faacutermacos

en ancianos II bullMetabolismo Disminuyen enzimas hepaacuteticas y sistema de citocromos (oxidativos) Se conservan las reacciones de fase 2 Hay efecto excesivo de benzodiacepinas bull Excrecioacuten Disminuye excrecioacuten renal por que bajan el numero de glomeacuterulos flujo sanguiacuteneo filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular bullDisminuye excrecioacuten renal en deshidratacioacuten ICC hipotensioacuten retencioacuten urinaria nefropatiacutea bullSe altera aclaramiento de creatinina

>

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 62: Farmacoterapia individualizada

Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 63: Farmacoterapia individualizada

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema CardiovascularCambios respiratoriosDisminucioacuten de la concentracioacuten de

albuacuteminaCambios en la actividad enzimaacuteticaIncremento de la GFRCambios gastrointestinal

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 64: Farmacoterapia individualizada

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

Sistema Cardiovascular

Expansioacuten del volumen Plasmaacutetico Incremento del gasto cardiaco Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 65: Farmacoterapia individualizada

Cambios en el Sistema Cardiovascular

EXPANSIOacuteN DEL VOLUMEN PLASMAacuteTICO

Comienza a las 6 - 8 semanas de gestacioacuten Volumen de 4700 - 5200 ml a las 32 semanas de gestacioacuten Incrementa de 1200 - 1600 ml por encima de una mujer no-embarazo

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 66: Farmacoterapia individualizada

Cambios en el Sistema Cardiovascular

INCREMENTO DEL GASTO CARDIACO 30 - 50 50 a las 8 semanas de gestacioacutenIncremento del volumen latido y la FC El VL temprano en el embarazo La FC tardiacuteamente en el embarazo

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 67: Farmacoterapia individualizada

Cambios respiratorios Alcalosis respiratoria compensada Bajo PaCO2

pH 744

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 68: Farmacoterapia individualizada

Cambios del flujo sanguiacuteneo regional

Incremento del flujo al uacutetero - 20 del gasto cardiaco a termino

Incremento del flujo renalIncremento del flujo a pielIncremento del flujo mamarioDisminucioacuten del flujo a muacutesculo esqueleacutetico

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 69: Farmacoterapia individualizada

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocineacutetica

bull Sistema Cardiovascularndash expansion del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguineo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten

de albuacutemina

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 70: Farmacoterapia individualizada

Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la

farmacocineacuteticabull Sistema Cardiovascular

ndash expansioacuten del volumen Plasmaacuteticondash Incremento del gasto cardiacondash Cambios de flujo sanguiacuteneo regional

bull Cambios respiratoriosbull Disminucioacuten en la concentracioacuten de

albuacuteminabull Cambios en la actividad

enzimatica

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 71: Farmacoterapia individualizada

Cambios Gastrointestinales

Disminucioacuten de la acidez gaacutestricaRetraso en el vaciamiento gaacutestrico Incremento del tiempo de transito por efecto

de la progesterona

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 72: Farmacoterapia individualizada

Categoriacuteas de toxicidad deFaacutermacos en el embarazo

bullCategoriacutea A poco o nada de riesgo para el feto bullCategoriacutea B probado en animales en reproduccioacuten no ha mostrado aumento de riesgo para el feto

bullCategoriacutea C probados en animales y en humanos uso de faacutermaco sopesando riesgo ndashbeneficio

bullCategoriacutea D existe riesgo para el fetobullCategoriacutea X Teratogenico y toxico Investigar riesgo para feto y madre

>

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 73: Farmacoterapia individualizada

Utilizacioacuten de faacutermacos en el embarazo

bullEfectos sobre el feto - Teratogenia (1ordm trimestre del embarazo )

Los efectos teratogenicos son efectos adversos morfoloacutegicos y bioquiacutemicos causados durante la vida fatal y detectados en el parto o mas tardiacuteamente que pueden ser funcionales y afectar la calidad de vida y desarrollo intelectual bullEfectos sobre el desarrollo durante el embarazo

Efectos secundarios sobre el feto y neonato en el 3ordm trimestre o en el parto

>

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 74: Farmacoterapia individualizada

Teratogenia inducida por faacutermacos

bullDepende del medicamento y del momento que se produce la exposicioacuten al teratogenico (antes de la 3 semana dantildea al embrioacuten = aborto espontaneo

bull Despueacutes de la 8 semana afecta crecimiento y maduracioacuten de los oacuterganos

