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Caso Clínico
Foto ilustrando
a pessoa do caso
P.E., 45 anos, sexo masculino, tabagista e portador de diabetesmellitus, foi admitido no hospital do Reino de Tão Tão Distantecom uma dor do tipo queimação e em aperto em regiãoprecordial, que irradiava para a mandíbula e membro superioresquerdo. O paciente relatou ainda que já teve alguns casos deangina, mas que dessa vez o sintoma surgiu durante uma de suastentativas frustradas de assassinar o Shrek e que a dor nãocessou nem mesmo ao repouso. Concomitante a esse quadroálgico, o paciente ainda se encontrava sudoreico, ansioso, agitadoe com náuseas. Após avaliar os sinais e sintomas de P.E., o médicodo reino logo suspeitou de um quadro avançado de infarto agudodo miocárdio. E como o paciente se encontravahemodinamicamente instável, o médico optou por utilizar ocateter de Swan-Ganz, a fim de monitorar o quadro do paciente eevitar um possível choque cardiogênico.
O que é o infarto agudo do miocárdio?Como ele é causado?
Como se dá o processo de necrose?
Ele é causado somente pela
aterosclerose?
Qual o quadro clínico do IAM?
Quais as diferenças para uma angina?
Sintomas
Crise álgica;Sudorese;Dispneia;Ansiedade;Pulso rápido e fraco;Náusea.
Tabagismo
Quais são os fatores de risco do IAM?
Hipercolesterolemia
Hipertensão arterial sistêmica
Faixa etária
Sexo
DiabetesHereditariedade
Qual a patologia apresentada abaixo?
Você sabe o que é arteriosclerose?
Aterosclerose Como ocorre a formação de suas placas?
Quais os locais de acesso do Swan-Ganz? E seus referenciais anatômicos?
Via subcláviaVia jugular interna
Qual acesso é o mais indicado?
Jugular interna
Subclávia
Esquerda
Direita
O que é choque cardiogênico?Qual a sua relação com o IAM?
Qual exame se realiza para diagnosticar o choque
cardiogênico?
Mal funcionamento dos órgãos
Choque cardiogênico
Débito cardíacoNecrose do miocárdio
Caso Clínico
Foto ilustrando
a pessoa do caso
O teste laboratorial de marcadorescardíacos, que foi realizado em P.E.,indicou um pico das enzimas troponinas Te I, assim como da CK-MB, confirmando oquadro de IAM.Além disso, foram solicitados umeletrocardiograma e uma angiografiacoronariana com o intuito de diagnosticaro local de necrose e a gravidade doprocesso isquêmico.
O que são marcadores cardíacos? Qual deles tem a maior precisão diagnóstica?
Quantidade
HorasSensibilidade X Especificidade
O que é o complexo estimulante do coração? Qual a sua função?
O coração é autoexcitável ou autoajustável?
Quais as estruturas apontadas? Quais as suas funções?
1
Nó sinoatrial
3 Fascículo
atrioventricular/ Feixe de His
2
Nó atrioventricular
5Ramo D do feixe de His
7Fibras de Purkinje
4Ramo E do feixe de His
6
Trabécula septomarginal
/Banda moderadora
Quais as estruturas apontadas?
3
2
Fibras de Purkinje
Feixe de His
1
Nó sinoatrial
4
Ramo E do feixe de His
Como acontece a condução do impulso de contração do coração?
O nó sinoatrial despolariza;
Esse estímulo é propagado paraos átrios pelas vias internodais(miogenicamente), gerando assuas contrações;Ao atingir o nó atrioventricular,
o impulso é retardado, sendotransmitido até o feixe de His;
Em seguida, esse impulso sebifurca nos ramos principais dofeixe de His: direito e esquerdo;
Estes transmitem adespolarização para as fibras dePurkinje, que geram umacontração ascendente.
Quais as posições dos eletrodos?
Linha paraesternal D, 4º EIC;
Linha paraesternal E, 4º EIC;
Entre V2 e V4;
Linha hemiclavicular E, 5º EIC;
Linha axilar anterior E, 5º EIC;
Linha axilar média E, 5º EIC;
Linha axilar posterior E, 5º EIC;
Linha hemiescapular E, 5º EIC.
V2
V3
V4
V5
V6
V7
V8
V1
O que as ondas do ECG representam?
