Apostila PICC(1)

7/22/2019 Apostila PICC(1)

1/90


2/90


3/90

ContedoApresentao ............................................................................................................................................................. 7

Resolues do COFEN................................................................................................................................................. 7

Marcos da cardiologia ................................................................................................................................................ 8

Anatomia cardaca .................................................................................................................................................... 10

Anatomia vascular .................................................................................................................................................... 13

Camadas ............................................................................................................................................................... 13

Vlvulas ................................................................................................................................................................ 14

Sistema circulatrio .................................................................................................................................................. 14

Sangue .................................................................................................................................................................. 14

Fluxo sanguneo .................................................................................................................................................... 15

Seleo da veia ......................................................................................................................................................... 15

Veias do brao ...................................................................................................................................................... 16Veias do brao e trax .......................................................................................................................................... 18

Vasos do trax ...................................................................................................................................................... 19

Veias do brao, trax e cabea ............................................................................................................................. 19

Veias da cabea e do pescoo .............................................................................................................................. 20

Vasos do pescoo ................................................................................................................................................. 20

Veias da perna ...................................................................................................................................................... 21

Padres de fluxo ....................................................................................................................................................... 23

Caractersticas das solues e medicaes .............................................................................................................. 23

Fotos de complicaes ............................................................................................................................................. 24

Seleo do dispositivo .............................................................................................................................................. 25

Cateteres de longa permanncia .......................................................................................................................... 25

Revestimento ....................................................................................................................................................... 27

Tcnicas de insero................................................................................................................................................. 27

Etapas da tcnica de Seldinger ............................................................................................................................. 27

PICC .......................................................................................................................................................................... 27

Indicaes ............................................................................................................................................................. 28

Contra-indicaes ................................................................................................................................................. 28

Vantagens ............................................................................................................................................................. 28

Escolha do acesso venoso .................................................................................................................................... 28

Localizao do PICC .............................................................................................................................................. 29

Ilustraes ............................................................................................................................................................ 30

Recursos humanos ............................................................................................................................................... 31

Tcnicas de insero ............................................................................................................................................. 31

Material ................................................................................................................................................................ 31


4/90

Procedimento ....................................................................................................................................................... 31

Mensurao do PICC ............................................................................................................................................ 32

Vantagens do curativo transparente (Tegaderm) ............................................................................................... 32

Complicaes na insero do PICC ........................................................................................................................... 32

Relacionada ao dispositivo ................................................................................................................................... 32

Dificuldade de avanar o cateter em extremidade ou cabea .............................................................................. 32

Mal posicionamento do cateter ........................................................................................................................... 33

Hematoma ou sangramento................................................................................................................................. 33

Puno arterial ..................................................................................................................................................... 33

Disritmias cardacas .............................................................................................................................................. 34

Embolismo por cateter ......................................................................................................................................... 34

Flebite .................................................................................................................................................................. 35

Hidrotrax ............................................................................................................................................................ 35Complicaes ps insero do PICC ......................................................................................................................... 36

Flebite mecnica .................................................................................................................................................. 36

Flebite infecciosa: score 03 .................................................................................................................................. 36

Flebite qumica ..................................................................................................................................................... 37

CeluliteRaramente relatada em RN .................................................................................................................. 37

TromboseClinicamente silenciosa .................................................................................................................... 38

Edema de extremidade ........................................................................................................................................ 38

Migrao do cateter: Sndrome de Twidder ......................................................................................................... 39

Hemocultura positiva relacionada ao cateter ...................................................................................................... 39

Disritmias Cardacas ............................................................................................................................................. 40

Perfurao do pericrdio / tamponamento.......................................................................................................... 40

Hidrotrax e Hemotrax....................................................................................................................................... 41

Cuidado e manuteno com o PICC.......................................................................................................................... 41

Ilustraes de complicaes do PICC ........................................................................................................................ 43

Particularidades........................................................................................................................................................ 47

Desobstruo do PICC .............................................................................................................................................. 47

Tcnica de fixao do PICC ....................................................................................................................................... 58

Retirada do cateter .................................................................................................................................................. 60

Anexos ...................................................................................................................................................................... 62

Anexo 1Modelo de adesivo .............................................................................................................................. 62

Anexo 2Modelo de protocolo ........................................................................................................................... 63

Anexo 3Tabela de incompatibilidade de drogas ............................................................................................... 64

Anexo 4Tabela de incompatibilidade de drogas ............................................................................................... 65