>

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 75: Farmacoterapia individualizada

bull Los teratogenos actuacutean con especificidad

bull Los teratogenos demuestran relacioacuten dosis-respuesta

bull Los teratogenos deben ingresar al fetobull Los efectos dependen del estado de

desarrollo cuando es expuestobull El Genotipo de la madre y del feto

afectan la susceptibilidad

Principios generales de Teratologiacutea

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 76: Farmacoterapia individualizada

Mecanismo de accioacuten teratogenica

bull Alteraciones cromosoacutemicas monogenicas o poligenicas bullAlteraciones ambientales (interacciones )bullAlteraciones del faacutermaco sobre el embrioacuten bullAlteraciones del faacutermaco en el desarrollo del embrioacuten bullMutaciones bullAlteraciones cromosoacutemicas (de elecciones amplificaciones alteracioacuten de transcripcioacuten)bullAlteraciones en sistemas enzimaacuteticosbullAlteraciones en membrana hormonas etc bullAlteraciones en el desarrollo del feto

>

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 77: Farmacoterapia individualizada

Consecuencias del efecto teratogenico

bull Infertilidad bull Alteraciones de crecimiento fetal ( alcohol y tabaco )bull Alteraciones de desarrollo (warfarina ) bull Efectos diferentes ( focomelia alteraciones neuroloacutegicas)

>

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 78: Farmacoterapia individualizada

Talidomida

Parman Tet al Nature Medicine 1999 5 582

La Talidomida causa oxidacioacuten del DNA en animales susceptibles a teratogenesis

Pre-tratamiento con PBN (agentes que atrapan radicales libres) reduce la embriopatia por talidomida

Sugerencias que el mecanismo es el dantildeo del DNA por oxidacioacuten mediada por radicales libres

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 79: Farmacoterapia individualizada

Faacutermacos en la lactancia

>

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 80: Farmacoterapia individualizada

Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plasma

Unioacuten a proteiacutenas Maternas

Unioacuten a proteiacutenas en la leche

Liposolubilidad de la droga

Factores fisicoquiacutemicos de las drogas que afectan la difusioacuten

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 81: Farmacoterapia individualizada

Drogas en la leche maternaDrogas libres transferidas dentro la leche

Las concentraciones son usualmente menores a las concentraciones seacutericas

El intercambio es bi-direccional

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 82: Farmacoterapia individualizada

Drogas contraindicadas durante la Lactancia

AntineoplasticosSupresores ImmunologicosAlcaloides de la ErgotaminaOroIodoCarbonato de LitioRadiofarmaceuticosDrogas Sociales amp Abuso de drogas Ciertos antibioacuteticos

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 83: Farmacoterapia individualizada

2da parteReacciones Adversas de los

Medicamentos (RAM)bull

>

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 84: Farmacoterapia individualizada

Definicioacuten

FDA (reaccioacuten adversa seria es la que)

Resulta en la muerte Pone en riesgo la vida Requiere hospitalizacioacuten Prolonga la hospitalizacioacuten Causa incapacidad Causa anomaliacuteas congeacutenitas Requiere intervencioacuten para prevenir dantildeo permanente

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 85: Farmacoterapia individualizada

Enfermedad cardiaca 743460Caacutencer 529904ACV 150108Efectos adversos (RAM) 106000Enfermedad pulmonar 101077Accidentes 90523Neumoniacutea 75719Diabetes 53894

Lazarou et al JAMA 279 1208 (1998)

Causas de muerte en USA

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 86: Farmacoterapia individualizada

Factores de riesgo para RAF

Edad (Nintildeos y ancianos) Medicacioacuten muacuteltiple Condiciones de co-morbilidad muacuteltiple Prescripcioacuten uso o monitoreo inapropiados Disfuncioacuten de oacuterganos terminales Fisiologiacutea alterada Historia previa de RAF Extensioacuten (dosis) y duracioacuten de la exposicioacuten Predisposicioacuten geneacutetica

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 87: Farmacoterapia individualizada

Faacutermacos comunes (RAM)

Antibioacuteticos Anticoagulantes Antineoplasicos Drogas cardiovasculares Hipoglicemiantes Antihipertensivos Analgeacutesicos AINEs Agentes de diagnostico Drogas SNC

