Approach in arterial occlusion - med.cmu.ac.th vascular/601-fact/Approach... · Digital gangrene...
-
Upload
nguyendiep -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of Approach in arterial occlusion - med.cmu.ac.th vascular/601-fact/Approach... · Digital gangrene...
บทท 2 แนวทางการดแลผปวยทมการขาดเลอดไปเลยงขา
2.1 บทนา
ภาวะทมการขาดเลอดไปเลยงขามทงแบบฉบพลนหรอแบบเรอรง เอกสารประกอบคา
สอนฉบบนมจดประสงคเพอชวยใหนกศกษาแพทยเขาใจในภาวะดงกลาว ทงดานการวนจฉยและ
ดแลผปวย หลงจากนกศกษาไดเรยนเอกสารประกอบคาสอนนแลวควรทจะสามารถ
1.ประเมนผปวยทมาดวย acute หรอ chronic limb ischaemia จากประวตและการตรวจรางกาย
ได
2.สามารถประเมนโรคอนทมกเกดรวมกน (comorbid condition)ในผปวยกลมน
3.สามารถอธบายกลไกการเกดของภาวะการขาดเลอดทขาได
4.สามารถสงตรวจพเศษไดอยางถกตอง
5.สามารถสงตอการรกษาไดอยางเหมาะสมและดแลผปวยในระยะแรกไดอยางถกตอง 2.2 สาเหตการขาดเลอดไปเลยงทขา 2.2.1 การขาดเลอดไปเลยงทขาเรอรง (chronic limb ischaemia)
Atherosclerosis เปนภาวะทมการหนาตวขนของผนงหลอดเลอดจากการทมการสะสม
ของไขมนและเซลล เปนภาวะทเปนสาเหตสวนใหญในการขาดเลอดของขาอยางเรอรง
atherosclerosis ทาใหหลอดเลอดเกดการตบตนสงผลใหเลอดไปเลยงไมพอ ผปวยทเปนโรคนมก
มปจจยเสยงเชน เพศชาย สงอาย สบบหร เปนโรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสงและความดนโลหต
สง เปนตน โรคนพบบอยทบรเวณของ aortoiliac artery, superficial femoral artery ผปวยทเปน
โรคนมกไมมอาการจนกระทงมการตบทรนแรงเชน มากกวา 80% หรอวาหลอดเลอดตน เปนตน
Artherosclerotic plaque
Artherosclerotic plaque 2.2.2 การขาดเลอดไปเลยงทขาอยางฉบพลน (acute limb ischaemia) 2.2.2.1 Acute embolism
เปนภาวะทเกดจากการทมกอน (solid mass) โดยเฉพาะทพบบอยคอกอนเลอดลอยไป
ตามกระแสโลหตแลวไปอดหลอดเลอดทขา ในอดตกอนเลอดเหลานมาจากหวใจในผปวยทเปน
โรคลนหวใจผดปกตจากการตดเชอ (Rheumatic heart disease) แตปจจบนมสาเหตสวนมากมา
จากโรคหวใจขาดเลอดถง 80% รวมกบม atrial fibrillation แลวกอนเลอดเหลานจะมาหยดคาง
และอดตนทหลอดเลอดทมขนาดเลกกวากอน emboli โดยเฉพาะอยางยงทหลอดเลอดมการ
เปลยนแปลงขนาดอยางมากเชน artery bifurcation หรอทหลอดเลอดมการตบอยแลว
2.2.2.2 Acute thrombosis
เปนภาวะทมการเกด thrombosis ในหลอดเลอดทมการอดตนอยแลวจาก
atherosclerosis สงนมกจะเกดในหลอดเลอดทม moderate/severe atherosclerotic stenosis
โดยกลไกเกดจากการม plaque rupture สงผลใหมการกระตน clotting factor ทาใหเกด
thrombosis ได ภาวะนกอใหเกดการขาดเลอดของขา ตาแหนงทพบภาวะนบอยคอ superficial
femoral artery หรอ popliteal artery ภาวะนมกเกดในผปวยทมโอกาสเกด thrombosis ไดงาย
รวมดวยไดแก หวใจวาย หรอภาวะทมการเพมความเขมขนของเลอดไปเลยงขาเชน การขาดนา
และ polycythaemia เปนตน 2.3 สงทควรทราบกอนทาการรกษาในผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงขา
แพทยผดแลผปวยทมาดวยอาการขาดเลอดไปเลยงทขาควรตอบ 5 คาถามไหไดชดเจน
กอนทจะลงมอรกษาผปวย คอ
1. การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรง
2. ตาแหนงของการอดตน
3 สภาพของขา
4.สภาพของผปวย
5.ควรสงตรวจพเศษใดทจาเปนในการรกษาผปวย
2.3 1.การขาดเลอดทขาเปนภาวะทขาดเลอดฉบพลนหรอเรอรงและสาเหตทเปนไปไดมากทสดควรเปนโรคอะไร
การขาดเลอดไปเลยงทขาสามารถแบงไดเปนสองกลมคอ acute หรอ chronic ischemia
ทงสองภาวะสามารถแยกไดโดย Acute ischaemia เปนภาวะทผปวยสามารถสงเกต onset ของ
โรคเปนนาทหรอชวโมง onset มกจะsudden และปวดทกขทรมานมาก แตภาวะ chronic
ischaemia นจะมอาการนอยโดยทอาการของโรคมประวตเปนเดอนหรอป
อาการของโรคจะมมากหรอนอยขนอยกบจานวนของ collateral vessel บรเวณทหลอด
เลอดตนมมากนอยเทาใด ในผปวยทม thrombosis ในหลอดเลอดทมการตบเดมจาก