Anexo 5Ftalatos em produtos mdicos de PVC de 12 pases ............................................................................ 66
http://c/Users/Denis%20Gomes%20Franco/Desktop/apostila%20picc%20simmons.docx%23_Toc266519554http://c/Users/Denis%20Gomes%20Franco/Desktop/apostila%20picc%20simmons.docx%23_Toc266519554


5/90


6/90


7/90

Curso de utilizao, insero, manuteno e cuidados com Cateter Central de Insero Perifrica (PICC)

7

ApresentaoInstrutora Juliana Simmons Carvalho

COREN MG 76710

Especialista Enfermagem Neonatal pela UFMG Capacitada na insero do PICC desde 2004 MBA Gesto em Auditoria de Sistemas de Sade Membro da Sociedade Brasileira de Enfermeiros PediatrasSOBEP Gerncia Tcnica de produtos hospitalares da empresa HTS Tecnologia em Sade

Resolues do COFENResoluo n258/2001, de 12/07/2001:

Art.1- licito ao enfermeiro a insero de cateter perifrico central.

Art. 2-O enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, dever ter-se submetido a qualificao e/ou

capacitao profissional.

Resoluo n277/2003 (16/07/2003):

Dispe sobre a ministrao de Nutrio Parenteral, define as competncias do enfermeiro, entre os quais

proceder ou assegurar a puno venosa perifrica, inserindo o cateter perifrico central(PICC), desde que

habilitado ou capacitado para o procedimento.

Portal COFEN

www.portalcofen.gov.br O COFEN Legislaes Resolues


8/90


8

Marcos da cardiologiaWiliam Harvey - 01/04/1578 a 03/06/1675

Mdico Ingls, descreveu a circulao de sangue em uma memorvel obraintitulada "De Motu Cordis". considerado o pai da cardiologia.

Mdico britnico que pela primeira vez descreveu corretamente os detalhes dosistema circulatrio do sangue ao ser bombeado por todo o corpo pelo corao. Nomeado professor de Anatomia e Cirurgia em 1609.

Raymond de Vieussens1635 a 16/08/1715

Em 1706 Raymond de Vieussens, um professor de anatomia francs, descreveu aestrutura das cmaras cardacas e dos vasos sanguneos.

Marcus Gerbezius24/10/1658 a 09/03/1718

Em 1719, Gerbezius foi o primeiro a observar a reduo da frequncia dosbatimentos cardacos (bradicardia).

Wernner Forssmann29/08/1904 a 01/06/1979

Realiza em si prprio a cateterizao da circulao direitacom um cateter uretral aps exposio cirrgica da veia

do brao.

Aubaniac - 1952

Descreve a puno percutnea da veia subclvia Agulha longa e de grosso calibre INTRACATH

Sven Ivar Seldinger - 19/04/1921 a 21/02/1998

Radiologista. Em 1953 efetua cateterizao das artrias e corao. Seu mtodo adaptado para acesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os

cateteres.

Outros marcos na cardiologia

Dcada de 70 Avanos na indstria eletroeletrnica e plsticos finos. Primeira utilizao do PICC paraATB e drogas antineoplsicas


9/90


9

Dcada de 80 Crescimento expressivo da utilizao do PICC e necessidade de acessos vascularesconfiveis. Publicados os guidelines do CDC (Center for Diseases Control and Prevention) para preveno

de infeces relacionadas terapia intravenosa.

Dcada de 90 Iniciada a comercializao do PICC, a princpio para uso em neonatologia, devido aopequeno dimetro do cateter e flexibilidade do material (silicone). Quanto utilizao de PICC em

adultos, h registros de insero no Rio de Janeiro datados de 1995 e permanecendo por 65 dias em umpaciente em sistema de home care.

1996 Fundao da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva), responsvelpelos primeiros cursos de capacitao de PICC ministrados no Brasil.

1999Primeiro curso de capacitao de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI.