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 88: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad producida por drogas

HEPATITIS ANAFILAXIA

NEFRITIS ANEMIA HEMOLITICA

NEUMONITIS GRANULOCITOPENIA

ASMA TROMBOCITOPENIA

URTICARIA VASCULITIS

DERMATITIS APLASIA MEDULAR

LUPUS ENFERMEDAD DEL SUERO

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 89: Farmacoterapia individualizada

RAM- Clasificacioacuten por causa

Reacciones adversas relacionadas con la dosisReacciones adversas No relacionadas con la dosis

Mecanismos inmunoloacutegicosMecanismos faacutermacogeneacuteticos

Reacciones adversas por faacutermacos administrados de forma prolongada Reacciones adversas como fenoacutemenos diferidos Reacciones toxicas directas

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 90: Farmacoterapia individualizada

Sistemas comuacutenmente afectados

Hematoloacutegico SNC Dermatoloacutegico alergias Metaboacutelico Cardiovascular Gastrointestinal Renal Genitourinario Respiratorio Sensorial

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 91: Farmacoterapia individualizada

Clasificacioacuten de toxicidad (Rawlins)

Reacciones de Tipo A Extensioacuten de los efectos farmacoloacutegicos A menudo PREDECIBLE y dosis dependiente Responsable de al menos 23 de las RAM Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo B Reaccioacuten Idiosincraacutesica o inmunoloacutegica Rara y NO PREDECIBLE intolerancia y alergia Ej Cloranfenicol y anemia aplasia

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 92: Farmacoterapia individualizada

Ejemplos del Tipo A

Mareos con el uso de antihistamiacutenicos

Respuesta terapeacuteutica exacerbada de la warfarina y la fenitoina - iacutendice terapeacuteutico bajo

Acetominofeno (necrosis hepaacutetica)

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 93: Farmacoterapia individualizada

Ejemplos del Tipo B

Anemia hemoliacutetica despueacutes del uso de Dapsona a individuos con deficiencia de G6FD

Sensibilidad rara a la warfarina y fenitoina debido a CYP2C93 homocigotica

Reacciones aleacutergicas y pseudo aleacutergicas

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 94: Farmacoterapia individualizada

Clasificacioacuten de la toxicidad

Reacciones de Tipo C Asociado con uso prolongado Involucra acumulacioacuten de dosis Ej Fenacetina y la nefritis intersticial Ej Propranolol y el bloqueo cardiaco

anticolinergicos y sequedad de la boca

Reacciones de Tipo D Efectos retrasados (dosis independientes) Carcinogenicidad Teratogenicidad Ej Siacutendrome fetal de la Hidantoina

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 95: Farmacoterapia individualizada

Clasificacioacuten de RAM

Severidad de la reaccioacuten

Leve no requiere cambios en la terapia

Moderada requiere cambios en la terapia

tratamiento adicional u hospitalizacioacuten

Severa incapacitacioacuten o riesgo de vida

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 96: Farmacoterapia individualizada

Clasificacioacuten de RAM

Comienzo del evento

Agudo dentro de 60 minutos

Subagudo 1 a 24 horas

Latente gt a 2 diacuteas

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 97: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad medicamentosa

bullLos efectos adversos dependen del Polimorfismo de enzimas Metabolitos perjudiciales Enfermedades concurrentes Fallas orgaacutenicas

bull Tambieacuten del margen de seguridad (que existe entre la dosis necesaria y la dosis que causa el efecto Si el margen es grande el efecto se debe a la sobredosis

>

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 98: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad medicamentosa

bull Varias categoriacuteas de toxicidad- toxicidad por activacioacuten o inhibicion inapropiada de la diana objeto del

tratamiento (efectos adversos sobre la diana)

-Toxicidad por (efectos adversos ajenos a la diana)- efectos fenotiacutepicos (fisioloacutegicos-

celulares- moleculares)

>

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 99: Farmacoterapia individualizada

Mecanismos de toxicidad medicamentosa

bullFactores que influyen- Edad (ancianos o nintildeos)- Composicioacuten geneacutetica- Afecciones previas del paciente- Dosis administrada del faacutermaco- Farmacos que el paciente toma