atherosclerosis (acute occlusion on top chronic arterial occlusion) จะมอาการนอยกวา
ผปวยทม arterial embolism ทไมเคยม atherosclerosis หรอปญหาการขาดเลอดเรอรงมากอน
ในอดตเพราะผปวยในกลมแรกจะม collateral vessel มากมากอนทจะมการอดตนอยางฉบพลน
ทาใหเมอมการอดตนฉบพลนเลอดจงสามารถหาทางลดไหลเวยนไปได แตในทางตรงกนขามคนท
ไมเคยมปญหาหลอดเลอดมากอน เมอมการอดตนจาก embolism เลอดจงไมสามารถไหลผานไป
เนอเยอทอยใต (distal) จดอดตนไดเพราะไมม collateral vessel ไวกอนและเชนเดยวกนการม
เสนเลอดอดตนทแขนกมโอกาสจะเนานอยกวาขาเพราะแขนม collateral vessel โดยธรรมชาต
มากโดยเฉพาะบรเวณรอบหวไหลและรอบขอศอก
2.3 1.1 อาการของผปวยทมาดวยเรองของ acute ischaemia จะมอาการดงตอไปน (5P)
Pain
Pallor
Pulselessness
Paralysis
Paresthesia
กลไกการเกด acute limb ischaemia
สามารถแบงไปไดสองกระบวนการใหญคอ embolism และ thrombosis
Emboli มหลายชนดไดแก
- กอนเลอดหรอ Atheromatous emboli (สาเหตหลก)
-Amniotic fluid, bone marrow
-Foreign body เชน catheter tip หรอ bullet
Atheromatous emboli หรอ thrombus สามาถเกดไดจากหลายทเชน
- Left ventricular wallsหลง myocardial infarction (MI)
- Left atrium ในผปวย atrial fibrilation
- Mitral หรอ aortic valve disorder
- Atheromatous disease ใน aorto-iliac artery
การทจะแยกสาเหตการเกดของ acute limb ischaemia ระหวาง embolism กบ
thrombosis สามารถทาไดในบางครงเชนใน embolism ผปวยมกจะไมมประวตของโรคหลอด
เลอดมากอนเลย รวมกบการมโรคทเปนสาเหตของ embolism ไดเชน atrial fibrillation หรอ MI
เปนตน
2.3 1.2 อาการของผปวยทมการขาดเลอดเรอรงสามารถพบไดดงน
Intermittent claudication
Rest pain
Ulceration/gangrene
Chronic Ischaemia เปนการตบแคบลงของหลอดเลอดอยางคอยเปน คอยไป ใช
ระยะเวลาเปนปกวาจะเกดอาการ สาเหตหลกของการตบแคบลงของหลอดเลอดเกดจาก
atheromatous disease สวนสาเหตอนเชน Popliteal aneurysm การเปลยนแปลงการดาเนนชวต
เชนงดบหรหรอออกกาลงกายกมสวนทจะทาใหอาการทเลาลงเพราะมการเพม collateral vessel
แต vessel พวกนเกดชวคราวสามารถหายไปไดเมอกลบมาสบบหรหรอหยดออกกาลงกาย
Rest pain at night ทาใหผปวยตองหอยขาออกมานอกเตยงในตอนกลางคน
2.3.2 ตาแหนงของการอดตนหลอดเลอด (location of the occlusion) ในผปวยทมาดวย acute ischaemia ตาแหนงของการอดตนของหลอดเลอดแดงยง
proximal เทาใดยอมทาใหเกดอาการและการสญเสยขามากขนเทานน ใน chronic ischaemia
การเกดการเนาของเนอเยอมกไมไดเกดจากการมการอดตนหลอดเลอดแดงตาแหนงเดยวมกม
หลายตาแหนง กลาวคอถาผปวยมเพยงแค aortic หรอ iliac occlusion ตาแหนงใดตาแหนงหนง
มกไมทาใหเกดการเนาของเทาเพราะมกจะม collateral circulation สวนผปวยทมการเนาของขา
มกจะมการอดตนของหลอดเลอดมากกวาหนงตาแหนงเชนม calf vessel occlusion (crural
vessel) รวมกบ superficial femoral artery occlusion ดวย การทราบตาแหนงของการอดตนของ
หลอดเลอดจะสามารถทาใหการรกษาเปนไปไดดและถกตอง ตอไปนจะกลาวถงอาการและ
อาการแสดงของโรคตามระดบของโรคและ onset ของโรค
2.3.2.1 Aorto-iliac occlusive disease
ในภาวะขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนของ aorta หรอ iliac segment จะทาใหมอาการ
ในระยะแรกคอปวด เมอยท Buttock, thigh หรอ calf (claudication) เนองจากใน chronic
disease การกาเรบของ atheromatous lesion คอยๆ ลกลาม ดงนนจงทาใหม collateral vessel
เกดขน ดงนนผปวยจะเกดอาการเมอมการอดตนมากแลว และในผชายจะนาไปสการเกด erectile
impotence ซงเรยกภาวะดงกลาววา Leriche’s syndrome ตามชอของศลยแพทยชาวฝรงเศส
Rene Leriche ทเสนอภาวะนคนแรก
ในภาวะขาดเลอดแบบฉบพลน การม embolus หรอ thrombosis ใน aortoiliac
segment สามารถกอใหเกดปญหาไดอยางมาก เชนใน aortic occlusion กอใหเกดอาการขาด
เลอดอยางฉบพลนท buttock, perineum และขาสองขาง
2.3.2.2 Common femoral artery occlusive disease