10/90


10

Anatomia cardaca


11/90


11


12/90


12


13/90


13

Anatomia vascular

Camadas

Adventciao Externao Tecido conectivoo Suporte para a veiao Presena de vasos sanguneos

Tnica Mdiao Maior camadao Tecido elstico e muscularo Inervado pelo SNS (constrio e dilatao)o Promove vasoconstrio em resposta dor, ansiedade, temperatura ou irritao.

ntimao Camada mais internao Clulas elsticaso Secreta no tecido o ativador de plasminognio e heparina para preveno de agregao

plaquetria - EPA

o Injria mecnica por contato com dispositivo ou qumica - expe camada subendotelial processoinflamatrio aderncia de clulas e plaquetas potencial para flebite e trombose


14/90


14

Camada Artrias Veias

ntima (interna) Endotlio sem vlvulas Endotlio com presena devlvulas; formao de trombose eflebites

Mdia (intermediria) Presena de tecido muscular eelstico em maior quantidade (mais

espessa e rgida), no colabam

Presena de tecido muscular eelstico, terminaes nervosas para

contrao e dilatao, colabam deacordo com o fluxo sanguneo

Adventcia (externa) Camada espessa de tecidoconjuntivo

Camada de tecido conjuntivo

Vlvulas

Permitem fluxo unidirecional. No esto presentes na cabea e veia cava Grande nmero em veias de extremidades. Quanto maior a veia(comprimento), maior a quantidade de vlvulas. Pode dificultar a passagem do cateter.

Sistema circulatrio

composto por um rgo central, o corao, que funciona como uma bomba, impulsionando o sangue atravs deum sistema fechado de vasos ( artrias e veias ) em um nico sentido. A funo primria do sistema circulatrio

estabelecer uma ligao entre os diversos rgos e clulas do organismo.

Sangue

Mantm o equilbrio do meio ambiente celular. Sua principal funo a de transportar o oxignio e outros

nutrientes (glicose, aminocidos, protenas, gorduras, gua, eletrlitos e elementos minerais) at as clulas do

organismo e remover o dixido de carbono e outros resduos do metabolismo celular para eliminao.

composto por:

Plasma (poro lquida que contm gua, protenas, eletrlitos, hormnios, nutrientes, gases, vitaminas,metablitos)

Clulas sanguneas


15/90


15

o Hemcias (vermelhas): relacionadas ao transporte de gases e trocas gasosaso Leuccitoslinfcitos, moncitos, granulcitos (brancas): relacionadas defesa do organismoo Plaquetas (trombcitos): fragmentos celulares relacionados ao processo de coagulao sangunea

Fluxo sanguneo

Veia Comprimento Dimetro Fluxo/minVeia cava superior 7 cm 20 mm 2.000 ml

Braquioceflica 2,5 cm 19 mm 800 a 1500 ml

Subclvia 6 cm 19 mm 350 a 800 ml

Axilar 13 cm 16 mm 150 a 350 ml

Baslica 24 cm 8 mm 90 a 150 ml

Ceflica 38 cm 6 mm 40 a 90 ml

Veias do antebrao -- Mais de 2,5 mm 20 a 40 ml

Veias das mos e punho -- Aprox. 2,5 mm 10 ml

Seleo da veiaSuperficial (preferenciais):

Baslica, ceflica, auricular posterior, temporal, jugular externa (somente por experts), safena maior,safena menor.

Profunda (risco de canulao):

Axilar (somente por experts), femural (somente por experts), popltea.Considerar:

Localizao Condio e histria de uso Comprimento da veia Facilidade de acesso at a veia Conforto do paciente Tcnica de insero


16/90


16

Veias do brao


17/90


17


18/90


18

Veias do brao e trax

Baslicao Origina na ulnar ao lado do antebrao e ascende na superfcie posterior do brao. Antes de

chegar ao cotovelo, vai para frente do brao at chegar antecubital onde se une veia cubital

mediana.

o a maior veia antecubital e a primeira escolha para um cateter.o Penetra sobre a antecubital indo para a fascia profunda e difcil de palpar.o Tem de 4 a 8 vlvulas.o Une-se braquial comeando a veia axilar prximo axila.

Ceflicao Origina na radial ou lateral do antebrao, perto do polegar, ascende a lateral do brao e nica

ceflica mediana abaixo da fossa antecubital.

o menor que a baslica e pode ser tortuosa.o Ceflica acessria se une veia ceflica na borda lateral do brao (pode haver estreitamento

nesta juno).

o Faz ngulo de 90 com a axilar exatamente abaixo da clavcula.o Possui de 6 a 10 vlvulas.o Pode se unir jugular externa como uma variao do normal.o Relato de alta incidncia de flebite mecnica.