( se altera efectividad y hay competencia por viacuteas y transportadores)-Interacciones entre faacutermaco y Dieta

- Interacciones entre faacutermaco y faacutermaco y plantas medicinales

>

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 100: Farmacoterapia individualizada

Paradigmas generales de la toxicidad

bull Efecto adverso sobre la diana (unioacuten Farmaco + Receptor inadecuada cineacutetica inadcuad etc

bull Efectos adversos ajenos a la diana ( Faacutermaco unido a una diana al que no iba destinado)

bullEfectos adversos sobre el sistema inmunitario

bullRespuestas idiosincraticas no conocidas

>

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 101: Farmacoterapia individualizada

Efectos adversos sobre la diana

bull Exageracioacuten de la accioacuten farmacoloacutegica deseadabull Error accidental de la dosisbull Alteracioacuten en la FC (hepatopatiacuteas -nefropatiacuteas)bull Cambios en la FD ( gt o lt ) numero de receptoresbull Aumento de la concentracioacuten del F (gt respuesta gtBiodiponibilidad)bullSon comunes a todos los F pertenecientes a una misma clase

>

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 102: Farmacoterapia individualizada

Efectos ajenos sobre la diana

bullMuchas dianas del F se expresan en mas de un tejido (ejDifenhidramina bloquea receptores H1 perifeacutericos y en SNC produce somnolencia Lidocaina bloque canales de Na perifeacutericos y en SNC causa temblor coma y muerte)bullPocos faacutermacos son absolutamente selectivos bullDistintos enantiomeros de un Faacutermaco (dist respt)bullActivacioacuten de distintos subtipos de receptores (selectivos o no)bullHipersensibilidad a faacutermacos

>

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 103: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad idiosincratica

bullSon efectos adversos que aparecen en forma impredecible en un numero muy reducido de pacientes por motivos desconocidosbullEstos efectos no se hicieron evidentes en ensayos cliacutenicosbullPueden haber mecanismos geneacuteticosbullPueden producir disfuncioacuten permanente orgaacutenica o muertebullHay que retirar el F pero no es posible identificar poblaciones de pacientes sensibles

>

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 104: Farmacoterapia individualizada

Mecanismos de toxicidad celularApoptosis - necrosis

bull Las ceacutelulas tienen mecanismos para evitar o reparar dantildeos bull Si las lesiones son repetitivas terminan en fibrosis y dantildean al oacuterganobullSi dantildeo toxico es muy alto se produce apoptosis sin dantildeo o muy leve de tejidos circundantesbullNecrosis por digestioacuten enzimaacutetica (desnaturalizacion de proteiacutenas disgregacioacuten de membrana celular mucha inflamacioacuten y dantildeo en ceacutelulas vecinas)

>

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 105: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad en oacuterganos y tejidos

bull Efectos toacutexicos en diferentes tejidos y oacuterganos

bull No es posible contrarrestar todos los efectos de cada faacutermaco

>

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 106: Farmacoterapia individualizada

Inmunotoxicidad

bull Faacutermacos que producen reacciones inmunitarias con siacutendrome de respuestas tipos I-IV ponen en riesgo funcionamiento normal del sistema inmune

bull Faacutermacos actuacutean como substancias extrantildeas bullFaacutermacos de menos de 600 D son haptenos

>

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 107: Farmacoterapia individualizada

Inmunotoxicidad(Lesioacuten del sistema inmune)

bull Antineoplaacutesicosbull Corticoidesbull Rituximab (Leucoencefalopatia multifocal progresiva) por perdida de inmunocompetencia

>

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 108: Farmacoterapia individualizada

Mecanismo inmunitario

bull Tipo 1 Respuesta de hipersensibilidad exagerada (alergia anafilaxia) por aumento de IgE

bullTipo 2 Citotoxicidad dependiente de anticuerpo ( IgG = citolisis )

bullTipo 3 hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos (IgG ndashIgM)

bullTipo 4 hipersensibilidad retardada (activacioacuten de linfocitos T citotoxicos)

>

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 109: Farmacoterapia individualizada

Respuesta autoinmunitaria

bull Sistema inmune ataca sus propias ceacutelulas (Metildopa = anemia hemoliacutetica Isoniacida aumenta produccioacuten de anticuerpos contra mieloperoxidasa

Vancomicina (da lugar al siacutendrome del hombre rojo por degranulacioacuten de los mastocitos