Onda P
Despolarização (contração)
atrial
Complexo QRS
Despolarização (contração) ventricular
Onda T
Repolarização(relaxamento)
ventricular
E a repolarizaçãoatrial?
Quais as alterações eletrocardiográficas no IAM?
Isquemia
Lesão
Necrose
Falta de suprimento sanguíneoSem lesões permanentesAlterações na Onda T
Progressão da isquemiaAinda é reversívelAlterações no Segmento ST
Morte de cardiomiócitosQuase sempre irreversívelAlterações no Complexo QRS
Quais são os ramos da aorta ascendente?Qual a função deles?
Artérias coronárias D e E
Mas por que “Coronárias”?
ACDACE
Quais as estruturas indicadas? Como ocorre o enchimento das coronárias?
1Artéria coronária
esquerda
2Artéria coronária
direita
Óstios das coronárias
Quais as estruturas indicadas? Como ocorre o enchimento das coronárias?
Vista anterior da valva aórtica
Valva aórtica aberta
Valva aórtica fechada
Qual a artéria coronária apresentada? Quais as estruturas apontadas?
Ramo do nóatrioventricular
Ramo marginaldireito
Ramo do nósinoatrial
Ramo do cone arterial
A. coronária direita
1
2
3
4
5Ramo interventricular
posterior
Qual a artéria coronária apresentada? Quais as estruturas apontadas?
A. coronária esquerda
1
Ramo interventricular anterior
2
Ramo circunflexo/CX
Ramos diagonais/laterais
3
4
Ramo marginal esquerdo
Quais as vistas apresentadas? Quais as artérias apontadas?
Vista anterior Vista posteroinferior
1 Ramo CX
2
Ramo diagonal
3
Ramo IV posterior
4
Ramo posterior do ventrículo E
?
Quais as regiões do coração são irrigadas pelas coronárias?
A. coronária esquerdaA. coronária direita
Átrio direito
Ventrículo direito
Partes do átrio e ventrículo esquerdos
Terço posterior do septo interventricular
Nós sinoatrial e atrioventricular
Átrio esquerdo
Ventrículo esquerdo
Partes do ventrículo direito
2 terços anteriores do septo interventricular
Qual o corte e a vista dessa imagem? O que ela representa?
A. coronária esquerda
A. coronária direita
Septo interventricular
Corte axialVista inferior
Anterior
Posterior
Quem define o domínio arterial coronariano? Qual é o mais comum?
O que é codominância?
Artéria interventricular
posterior
Quais são as artérias mais comuns a sofrerem obstrução?
Ramo IV anterior
40 a 50%
A. coronária direita
30 a 40%
Ramo circunflexo
15 a 20%
Quais as vistas representadas? Quais as estruturas apontadas?
AnteriorPosterior Posterior
1 ACD
2 ACE3Ramo do nó
sinoatrial
4
Ramo marginal direito
5
Ramo IV posterior
6
Ramo diagonal
7 Ramo IV anteriorRamo marginal
esquerdo
9
10
Ramo posterior do ventrículo
esquerdo
8
Ramo CX
O que é coronariografia? Quais são seus pontos de acesso?
Qual a sua importância?
A. femoralA. radial A. braquial
Quais as estruturas indicadas?
1 Seio coronário2
Veia oblíqua do átrio E/ de Marshall
3
Veia cardíaca magna
4
Veia posterior do ventrículo E
5
Veia interventricular posterior
6
Veia cardíaca parva
Quais as estruturas indicadas?
Veias anteriores do ventrículo D
9
Veia cardíaca magna
7
8Veia
interventricular anterior
Veia marginal E
10
Como ocorre a drenagem do coração?
Veia cardíaca magna
Veia de Marshall
Veia posterior do ventrículo E
Seio coronário
Veia cardíaca parva
Veia IV posterior
Átrio direitoVeias anteriores do
ventrículo D
E as Veias cardíacas mínimas?
Caso Clínico
Foto ilustrando
a pessoa do caso
Após diagnosticar uma obstrução considerável do ramocircunflexo, foi realizada uma angioplastia, de imediato, comcolocação de um stent. Entretanto, como o ECG do pacienteindicou que houve um processo necrótico transmural, o médicoainda avalia a necessidade de realizar uma cirurgia pararevascularização do miocárdio com um enxerto da veia safenamagna.
Qual o procedimento realizado abaixo? Quais são os seus pontos de acesso?
