Collective review January 21, 2558 BE

Approach to pancreatic cystic neoplasm

พญ.วรากานต์ ตั้งจตุพร ผู้จัดทำ

นพ.นันท์อัคร วิบูลย์ขวัญ อาจารย์ที่ปรึกษา

Approach to pancreatic cystic neoplasmPancreatic cystic lesion หรือ Pancreatic cyst เป็นพยาธิสภาพของตับอ่อนที่มีลักษณะเป็นถุงน้ำเป็น

ส่วนประกอบ Pancreatic cyst หมายถึงถุงน้ำที่เกิดจากการอักเสบหรือการเพิ่มจำนวนของเซลล์ การรักษา

แนะนำให้ทำการผ่าตัดก้อนออกในผู้ป่วยทุกราย ต่อมาเราทราบว่า Pancreatic cysts มีพยาธิวิทยาได้หลาย

ชนิด อาจจะพบลักษณะถุงน้ำเทียม (Pancreatic pseudocyst), เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (Benign) เนื้องอกชนิด

กึ่งมะเร็ง (Borderline) จนถึงชนิดที่สามารถกลายเป็นมะเร็งได้ (Premalignant and malignant) ส่วนหนึ่งอาจ

เกิดจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ก้าวหน้ามากขึ้นทำให้เราสามารถตรวจพบ pancreatic cyst ในกลุ่มผู้ป่วยที่

ไม่มีอาการได้มากขึ้น พบว่าในกลุ่มของผู้ที่ไม่มีอาการนี้มีพยาธิสภาพเป็นมะเร็งได้ถึงร้อยละ 47 [1] พยาธิสภาพ

แต่ละชนิดมีแนวทางการรักษาแตกต่างกัน มีเพียงบางชนิดที่จำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด บางชนิดการติดตาม

การรักษาด้วยการสังเกตอาการหรือการติดตามทางรังสีวิทยาก็เพียงพอ หากแพทย์สามารถวินิจฉัยพยาธิสภาพ

ถุงน้ำตับอ่อนได้ก่อนทำการผ่าตัดจะทำให้ผู้ป่วยลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเกิดภาวะทุพลภาพอันเกิด

จากการผ่าตัดตับอ่อนได้

Classification of pancreatic cystic lesion

Pancreatic cystic lesion ตาม European experts consensus 2013 [2] สามารถแบ่งกว้างๆได้เป็น

neoplastic และ non-neoplastic โดยแต่ละกลุ่มสามารถแบ่งตามเนื้อเยื่อต้นกำเนิดได้เป็น epithelial และ

mesenchymal ดังตารางที่ 1 พยาธิสภาพถุงน้ำตับอ่อน 5 อันดับแรกที่พบได้มากที่สุด พบมากกว่าร้อยละ 90

ของถุงน้ำตับอ่อนทั้งหมดได้แก่ Pancreatic pseudocyst, Mucinous cystic neoplasm(MCN), Serous

cystic neoplasm(SCN), Intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN) และ Solid pseudopapillary

neoplasm (SPN)

Clinical presentation

จากการศึกษาพบว่า Pancreatic cystic lesion ร้อยละ 90 พบว่าไม่มีอาการหรืออาการแสดง [3, 4]

อาจวินิจฉัยได้โดยบังเอิญถึงร้อยละ 71 [5] โดยวินิจฉัยจากการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อสืบหาภาวะอื่นๆ เช่นจาก

คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) เป็นต้น อาการที่อาจพบได้ ผู้ป่วยอาจจะมาด้วยอาการตับอ่อนอักเสบ ปวด

ท้องเรื้อรัง ภาวะข้างต้นเหล่านี้อาจบ่งถึงการอุดตันของทางเดินน้ำดีในตับอ่อน (Pancreatic biliary duct) อาจ

จะมาด้วยอาการของมะเร็งของตับอ่อน เช่น ปวดท้อง น้ำหนักลด เบื่ออาหาร หรือตัวเหลือง ตาเหลือง เป็นต้น

ส่วนใน Pseudocyst ที่พบตามหลังการอักเสบของตับอ่อน อาจจะมาด้วยอาการปวด หรืออาการที่เกิดจากการ

กดเบียดของก้อนต่อกระเพาะ ลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม (Duodenum) หรือทางเดินน้ำดี (Bile duct) ทำให้มี

อาการอิ่มเร็ว คลื่นไส้ อาเจียน หรือตัวเหลือง ตาเหลือง ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

�1

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งชนิดของถุงน้ำตับอ่อน [2, 6]

Imaging modality

เนื่องจากถุงน้ำตับอ่อนส่วนใหญ่วินิจฉัยได้โดยบังเอิญ อาการและการตรวจร่างกายไม่สามารถแยก

วินิจฉัยโรคได้ ซึ่ง Pancreatic cystic lesion แต่ละชนิดมีแนวทางการรักษาแตกต่างกัน มีความเสี่ยงในการ

เป็นมะเร็งต่างกัน การวินิจฉัยเพิ่มเติมทั้งการวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ทางเซลล์วิทยา (Cytology) และการตรวจ

ทางชีวเคมี (Biochemical) จึงเข้ามามีบทบาทในการแยกวินิจฉัยโรคอย่างมาก

Transabdominal ultrasound หรือ คลื่นเสียงความถี่สูง สามารถตรวจหาพยาธิสภาพผ่านหน้าท้อง

ใช้เป็นเครื่องมือตรวจหาพยาธิสภาพในเบื้องต้น เนื่องจากทำได้ง่าย และไม่มีอันตรายจากรังสี ราคาไม่แพง

และแพร่หลายในเกือบทุกโรงพยาบาล สามารถแยกระหว่างเนื้องอกและถุงน้ำที่ตับอ่อนได้ โดยมี sensitivity,

specificity, และ accuracy ในการวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อนร้อยละ 98, 95.9 และ 95.9 ตามลำดับ [7] แต่มีข้อ

จำกัดในการแยกชนิดของถุงน้ำตับอ่อน

Multidetector Computed thomography (MDCT or CT) โดยใช้ Dynamic CT pancreatic

protocol เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แพร่หลาย การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์นี้จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีฉีดเข้า

ทางหลอดเลือดดำ เพื่อช่วยให้เห็นลักษณะแตกต่างของถุงน้ำแต่ละชนิด สามารถแยกวินิจฉัยและแยกชนิดของ

ถุงน้ำตับอ่อนได้ มีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า Magnetic Resonance Imaging (MRI) และแพร่หลายในประเทศไทย

มากกว่า MRI

Epithelial neoplastic Epithelial non-neoplastic

- Intraductal papillary-mucinous neoplasm- Mucinous cystic neoplasm- Serous cystic adenoma (microcystic, oligocystic/

macrocystic)- VHL associated serous cystic adenoma- Serous cystadenocarcinoma- Acinar cell cystadenoma- Cystic acinar cell carcinoma- Solid pseudopapillary neoplasm- Assessory-splenic epidermoid cyst- Cystic hamatoma- Cystic teratoma (dermoid cyst)- Cystic ductal adenocarcinoma- Cystic pancreatoblastoma- Cystic metastatic epithelial neoplasm- Other

- Lymphoepithelial cyst- Mucinous non-neoplastic cyst- Enterogenous cyst- Paraampullary duodenal wall cyst- Retention cyst- Endometrial cyst- Congenital cyst (in malformation syndromes)

Non-epithelial neoplastic Non-epithelial non-neoplastic

- Benign non-epithelial neoplasm (e.g.lymphangioma)

- Malignant non-epithelial neoplasms (e.g.sarcomas)

- Pancreatitis-associated pseudocyst- Parasitic cyst

�2

Magnetic Resonance Imaging (MRI) หรือ Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography (MRCP) ถือว่าเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ดีที่สุดเนื่องจากเป็นการตรวจที่สามารถ

มองเห็นองค์ประกอบของตับอ่อนได้ดี เป็นการตรวจที่ไม่คุกคาม (non-invasive) จึงเกิดภาวะแทรกซ้อนได้น้อย

สามารถแยกวินิจฉัยชนิดของถุงน้ำตับอ่อนได้อย่างดี และมีข้อดีกว่า CT ในแง่ที่มองเห็นการเชื่อมต่อกับท่อทาง