Sulfamidas anticoagulantes AINES alopurinol pueden producir siacutendrome de Steven Johnson)

>

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 110: Farmacoterapia individualizada

Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

bull Muchos Faacutermacos se metabolizan en el hiacutegado bullHay metabolitos toacutexicos bullHepatoxicicidad puede ser imprevista bullHepatotocixidad fulminante sin idiosincracia bullHepatoxicidad difiacutecil de precisar en estudios pre cliacutenicos bullRiesgo de hepatitis 1x10000 o 1x100000bullPerdida de funcioacuten hepaacutetica bullIncrementa toxicidad hepatocelular

>

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 111: Farmacoterapia individualizada

Factores de riesgo paraHepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 112: Farmacoterapia individualizada

Mecanismos de Hepatotoxicidad inducida por faacutermacos

>

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 113: Farmacoterapia individualizada

Neurotoxicidad inducida por faacutermacos

bullDantildeos neuroperifericos y del SNC

bullNeuropatiacutea perifeacuterica por alcaloides de la vinca platino taxanos

bullRelacionados con mecanismos de accioacuten (metotrexato taxanos y platino ) alteran transito axonico y producen neuropatias sensitiva y motora bullEfectos toacutexicos `producidos por radicales libres (platino)

>

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 114: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad renal inducida por faacutermacos

bull Rintildeoacuten viacutea principal de eliminacioacuten de muchos Farmacos y sus metabolitos bullDantildeos hemodinaacutemicos glomerulares tubulares y de nefritis intersticial llevan a IR progresiva (antibioacuteticos antineoplasicos inmunomoduladores IECA medios de contraste bullActivacioacuten de lisosomas que dantildean fosfolipidos esfingomielinas etc (gentamicina )bullDantildeo de tuacutebulos colectores (anfotericina B )

>

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 115: Farmacoterapia individualizada

Mecanismos de Toxicidad renal inducida por faacutermacos

>

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 116: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad cardiovascularinducida por faacutermacos

bullMuchos faacutermacos interactuacutean con canales K cardiacos (prolongan intervalo QT retardan polarizacion = arritmias bullToxicidad sobre el cardiomiosito (antraciclinas ) cambian Fe2 a Fe3 forman radicales libresbullToxicidad de vaacutelvulas cardiacas (femfluramina = aumento serotonina por bajar recaptacioacuten este se une a 5HT2 de los miofibroblastos y forma placas mixoides = insuficiencia valvular ndash muerte

>

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 117: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad pulmonar inducida por faacutermacos

bullProducen lesiones croacutenicas bullProducen remodelacioacuten de tejidopulmonar (antagonistas B adreneacutergicos =obstruccioacuten de viacuteas aeacutereas Bleomicina = lesiones croacutenicas por aumento de fibrosis en MEC

bullAmiodarona produce lesiones croacutenicas por lesioacuten muscular

>

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 118: Farmacoterapia individualizada

Toxicidad dermatoloacutegica inducida por faacutermacos

bullFiebrebullErupciones cutaacuteneas

Maculopapular tipo urticariaEritema multiforme que lleva al siacutendrome de Steven-JohnsonEritema nudosoVasculitis cutaacuteneaPurpuraDermatitis exfolativaEritrodermiaFotosensibildadNecrolisis toxica

>

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 119: Farmacoterapia individualizada

Principios del tratamiento a pacientes con

toxicidad medicamentosa

bullReducir dosis o interrumpir faacutermacobullAdministrar antiacutedotos especiacuteficos bullAlterar el metabolismo del faacutermaco bullAdministrar medidas de soporte bullIdentificar si hay reaccioacuten anafilaacutectica bullTratar sobredosis bullDiaacutelisis

>

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 120: Farmacoterapia individualizada

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar medicamentos no esencialesAdministrar tratamiento apropiado

bull Ej Atropina benztropina dextrosa antihistaminicos epinefrina naloxona fenitina fitonadiona protamina flumazenil corticoides glucagon

Proveer cuidados de soporte o paliativosbull Ej Hidratacioacuten glucocorticoides compresas de

calorfrioacute analgeacutesicos o antiperiticos

Considerar desensibilizacioacuten

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 121: Farmacoterapia individualizada