Angioplastia coronariana
A. femoralA. radial A. braquial
E como ele ocorre?
O que é um stent? Qual a sua função?
O paciente ainda necessita tomar alguma
medicação?
Dificulta uma reestenose
O que é um stentfarmacológico?
Qual o procedimento apresentado? Como ele é realizado?
Revascularização miocárdica
Qual enxerto é preferível?
V. safena magna
A. torácica interna
Quais os vasos indicados? Quais as suas características?
Capilar sinusóide
Capilar fenestrado
Capilar contínuo
E onde eles se encontram?
Quais as estruturas indicadas?
1
Ramo Marginal D
2
Ramo Interventricular
Anterior
3
Ramo Diagonal/Lateral
Você consegue indicar o que apontam as setas?
1
Ramo Interventricular
Posterior
2
Seio Coronário3
Veia Cardíaca Magna
4
Veia Posterior do Ventrículo E
Referências Bibliográficas
Histologia
JUNQUEIRA, L.C.U. & CARNEIRO, J. Histologia Básica. 12ª Ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2013.ROSS, M.H. WOJCIECH, P. Histologia. Texto e Atlas. 6ª edição. Editora:Guanabara Koogan (Grupo GEN), 2012.
Descritiva
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a Clínica. 7ªEdição. Guanabara Koogan (Grupo GEN), 2014.NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 6ª edição. 2014.
GRAY, H. Anatomia: A Base Anatômica Da Prática Clínica, 40ª edição, 2010.
Aplicada
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a Clínica. 7ªEdição. Guanabara Koogan (Grupo GEN), 2014.
Referências Bibliográficas
NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 6ª edição. 2014.GRAY, H. Anatomia: A Base Anatômica Da Prática Clínica, 40ª edição, 2010.K. ABBAS, ABUL; FAUSTO, NELSON; C. ASTER, JON; KUMAR, VINAY. Robbins PatologiaBásica. 9ª Edição. Elsevier, 2013.PAPADAKIS, M. A. & McPHEE, S. J. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. 16ªedição, 2017.MARTINS, M. A. e outros. Clínica Médica USP. 1ª edição, volume 2.LONGO, FAUCI, KASPER, HAUSER, JAMESON & LOSCALZO. Medicina Interna deHarrison. 18ª edição, 2013, volume 1.MODENA, E. M. S. C. & MARIA, V. L. R. Assistência de Enfermagem no uso do Catéter deSwan-Ganz: Débito Cardíaco e Pressões de Artéria Pulmonar. Revista Brasileira deEnfermagem, 1978.FILHO, B. L. & VIANA, R. M. Infarto Agudo do Miocárdio. Editora: Moreira JR., 2002.
Banco de Imagens
• Infarto do miocárdio: K. ABBAS, ABUL; FAUSTO, NELSON; C. ASTER, JON; KUMAR,VINAY. Patologia, bases patológicas das doenças. 8ª Edicao. Elsevier, 2010.
• Infarto do miocárdio 2: https://yessaude.com/sintomas-das-doencas/se-isso-acontecer-estou-infartando-veja-os-principais-sintomas/. Acesso em: 12.2017.
• Áreas de dor da Angina/IAM: http://www.mdsaude.com/2009/02/sintomas-infarto-agudo-miocardio-angina.html; Acesso em 12.2017.
• Áreas de dor da Angina 2: https://yessaude.com/sintomas-das-doencas/se-isso-acontecer-estou-infartando-veja-os-principais-sintomas/. Acesso em: 12.2017.
• Corte histológico da placa de ateroma:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-09352015000300747. Acesso em 12.2017.
• Imagens da placa de ateroma: http://www.ceanne.com.br/revista/acidente-vascular-cerebral-avc/. acesso em 12.2017.
• Marcadores cardíacos: K. ABBAS, ABUL; FAUSTO, NELSON; C. ASTER, JON; KUMAR,VINAY. Patologia, bases patológicas das doenças. 9ª Edição. Elsevier, 2013.
• Estruturas do complexo estimulante isoladas:https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_condu%C3%A7%C3%A3o_el%C3%A9trica_do_cora%C3%A7%C3%A3o; Acesso em 12.2017.
Banco de Imagens
• Imagens acinzentadas do complexo estimulante: NETTER, Frank H. Atlas deAnatomia Humana. 6ª edição. 2014.
