Approach to anemiaApproach to anemia

By..Rungnapha SiriphonphaiboolBy..Rungnapha Siriphonphaibool

• วิ�นิ�จฉั�ยโรคที่� เป็�นิสาเหตุ�ของภาวิะโลห�ตุจางที่� พบบ�อยได้! เช่�นิ– Iron deficiency anemia,

– Thalassemia,

– Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

– Aplastic anemia (AA)

– G-6-PD deficiency anemia

วิ�ตุถุ�ป็ระสงค%วิ�ตุถุ�ป็ระสงค%วิ�ตุถุ�ป็ระสงค%

Criteria for Diagnosis AnemiaCriteria for Diagnosis Anemia

Hb.( g/dl)Hb.( g/dl) Hct (%) Hct (%)

Children 11.0 33

Male 13.0 40

Female ( 15-50 ) 12.0 36

Female ( > 50 ) 13.0 40

Pregnant women 11.0 33

Mechanism of anemia

1. Decreased RBC

production

- Nutritional deficiency

- Aplastic anemia

- Myelophthisis anemia

- Chronic renal failure

2. Increased RBC destruction

• Intravascular hemolysis

• Extravascular hemolysis

Mechanism of anemia

Mechanism of anemia

3. Blood loss

- dizziness

- confusion

- coma

- fatigue- dyspnea- edema- chest pain

Anemic symptoms

CNSCVS

- onset

การวิ�นิ�จฉั�ยโรคที่� เป็�นิสาเหตุ�ของภาวิะโลห�ตุจาง

•ป็ระวิ�ตุ�

•การตุรวิจร�างกาย

•การตุรวิจที่างห!องป็ฏิ�บ�ตุ�การ

History

•Duration, onset

•Severity

AnemiaAnemiaAnemiaAnemia

AcuteAcuteAcuteAcute ChronicChronicChronicChronic

( ( << 7 Days ) 7 Days ) ( > 2 Months )( > 2 Months )

Acute anemiaAcute anemia

Acute blood lossAcute blood loss Acute hemolysisAcute hemolysis

History of History of

• GI bleedingGI bleeding

•

hypermenorrheahypermenorrhea

History of History of

• GI bleedingGI bleeding

•

hypermenorrheahypermenorrhea

History of History of

• dark urinedark urine

• jaundicejaundice

History of History of

• dark urinedark urine

• jaundicejaundice

Acute anemiaAcute anemia

Acute blood lossAcute blood loss Acute hemolysisAcute hemolysis

- G-6-PD def- Mis-match - G-6-PD def- Mis-match

- Hb H with crisis- HS with crisis- AIHA

- Hb H with crisis- HS with crisis- AIHA

IntravascularIntravascular ExtravascularExtravascular

Chronic anemia

• AA

• Myeloph.

• Iron def.• CRF• Megaloblastic

• PNH• MAHA

• Thalassemia• HS

BM failure Precursors

RBC productionHemolysis

• Dietary

intake

• Absorption

• Chronic

blood loss

• Bleeding Bleeding

tendencytendency

IVH EVH

• Family historyFamily history

• Hx of blood Hx of blood

transfusiontransfusion

• Hx of Hx of

dark dark

urineurine

อาการแสด้งที่� พบในิภาวิะโลห�ตุจาง

•อาการแสด้งที่� วิไป็

•อาการแสด้งเฉัพาะโรคที่� เป็�นิสาเหตุ�

อาการแสด้งที่� วิไป็

Anemia

Not pale conjunctiva

Pale conjunctiva

อาการแสด้งที่� วิไป็• Systolic hypertension

• tachycardia

• bounding pulse

• Systolic ejection murmur

อาการแสด้งเฉัพาะโรค

glossitis

Koilonychia - spoon shaped nail

Iron deficiency anemia

Angular stomatitisglossitisglossitis

Nutritional deficiency anemiaNutritional deficiency anemia

petechialpetechial

Bone marrow failureBone marrow failure

anemiaanemia

jaundice Hemolytic anemia

anemiaanemia jaundicejaundice Splenomegaly Splenomegaly

Chronic extravascular Chronic extravascular

hemolytic anemiahemolytic anemia

Mongoloid facies

Thalassemia

Investigation: initial

•CBC, blood smear

•red cell indices

•reticulocyte count

CBC and RBC indices

- 8096 fl.- 27 33 .