Opciones de manejo de toxicidad

Discontinuar el agente ofensor sibull Puede ser suspendido con seguridadbull El evento es riesgoso para la vida o intolerablebull Existe alternativa razonablebull Continuar exacerbara la condicioacuten del paciente

Continuar la medicacioacuten (modificaciones) sibull Es meacutedicamente necesariabull No existe alternativa razonablebull El problema es leve y se resolveraacute con el tiempo

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 122: Farmacoterapia individualizada

Interacciones farmacoloacutegicas

>

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 123: Farmacoterapia individualizada

Interacciones medicamentosas

bull Todo faacutermaco que se administre junto con alguacuten otro o con plantas medicinales podriacutea potencialmente tener interacciones tanto farmacocineacuteticas como farmacodinamicas afectando tanto a la concentracioacuten plasmaacutetica como al efecto terapeacuteuticobull Las interacciones FC ocurren en la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten

>

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 124: Farmacoterapia individualizada

INTERACCIONES FARMACOLOacuteGICAS

bull Fiacutesico quiacutemicasbull Unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticasbull Flujo sanguiacuteneo alteradobull Competicioacuten con sistemas de transportebull Liberacioacuten de neurotransmisorbull Competicioacuten por receptorbull Metabolismo alteradobull Electrolitos alteradosbull Incompatibilidad farmacoloacutegicabull Efecto farmacoloacutegico similar

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 125: Farmacoterapia individualizada

Interacciones entre F y F de tipo farmacocineacuteticas

bullSe producen interacciones cuando el F cambia la FC de otro faacutermaco y altera concentracioacuten del mismobullF son inhibidores o activadores de la CYP450 bullAfectan transporte por medio de la glucoproteina PbullAumentan captacioacuten por hiacutegado y eliminacioacuten por rintildeoacuten ( penicilina ndash probenecid imipenem ndash cilastatina)bull Disminuye la albumina por siacutendrome nefrotico o insuficiencia hepaacutetica o desnutricioacuten

>

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 126: Farmacoterapia individualizada

Interacciones farmacocineticas II

bull Absorcioacuten1- Cambios en el pH gastrointestinal (ketoconazol no se absorbe en pH gaacutestrico de50) 2- Alteraciones de la motilidad gastrointestinal (antialeacutergicos retardan vaciamiento gaacutestrico)3- Adsorcioacuten del faacutermaco ( coletiramina adsorbe warfarina y digoxina) bullDistribucioacuten 1- Desplazamiento de su unioacuten con las proteiacutenas ( sulfonamidas con warfarina)2- gt accioacuten de la Glupoproteina G en rintildeoacuten y cerebro

>

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 127: Farmacoterapia individualizada

Interacciones farmacocineticas

bull Metabolismo1- 1 faacutermaco puede aumentar oxidacioacuten de otro por induccioacuten enzimaacutetica2- 1 faacutermaco pude inhibir transformacioacuten del otro por inhibicioacuten enzimaacuteticabullExcrecioacuten Bloquean glucoproteiacutena P

Interfieren con secrecioacuten tubular Interfieren reabsorcioacuten alcalinizando la orina Inhiben excrecioacuten de Na

Alteran excrecioacuten de otros medicamentos

>

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 128: Farmacoterapia individualizada

Interacciones entre F y F de tipo farmacodinamicas

bull Cuando un Faacutermaco cambia la respuesta de otro Faacutermaco en tejido diana o no diana

bullToxicidad cuando 2 faacutermacos activos son complementarios (sildenafil- nitroglicerina inhiben FD5 y gt GMPc- gt GC)

bull Coadministracioacuten de Faacutermacos casi con el mismo efecto (warfarina ndash heparina = hemorragia y efecto anticoagulante supra terapeacuteutico

>

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 129: Farmacoterapia individualizada

Interacciones farmacodinamicas II

bull Compiten por el mismo receptor sin cambios en la concentracioacuten plasmaacuteticabull Se oponen a los efectos ( epinefrina se opone a propranolol)bullAumentan los efectos ( alcohol + benzodiacepinas) ( warfarina + aspirina)bull Retienen electrolitos ( indometazina y fenilbutazona retienen Na y aumentan efectos de antihistamiacutenicos )

>

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 130: Farmacoterapia individualizada