เดินน้ำย่อยตับอ่อนได้ดีกว่า ไม่สัมผัสรังสี ข้อเสียคือ ค่าใช้จ่ายสูง และใช้เวลานานกว่า

ภาพที่ได้จาก CT และ MRCP จะแบ่งประเภทถุงน้ำออกเป็น 4 ประเภทตามลักษณะที่พบ[8] ดังภาพที่ 1

ภาพที่ 1 แสดงการแบ่งประเภทถุงน้ำ a. Unilocular cyst, b. microcystic lesion, c. macrocystic lesion และ

d. cyst with solid component

1. Unilocular cyst เป็นถุงน้ำตับอ่อนที่ไม่มีผนังกั้นภายใน ก้อนเนื้อแข็ง หรือหินปูนทั้งภายในและที่

ผนังของถุงน้ำตับอ่อน ดังภาพแสดงที่ 2 และ 3 พยาธิสภาพที่แสดงลักษณะ unilocular cyst พบได้มากที่สุดใน

Pancreatic pseudocyst รองลงมาได้แก่ IPMN ทั้งสองชนิดยังมีทางเชื่อมต่อกับท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนเช่น

กัน ดังนั้นต้องอาจต้องแยกวินิจฉัยโรคจากองค์ประกอบอื่นๆ ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป

�3

ภาพที่ 2 ภาพแสดงลักษณะ Unilocular cyst ที่พบใน Pseudocyst a. axial CT scan, b. coronal contast-

enhanced T1 MRI และ c. bright signal intensity in T2 MRI

ภาพที่ 3 แสดงลักษณะของ IPMN ที่มีลักษณะ unilocular cyst

2. Microcystic lesion หรือ Polycystic pattern เป็นถุงน้ำที่มีถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากอยู่ภายใน

ส่วนใหญ่มีมากกว่า 6 ถุง มีขนาดแตกต่างกันตั้งแต่ 0.1 ถึง 2 เซนติเมตร พบได้ใน SCN เท่านั้น จะมีลักษณะ

เฉพาะ (Pathognomonic) ลักษณะที่พบนี้คล้ายรังผึ้งหรือฟองน้ำ เรียกลักษณะที่พบนี้ว่า Honeycomb หรือ

Spongy appearance ร้อยละ 30 มักจะมีแผลเป็นอยู่ใจกลางถุงน้ำ จะมีลักษณะหินปูนกระจายรวมอยู่ด้วยหรือ

ไม่ก็ได้ (Fibrous central scar with or without stellate pantern of calcification) ดังแสดงในภาพที่ 4

3. Macrocystic lesion หมายถึง ถุงน้ำที่มีผนังกั้นภายใน ทำให้เกิดลักษณะถุงน้ำขนาดมากกว่า 2

เซนติเมตร จำนวนมากอยู่ภายในถุงน้ำตับอ่อน สามารถพบได้ใน MCN และ IPMN ดังภาพที่ 5 รายละเอียด

การแยกวินิจฉัยจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

�4

ภาพที่ 4 ภาพแสดงลักษณะของ Serous cystadenoma a. Contrast-enhanced CT scan และ b. gross

specimen

ภาพที่ 5 แสดงลักษณะ macrocystic lesion รูปแถวบนแสดง mucinous cystadenocarcinoma ลูกศร แสดง

cystic mass, หัวลูกศร แสดง peripheral calcification รูปแถวล่างแสดง mucinous cystic neoplasm a)

ภาพจาก EUS และ b) gross specimen แสดง septa

�5

4. Cyst with solid component หมายถึง ถุงน้ำที่เนื้องอกปะปนเป็นส่วนประกอบอยู่ในถุงน้ำ ซึ่งจะเป็น

ถุงน้ำชนิด unilocular หรือ multilocular ก็ได้ พบได้ใน True cystic tumour ที่มีความเกี่ยวข้องกับ solid

pancreatic neoplasms ได้แก่ MCN และ IPMN หรืออาจเป็น solid tumour ที่เกี่ยวข้องกับ cystic

component ได้แก่ SPN, adenocarcinoma of pancreas, islet cell tumour และ metastasis การที่มีเนื้อ

งอกปะปนในถุงน้ำนี้บ่งถึงลักษณะของมะเร็ง หรือมีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งสูง (high malignant potential)

ดังภาพที่ 6 และ 7

ภาพที่ 6 แสดงลักษณะ cystic with solid component ที่พบได้ใน SPN

ภาพที่ 7 แสดงลักษณะ cystic with solid component ที่พบใน a.CT scan of pancreatic adenocarcinoma

b. CT scan of malignant IPMN และ c. gross specimen of malignant IPMN

Endoscopic ultrasound(EUS) เป็นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อตรวจสอบลักษณะของตับอ่อน

ผ่านทางระบบทางเดินอาหาร อาจถือว่าเป็นหัตถการที่คุกคาม และจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์เฉพาะ ร่วมกับผู้ตรวจที่

มีความรู้และประสบการณ์เฉพาะด้าน EUS สามารถเห็นลักษณะ (Morphology) ของถุงน้ำและส่วนประกอบ

ภายในถุงน้ำตับอ่อนได้ หากพบว่ามีก้อนเนื้อ (mural nodule) จะบ่งถึงความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งสูงขึ้นใน -

BD-IPMN EUS มี sensitivity และ specificity ค่อนข้างต่ำเพียงร้อยละ 50-73 และ 45-97 ตามลำดับ [9, 10]

จึงไม่สามารถใช้ในการคัดกรอง หรือแยกวินิจฉัยถุงน้ำตับอ่อนได้ทั้งหมด EUS ยังมีประโยชน์ในแง่ของการ

�6

เก็บส่วนประกอบของถุงน้ำ (EUS guide fine needle aspiration (FNA)) เพื่อดูลักษณะของสารน้ำภายใน และ

ส่งตรวจเพิ่มเติมทางเซลล์วิทยา (Cytology) ชีวเคมี (Biochemistry) และ พันธุศาสตร์ (Genetic)

- ลักษณะสารน้ำ: สารน้ำที่มีความหนืดสูง อาจเห็นเป็นเส้นเรียกว่า String sign จะบ่งถึงมี mucus มาก

จะพบได้ใน MCN และ IPMN หากพบว่ามีเนื้อตาย หรือมีเลือดปะปนเป็นส่วนประกอบมักจะพบใน Pancreatic

pseudocyst ส่วนใน SCN นั้นมักจะทำ FNA ได้ยากเนื่องจากพยาธิสภาพที่เป็นถุงน้ำขนาดเล็ก

- สารบ่งชี้มะเร็ง (Tumor marker) มีหลายชนิด ชนิดที่ช่วยแยกประเภทถุงน้ำตับอ่อนได้แก่

Carcinoembryonic antigen (CEA) Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) และ Amylase

CEA ช่วยในการแยกวินิจฉัย mucinous และ non-mucinous lesion มีความแม่นยำในการแยก

วินิจฉัยร้อยละ 79 เมื่อ CEA มากกว่า 192 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะบ่งถึง mucinous lesion [10] เมื่อระดับ CEA

ในเลือดสูงมากกว่า 800 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะมีความเฉพาะเจาะจงกับ MCN เมื่อพบว่า CEA น้อยกว่า 5

นาโนกรัม/มิลลิลิตร หรือ CA19-9 น้อยกว่า 37 หน่วย/มิลลิลิตร จะบ่งถึง SCN หรือ Pancreatic pseudocyst

ในทางตรงข้าม การที่ CEA มากกว่า 5 นาโนกรัม/มิลลิลิตร หรือ CA19-9 มากกว่า 37 หน่วย/มิลลิลิตร จะมี

ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งใน IPMN ในระดับสูง และ amylase ที่น้อยกว่า 250 หน่วย/ลิตร จะคิดถึง

Pancreatic pseudocyst ได้น้อย [11, 12] ดังสรุปตามตารางที่ 2

- การส่งตรวจทางพันธุศาสตร์ (DNA analysis) ถูกนำมาใช้ในกรณีที่ได้ตัวอย่างสารน้ำน้อยมาก ช่วย

ในการวินิจฉัย MCN ได้หากตรวจพบว่ามี K-ras mutation อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้ไม่ได้มีหลักฐานสนับสนุน