- 3336 g/dl

-120136. . %

MCV

• Iron deficiency

• thalassemia• lead

poisoning• B6 deficiency

• reticulocytosis• megaloblastic

anemia• AA• liver disease

MCVMCV MCVMCV

Corrected Reticulocyte count

= retic. Count X Pt . Hctnormal Hct

Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

Blood smear

•การตุ�ด้ส� ขนิาด้เซลล%• anisocytosis, poikilocytosis

• hemolysis? - microspherocyte

• abnormal red cell: target,

schistocyte etc

Investigation : for definite diagnosis

• Inclusion body - thalassemia

• saline agglutination - AIHA

• Hb typing - thalassemia

• Coomb's test - AIHA

• Bone marrow - AA

inclusion bodiesinclusion bodies

Heinz bodyHeinz body

Case Discussion

PI 2-3 month PTA ร,!ส-กวิ�ามี�อาการเหนิ/ อย เพล�ยง�าย no

orthopnea, no PND และส�งเกตุวิ�ามี�ขาบวิมีที่�0ง 2 ข!าง ป็1สสาวิะอ�จจาระป็รกตุ�

Case 1

อาย� 79 ป็2

CC: เหนิ/ อยเพล�ยง�ายมีา 2-3 เด้/อนิ

ตุรวิจร�างกายเบ/0องตุ!นิพบวิ�าผู้,!ป็4วิยซ�ด้มีาก

ป็1ญหาผู้,!ป็4วิยจากป็ระวิ�ตุ�ค/อ ? Chronic anemia

จะซ�กป็ระวิ�ตุ�อะไรเพ� มีเตุ�มี

Chronic anemiaProblem:-

Chronic anemia

RBC productionHemolysis

- ป็ระวิ�ตุ�ที่� บ�งช่�0วิ�าเป็�นิ hemolysis:-

- jaundice

- dark urine

Chronic anemia

• AA

• Myeloph.

• Iron def.• CRF• Megaloblastic

BM failure Precursors

RBC productionHemolysis

ป็ระวิ�ตุ�เล/อด้

ออกผู้�ด้ป็รกตุ�

•การร�บป็ระที่านิอาหาร•เส�ยเล/อด้เร/0อร�ง•โรคป็ระจ6าตุ�วิ

Chronic anemia

• PNH• MAHA

• Thalassemia• HS

RBC productionHemolysis

IVH EVH

Dark

urine

- Family history- Hx of bl. transfusion

PI 2-3 month PTA ร,!ส-กวิ�ามี�อาการเหนิ/ อย เพล�ยง�าย no

orthopnea, no PND และส�งเกตุวิ�ามี�ขาบวิมีที่�0ง 2 ข!าง ป็1สสาวิะอ�จจาระป็รกตุ�

Case 1

อาย� 79 ป็2

CC: เหนิ/ อยเพล�ยง�ายมีา 2-3 เด้/อนิ

ป็ระวิ�ตุ�เพ� มีเตุ�มี• ไมี�เคยมี�ตุาเหล/อง ส�ป็1สสาวิะป็รกตุ�• ร�บป็ระที่านิอาหารตุามีป็รกตุ�• ไมี�มี�ป็ระวิ�ตุ�เส�ยเล/อด้เร/0อร�ง• ไมี�มี�โรคป็ระจ6าตุ�วิ