Peligros de las Interacciones

bull Digitalicos con diureacuteticos de tipo clorotiazida o furosemida pueden producir arritmias cardiacas bullInhibidores de la MAO tranilcipromina + tiramina ( quezo cerveza) aumentan la presion arterial bullAnticoagulantes mas fenilbutazona aumentan el riesgo de hemorragias bullBloqueantes neuromusculares y aminoglucosidos aumentan riesgo de paraacutelisis muscular bullHipoglicemiantes de un tipo + otro hipoglicemiantes aumentan el riesgo de hipoglicemia severa

>

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 131: Farmacoterapia individualizada

Interacciones entre Faacutermacos y plantas medicinales

bull La co-exposicion puede alterar la seguridad y eficacia bullFaacutermacos terapeacuteuticos se mezclan con hierbas

- Ginko biloba inhibe agregacioacuten paquetaria y + 1 AINE (aumentan accioacuten antiagregacion = riesgo de

hemorragia)- Echinacea (alcaloide que baja al glutation) tiene

efectos adversos si se junta con paracetamol)- Hierba de San Juan + ISRS = siacutendrome

serotoninergico

>

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132
Page 132: Farmacoterapia individualizada

GRACIAS

>
  • 5ta UNIDAD DE FARMACOLOGIA
  • Slide 2
  • Slide 3
  • Slide 4
  • Slide 5
  • Slide 6
  • Slide 7
  • Slide 8
  • Slide 9
  • Slide 10
  • Slide 11
  • Slide 12
  • Slide 13
  • Slide 14
  • Slide 15
  • Slide 16
  • Slide 17
  • Slide 18
  • Slide 19
  • Slide 20
  • Slide 21
  • Slide 22
  • Slide 23
  • Slide 24
  • Slide 25
  • Slide 26
  • Slide 27
  • Slide 28
  • Slide 29
  • Slide 30
  • Slide 31
  • Slide 32
  • Slide 33
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Absorcioacuten en nintildeos (2)
  • Factores farmacocineacuteticos Distribucion en nintildeos
  • Distribucioacuten
  • Factores farmacocineacuteticos Metabolismo en nintildeos
  • Factores farmacocineacuteticos Excrecioacuten renal en nintildeos
  • Slide 40
  • Slide 41
  • Slide 42
  • Slide 43
  • Slide 44
  • (2)
  • (3)
  • (4)
  • Slide 49
  • Slide 50
  • (5)
  • Slide 52
  • Slide 53
  • Slide 54
  • Slide 55
  • Slide 56
  • Slide 57
  • Slide 58
  • Slide 59
  • Slide 60
  • Slide 61
  • Farmacoterapia durante el embarazo y el periodo perinatal
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin
  • Fisiologiacutea del embarazo que afecta potencialmente la farmacocin (2)
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular
  • Cambios en el Sistema Cardiovascular (2)
  • Cambios respiratorios
  • Cambios del flujo sanguiacuteneo regional
  • Slide 69
  • Slide 70
  • Cambios Gastrointestinales
  • Slide 72
  • Slide 73
  • Slide 74
  • Principios generales de Teratologiacutea
  • Slide 76
  • Slide 77
  • Talidomida
  • Slide 79
  • Factores que afectan la relacioacuten de concentracioacuten leche plas
  • Drogas en la leche materna
  • Drogas contraindicadas durante la Lactancia
  • Slide 83
  • Slide 84
  • Slide 85
  • Slide 86
  • Slide 87
  • Slide 88
  • Slide 89
  • Slide 90
  • Slide 91
  • Slide 92
  • Slide 93
  • Slide 94
  • Slide 95
  • Slide 96
  • Slide 97
  • Slide 98
  • Slide 99
  • Slide 100
  • Slide 101
  • Slide 102
  • Slide 103
  • Slide 104
  • Slide 105
  • Slide 106
  • Slide 107
  • Slide 108
  • Slide 109
  • Slide 110
  • Slide 111
  • Slide 112
  • Slide 113
  • Slide 114
  • Slide 115
  • Slide 116
  • Slide 117
  • Slide 118
  • Slide 119
  • Slide 120
  • Slide 121
  • Slide 122
  • Slide 123
  • Slide 124
  • Slide 125
  • Slide 126
  • Slide 127
  • Slide 128
  • Slide 129
  • Slide 130
  • Slide 131
  • Slide 132