ในผปวยทมาดวยการขาดเลอดแบบเรอรงการอดตนตาแหนงนกอใหเกด อาการปวดเมอย
ของตนขาและนองเวลาเดน โดยท femoral pulse มกจะคลาไดเบาลง สวนในผปวยทมาดวย
อาการขาดเลอดแบบฉบพลนจาก embolism ซงมกจะมาอดบรเวณของ femoral artery
bifurcation และกอใหเกดอาการของการขาดเลอดของขาอยางรนแรงตงแตตนขาลงมา
2.3.2.3 Superficial femoral artery occlusive disease เปนตาแหนงหนงทมการอดตนของหลอดเลอดไดบอยทสดในการอดตนของหลอดเลอดท
ขาแบบเรอรง โดยเฉพาะในบรเวณ superficial femoral artery (SFA) ชวงวงพงไปทางดานหลง
บรเวณเหนอเขา ในบรเวณนทชอวา adducator hiatus (Hunter’s canal)
ในผปวยทมาดวยเรองขาดเลอดแบบเรอรงของหลอดเลอด SFA กจะเกดอาการ ปวด
เมอยนองเวลาเดน สวนการอดตนทหลอดเลอดนในแบบฉบพลนจะมโอกาสนอยทจะกอใหเกดขา
เนาเพราะม collateral circulation ผานทาง profunda femoris artery นาสงเกตวาหลอดเลอด
profunda femoris artery พบมการอดตนบอยนอยกวา SFA มาก ถาจะมการอดตนกมกจะพบ
บรเวณจดกาเนดของหลอดเลอดนซงแยกมาจาก common femoral artery
2.3.2.4 Popliteal artery occlusive disease
ในผปวยทขาดเลอดแบบเรอรงจะมาดวยอาการปวดเมอยทขา สวนการขาดเลอดแบบ
ฉบพลนของ popliteal artery จะกอใหเกดการขาดเลอดอยางรนแรงเพราะ genicular artery ซง
เปน collateral circulation ทสาคญระหวาง profunda femoris artery กบ popliteal artery มา
เลยงตนทางกวาจดอดตน
2.3.2.4 Crural artery occlusive disease
การอดตนของหลอดเลอดดงกลาวไดแกการอดตนของเสนเลอด anterior tibial artery,
posterior tibial artery, peroneal artery การอดตนของหลอดเลอดเหลานเพยงเสนเดยวยากทจะ
ทาใหเกดอาการเพราะหลอดเลอดอกสองเสนสามารถไปเลยงเนอเยอทเหลอไดเพยงพอ แตถาการ
อดตนยงหลายเสนกยงทาใหอาการขาดเลอดยงชดเจนขน
2.3.3.สภาพของขา(Status of limb)
สภาพของขาทเปนผลมาจากการขาดเลอดนนมสวนสาคญมากในการชวยวางแผนการ
รกษา ดวยเหตผลหลายๆประการ ดงน
2.3.3.1 ในกรณ acute ischaemia 2.3.3.1.1.สภาพของขาเปนตวบงชวา Thrombolysis มโอกาสจะใชไดหรอไม เนองจากการรกษา
โดย Thrombolysisใชเวลาหลายชวโมงกวาจะเลอดจะกลบไปเลยงเนอเยอทขาดเลอด
(revascularisation) ดงนนขาตองสามารถทนการขาดเลอดไดหลายชวโมง เพราะฉะนนถาผปวยม
severe ischaemia ของขาจะไมสามารถใช thrombolysis ในการรกษาได
2.3.3.1.2. สภาพของขาเปนตวบงถงผลสาเรจวาจะมมากนอยเพยงใด เมอมการ
revascularisatrion การทขาขาดเลอดหลายๆชวโมงแลวมการปลอยเลอดเขาไปกอาจเกดผลอน
ไมพงประสงคไดแก การกระจายของ toxic metabolite และ free radical ไปตามกระแสเลอดซง
กอใหเกดผลตามมาเชน metabolic acidosis, acute renal failure, myoglobinuria และ MI ซงใน
กรณนการตดขาตงแตครงแรก (primary amputation) จะเปนสงทดทสดในผปวยทม severe
ischaemia โดยเฉพาะ irreversible limb ischaemia
2.3.3.1.3 สภาพของขาจะเปนตวกาหนดวาผปวยควรรกษาขาไวหรอพจารณาตดขา (saving a
viable limb or primary amputation) ในกรณทรกษาขาเนาแลว ไมมประโยชนอนใดทจะเกบไว
การตดขาและไดรบการฟนฟทดจะเปนการรกษาทเหมาะสมทสด
การบอกระดบความรนแรงของการขาดเลอดทขาสามารถตดสนไดจากอาการและอาการแสดง
ดงน
- pain ทนองหรอเทารวมกบการมการกดเจบ (tenderness) มากท anterior หรอ posterior
compartment มกจะเปนอาการของ advanced ischaemia และบอยครงทเปน
irreversible ischaemia
- paresthesia อาการนเปนไดจากการทมประสาทรบความรสกทเปลยนไปจนถงการ
เจบปวดแบบมเขมทมแทง (pins and needles) นาสงเกตวาอาการชา (numbness) เปน
อาการของ severe acute critical ischaemia
- pallor อาการเชนนมกบงถง severe ischaemia ซงถาหากการขาดเลอดยงดาเนนอย
ผวหนงกจะเปลยนสเปนมจาๆ (mottling) สนาตาล ดาทผวหนง แรกๆการกดผวหนง
ตาแหนงนสจะจางหายไป แตเมอเวลาผานไปจานกจะกดไมจางหาย (fixed mottling) ซง
สภาพของขาทมลกษณะเชนนมกจะเกบไวไมไดแลว (irreversible ischaemia)