• Imagem colorida do complexo estimulante: GRAY, H. Anatomia: A Base AnatômicaDa Prática Clínica, 40ª edição, 2010.
• Gif do complexo estimulante: http://imgur.com/gallery/a3gkASD; Acesso em12.2017.
• O eletrocardiograma: http://ecgnow.com.br/como-analisar-um-eletrocardiograma-parte-1/. Acesso em 12.2017.http://fisiologiaessencial.blogspot.com.br/2010/02/as-derivacoes-e-seus-significados.html; Acesso em 12.2017.http://enfermagembio.blogspot.com.br/2015/03/eletrocardiograma.html. Acessoem 12.2017.
• Figura que relaciona ondas do ECG com ciclos do coração:https://br.pinterest.com/pin/340866265526493657/; Acesso 12.2017.
• Isquemia, lesão e necrose: RUNGE, M.S.; OHMAN, E. M.; Netter Cardiologia. 1ªedição, 2006.
• Estudo do ECG sobre isquemia, lesão e necrose:http://www.misodor.com/CESCI.php. Acesso em 12.2017.
Banco de Imagens
• Vista superior do coração: NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6º edição,2014.
• Imagem do coração para gif com a coroa: http://www.my-ekg.com/bases/arterias-coronarias.html. Acesso em 12.2017.
• Coração em preto e branco com destaque para ACD e ACE:MOORE, K. L.; DALLEY, A.F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a Clínica. 7ª Edição. Guanabara Koogan(Grupo GEN), 2014.
• http://www.ebah.com.br/content/ABAAABSKUAK/sistema-circulatório; Acessoem 12.2017.
• Imagem da valva aórtica aberta: NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6ºedição, 2014.
• Enchimento das coronárias: Imagens gerais do coração com as artérias e veias:NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6º edição, 2014 e GRAY, H. Anatomia: ABase Anatômica Da Prática Clínica, 40ª edição, 2010.
• Imagem da irrigação do septo IV pelas coronárias: MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.;AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a Clínica. 7ª Edição. Guanabara Koogan(Grupo GEN), 2014.
• Pontos de acesso para coronariografia: NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6ºedição, 2014.
Banco de Imagens
• Coronariografias: NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. 6º edição, 2014 ehttp://saude.ig.com.br/minhasaude/exames/cateterismo-cardiaco/ref1237835259874.html. Acesso em 12.2017.
• Angioplastia: MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para aClínica. 7ª Edição. Guanabara Koogan (Grupo GEN), 2014.
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• Enxertos de revascularização:http://www.healyourselfathome.com/HEALTH_PROBLEMS/CVD/ATHEROSCLEROSIS/ATHEROSCLEROSIS_MAIN.aspx; Acesso em 12.2017.
• Vasos sanguíneos utilizados para a revascularização: NETTER, F.H. Atlas deAnatomia Humana. 6º edição, 2014.
• Lâmina de músculo esquelético: http://www.icb.usp.br/mol/8-4-mesq2.html.Acesso em 12.2017.
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• Lâmina disco intercalar: ROSS, M.H. WOJCIECH, P. Histologia. Texto e Atlas. 6ªedição. Editora: Guanabara Koogan (Grupo GEN), 2012.
Banco de Imagens
• Lâmina da artéria elástica: http://www.icb.usp.br/mol/11-5-circ.html. Acesso em12.2017.
• Lâmina da artéria muscular:https://br.answers.yahoo.com/question/index?qid=20091128112123AAqJkSr.Acesso em 12.2017.
• Lâmina artéria e veia: http://www.icb.usp.br/mol/11-10-circ.html. Acesso em12.2017.
• Pequenas artérias, veias, arteríolas e vênulas: http://www.icb.usp.br/mol/11-menumod11.html. Acesso em 12.2017.
• Capilares: http://isamararojo.blogspot.com.br/2013/02/estructura-de-los-vasos-sanguineos.html; Acesso em 12.2017.
• Épicárdio + miocárdio: http://www.icb.usp.br/mol/11-27-circ.html. Acesso em12.2017.
• Miocárdio + endocárdio: http://www.icb.usp.br/mol/11-29-circ.html. Acesso em12.2017.
• Sarcômero: http://www.vestibulandoweb.com.br/biologia/ufv-2009.asp; Acessoem 12.2017.
• Proteínas da contração muscular: JUNQUEIRA, L.C.U. & CARNEIRO, J. HistologiaBásica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.