ให้ทำในผู้ที่มีถุงน้ำตับอ่อนทุกราย

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย

ถุงน้ำตับอ่อนได้เช่นกัน สามารถมองเห็นลักษณะภายในถุงน้ำตับอ่อน และสามารถเก็บสารน้ำภายในถุงน้ำตับ

อ่อนได้ หากพบลักษณะ papilla ขยายใหญ่ขึ้นร่วมกับมี mucin extrusion หรือเห็น mucin extrusion หรือ

mural nodule จะช่วยยืนยันการวินิจฉัย MD-IPMN ได้ แต่ ERCP เป็นหัตถการที่คุกคามมาก สามารถเกิด

ภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า EUS with FNA ซึ่งสามารถตรวจได้ในลักษณะเดียวกัน และยังไม่มีหลักฐาน

สนับสนุนในการใช้ ERCP เพื่อบ่งแนวทางการดูแลผู้ป่วยถุงน้ำตับอ่อนอย่างชัดเจน

ภาพที่ 8 ภาพจาก ERCP ซ้าย) แสดงให้เห็น mucin extrusion ขวา) แสดง MD IPMN

�7

Approach to pancreatic cystic neoplasm

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยที่ถูกตรวจพบว่ามีถุงน้ำตับอ่อน จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยแยก

โรค Pancreatic pseudocyst ออกจาก pancreatic cystic neoplasm เสียก่อน เนื่องจากเป็นโรคที่พบได้บ่อย

ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับอ่อน และมีแนวทางรักษาที่ต่างออกไปจาก pancreatic cystic neoplasm

อย่างชัดเจน

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะที่ตรวจพบในถุงน้ำตับอ่อนชนิดต่างๆ [10, 13, 14] PD = pancreatic duct, MPD =

main pancreatic duct

Diagnosis CT/MRI finding Amylase(U/L)

CEA(ng/ml)

CA 19-9(U/ml)

Fluidcharacteristic

Cytology

SCN Microcystic, Honeycomb appearance,

central calcification

< 250 < 5 < 37 Thin, clear to zero

sanginous

Cuboidal epithelium that stains positive for

glycogen

MCN Macrocystic +/- septated,

peripheral calcification,

+/- solid component

< 250 > 192 variable Viscous or stringy, clear

Mucinous columnar cells with variable atypic; fluid stains positive for mucin

IPMN Macrocystic +/- solid

component, communicated

with PD, +/- dilated MPD

< 250(high is suggest

ed commun

icated with PD)

> 192 > 37 Viscous or stringy, clear

Mucinous columnar cells with variable atypic; fluid stains positive for mucin

SPN Solid and cystic

component

low low unknown Bloody + necrotic debris

Monomorphic cells with round nuclei and

eosinophilic or foamy cytoplasm, stains positive for vimentin and alpha-1-

antitrypsin

Pseudocyst(PC)

Thick-wall, uniloculated,

communicated with PD

high(< 250

can exclude

PC)

< 5 < 37 Thin, muddy-brown

Neutrophils, macrophages, histiocytes; negative

staining for mucin

�8

ตารางที่ 3 แสดง Epidemiology อาการและอาการแสดง และลักษณะที่พบได้จากการตรวจทางรังสีวิทยา [15]

Pancreatic pseudocyst

ถูกจัดอยู่ในกลุ่มของ Non-neoplastic cysts ใน Atlanta classification 2012 [16] ได้กล่าวถึง

pseudocyst ว่าเป็นการก่อตัวของสารคัดหลั่งที่มีผนังหุ้ม (Encapsulated collection) เกิดตามหลังการอักเสบ

ของตับอ่อนไม่ว่าจะเป็นชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง หรืออาจมีประวัติการบาดเจ็บของตับอ่อนนำมาก่อน ส่วนใหญ่

จะพบอยู่นอกตับอ่อน รูปร่างกลมหรือรี ส่วนประกอบภายใน Pancreatic pseudocyst ได้แก่ neutrophils ส่วน

necrotic cell อาจพบเล็กน้อยหรือไม่พบก็ได้ ไม่มีส่วนประกอบที่เป็นเนื้อ ถูกล้อมรอบด้วย granulation tissue

และ fibrotic pseudocapsule [17] ส่วนมากใช้ระยะเวลาก่อตัวเป็น pseudocyst ตั้งแต่ 4 สัปดาห์เป็นต้นไป

นับตั้งแต่เริ่มมีการอักเสบของตับอ่อนและก่อตัวเป็นถุงนำ้เล็กๆ อาจรวมเรียกว่า CECT criteria ได้แก่

- Well circumscribed, usually round or oval- Homogeneous fluid density- No non-liquid component- Well defined wall; that is completely encapsulated- Maturation usually requires > 4 weeks after onset of acute pancreatitis; occurs after

interstitial oedematous pancreatitis

อุบัติการณ์ Pancreatic pseudocyst ในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันพบได้ร้อยละ 8-16 [18] และ

ในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังร้อยละ 20-40 [19] ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้-อาเจียน ตัวเหลือง ไข้

หรืออาจมีทางเชื่อม (fistula) กับอวัยวะข้างเคียง เช่น common bile duct หรือ หลอดอาหาร [20, 21]

Epidemiology Pseudocyst SCN MCN IPMN SPN

Sex (M:F) 1:1 1:3-4 1:9 1-2:1 1:10

Age (yr) 30-70 60-80 30-50 60-80 20-40

Pancreatopathy Pancreatitis - - +/- pancreatitis -

Location Distributed Distributed Body/tail/>>head

Head>body/tail Distributed

Finding suggestive of malignancy

- Metastatic disease (extremely rare)

Larger size (>3 cm), eggshell calcification, solid component or mural nodule

Main duct dilation (> 1 cm), branch duct > 3 cm, solid component, mural nodule, calcification

Metastatic disease (rare, usually present at diagnosis: metachronous metastasis much less common)

Communication with PD

Present Absent Absent Present, main or side branch dilation

Absent

�9

การวินิจฉัย ใช้ประวัติการอักเสบของตับอ่อน หรือการบาดเจ็บของตับอ่อนเป็นหลัก การตรวจวินิจฉัย

เพิ่มเติมทางรังสีวิทยา จะพบลักษณะเป็นถุงน้ำเดี่ยว รูปร่างกลม ภายในไม่มีผนังกั้นและไม่มีเนื้อ (uniloculate)

ผนังของถุงน้ำจะหนา และพบการเชื่อมต่อกับท่อทางเดินของตับอ่อน (pancreatic duct) ได้มากถึงร้อยละ 65

หากเก็บตัวอย่างส่วนประกอบภายในถุงน้ำมาตรวจจะมีสีน้ำตาลเข้ม มีความหนืดต่ำ ที่มีองค์ประกอบเป็นเซลล์

ที่ตอบสนองต่อการอักเสบ และมีค่า amylase สูง

การรักษา Pancreatic pseudocyst รักษาตามสาเหตุ ในรายที่มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมีโอกาสที่

pseudocyst หายเองได้ภายใน 4-6 สัปดาห์ แต่ในตับอ่อนอักเสบเรื้อรังพบการหายเองได้น้อย โอกาสการหาย

ได้เองมีความแตกต่างกันในแต่ละงานวิจัยตั้งแต่ร้อยละ 8 ถึง 85 ขึ้นกับสาเหตุ ตำแหน่ง และขนาด [22-24]

Warshaw และ Rattner ได้ศึกษาพบว่ามีลักษณะบางประการของ pseudocyst มีโอกาสไม่หายเอง ได้แก่ 1)

ถุงน้ำคงรูปนานกว่า 6 สัปดาห์ 2) มีประวัติตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง 3) มีความผิดปกติของ pancreatic duct

(ยกเว้น การเชื่อมต่อกับถุงน้ำ) 4) pseudocyst ถูกล้อมรอบด้วยผนังหนา นอกจากนี้ในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบ

เรื้อรังที่เกิดจากการดื่มสุรา ขนาดของ pseudocyst ที่มากกว่า 4 เซนติเมตร และอยู่นอกตับอ่อนอาจคงสภาพ

และมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา [25] จากเหตุผลที่กล่าวมาข้างต้นการรักษา pseudocyst

จึงมีข้อบ่งชี้ในการระบายสารน้ำหรือการผ่าตัดดังนี้

รักษาด้วยการระบายสารน้ำออก แบ่งออกเป็น [26]