- pulselessness จะมความรนแรงของการอดตนของหลอดเลอดมากกวาการคลาชพจรได
เบาลง
- paralysis การทขาจะเคลอนไหวไมไดเลยบงบอกถงวาขาขาดเลอดรนแรงมากกวาการ
เพยงแคออนแรงของขา
2.3.3.2 ในกรณการขาดเลอดแบบเรอรง
ในระยะแรกผปวยจะมอาการปวดเมอยทนองเวลาเดน (intermittent claudication)หรอ
อาจจะมอาการตงแนนขากได แตถาผปวยมการอดตนของหลอดเลอดสวนตนเชน aortoiliac
occlusion อาจจะปวดท buttock มากกวา อาการปวดเชนนจะเรมปวดเวลาเดนไดระยะหนงและ
เมอพกสก 1-2 นาทอาการดงกลาวกจะหายไปและจะเกดอกเมอเดนไปอกสกพก การทอาการปวด
ทนองหรอขาเวลาเดนเกดจากบรเวณดงกลาวมกลามเนอขนาดใหญอย จะตองการ oxygen และ
พลงงานมากกวายนหลายเทา ดงนนเลอดจงเพยงพอสาหรบยนอยเฉยๆ แตจะไมพอเมอเวลาเดน
สงทจะทาใหอาการปวดเปนไดเรวขนคอเมอมอะไรกตามททาใหการเดนตองใชแรงมากขนไดแก
ผปวยนาหนกมาก เดนขนเขา เดนตานลม ถอของหนกในระหวางการซอของ (shopping) ถาการ
ขาดเลอดเปนมากขน อาการของ intermittent claudication กจะเปนมากขนนนคอเดนไดสนลงก
เจบปวดขาแลวจนกระทงเดนไดแคสามถงสกาวกเกดปวดไดแลวสดทายกลงเอยดวยอาการเจบ
ชวงพก(rest pain) ทบรเวณเทาหรอนวเทา อาการดงกลาวจะทาใหผปวยสะดงตนดวยความ
เจบปวดทเทาเวลานอนเพราะเหตทเวลานอนความดนจะตาลง ดงนนการขาดเลอดจงกาเรบแลว
ผปวยกลมนมกจะตองตนในชวงดกแลวมาเดนเลกนอยในบานแลวจะดขนซงวธการดงกลาวทาให
เปนการเพมเลอดไปทเทา ถาผปวยเปนมากขนผปวยจะไมสามารถนอนราบไดเพราะชวงนการ
ขาดเลอดเปนไปอยางมาก เมอนอนราบเลอดจะไปเลยงขาลดลงเพราะไมม gravity มาชวย ดงนน
ผปวยในกลมนมกจะมาดวยประวตนอนแลวหอยขาขางทมอาการออกนอกเตยงเพอเปนการให
gravity ชวยนาเลอดและบรรเทาอาการ แตในการทาเชนนกเปนการทาใหขาทหอยลงมามอาการ
บวมได (dependent oedema) ซงสงนเปนการทาให microcirculation ของขาแยลงดวย
ในระยะสดทายคอระยะ gangrene เนอเยอจะตายซงอาการอาจจะออกมาในรปของแผล
เรอรง(ulcer)เพราะเมอเนอเยอตายผวหนงจะหลดรวงจนเกดแผลหรอผปวยอาจมาดวยขาทแขง
เยนและผวหนงดา (gangrene) ซงสามารถแบงไดเปนสองแบบ wet gangrene กบ dry
gangrene
- wet gangreneคอการทมเนอตายรวมกบมการตดเชอในเนอทตาย ซงในกลมนตองการ
ตดขาดวนเพอปองกนการเกด sepsis เทาในกรณนจะพบผวหนงดา เขยว ชนเปยกและม
กลนเหมน
- dry gangrene คอการมเนอทตายมสดา แขง แหงไมคอยมกลนและเหยว นวท dry
gangrene สามารถจะขาดและหลดไปเองไดแลว granulation tissue กขนมาปด ดงนน
ในผปวยทมความเสยงในการผาตดสง แพทยอาจจะปลอยใหนวหลดเองได
(autoamputation)
2.3.4. สภาพของผปวย (fitness of the patient)
สภาพของผปวยกเปนสงสาคญในการพจารณาในการรกษาเชนถาผปวยม severe limb
ischaemia ทควรไดรบการรกษาเชน Bypass operation ซงกมความเสยงในระหวางการผาตด
แตถาผปวยมโรคอมพาตรนแรงทจะไมไดใชขา การทา revascularisation กไมมประโยชนอนใด
หรอขณะนนผปวยม severe MI แลวม severe limb iscahemia จาก embolism การททา
embolectomy แลวม reperfuse อาจทาให MI นแยลงจาก toxic metabolite หรอ free radical
ดงนน co-existing disease ทผปวยมกตองรวมพจารณาดวย แพทยตองคานงเสมอวาตองรกษา
ผปวยใหหายจากอาการทกขทรมาน แตตองไมทาใหผปวยไดรบอนตรายจากการรกษาทให
(overtreat)
ภาวะแทรกซอนทสามารถเกดไดในระหวางการรกษาผปวยทมาดวยโรคขาดเลอดทขาม
มากมาย หลกการงายทชวยในการจาสามารถแบงประเภทคลายกบการแยกชนดของ renal
failure กลาวคอ
2.3.4.1 Pre-event causes คอสภาวะทเกดกอนหรอพบโดยบงเอญในขณะทผปวยมอาการ
ขาดเลอดทขาสาเหตดงกลาวเชน
Cardiac disease
Angina pectoralis, previous MI, cor pulmonale, left ventricular failure
Lung disease
Chronic obstructive pulmonary disease, asthma
Renal disease
Chronic renal failure
Metabolic disease
Diabetes mellitus, malignancy, cachexia
โรคอนๆ
ขาบวม แผลทขา และ flexion contracture
2.3.4.2 Per-event causes เหตนสวนมากเปนปจจยเกอหนนกอใหเกดอาการขาดเลอดทขา
ไดแก
Dehydration
