Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas Orientadora: Dra. Macia Pimentel Internato em Pediatria 6º...
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Apresentação: Marcelo Aron A. FreitasOrientadora: Dra. Macia PimentelInternato em Pediatria 6º ano
HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF2014
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.brBrasília, 12 de junho de 2014
CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I
Identificação: Y.L.S.B, feminino, 3 dias de vida
HDA UCIN: RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional
de Planaltina (HRPl) às 16:57 do dia 13/03/14. Parto normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12 horas.Nasceu em boas condições, foi liberado para o Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos, seguindo com a dieta com aceitação parcial em alguns horários e vômitos em outros. Há relato de evacuações.
Curva glicêmica no limiar baixo. Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite,
1 episódio de vômito em grande quantidade.
Dados da mãe e do parto:
31 a, G5P3A1 PN 6 consultas TS mãe? Sorologias: HIV, HepB, HepC, VDRL, CMV
negativos; Rub IgG+, IgM- BR: 12 horas LA meconial fluido Histórico de ITU em tratamento
Dados do RN:
Sexo feminino; Apgar 9 e 9; Capurro: 35 semanas; P=2375g; E=46 cm; PC= 32cm;
Exame físico:
Ativo, reativo, desidratado no limiar, pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido, perfusão lenta, FAN
AR: MV+ S/RA ACV: RCR, 2T, S/S; ABD: Distendido, algo tenso, desenho de
alças, RHA+, não palpo vísceras MM: S/ edemas
QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?
Risco infeccioso Vômitos a/e (semioclusão intestinal??) Policitemia (?) (bastante pletórico) Icterícia neonatal
Quais exames vocês solicitariam neste caso?
Como vocês conduziriam este caso?
Evolução:
Paciente deixado em dieta zero, passado SOG com saída de 150ml de líquido esverdeado com leite não digerido;
Iniciado: HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e
fototerapia;
Evolução (1º DIH UCIN):
Realizado exames laboratoriais:Exame Resultado Exame Resultado
Htc 65,3% Na 135
Hb 22,3 K 5,2
Leuco 5880 (33 seg, 60 linf, 1 mon, 6 eos)
Cl 99
Plaqueta 191000 Ca 10,4
BT 15,8 Mg 2,19
BD 0,59 U 35
BI 15,2 Cr 1,3
2º DIH UCIN:
Realizado radiografia de abdome evidenciando “duas bolhas intestinais” (descrição em prontuário)
Realizado ultrassom de abdome total:
“Ausência de alterações detectáveis no presente estudo”
Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia pediátrica;
Evolução:
Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou abordagem cirúrgica da paciente;
CIPE
“Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do segmento atrésico incluindo porção dilatada disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal, com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com SF0.9% morno não sendo evidenciado outras áreas de atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada na marca nº40 e deixada sonda gástrica para drenagem e controle do débito. Não houve sangramento no intra-operatório e peça foi encaminhada para anatomia patológica.”
Evolução:
Paciente encaminhada para UTIN após abordagem cirúrgica;
Completou 7 dias de antibiótico com Ampicilina + Gentamicina;
Ficou com uso de SOG e Sonda transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta por sonda 24h após abordagem cirúrgica, evoluindo com melhora da distensão abdominal e evacuações presentes;
Rx pós operatório
Evolução:
Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em bom estado geral, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, sem alterações do trato gastrointestinal;
Definição: Ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que 30% das obstruções intestinais apresentem eliminação meconial nos primeiros dias;
Podem ser divididas em duas grandes causas: Mecânicas Mecânicas e Funcionais;Funcionais;
Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h nos RNT e 48h nos RNPT levanta a suspeita de obstrução intestinal;
Os principais tipos de obstrução intestinal observados no período neonatal são:
Atresias digestivas (80%)◦ Esôfago (40%)◦ Ano-retal (40%)◦ Delgado (20%)
Duodeno (50%) Ileal (35%) Jejunal (15%)
Megacólon congênito (10%) Malrotação intestinal (6%) Íleo Meconial (2%) Outras (2%)
Diagnóstico:
Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da 20ª semana de gestação;
Associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução instestinal;
Vômito bilioso com ou sem distensão abdominal é o primeiro sinal de obstrução de delgado;
Diagnóstico:
Sinais clínicos clássicos de obstrução intestinal em neonatos: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado), distensão abdominal progressiva, recusa alimentar e vômitos biliosos;
O diagnóstico radiológico pode ser feito através de radiografia de abdome em pé e deitado (gás no estômago);
Condutas no pré-operatório:
Passar SOG e repor débitos;
Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico;
Antibiótico profilático;
Tratamento:
O tratamento é cirúrgico. Analisar as condições clínicas para indicar cirurgia o quanto antes;
Sempre que possível: anastomose término terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”);
Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce)
Condutas no pós-operatório:
Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido deixada sonda transanastomótica a dieta pode ser feita assim que houver bom peristaltismo;
Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode ajudar;
Manter cabeceira elevada;
Causa mais comum de obstrução intestinal congênita;
Corresponde a 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal no recém-nascido;
Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos;
História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no diagnóstico;
Aspiração gástrica realizada no nascimento, com mais de 20ml de secreção gástrica e, principalmente biliosa, sugerem obstrução intestinal;
Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno;
Falha na passagem do mecônio é indicativo e obstrução intestinal;
Diagnóstico:
A radiografia simples de abdome, em pé e deitado, pode definir o diagnóstico;
A presença de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo;
Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;
Classificação:
Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar); Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com
porções distal e proximal ligadas por um cordão);
Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas);
Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica;
Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;
Tratamento:
O tratamento é cirúrgico,com reconstrução do trânsito intestinal, preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal;