1. Endoscopic drainage มีจุดประสงค์เพื่อระบายสารน้ำ ผ่านทางเชื่อมต่อระหว่าง pseudocyst และทาง

เดินอาหาร อาจเป็นกระเพาะอาหาร (cystogastrostomy) หรือลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม (cystoduodenostomy)

โดยที่ pseudocyst ควรจะมีผนังสมบูรณ์แล้ว (mature capsule) มีความหนาตั้งแต่ 3 มิลลิเมตร จนถึง 1

เซนติเมตร แบ่งออกเป็น 2 ชนิดได้แก่

Complicated pancreatic pseudocysts

- Compression of large vessels (clinical symptoms or seen on CT scan)- Gastric or duodenal outlet obstruction- Stenosis of the common bile duct due to compression- Infected pancreatic pseudocysts- Haemorrhage into pancreatic pseudocyst- Pancreatico-pleural fistula

Symptomatic pancreatic pseudocyst

- Satiety- Nausea and vomiting- Pain- Upper gastrointestinal bleeding (10-20%)

Asymptomatic pancreatic pseudocyst

- Pseudocysts > 5 cm, unchanged in size and morphology for more than 6 weeks- Diameter > 4 cm and extrapancreatic complications in patients with chronic alcoholic pancreatitis- Suspected malignancy: median 5-year survival rate after resection 56%

�10

- Endoscopic transpapillary drainage ใช้ในกรณีที่เห็นทางเชื่อมระหว่าง pseudocyst และ

pancreatic duct การระบายจะทำ spincterotomy และเข้าถึง pseudocyst ทาง pancreatic duct จึงมีข้อ

จำกัดใน pseudocyst ที่อยู่ส่วนปลายของตับอ่อน วางสายระบาย transpapillary nasocystic catheter เพื่อ

ระบายสารน้ำออกจาก pseudocyst และสวนล้างด้วย saline

- Endoscopic transmural drainage ใช้ในกรณีที่เห็น pseudocyst จากทางกระเพาะอาหารหรือดู

โอนัม เลือกตำแหน่งที่โป่งพองที่สุด ใช้เข็มเจาะผ่านผนังกระเพาะอาหารหรือดูโอดีนัม หลังจากนั้นวางสาย

ระบาย pigtail จากนั้นติดตามการระบายสารน้ำด้วยเครื่องมือทางรังสีวิทยาอาจเป็น CT หรือ ultrasound

ประมาณ 4 สัปดาห์หลังวางสารระบาย

2. Percutaneous drainage เป็นการระบายสารน้ำภายใน pseudocyst ผ่านทางผิวหนัง โดยใช้ CT

ultrasound หรือ fluoroscopy เป็นตัวช่วย การวางสายระบาย pigtail อาจกระทำผ่านได้หลายทางดังนี้

transperitoneal retroperitoneal transgastric transhepatic และ transduodenal approach

3. Surgery มีข้อบงชี้ในการผ่าตัดดังนี้

1) complicated pseudocyst ได้แก่ infected and necrotic pseudocyst

2) pseudocyst associated with pancreatic duct stricture and dilated pancreatic duct 3) suspected cystic neoplasia 4) coexistence of pseudocysts and bile duct stenosis

5) complication ได้แก่ compression stomach or duodenum, perforation และ haemorrhage

การผ่าตัดยังแบ่งออกได้อีกเป็น

- Surgical internal drainage เลือกวิธีนี้ในกรณีเป็น uncomplicated mature pseudocysts ทำได้ทั้ง

open และ laparoscopic สามารถระบายได้หลายทางขึ้นกับตำแหน่งของ pseudocyst ได้แก่

pseudocystogastrostomy, pseudocystoduodenostomy หรือ pseudocystojejunostomy

- Pseudocyst resection เป็นการผ่าตัดถุงน้ำออกทั้งหมด มีข้อบ่งชี้เมื่อเป็น chronic pseudocysts ที่

มีภาวะต่างๆได้แก่ painfule chronic pancreatitis, multiple cysts, gastrointestinal haemorrhage from

pseudo aneurysm, common bile duct or duodenal obstruction และ pseudocyst อยู่ตำแหน่งที่ยากต่อ

การระบายด้วยวิธีอื่นๆ การผ่าตัดอาจทำเป็น partial left-sided pancreatectomy preserving the spleen

หรือ partial right-side pancreatectomy (Whipple’s procedure, pylorus-preserving

pancreatoduodenectomy, Beger’s operation or Frey’s procedure)

- External drainage ทำในกรณีที่เป็น immature cysts ที่มีการแตกหรือมีการติดเชื้อ

�11

Serous Cystic Neoplasm (SCN)

Serous cystic neoplasm หรือ Serous Cystadenoma หรือ Serous microcystic ademomas เป็น

ถุงน้ำตับอ่อนที่มีลักษณะเป็นถุงน้ำย่อยๆ ติดกันแน่นอยู่ภายใน คล้ายฟองน้ำ หรือพวงองุ่น หรือรังผึ้ง

(Honeycomb or spongy appearance) มีแผลเป็นกระจายเป็นแฉกอยู่ภายใน (Stellate scar) ไม่มีการผลิต

mucin ทางพยาธิวิทยาจะพบ cytoplasm ใส ขอบเขตของถุงน้ำชัดเจน ส่วนใหญ่พบถุงน้ำขนาดน้อยกว่า 5

เซนติเมตร ขนาดเฉลี่ย 2.5-3 เซนติเมตร มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งได้น้อย จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า

SCN มีความเสี่ยงในการกลายเป็นมะเร็งเพียงร้อยละ 3 [27] จึงทำให้แนวทางการรักษา SCN เป็นเหมือนการ

รักษาเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง

การวินิจฉัย ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆ วินิจฉัยโรคได้จากความบังเอิญทางรังสีวิทยา ไม่ว่า

จะเป็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงหรือภาพถ่ายคอมพิวเตอร์ (Ultrasonography or Computed tomography) ซึ่ง

จะพบลักษณะถุงน้ำดังข้างต้น อาจจะมีหินปูนขนาดเล็กปะปนอยู่ภายใน และมีแผลเป็นอยู่ตรงกลาง (Central

scar)

การรักษา SCN มีโอกาสเกิดมะเร็งได้น้อยมาก ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงเป็นแนวทางของ benign

tumour ได้แก่ การเฝ้าติดตาม European experts consensus 2013 [2] แนะนำทำการผ่าตัดก็ต่อเมื่อมีข้อบ่ง

ชี้ ได้แก่ มีอาการ หรือเมื่อสงสัยว่าจะมีลักษณะมะเร็งร่วมด้วย เช่น oligocystic หรือ macrocystic lesion [28]

ส่วนขนาดของถุงน้ำไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

การผ่าตัด ในบางสถาบันแนะนำการผ่าตัดแบบ Pancreas and/or spleen preserving resection แต่

หากสงสัยว่ามีมะเร็งการผ่าตัดควรยึดหลัก oncologic resection จะเป็น proximal หรือ distal

pancreatectomy ขึ้นกับตำแหน่งของ SCN ที่พบ

การติดตามการรักษา สำหรับคนไข้ที่ไม่มีอาการและแข็งแรงพอเข้ารับการผ่าตัดได้ ควรติดตามทุก 3-6

เดือน หลังจากนั้นพิจารณาติดตามการรักษาตามอัตราการเติบโตของถุงน้ำตับอ่อน

Mucinous Cystic Neoplasm (MCN)

เป็นถุงน้ำที่มีการผลิต mucin พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อายุเฉลี่ย 40 ปี [29] มักเกิดในตำแหน่งลำ

ตัว(body) และส่วนหาง(tail)ของตับอ่อน ลักษณะถุงน้ำที่พบมักจะมีขนาดใหญ่ ล้อมรอบด้วยผนังหนา อาจจะพบ

ก้อนเนื้อ (Solitary lesion) ปะปนอยู่ภายในถุงน้ำ เมื่อพบลักษณะก้อนเนื้ออาจเป็น high grade dysplasia หรือ

อาจจะเป็น invasive carcinoma ก็ได้ [17] ดังนั้นหากวินิจฉัยว่าเป็น MCN จะมีความเสี่ยงในการกลายเป็น