Acidosis
Uncontrolled diabetes
Organic psychosis
2.3.4.3 post-event causes ผลทคาดวาจะเกดหลงจากการรกษาหรออาจจะเรยกอกอยางวา
เปนผลจากการรกษา
Myoglobinuria เปนปจจยซงนาไปสการเกด renal failure
Severe acidosis เกดไดหลงจากการม revascularisation เขาไปในเนอเยอทขาดเลอด
MI หลงผาตด
เลอดออกมากหลงจาก thrombolysis
2.3.5 การตรวจวนจฉย (investigation)
โรคหลอดเลอดแดงอดตนสวนมากสามารถวนจฉยไดหลงจากการถามประวตและตรวจ
รางกายโดยละเอยด การตรวจพเศษทกอยางมบทบาทเพยงแคมาชวยเสรมการวนจฉยของ
แพทย ดงนนไมมการตรวจพเศษอนใดทมาแทนทการซกประวตทละเอยดและการตรวจ
รางกายผปวยอยางรอบขอบได
2.3.5.1. Clinical examination
ในทางดานโรคหลอดเลอดนอกจากการซกประวต การตรวจรางกายโดยละเอยด เปนสง
สาคญโดยเฉพาะอยางยงการตรวจ pulse นบวาเปนสงสาคญมากตองตรวจและบนทกโดย
ละเอยด
2.3.5.2. การตรวจอนๆ
- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลมนจะทาใหไดทราบวาผปวยมภาวะ
โรคไตหรอไม ซงภาวะดงกลาวมผลโดยตรงกบผลลพธของการผาตด aorta ควรประเมน
ในผปวยทตองการผาตดใหญ (major operation) โดยเฉพาะอยางยงทผปวยตองการการ
รกษา renal artery disease
- Full Blood Count, plasma viscosity เปนการตรวจหา polycythaemia,
thrombocytosis, hyperviscosity syndrome
- Coagulation study ในผปวยทได anticoagulant หรอโรคอนๆททาใหม coagulation
ผดปกตเชน liver disease ควรทจะตรวจเพอเปน baseline
- EKG และ chest X-ray กบงบอกถงสภาพของหวใจและปอดเพอการเตรยมตวในการ
ผาตดใหไดผลดทสด
2.3.5.3. Fixed wave Doppler examination การตรวจนเครอง Doppler จะทางานโดยสงคลนออกจากหว probe และคลนจะไป
สะทอนกบเมดเลอดแดงและสะทอนกลบมาทหว probe ทาใหสามารถตรวจสอบการไหลเวยนของ
เลอดได การตรวจนสาคญมากในผปวยหลอดเลอดทกคน โดยเฉพาะอยางยงเปนการตรวจวด
ความดนของหลอดเลอดทเทา
ภาพการวด Ankle – Brachial index 2.3.5.4. Treatmill testing
ในผปวยทม Chronic ischaemia การตรวจนจะทาใหสามารถประเมนระยะทางทผปวย
สามารถเดนไดและสามารถชวยในการวนจฉย arterial occlusion ทความดนโลหตปกต. การ
ตรวจมกจะทาโดยใหผปวยเดนทชนเลกนอยประมาณ 10 องศาและความเรวของการเดนประมาณ
3 กม/ชวโมง การตรวจนเปนวธทด แตบอยครงทผปวยโรคหลอดเลอดไมสามารถทาไดเพราะมโรค
อนรวมดวยเชน Chronic lung disease, Angina pectoralis หรอ ปญหาโรคขอ เปนตน
การตรวจนยงชวยในการตดตามผลการรกษาไดเชน percutaneous angioplasty หรอ
bypass surgery เพอดวาความสามารถในการเดนมมากขนหรอไม ซงเปนตวบงวาการรกษาไดผล
ถาเดนไดมากขน
2.3.5.5.Duplex scan
เครองมอนประกอบดวย 2 สวนประกอบ สวนแรกการตรวจทาง ultrasound (B-mode)
เปนการแสดงวามหรอไมม abdominal (aorta/iliac) หรอ popliteal aneurysm หรอ rare
aneuysm เชน femoral aneurysm สวนทสองคอ Doppler scan ซงใชในการตรวจวาหลอดเลอด
มหลอดเลอดตนหรอไม (occlusive disease) โดยการดลกษณะของ waveและความเรวของ flow
ทตาแหนงตางๆ ซงชวยบอกความรนแรงของการตบตน (degree of stenosis) การตรวจ duplex
scan ควรถกใชตรวจเปนอยางแรกในการตรวจผปวยโรคหลอดเลอดเพราะเปน non-invasive test
ภาพการทา Duplex scan
2.3.5.6. Contrast arteriography
การทฉด contrast media เขาไปในหลอดเลอดและ x-ray วธนจะทาใหเหน lumen ของ
หลอดเลอดโดยฉดสเขาหลอดเลอดโดยตรง (conventional arteriography) ในปจจบนความ
ชดเจนของ arteriography (resolution-clearity) กดขนโดยใชเทคนคใหมทเรยกวา Digital
subtraction arteriography (DSA) จะมความคมชดและเหนภาพฉดสในหลอดเลอดไดชดเจนขน
เพราะเทคนค Digital ลบภาพของกระดกจากภาพ angiogram ทาใหเหนแตสทอยในหลอดเลอด
ชดเจนขนโดยไมมเงาของกระดกมาบง
Angiogram = Road map for surgery 2.3.5.7. Computerised Tomographic Angiography เทคนคดงกลาวเปนการใช Helical Computerised Tomography(CT) รวมกบฉดสเขาไป