Embriologia:
Sexta semana – intestino cresce mais rápido que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical;
O intestino roda 270º durante o retorno para a cavidade abdominal na décima semana;
Quadro Clínico:
Sintomas de obstrução intestinal;
Podem ser precoces ou tardios;
50% apresentam sintomas no período neonatal;
No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico;
Diagnóstico:
O diagnóstico deve ser feito com auxílio de exames radiológicos;
Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco;
Poderá ser observado mau posicionamento do duodeno, do cólon ou imagem de espiral no caso dos volvos;
Tratamento Cirúrgico:
A cirurgia vai depender do tipo de malrotação e do aspecto das alças intestinais;
No caso de brida de Ladd, só a secção da brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias;
Definição:
Abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou oclusão anal no períneo;
Classificação:
A) Anomalia anorretal no sexo feminino:
A mais comum é a fístula vestibular. A segunda e mais simples é a fístula perineal; A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma
malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminal num único canal comum;
Classificação:
B) Anomalia anorretal no sexo masculino:
O defeito mais comum é a fístula reto-uretral;
O segundo é a fístula reto-perineal; As fístulas retovesicais representam apenas
10% das anomalias;
Diagnóstico clínico:
É facilmente realizado pelo exame físico adequado;
Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de mecônio só deve ser esperada após 24h de vida;
Diagnóstico radiológico:
Solicitar radiografia após 24h (decúbito ventral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto retal;
Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;
Tratamento:
O tratamento é cirúrgico.
Na maioria dos casos é realizada primeiramente uma colostomia em dupla boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6 meses é feita um nova abordagem para fechamento da colostomia;
Etiologia:
A maioria dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose cística;
Quadro Clínico:
Distensão abdominal; Vômitos biliosos; Ausência ou retardo na evacuação; Abdome tenso e eritema indicam presença de
complicações
Diagnóstico Radiológico:
Distensão de alças intestinais;
Nível líquido só no estômago;
Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser;
O clister opaco – revela um microcolon;
Tratamento:
Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito apenas com a irrigação do cólon;
Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações;
Etiologia:
Defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas;
Mais freqüentemente o retossigmóide está envolvido;
Diagnóstico clínico:
Retardo de eliminação de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento;
Obstrução intestinal distal;
O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes;
Diagnóstico radiológico:
A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos.
O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas, classicamente revela imagem de “cone de transição”, geralmente ao nível do retossigmóide, que separa o segmento espástico de intestino agangliônico da zona dilatada a montante;
Tratamento cirúrgico: A cirurgia, para remoção do segmento
intestinal agangliônico, é necessária.
Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses. Mais recentemente, tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento primário no período neonatal.
Patologia benigna;
Causa frequente de obstrução funcional distal no recém- nascido;
É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso;
Incide em 1 a cada 500-1000 neonatos;
Etiologia desconhecida;
Em alguns a estimulação retal digital ou enema podem estimular a saída do mecônio;
Estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente;
Entidade pouco conhecida na sua patogênese;
Considerada diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional;
Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas;
Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal;
O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal, compatível com a doença de Hirschsprung;
Deve-se proceder a biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica;
Nas complicações como perfuração de colo, faz-se necessário a realização de colostomia;
Referências
Projeto Diretrizes: Obstrução intestinal Neonatal: Diagnóstico e tratamento. Associação Brasileira de Pediatria, 2005;
2. Siqueira WM et al.[PDF]DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG : RELATO DE CASO¹
3. Moura JMM. Obstrução intestinal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs. 560-563
Obstruções intestinaisAutor(es): Jaisa Maria Magalhães de
Moura
Obstruções de jejuno e íleo
2.1 - Diagnóstico pré-natal: Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas) Poliidrâmnio 2.2) - Anomalias associadas: Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de
delgado têm pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos casos).
2.3 – Diagnóstico pós-natal: Vômitos biliosos ou fecalóides Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a
obstrução. Ausência de gás no reto Retardo ou não eliminação de mecônio
Diagnóstico radiológico: Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto. Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças
intestinais
2.3 – Classificação das atresias de jejuno e íleo Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar) Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e
proximal ligadas por um cordão) Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções
separadas) (Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro
de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica).
Tipo IV - atresias intestinais múltiplas
2.4 – Tratamento cirúrgico: Antibioticoprofilaxia Sempre que possível - anastomose primária termino
terminal ( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada)
Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou ileostomia
2.5 – Conduta pós-operatório: Retardo no esvaziamento gástrico é esperado,
principalmente nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas.
Dieta zero por 5 a 10 dias Cabeceira elevada Pró-cinéticos Estímulo retal (quando necessário)
Métodos de imagem◦ Usar método correto◦ Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar
se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico
Atresia do trato gastrointestinal: avaliação por métodos de imagem
Autor(es): Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega et
al. Apresentação: Ellen de Souza Siqueira
Abdome agudoManejo da obstrução intestinal
Autor(es): Maurícia Cammarota
ATRESIAS INTESTINAISTratamento:
Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínicaIdeal: anastomose primária