มะเร็งได้ ส่วนประกอบอื่นๆภายในถุงน้ำอาจพบเป็นเลือด น้ำ หรือเนื้อตาย(debris) เดิมทีเชื่อว่าไม่มีทางติดต่อ

ระหว่างถุงน้ำและท่อทางเดินน้ำย่อยของตับอ่อน แต่การวิจัยจากทางญี่ปุ่นพบว่า ถุงน้ำตับอ่อนชนิด MCN ก็

สามารถพบทางเชื่อมระหว่างถุงน้ำและท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนก็ได้เช่นกัน และยังพบอีกว่า MCN ที่ตับอ่อนนี้

�12

มีลักษณะเหมือนกันกับ MCN ที่เกิดในตำแหน่งอื่นๆ เช่น ตับ รังไข่ retroperitoneum บางครั้งจึงอาจเรียกว่า

Ovarian-like lesion [17]

การวินิจฉัย MCN ใช้ลักษณะภาพถ่ายทางรังสีวิทยาเป็นสำคัญ อาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

มักเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจงกับโรค อาจมาด้วยปวดท้อง แน่นท้อง ท้องอืด หรืออาจจะมาด้วยอาการที่สงสัย

มะเร็ง เช่น น้ำหนักลด คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ก็ได้ ลักษณะที่พบทางรังสีวิทยาจะเห็นเป็นถุงน้ำเดี่ยว ไม่มี

ทางเชื่อมระหว่างถุงน้ำและท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อน มีผนังบางๆแบ่งภายในถุงน้ำออกเป็นส่วนๆ(locule) พบ

มีหินปูนเรียงตัวรอบๆถุงน้ำ (Peripheral eggshell calcification) ผนังถุงน้ำจะหนาและอาจจะมีลักษณะยื่น

คล้ายนิ้วมือ (Papillary proliferations) มีการรุกรามเข้าสู่หลอดเลือดข้างเคียง หรือมีหลอดเลือดมาเลี้ยงถุงน้ำ

มากขึ้นได้ หากพบลักษณะนี้จะบ่งถึงการกลายเป็นมะเร็งของถุงน้ำ [30] ในทางพยาธิวิทยาสามารถแยกวินิจฉัย

ได้โดยจะเห็นลักษณะ tall columna epithelial with mucin staining ล้อมรอบด้วย spindle cell stromal เรียก

ว่า ovaian-like stroma

การรักษา European experts consensus 2013 และ International consensus guidelines 2012

[2, 31] แนะนำให้ทำการผ่าตัดในคนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัย MCN ทุกราย ที่สภาพร่างกายแข็งแรงพอเข้ารับการ

ผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม MCN ขนาดเล็ก แยกวินิจฉัยกับ Oligocystic SCN หรือ BD-IPMN ได้ยาก ดังนั้นหาก

สงสัยว่าเป็น MCN มีขนาดเล็กกว่า 4 เซนติเมตร และไม่มีลักษณะทางรังสีวิทยาที่บ่งชัด อาจติดตามการรักษา

แบบ BD-IPMN ซึ่งจะกล่าวในภายหลัง

การผ่าตัด ถ้า MCN ขนาดใหญ่กว่า 4 เซนติเมตร, มี mural nodules, มีก้อนเนื้อปะปนเป็นส่วน

ประกอบ หรือมี peripheral eggshell calcification ลักษณะต่างๆเหล่านี้บ่งถึงความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งสูง

ควรผ่าตัดเพื่อคำนึงถึง oncologic resection (pancreatectomy with lymp node dissection) ในบางสถาบัน

ผ่าตัดแบบ Pancreas and/or spleen preserving resection เนื่องจากเชื่อว่า MCN มีโอกาสกระจายไปต่อม

น้ำเหลืองน้อยมาก ส่วนการทำ Frozen section มีความแม่นยำต่ำมากจึงไม่มีความจำเป็นต้องทำ

การติดตามการรักษา ใน Benign MCN ไม่มีความจำเป็นต้องติดตามการรักษาหลังการผ่าตัด เนื่อง

การไม่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ ส่วน Invasive MCN ควรติดตามการรักษาแบบมะเร็งตับอ่อนทั่วไป ได้แก่ ติดตาม

อาการ ตรวจร่างกาย CT scan และ CA 19-9 ทุก 3-6 เดือน ในช่วง 2 ปีแรกหลังผ่าตัด หลังจากนั้นติดตามปีละ

ครั้ง [32]

Solid Pseudopapillary Neoplasm (SPN)

รู้จักกันในหลายๆชื่อได้แก่ solid papillary epithelial neoplasms หรือ solid and cystic papillary

tumours หรือ Hamoudi หรือ Frantz tumours เป็นถุงน้ำตับอ่อนชนิดที่มีต้นกำเนิดจาก epithelial เช่นเดียว

กับ MCN และ SCN แต่ในบางงานวิจัยจัด SPN อยู่ในถุงน้ำที่ไม่ทราบต้นกำเนิดหรือมีต้นกำเนิดแบบผสม

ผสาน มักพบในผู้หญิงอายุน้อย อายุเฉลี่ย 30 ปี [33] มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้น้อย นิสัยของถุงน้ำตับอ่อน

�13

ชนิดนี้จะเริ่มจากเป็นก้อนเนื้อแข็ง จากนั้นจะมีการเปลี่ยนแปลงจนกลายเป็นของเหลว บริเวณที่เป็นของเหลว

ประกอบด้วย เลือด เนื้อตาย และเซลล์แมคโครฟาจ (Foamy macrophage) ขนาดของถุงน้ำที่พบมักมีขนาด

ใหญ่มากกว่า 10 เซนติเมตร ขอบเขตชัดเจน พบได้ทุกตำแหน่งของตับอ่อน

การวินิจฉัย ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการปวดท้อง ร่วมกับเบื่ออาหารและน้ำหนักลด ตรวจร่างกายจะพบ

ก้อนที่ท้อง ส่วนการตรวจทางรังสีวิทยาพบได้หลากหลายตั้งแต่เป็นก้อนเนื้อทั้งหมด จนถึงเป็นถุงน้ำทั้งหมดก็ได้

ส่วนมากมักจะพบเป็นถุงน้ำที่มีก้อนเนื้อปะปนอยู่ด้านใน อาจจะพบมีหินปูนอยู่ตรงกลางของถุงน้ำได้ (Central

calcification) หากพบว่ามีหลอดเลือดเพิ่มขึ้นมักจะพบว่ามีการเลือดออกอยู่ภายในก้อนด้วย

การรักษา เนื่องจาก SPN ยังไม่ทราบต้นกำเนิดอย่างแน่ชัด มักเกิดในคนไข้อายุน้อย และผลการรักษา

ด้วยการผ่าตัดมีอัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปีสูงถึงร้อยละ 95 [34] European experts consensus 2013 [2]

จึงแนะนำให้ทำการผ่าตัดในคนไข้ทุกราย โดยแนะนำให้คำนึงถึง oncological resection ส่วนการผ่าตัดแบบ

Pancreas and/or spleen preserving resection มีทำในบางสถาบันเนื่องจากมีการกระจายไปต่อน้ำเหลืองได้

ยากมาก

Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms (IPMN)

ถุงน้ำตับอ่อนชนิดนี้ได้มีการพูดถึงครั้งแรกในปี คศ. 1982 โดย Ohhashi [35] เป็นโรคที่พบได้น้อย

มากและมักจะพบในผู้ป่วยที่มีอาการเท่านั้น IPMN ในช่วงนั้นพบว่าเป็นถุงน้ำที่เกิดในท่อทางเดินน้ำย่อยหลัก

ของตับอ่อน (Main pancreatic duct, MD) ท่อนี้จะมีการขยายขนาดใหญ่ขึ้นและผลิต mucin ต่อมาจึงมีการ

ศึกษาพบว่า IPMN สามารถเกิดขึ้นในแขนงของท่อทางเดินน้ำย่อย (Branch pancreatic duct, BD) ได้เช่นกัน

ถุงน้ำตับอ่อนชนิด BD-IPMN พบในผู้หญิงวัยกลางคน พบมากในส่วนลำตัวและส่วนหางของตับอ่อน [36] จึง