ในหลอดเลอดแดง เทคนคดงกลาวมกใชกบการตรวจ ทตองการใช CT scan รวมกบการตองการด
วากอนหรออวยวะตางๆ เหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอดเชนใด การศกษานเมอทาการ CT
scanและฉดส contrast Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนเราจงจะเหนกอนหรอ
อวยวะทตองการศกษารวมกบหลอดเลอดเชน การศกษาในผปวยทม Carotid Body Tumor ภาพ
จะแสดงวากอนเนองอกมความใกลชดหรอวาความสมพนธกบหลอดเลอด Carotid Artery มาก
นอยเทาใด 2.3.5.8. Magnetic Resonance Arteriography (MRA)
วธนเปนการศกษาโดยใช Magnetic ในการดลกษณะของเสนเลอด เทคนคนเปนเทคนค
ใหมซงผลของการศกษาในบางครงดจนแทบไมแตกตางจากการตรวจสอบโดยการฉดสเขาไปใน
หลอดเลอด (Angiogram) แตขอดคอ เทคนคนสามารถเหนหลอดเลอดโดยไมจาเปนตองใชการ
ฉดส ดงนนผปวยซงไมสามารถไดรบการฉดสหรอสอาจจะทาใหเกดอนตรายเชน ผปวยไตวาย
เรอรงเพราะเหตทสทใชในการฉด Angiogram สามารถทาลายเนอของไตได ดงนนผปวยซงเปนไต
วายเรอรง เราจงพยายามหลกเลยงการฉดสในการศกษาดหลอดเลอดและนอกจากนนสทใชใน
การฉด Angiogram ประกอบไปดวย Iodine ดงนนมผปวยจานวนหนงซงสามารถแพ Iodine จงไม
สามารถทาการเหนของหลอดเลอดโดยการฉดสโดยวธปกตได นอกจากนนวธการศกษา MRA ยง
ไมใชรงส X – ray ในการศกษา แตใชคลนแมเหลกในการศกษา ดงนนจงเหมาะสมในผปวยบาง
กลม เชน ผปวยซงกาลงตงครรภ แตเทคนคดงกลาวกยงมขอจากดอยในหลายแงมม โดยเฉพาะ
ความชดเจน ซงคดวาในอนาคตอนใกลน เทคนคดงกลาวสามารถพฒนาไดใหเกดความชดเจนได
เทยบเคยงกบการดหลอดจาก Angiogram ในอนาคตอนใกล
ภาพการทา MRA
2.4 การรกษา 2.4.1 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนเรอรง มการรกษาไดหลาย ๆ วธ ซงจะขอกลาวในแตละหวขอและขอบงช ไปตามหวขอ 2.4.1.1. การเปลยนแปลงวถการดาเนนชวต (life style altenation)
ในผปวยทมโรคหลอดเลอดอดตน การหยดบหรเปนสงทสาคญ ไมแพกวาสงอนใด รวมถง
การพยายามหลกเลยงในสภาวะแวดลอมทมควน หรอไอ (Secondary Smoking) และการ
พยายามแนะนาใหผปวยออกกาลงกายดวยการเดนมากขน โดยเฉพาะเมอมอาการเจบใหเดน
ตอไป สงเหลานพบวาสามารถเพม Collateral Vessel ซงจะทาใหอาการขาดเลอดทขาดขน
นอกจากน การพยายามลดนาหนกของคนไข กพบวาสามารถเพมระยะการเดนของผปวยไดมาก
ขน การรกษาโดยการเปลยนวถชวตดงกลาวขางตน กลาวคอ การหยดสบบหร การพยายามออก
กาลงกาย การลดนาหนก กสามารถทจะรกษาผปวยเหลานได ใหหายจากอาการดงกลาวไดถง
60%
2.4.1.2. Angioplasty Angioplasty คอเปนการรกษาในทางรงสวทยา ทาไดโดยหลงรงสแพทยสามารถเหน
ตาแหนงทมการตบของหลอดเลอดแลวกใช balloon ไปถางขยายหลอดเลอดทตบ เชน ถามการ
อดตนท superficial femoral artery รงสแพทยกจะใสสายเขาไปในหลอดเลอดนโดยเอาสวนทม
ลกโปงไปอยระหวางบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ภายใตการเหนดวยเครอง fluroscopy
หลงจากรงสวทยาแพทย ใสอากาศเขาไปใน balloon แลว balloon กจะทาหนาทถางขยายยด
หลอดเลอดทอดตนใหเปด ไมอดตนการรกษาเชนนเปนการเปดหลอดเลอดวธหนงซงนยมใชไดผล
กรณทหลอดเลอดมการอดตนเปนสวนสน ๆ
Angioplasty มกจะไดผลในหลอดเลอดใหญเชน aorta หรอ iliac artery แตมกจะไม
ไดผลในกรณเสนเลอดขนาดเลกเชน anterior tibial artery หรอ posterior tibial artery และ
นอกจากนนเทคนคเหลานจะทาไดเฉพาะในกรณของหลอดเลอดตบแตไมตน ซงสามารถสงเกต
เหนวาเทคนคดงกลาวจะตองสอดสายลกโปงเขาไปครอมจดทตบ ดงนนถาหลอดเลอดตนสาย
เหลานกไมสามารถผานไปครอมจดตบได
ภาพแสดงกอนและหลงการทา Angioplasty 2.4.1.3. การทาผาตด Bypass Surgery
คอเทคนคทางการผาตดทแกปญหาการอดตนของหลอดเลอดโดยการหาทางนาเลอดลด
จากบรเวณเหนอตอจดอดตนไปตามทอ (conduit) ไปสบรเวณใตตอจดอดตน
ขอบงชในการทา Bypass surgery คอ
1. ผปวยทมการขาดเลอดแบบ intermittent claudication ทรนแรงทรบกวนการดารง
ชวตประจาวน
2. ผปวยทม critical limb ischaemia คอผปวยทมอาการของ rest pain, gangrene หรอ chronic
ulcer เปนตน