BP 110/70 mmHg, RR 20 /min, PR 88 /min

Physical examination

Reticulocyte count: 3.91 %

Investigation

CBC: Hb 3.7 g%, HCT 12.7 %, WBC 18,300

/mm3, plt 557,000 /mm3

N 77 %, L 12 %, M 8 %, E 3 %

MCV 73.6 fl, MCH 21.6 pg, MCHC 29.5 g/dl, RDW

25.8%)

(85-95)

(28-33)

(32-36)

(12-13.6)

Correct reticulocyte = 3.91 x 12.7 40

= 1.24

Discussion

Diagnosis

Further investigation

Iron deficiency anemia

สาเหตุ�Treatment

CC: เหนิ/ อยเพล�ยง�ายมีา 2 ส�ป็ด้าห%

PI: 2 ส�ป็ด้าห%ก�อนิมี�อาการเหนิ/ อย เพล�ยง�ายเวิลาที่6างานิ ร�วิมีก�บมี� อาการเวิ�ยนิศี�รษะเวิลาล�กข-0นิเร9วิๆ มี�อาการใจส� นิเป็�นิบางคร�0ง อาการเป็�นิมีากข-0นิเร/ อยๆ

44 ป็2

Case 2

Physical examination

BP 120/80 mmHg, PR 86 /min, RR 16 /min

Liver was palpable, 1 FB below RCM

Spleen was palpable 1 FB below LCM

ป็1ญหาผู้,!ป็4วิยจากป็ระวิ�ตุ�และการตุรวิจร�างกายค/อ ?

Subacute hemolytic anemiaSubacute hemolytic anemia

CBC: Hb 7.7 gm%, HCT 20 %, WBC 8,300 /mm3.

Platelet 317,000 /mm3

N 54 %, L 29 %, M 8 %, E 8 %, B 1 %,

NRC 1/100

Investigation

Reticulocyte 12.7 %

MCV 120 fl, MCH 33.6 pg, MCHC 36.3 g/dL, RDW

17.5 % (85-95)

(32-36)

(32-36)

(12-13.6)

Corrected reticulocyte = 12.7 x 20 40

= 6.35

Discussion

Diagnosis

Further investigation

AIHAAIHA

Secondary Secondary AIHAAIHA

Treatment

InvestigationInvestigation

ผู้,!ป็4วิยช่ายอาย� 16 ป็2 มี�อาการเหนิ/ อยเพล�ยมีาก มีา 1

ส�ป็ด้าห% ป็1สสาวิะส�ด้6าpale, jaundice, no hepatosplenomegaly

Anemia + Anemia + jaundice

Acute hemolysis

Acute intravascular hemolysis

Dark urine

Case 3

ผู้ลการตุรวิจที่างห!องป็ฏิ�บ�ตุ�การ

• CBC:- Hb 7 gm%, WBC 12,500 /mm3,

plt-adq, N 90 %, L 10 %

• UA:- sp.gr. 1.020, blood 3+, cell 0

• MCV 102 fl

• Reticulocyte 9.5 %

ผู้,!ป็4วิยช่ายอาย� 16 ป็2 มี�อาการเหนิ/ อยเพล�ยมีาก มีา 1 ส�ป็ด้าห%ป็1สสาวิะส�ด้6าpale, jaundice,

no hepatosplenomegaly

G-6-PD deficiency with

acute hemolysis

investigation

G-6-PD deficiency

complication

Treatment

ผู้,!ป็4วิยหญ�งอาย� 20 ป็2 มี�ป็ระวิ�ตุ�ซ�ด้เหล/องมีาตุ�0งแตุ�เด้9ก ตุรวิจพบวิ�ามี�ตุ�บและมี!ามีโตุ

Chronic hemolytic anemia

Case 4

Investigation • CBC: HCT 23 %, WBC 5600 /mm3,

plt - adequate, N 65 %, L 35 %

• MCV 65 fl

• reticulocyte 9 %

Thalassemia

Treatment

Genetic counselling