ทำให้คิดว่าเป็นชนิดเดียวกันกับ MCN และได้รับการวินิจฉัยผิดอยู่บ่อยๆ ในปัจจุบันสามารถแยกวินิจฉัยได้โดย

MCN จะประกอบด้วย Ovarion-like stromal ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นในท่อทางเดินน้ำย่อยของตับอ่อนเหมือนที่พบใน

IPMN

IPMN เป็นถุงน้ำตับอ่อนที่มีการผลิต mucin มีต้นกำเนิดจากเซลล์ epithelium พบในผู้ป่วยอายุ 60-70

ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงในสัดส่วน 3:2 มีความสัมพันธ์กับโรคทางพันธุกรรม ได้แก่ Peutz Jegher

syndrome, Famileal adenomatous polyposis [37, 38] และยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งที่อวัยวะอื่นทั้ง

แบบ synchronous และ metachronous แบ่งได้เป็น 3 ชนิดตามตำแหน่งที่เกิดดังนี้

1. Main-duct type หรือ main branch type (MD-IPMN)

2. Branch-duct type หรือ side branch type (BD-IPMN)

3. Mixed-type หรือ combine type คือมีทั้ง MD-IPMN และ BD-IPMN

�14

การวินิจฉัย ส่วนใหญ่แล้ว IPMN มักจะไม่มีอาการ วินิจฉัยได้จากการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อหาสาเหตุ

ในภาวะอื่นๆ ส่วนในกลุ่มที่มีอาการจะพบอาการไม่เฉพาะเจาะจงดังนี้ ปวดท้อง น้ำหนักลด ตัวเหลือง ถ่ายเป็น

มูกมัน ตับอ่อนอักเสบ อาการเหล่านี้พบได้ทั้ง BD-IPMN และ MD-IPMN ในสัดส่วนใกล้เคียงกัน

ใน MD-IPMN จะเห็นลักษณะจากภาพถ่ายทางรังสีวิทยาหรือภาพจากการส่องกล้อง เห็นถุงน้ำตับอ่อน

ที่มีทางเชื่อมกับท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนหลัก และมีท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนหลักขยายขนาดขึ้นมากกว่า 5

มิลลิเมตร (ส่วนใหญ่พบขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร) โดยไม่มีสาเหตุจากการอุดกั้นอื่นๆ ภายในถุงน้ำอาจมี

ก้อนเนื้อหรือหินปูนปะปนได้ หากส่องกล้องทางเดินอาหาร (Endoscopy) จะเห็นมี mucin ไหลออกมาจาก

ampullar of Vater พบได้ร้อยละ 25 เป็นลักษณะเฉพาะที่สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที [39] ใน endoscopic

retrograde cholangiopancreatography (ERCP) จะเห็นลักษณะ filling defect within duct มีก้อนเนื้อปะปน

ในถุงน้ำ เห็น mucus หรือมี brushing and obtention of pancreatic duct fluid หากทำ pancreatoscopy

อาจเห็น papillary or villous growths within the duct “Fish egg appearance”

Endoscopic ultrasound (EUS) จะสามารถเห็นการขยายตัวของท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนได้ และจะ

เห็นลักษณะของก้อนเนื้อเป็นส่วนประกอบภายในถุงน้ำ การวินิจฉัยวิธีนี้ยังสามารถเก็บตัวอย่างส่วนประกอบ

ภายในถุงน้ำได้ (Fine-needle aspiration (FNA) or core biopsy) [40]

การวินิจฉัย BD-IPMN จากภาพถ่ายทางรังสีวิทยาจะพบลักษณะของถุงน้ำเดี่ยวๆหรือเกาะกันเป็นกลุ่ม

(Cluster of cysts) มีทางเชื่อมระหว่างถุงน้ำตับอ่อน และท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อนหลัก แต่ไม่มีการขยาย

ขนาดของท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อน ตำแหน่งของถุงน้ำพบได้ทั่วทั้งตับอ่อน แต่จะพบมากบริเวณส่วนหัว และมี

ร้อยละ 39-64 ที่พบกระจายหลายตำแหน่ง (Multifocal) [41, 42] ERCP อาจมีประโยชน์ในการแยกวินิจฉัย

โรคไม่มากนัก ส่วนใน EUS อาจจะพบก้อนเนื้อปะปนอยู่ในถุงน้ำ (Solid component) การเก็บตัวอย่างส่วน

ประกอบในถุงน้ำมาตรวจจะช่วยการวินิจฉัยแยกโรคได้เป็นอย่างดี ลักษณะที่พบจะเป็นของเหลวที่มีความ

เหนียวข้น (Viscous) เป็นมูก (Mucin or mucinous cell) วิธีการเก็บตัวอย่างด้วยวิธีการเจาะ (Fine needle

aspiration) ผ่านกระเพาะอาหาร หรือผ่านลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม (Duodenum) ก็ได้ ใน IPMN จะมีค่า

carcinoembryonic antigen (CEA) จะสูงกว่าปกติสองในสามเท่า ซึ่งต่างจากของเหลวที่ได้จากถุงน้ำตับอ่อน

ชนิดอื่นๆ หากส่งตรวจในระดับ DNA analysis อาจพบการเปลี่ยนแปลงระดับยีนส์ของ K-ras (K-ras

mutation) การแยกวินิจฉัยกับ mixed-type IPMN ตั้งแต่ก่อนผ่าตัดบางรายอาจทำให้ยาก หากมีท่อทางเดินน้ำ

ย่อยตับอ่อนขยายขนาดมากกว่า 5 มิลลิเมตรให้ส่งสัยว่าอาจจะเป็น mixed-type IPMN

ร้อยละ 75 ของ IPMN ทั้งสามชนิด พบพยาธิสภาพที่ตำแหน่งส่วนหัวและ uncinate process ของตับ

อ่อน และร้อยละ 10-20 พบว่ามีพยาธิสภาพกระจายได้หลายตำแหน่งในตับอ่อน (multifocal disease) [43]

ทางพยาธิวิทยามีความหลากหลาย ได้แก่ formation of papillae, mucin production, duct dilatation และ

epithelial dysplasia ความเสี่ยงในการกลายเป็นมะเร็งมีความหลากหลายเช่นกัน โดยแบ่งเป็น low grade

dysplasia, moderate grade dysplasia และ high grade dysplasia ตามลำดับ นอกจากนี้ยังเกี่ยวกับการ�15

แปรเปลี่ยนทางพันธุกรรมของยีนส์ KRAS และ P53 การแสดงออกของ epidermal growth factor และยีนส์

ERBB2 และการขาด CDKN2A ปัจจัยที่มีความสำคัญในการเกิดมะเร็งได้แก่ ตำแหน่งของถุงน้ำ ถุงน้ำตับอ่อน

ชนิด MD-IPMN และ Mixed IPMN มีโอกาสในการเป็นมะเร็งถึงร้อยละ 60-70 ในขณะที่ถุงน้ำตับอ่อนชนิด

BD-IPMN มีโอกาสเป็นมะเร็งเพียงร้อยละ 25-35 [44] ขนาดของท่อทางเดินน้ำย่อยตับอ่อน ขนาดถุงน้ำตับ

อ่อนมากกว่า 3 เซนติเมตร ภาวะดีซ่าน (Jaundice) การมี mucin ไหลจาก ampulla of Vater และโรคเบา

หวาน [45, 46]

นอกจากนี้ยังมีการแบ่งทางพยาธิวิทยาตามชนิดเซลล์ IPMN ที่ยังไม่มีลักษณะรุกรามได้เป็น 4 ชนิดดังนี้

1. Gastric type มีลักษณะเหมือนคล้ายเซลล์ของผนังภายในกระเพาะอาหาร (gastric mucosa) มีการ

แบ่งตัวอยู่ในระดับต่ำ มีโอกาสกลายเป็นเซลล์มะเร็งได้น้อย หากเกิดการกลายเป็นมะเร็งมักพบเป็นชนิด

Tubular type BD-IPMN ส่วนมากพบเซลล์เป็นชนิดนี้

2. Intestinal type เซลล์ชนิดนี้มีหน้าตาคล้ายเซลล์ภายในผนังลำไส้ (colonic villous adenoma) มี

การแสดงออกของเซลล์และสารติดตาม CDX2 และ MUC MD IPMN ส่วนใหญ่จะมีลักษณะเซลล์เป็นชนิดนี้