ทอ (conduit) ทดทสดทใชใน Bypass Surgery ของหลอดเลอดเลกหรอขนาดกลาง นน
คอหลอดเลอดดาของผปวยซงโดยทวไปหลอดเลอด long saphenous vein จะเปนหลอดเลอด
แรกทพจารณาใชในการทา bypass surgery แตในหลาย ๆ กรณเสนเลอด long saphenous vein
อาจจะถกใชมากอนเชน การทา Bypass ทหวใจ หรอหลอดเลอดทมปญหาเชน phebitis หรอ
varicose vein เรากสามารถนาหลอดเลอดดาจากแขน (arm vein) มาใชได
ภาพ vein graft
ในกรณทหลอดเลอดดาไมดพอทจะใชในการทา bypass surgery กสามารถใชวตถ
สงเคราะหหลอดเลอดเทยมในการทา bypass surgery โดยทวไป วธการทนามาทา Bypass
Surgery ม 2 ชนด
1. polytetrafluoroethylene (PTFE)
2. polyethylene terephthallate (dacron)
PTFE เกดจากการปนวตถสงเคราะหใหเปนทอ สวน dacron เกดจากการนาเสนใยมาถก
เปนทอ ทอ PTFE จะเกดการกอตวของลมเลอด
(Thrombosis ไดนอยกวา dacron) ดงนนการตอ
หลอดเลอดทตากวา inguinal ligament (ม flow
ตา) มกจะใช PTFE มากกวา สวน dacron มกจะใช
ในหลอดเลอดทใหญ เชน aorta หรอ iliac artery
รป Dacron graft
ภาพแสดงการทา Femorotibial bypass โดยใช vein graft
การตด (Amputation) จะใชในกรณทเนอเยอทอยใตจดอดตนมการเนาหรอการผาตด
หลอดเลอดไมสามารถทาได ถงแมวาการตด (amputation) จะดเหมอนจะเปนการผาตดท
คอนขางจะรนแรง แตในหลายกรณโดยเฉพาะอยางยงเสนเลอดผปวยตบตนอยางรนแรง
ศลยแพทยไมสามารถหา outflow ทเหมาะสมไดและผปวยเหลานมกจะมอาการเจบปวดทรมาน
อยางรนแรง การทา amputationกสามารถเปนวธทเรวทสดทสามารถทาใหผปวยมชวตท
ปราศจากการเจบปวดในระยะเวลาอนสน
2.4.1.4 การ amputation มไดหลาย ๆ วธ
1. Digital amputation คอการตดทงของนว และถาตดหลายนวพรอมกนเรยกวา Ray
amputation มกจะใชในผปวยทเปนโรคเบาหวาน
2. Transmetatarsal amputation คอการตดผานกระดก metatarsal ซงมใชนอยในผปวยหลอด
เลอด
3.Below knee amputation เปนการตดทใตตอเขา ซงเปนวธหนงซงพบบอยทสดในผปวยหลอด
เลอด การตดบรเวณดงกลาว สามารถใสไดกบขาเทยมซงพบวาผปวยเหลานสามารถมการ
เคลอนไหวและชวยเหลอตนเองหลงจากมการผาตดไดอยางด
4. Gritti stoke amputation เปนวธการตดโดยผาน Knee joint วธการดงกลาวใชในกรณทผปวย
ไมคดวาจะเดนในอนาคตเชนผปวยเปนอมพาตอยแลว ดงนนการเกบสวนของกระดก femur ไวให
ยาวจงสะดวกไวสาหรบการอมผปวยจากเตยงหรอยายไปในทตาง ๆ
5. Above knee amputation เปนการตดทพบไดบอยในคนไขโรคหลอดเลอดเชนกน แตผปวย
เหลาน มโอกาสทจะกลบมามการเคลอนไหวไดไมดเทา Below knee amputation
ภาพการทา Below knee amputation แบบ long posterior flap
ผลการรกษา
ผปวยทเปนโรคเลอดอดตนเหลาน มโอกาสเสยงตอการเกด Stroke และ MI สง จากสถต
พบวา ผปวยทเปน intermittent claudication มโอกาสทจะเปน critical limb ischaemia
(gangrene, ulcer) ได 2% ตอปและในผปวยทเปน critical limb ischaemia จะพบวามชวตรอด
เหลออยประมาณ 50%ในเวลา 5 ป สวนมากตายจากโรคหวใจหรออมพาต
ผลของการทา Bypass Surgery โดยทวไป มหลกวา การยงตอหลอดเลอดยงตอลงไป
ปลายมาก (distal anastomosis) เทาใดโอกาสทจะสาเรจในระยะยาวกยงนอยลงเทานน
ยกตวอยางเชน การตอหลอดเลอด femoropopliteal bypass กยอมมความสาเรจหรอคงทน
(patency) ทดกวาการทา femoroperoneal bypass เปนตนและผลของการผาตดกขนอยกบทอท
ใช โดยเฉพาะอยางยงการตอหลอดเลอดไปทบรเวณใตเขา การใชหลอดเลอดดาของผปวย ยอม
ไดผลดกวาการใช synthetic materials ตวอยางเชนการทา bypass จาก femoral artery ไป
posterior tibial artery ถาใชหลอดเลอดดาเปนทอจะพบวาใน 5 ป โอกาสท bypass ยงคงทางาน
อยประมาณ 50% แตถาใช PTFE โอกาสท bypass ยงคงทางานอยประมาณ 25%
2.4.2 การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนฉบพลน 2.4.2.1. การใหยา Heparin ในผปวยทมการอดตนของเลอดอยางฉบพลน การให heparin มความสาคญมาก เพราะ
heparin จะไปปองกนการขยายตวของกอนเลอดทจะเกดขน กลาวคอ เมอมการอดตน ของหลอด
เลอดแลวกอนเลอดกขยายตวมากขนเพราะมการคงของเลอด (stasis) ซงการขยายตวเชนนจะไป
อดตน Collateral Vessel ซงถาสามารถทจะรกษา Collateral Vessel เชนนไดกจะทาใหอาการ
ของผปวยไมแยลงและกสามารถทาใหมเวลาเพอทจะวนจฉยและรกษาผปวยไดอยางปลอดภย
การให heparin ในผปวยดงกลาวกจะใหในเรมแรกดวย ขนาดทคอนขางจะมากประมาณ 5,000
หนวย (IU) ทางหลอดเลอดดาแลวตามดวยการใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง ประมาณ 500
– 1,000 หนวย / ชวโมง หลงจากนนเราจะตรวจ Actvated Partical Thromboplastin Time
(APTT) ภายใน 2 – 3 ช.ม. หลงจากนน เพอปรบขนาดการให heparin ใหมคาของ Actvated
Partial Thromboplastin Time ประมาณ 2 ถง 3 เทาจาก Control 2.4.2.2. Thrombolysis Thrombolysis คอการฉดยาซงจะไปละลายกอนเลอดทอยในหลอดเลอดแดง ในผปวยซง
เปนโรคหวใจขาดเลอดยาประเภทนมทใชเปนเวลานาน โดยการใหยาทละลายกอนเลอดนนจะฉด
ดวยจานวนมาก ๆ ทางหลอดเลอดดา เพอทจะไปละลายกอนเลอดทบรเวณของหลอดเลอด
Coronary สวนในผปวยเปนโรค acute arterial thrombosis ยาซงละลายลมเลอด สามารถฉดได
โดยตรงไปทกอนเลอดอยโดยอาศยเทคนค angiogram เขาชวย ดงนนขนาดของยาจงมปรมาณ
นอยกวาการให ในผปวย ซงเปนโรคหวใจ
เทคนคการละลายลมเลอดจะไดผลมาก ถากอนเลอดซงเกดขนในระยะเวลาไมนาน
โดยเฉพาะอยางยง 1 – 2 สปดาหกอน ตวอยางของยาละลายลมเลอดไดแก streptokinase,
urokinase, tissue thromboplastin เปนตน
ขอหามในการใชยาละลายลมเลอดไดแก ผปวยซงมเลอดออกในทางเดนอาหาร ผปวยทม
การเลอดออกอยางผดปกตหรอมอมพาต วธการทาการละลายลมเลอด (Thrombolysis) สามารถ
ทาไดโดยรงสแพทยหลงจากททา Angiogram แลวกใสสายไปอยบรเวณหลอดเลอดทมกอนเลอด
อยหรออาจจะใสไปฝงบรเวณทมกอนเลอด หลงจากนนจะฉดยาละลายลมเลอดเขาไปในบรเวณ
นน
การละลายลมเลอดในผปวยทเปน thrombosis ของหลอดเลอด หลงจากทละลายลม
เลอดแลวมกจะปรากฏเหนการตบตนของหลอดเลอด ซงการรกษากดาเนนตอไปไดไมวาโดยการ
ทา Angioplasty คอ ขยายของหลอดเลอดหรอการทา bypass operation 2.4.2.3. Embolectomy วธการนกคอการกาจด Embolism ทอยในหลอดเลอด วธการดงกลาวสามารถ
ดาเนนโดยการใสสายทชอวา Forgarty balloon catherter โดย catherter จะมลกโปงทหบอยท
ปลาย การกาจดกอนเลอดหรอ Embolism ทาไดโดยเปดหลอดเลอด (arteriotomy) หลงจากนน
ใสสายเหลานเขาไปจนสดเกนบรเวณกอนเลอดหลงจากนนกใสลมเพอให balloon ทปลายของ
สายนนใหโปงออกมาหลงจากนนกดงสายเหลานออกมาดวยความระมดระวงแลว embolus (กอน
เลอด) กจะออกมาทแผล arteriotomy วธการดงกลาวศลยแพทยตองระวงไมขยายลกโปงใหเกน
ขนาด มฉะนนกสามารถทาใหหลอดเลอดแตกได วธการดงกลาวสามารถทจะนากอนเลอดออกมา
ได กอนเลอดทไดตองสงเพอไปศกษาทางการตรวจเชอแบคทเรยและพยาธวทยา เนองจากวา
แหลงของกอนเลอดเหลานหลาย ๆ ครง เกดจากทในหวใจไมวาจะเปนกอนเลอดหลงจากการเกด
MI หรอลนหวใจผดปกตหรอในบางครงสามารถเกดไดจาก atrial myxoma
2.5 สรป
โรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาพบไดมากขนเรอยๆในสงคมของคนไทย ทงการตบตนของ
หลอดเลอดอยางฉบพลนหรอเรอรง สงทตองคานงอยในใจของแพทยเสมอคอ โรคเหลานสามารถ
พบ โรคอน ๆในผปวยเหลานเชน โรคเบาหวาน โรคหวใจ ดงนนการรกษาผปวยในกลมน ตองเกด
จากการรวมกลมของผชานาญในหลาย ๆ ดาน ทงศลยแพทย วสญญแพทย แพทยผชานาญดาน
หวใจ และแพทยผชานาญดานการหายใจ
แพทยทกคนกอนทจะเรมรกษาในผปวยโรคหลอดเลอดแดงอดตนทขาควรคดถง 5 สง
กอนทจะเรมตนการรกษาโรคคอ ระยะเวลาการขาดเลอดทขา, ตาแหนงของการอดตน, สภาพของ
ขา, สภาพของผปวย และการสงตรวจพเศษ
บรรณานกรม 1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM,
Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University
Press; 1998. p. 75-87.
2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE
SELECT Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.
3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.
Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 304-15.