เซลล์ชนิดนี้จะมีขนาดใหญ่ มีความซับซ้อน และง่ายต่อการกลายเป็นมะเร็ง ส่วนมากมักจะพบเป็นเซลล์รุกราม

ชนิด colloid

3. Pancreatobiliary type พบได้ไม่บ่อยนัก มีลักษณะคล้ายนิ้ว (Complex papillary configuration)

ในบางครั้งอาจเรียกว่า papillary adenocarcinoma เซลล์ชนิดนี้มีรูปร่างเป็น cuboidal และมีลักษณะ atypia ที่

เฉพาะเจาะลงกับ carcinoma in situ (CIS) ซึ่งลักษณะ atypia นี้เองสามารถพบได้ใน Atypical gastric type

เชื่อว่าเป็น high grade dysplastic version of gastric type เป็นผลมาจากการแสดงออกของยีนส์ MUC1 และ

การขาดการเปลี่ยนแปลงระดับยีนส์ของ intestinal type (MUC2/CDX2) เซลล์ชนิดนี้จะแปรเปลี่ยนเป็นชนิดรุก

รามที่พบบ่อยได้แก่ชนิด tubular type จะมีความรุกรามมากกว่าชนิดอื่นๆ

4. Oncocytic type เซลล์ชนิดนี้มี mitochondria จำนวนมาก ทำให้มีการแบ่งตัวอยู่ในระดับสูง และยัง

มีลักษณะเฉพาะแบบ carcinoma in situ ไม่ค่อยเกิดเป็นเซลล์ชนิดรุกราม

ส่วนชนิดเซลล์ IPMN ที่มีลักษณะรุกรามจะแบ่งเป็น 2 ชนิดดังนี้

1. Tubular type2. Colloid (muconodular or mucinous noncystic) type

การรักษา IPMN นิยมใช้แนวทางการรักษาของ International consensus guideline 2012 [31] ซึ่งมี

การเปลี่ยนแปลงจากแนวทางการรักษาของ Sendai guideline 2006 [47] ในบางประการโดยเฉพาะในผู้ป่วย

BD-IPMN จะรักษาในแนวโน้มรักษาแบบไม่ผ่าตัดมากขึ้น ในผู้ป่วย BD-IPMN การใช้แนวทางการรักษาในปี

2012 นี้มี sensitivity และ accuracy ที่สูงขึ้นกว่าของปี 2006 โดย Sensitivity ที่ 0.724 และ 0.639 ตามลำดับ

ส่วน accuracy ที่ 0.751 และ 0.730 ตามลำดับ [48] ยังคงแยกพิจารณาเป็น MD-IPMN/Mixed-type และ BD-

IPMN

�16

MD-IPMN และ Mixed-type แนะนำให้ทำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายแข็งแรงทุกราย ถ้าเป็น

focal lesion สามารถทำการผ่าตัดโดยกำหนดขอบเขตได้ชัดเจน อาจผ่าแบบ proximal หรือ distal

pancreatectomy ก็ได้ขึ้นกับตำแหน่งของถุงน้ำ ส่วนถ้าเป็น diffuse lesion จะต้องใช้ ERCP ช่วยในการ

วินิจฉัย การผ่าตัดนิยมผ่าแบบ Right-sided pancreatectomy ขอบเขตการผ่าตัดนิยมใช้ frozen section หาก

ผลออกมาเป็น positive for high-grade dysplasia ให้ทำการตัดเพิ่มจนกว่าจะ negative margin แต่ถ้าผลอ

อกมาเป็น low-grade หรือ moderate-grade dysplasia การผ่าตัดเพิ่มเติมยังไม่มีข้อตกลงที่แน่ชัด การเลือก

จะผ่าตัดตับอ่อนออกทั้งหมด (Total pancreatectomy) ควรคำนึงถึงสภาพร่างกายของผู้ป่วย อาจทำได้ในผู้

ป่วยที่แข็งแรงและทนต่อภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น ได้แก่ เบาหวาน exocrine insufficiency ได้

กรณีที่สงสัยว่าเป็น BD-IPMN จะพิจารณาจาก CT หรือ MRI (ดังแผนภูมิที่ 1) ว่ามีลักษณะที่เสี่ยงต่อ

การเป็นมะเร็งหรือไม่ จะเรียกว่า High-risk stigmata ได้แก่

1. Obstructive jaundice in a patient with cystic lesion of the head of the pancreas2. Enhancing solid component within cyst3. Main pancreatic duct >/= 10 mm in size

หากมีลักษณะ high risk stigmata แนะนำให้ทำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่สภาพร่างกายพร้อม หากไม่มี

ลักษณะดังกล่าว พิจารณาต่อไปว่ามีลักษณะอื่นๆที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งหรือไม่ โดยจะเรียกว่า

Worrisome features ประกอบด้วย

1. Cyst >/= 3 cm2. Thickened/enhancing cyst walls3. Main duct size 5-9 mm4. Non-enhancing mural nodule5. Abrupt change in caliber of pancreatic duct with distal pancreatic atrophy

ถ้ามีลักษณะ worrisome features ให้ทำ EUS ต่อเพื่อหาลักษณะเฉพาะ หากใน EUS เห็น mural

nodule, main duct involvement หรือ cytology สงสัยว่าอาจจะเป็นมะเร็งให้ทำการผ่าตัด แต่หากยังไม่เห็น

ลักษณะต่างๆที่ชัดเจนให้ทำการสังเกตอาการและตรวจ MRI และ EUS ทุก 3-6 เดือน ถ้าผู้ป่วยไม่มีทั้ง high-

risk stigmata และ worrisome feature ให้พิจารณาการตรวจเฝ้าระวังโดยดูจากขนาดของถุงน้ำที่พบดัง

แผนภูมิที่ 1

ใน Multifocal BD-IPMN มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเท่ากับ Unifocal BD-IPMN ส่วนการผ่าตัด

แนะนำให้ทำ segmental resection เฉพาะตำแหน่งที่มีลักษณะเสี่ยงสูงที่จะเกิดมะเร็ง

การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น EUS-guided ethanol ablation ไม่แนะนำทั้งใน IPMN และ MCN แม้จะมี

โอกาสที่ถุงน้ำจะหายไปร้อยละ 33-79 และยังไม่มีรายงานการกลับเป็นซ้ำ แต่มีปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่พบได้

บ่อย ได้แก่ ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ปวดท้อง splenic vein obliteration และยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนอย่าง

เพียงพอถึงผลในระยะยาวหรือความพอเหมาะของสารที่ใช้ เป็นต้น

�17

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาและการเฝ้าระวังในผู้ป่วยที่สงสัย BD-IPMN [31]

การติดตามการรักษา คนไข้ที่ไม่มี high risk stigmata ให้ทำการตรวจติดตามด้วยอาการ การตรวจ

ร่างกาย CT หรือ MRI และ tumour marker ทุก 3-6 เดือน จนคงที่หลังจากนั้นพิจารณาติดตามทุก 1 ปี

Adjuvant/Neo-adjuvant therapy

สำหรับถุงน้ำตับอ่อนที่เป็นมะเร็ง มีการกล่าวถึงการใช้ยาเคมีบำบัดเพื่อเป็น adjuvant therapy โดยใช้

เหมือนมะเร็งตับอ่อนอื่นๆ คือ gemcitabine หรือ 5-FU แต่ไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนอย่างชัดเจนว่ามีประโยชน์

ใน IPMN ส่วนการใช้ยาเคมีบำบัดเพื่อลดขนาด หรือเป็น Neo-adjuvant therapy ยังไม่มีหลักฐานว่ามี

ประโยชน์ในแง่ของการรักษาเช่นกัน [2]

สรุป การประเมินหาแนวทางการรักษานอกเหนือจากพิจารณาชนิดของถุงน้ำตับอ่อนแล้ว ยังต้อง

พิจารณาถึงสภาพร่างกายผู้ป่วย และวิธีการผ่าตัด หากมีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำร่วมกับการผ่าตัดมี

�18

ประโยชน์ชัดเจน แนะนำให้ผ่าตัดทุกราย เช่น ผู้ป่วยสภาพร่างกายพร้อมเข้ารับการผ่าตัด ได้รับการวินิจฉัยว่า

เป็น MCN หรือ MD-IPMN/mixed-IPMN เป็นต้น ในกรณีที่การผ่าตัดมีความเสี่ยงสูง และได้ประโยชน์จากการ

ผ่าตัดน้อย แนะนำให้สังเกตอาการและติดตามการรักษาด้วยวิธีทางรังสีวิทยา เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ หรือสภาพ

ร่างกายไม่พร้อมเข้ารับการผ่าตัด และถุงน้ำเป็นชนิดที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งน้อยมากได้แก่ SCN เป็นต้น ส่วน

กรณีที่การผ่าตัดอาจจะมีประโยชน์ หรือความเสี่ยงในการผ่าตัดอยู่ในระดับปานกลาง ควรประเมินความเสี่ยง

ในการเกิดมะเร็งเพิ่มเติมได้แก่ EUS/FNA fluid analysis ถ้าไม่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งสามารถตรวจ

ติดตามอาการได้ หากพบว่ามีความเสี่ยงต่อมะเร็ง และสภาพผู้ป่วยพอจะเข้ารับการผ่าตัดได้ พิจารณาผ่าตัด

oncologic resection หรือ parenchymal sparing แต่ถ้าสภาพผู้ป่วยไม่เหมาะกับการผ่าตัดอาจเลือกเป็น

EUS guide ablation

�19

Bibliography1. Goh, B.K., et al., Cystic lesions of the pancreas: an appraisal of an aggressive resectional

policy adopted at a single institution during 15 years. Am J Surg, 2006. 192(2): p. 148-54.

2. Del Chiaro, M., et al., European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Digestive and Liver Disease, 2013. 45(9): p. 703-711.

3. Kerlin, D., et al., Cystic neoplasms of the pancreas. Surgery, gynecology & obstetrics, 1987. 165(6): p. 475-478.

4. Bassi, C., et al., Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World journal of surgery, 2003. 27(3): p. 319-323.

5. Ferrone, C.R., et al., Current trends in pancreatic cystic neoplasms. Archives of Surgery, 2009. 144(5): p. 448-454.

6. Adsay, N.V., Cystic neoplasia of the pancreas: pathology and biology. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2008. 12(3): p. 401-404.

7. Tanaka, S., et al., Evaluation of routine sonography for early detection of pancreatic cancer. Japanese journal of clinical oncology, 1996. 26(6): p. 422-427.

8. Sahani, D.V., et al., Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management 1. Radiographics, 2005. 25(6): p. 1471-1484.

9. Ahmad, N.A., et al., Interobserver agreement among endosonographers for the diagnosis of neoplastic versus non-neoplastic pancreatic cystic lesions. Gastrointestinal endoscopy, 2003. 58(1): p. 59-64.

10. Brugge, W.R., et al., Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology, 2004. 126(5): p. 1330-1336.

11. van der Waaij, L.A., H.M. van Dullemen, and R.J. Porte, Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. Gastrointestinal endoscopy, 2005. 62(3): p. 383-389.

12. Wang, W., et al., Serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19‑9 for prediction of malignancy and invasiveness in intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: A meta‑analysis. Biomedical reports, 2015. 3(1): p. 43-50.

13. Brugge, W.R., et al., Cystic neoplasms of the pancreas. New England Journal of Medicine, 2004. 351(12): p. 1218-1226.

14. Jacobson, B.C., et al., ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointestinal endoscopy, 2005. 61(3): p. 363-370.

15. Sakorafas, G.H., et al., Primary pancreatic cystic neoplasms revisited. Part I: serous cystic neoplasms. Surgical oncology, 2011. 20(2): p. e84-e92.

16. Banks, P.A., et al., Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013. 62(1): p. 102-111.

17. Adsay, N.V., Cystic lesions of the pancreas. Modern Pathology, 2007. 20: p. S71-S93.

�20

18. Bradley, E.L., A. Gonzalez, and J. Clements Jr, Acute pancreatic pseudocysts: incidence and implications. Annals of surgery, 1976. 184(6): p. 734.

19. Barthet, M., et al., Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients. Gastroenterologie clinique et biologique, 1992. 17(4): p. 270-276.

20. Tanaka, A., et al., Severe complications of mediastinal pancreatic pseudocyst: report of esophagobronchial fistula and hemothorax. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery, 2000. 7(1): p. 86-91.

21. Boulanger, S., et al., Pancreatic pseudocyst with biliary fistula: treatment with endoscopic internal drainage. Southern medical journal, 2001. 94(3): p. 347&hyhen.

22. Crass, R.A. and L.W. Way, Acute and chronic pancreatic pseudocysts are different. The American Journal of Surgery, 1981. 142(6): p. 660-663.

23. Warshaw, A.L. and D.W. Rattner, Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. Annals of surgery, 1985. 202(6): p. 720.

24. Rosso, E., et al., Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment. Digestive surgery, 2003. 20(5): p. 397-406.

25. Gouyon, B., et al., Predictive factors in the outcome of pseudocysts complicating alcoholic chronic pancreatitis. Gut, 1997. 41(6): p. 821-825.

26. Aghdassi, A.A., et al., Pancreatic pseudocysts–when and how to treat? HPB, 2006. 8(6): p. 432-441.

27. Strobel, O., et al., Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion, 2003. 68(1): p. 24-33.

28. Tseng, J.F., et al., Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Annals of surgery, 2005. 242(3): p. 413.

29. Goh, B.K., et al., Pancreatic serous oligocystic adenomas: clinicopathologic features and a comparison with serous microcystic adenomas and mucinous cystic neoplasms. World journal of surgery, 2006. 30(8): p. 1553-1559.

30. Salvia, R., et al., Pancreatic cystic tumors. Minerva chirurgica, 2004. 59(2): p. 185-207.

31. Tanaka, M., et al., International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology, 2012. 12(3): p. 183-197.

32. Tempero, M.A., et al., Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2014. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2014. 12(8): p. 1083-1093.

33. Tipton, S., et al., Malignant potential of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas. British journal of surgery, 2006. 93(6): p. 733-737.

34. Papavramidis, T. and S. Papavramidis, Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature. Journal of the American College of Surgeons, 2005. 200(6): p. 965-972.

35. Ohhashi K, M.Y., Takekoshi T, Four cases of “mucin-producing” cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater. In Japanese with English abstract Prog Dig Endosc, 1982(20): p. 348–351.

�21

36. Crippa, S., et al., Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Annals of surgery, 2008. 247(4): p. 571.

37. Sato, N., et al., < i> STK11/LKB1</i> Peutz-Jeghers Gene Inactivation in Intraductal Papillary-Mucinous Neoplasms of the Pancreas. The American journal of pathology, 2001. 159(6): p. 2017-2022.

38. Chetty, R., et al., Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. Journal of clinical pathology, 2005. 58(1): p. 97-101.

39. Salvia, R., et al., Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection. Annals of surgery, 2004. 239(5): p. 678.

40. Pais, S.A., et al., Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: correlation with surgical histopathology. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007. 5(4): p. 489-495.

41. Pelaez-Luna, M., et al., Do Consensus Indications for Resection in Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Predict Malignancy&quest; A Study of 147 Patients. The American journal of gastroenterology, 2007. 102(8): p. 1759-1764.

42. Salvia, R., et al., Branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: to operate or not to operate? Gut, 2007. 56(8): p. 1086-1090.

43. Tanno, S., et al., Pancreatic ductal adenocarcinomas in long-term follow-up patients with branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms. Pancreas, 2010. 39(1): p. 36-40.

44. Castillo, C.F.d. and N.V. Adsay, Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Gastroenterology, 2010. 139(3): p. 708-713. e2.

45. Yamaguchi, K., et al., Mucin-hypersecreting tumors of the pancreas: assessing the grade of malignancy preoperatively. The American journal of surgery, 1996. 171(4): p. 427-431.

46. Shima, Y., et al., Diagnosis and management of cystic pancreatic tumours with mucin production. British journal of surgery, 2000. 87(8): p. 1041-1047.

47. Tanaka, M., et al., International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology, 2006. 6(1-2): p. 17-32.

48. Jang, J.Y., et al., Validation of international consensus guidelines for the resection of branch duct-type intraductal papillary mucinous neoplasms. Br J Surg, 2014. 101(6): p. 686-92.

�22