Cubital medianao Permite a comunicao entre ceflica e baslica. Forma um y indo para a baslica e outro para a

ceflica. Muito usada para coleta de amostra de sangue.

o Vlvulas podem ser encontradas na juno. Axilar

o Mais larga veia que faz ligao com a subclvia.o Fica medial artria axilar.o Nervos esto presentes entre artria e veia.o H somente uma vlvula antes de entrar na poro superior da veia cava.o Boa opo para RN menor que 800 g.o Melhor visualizada abduzindo o brao.o Mais difcil de ser visualizada em RNs maiores devido ao tecido gorduroso subcutneo.o Pode ser visualizada na axila e a artria pode ser palpada.o Aconselha-se promover distenso com o dedo.o Ao puncionar, utiliza ngulo superficial para prevenir puno da artria.o Fixao pode ser difcil por movimentao do RN.

Subclviao Continuao da axilar.o Se une jugular interna e externa para formar a braquiceflica (veia inominada).o H uma vlvula antes da juno com a braquiceflica. A ponta distal do cateter na subclvia e sob

esta vlvula pode levar obstruo por fluxo e leso vascular.

Braquiceflicao Origina na juno da subclvia mais jugular interna e termina unindo com a cava superior.o A braquiceflica direita a menor das duas e comea ao lado do esterno.

Veia cava superior

o Formada pela braquiceflica em nvel do primeiro espao intercostal.o Entra no corao na poro superior, no lado posterior.o No tem vlvulas


19/90


19

Vasos do trax

Veias do brao, trax e cabea


20/90


20

Veias da cabea e do pescoo

Temporalo Mais visvel.o Artria temporal pode ser palpada.o larga e permite fcil acesso central.o Une a outras veias (incluindo retromandibular e auricular) para comear a jugular externa.o Perfurar o couro cabeludo pode exigir extenso.o Pode haver dificuldade no ngulo de 90 de juno da subclvia e jugular.

Auricular posterioro Ao lado da orelha se une retromandibular abaixo da glndula partida e continua descendo at

a jugular.

Jugular externao Inicia do ngulo da mandbula, descendo pelo pescoo.o De fcil acesso central, larga e de boa visualizao.o Cateter calibroso pode ser inserido.o Pode ser interessante para o Rn que requer maior volume de medicao ou RNPTBP com poucas

alternativas de acesso.

o Somente para experts.o Para melhor insero, hiperestender o pescoo e virar para o lado oposto puno.

Trendelemburg pode ajudar.

o Lado direito prefervel para a insero.o Se no visualizada, no tentar canular: risco de complicaes.o Dificuldade para avanar at a subclvia pelo ngulo de 90.

Vasos do pescoo


21/90


21

Veias da perna

Alternativa quando no se pode usar a antecubital. Contra indicada se a criana requer cateterizao cardaca. Edema tem sido relatado. Cateter de difcil progresso na virilha (abduo e aduo).


22/90


22

Safena maioro Veia mais compridao Tem maior nmero de vlvulas(7-15)o Fcil visualizao no lado medial do tornozeloo Ascende o lado medial da perna e vai para o tecido profundo antes de se unir veia femural, 3 cm

abaixo do ligamento inguinal.

Safena menor

o Origina na face lateral da perna, aonde vai para a superfcie mdia da parte posterior da perna.o Prximo fossa popltea, inicia-se a veia popltea.o Dimetro pequeno, pode ter rota tortuosa.o Contm de 9 a 12 vlvulas.o Deve-se posicionar o RN em lateral.

Veia poplteao Usualmente visvel atrs do joelho, principalmente RNPT (RNT dificultado pelo tnus).o Tentar puncionar abaixo da fossa popltea para facilitar a fixao.o Pode ser difcil acesso.o Artria popltea prxima veia.o larga, vai at a femural na virilha.o Tem 4 vlvulas.

Femuralo Tamanho aceita cateter calibroso.o Considerado quando outros stios no so viveis.o Contm 3 vlvulas.o Pode ser difcil puno:localizar ligamento inguinal e colocar o dedo a 1 cm abaixo dele. Localizar

o pulso e pulsionar cm medianamente onde a veia poder estar.


23/90


23

Padres de fluxoLaminar

Fluxo caracterizado por um fluxo circular concntrico. Fluxo e diluio maior no centro do vaso. Ponta do cateter em veias com fluxo laminar permanece no centro da veia,facilitando a hemodiluio. Veias: veia cava superior e inferior,baslica,subclvia,popltea.

Turbulento

Movimento aleatrio do sangue Ocorre em pequenos vasos,quando h muitos vasos alimentando um vaso

maior,obstruo ou fluxo muito aumentado.

O fluxo turbulento pode causar frico da aponta do cateter na parede da veia,expondo-a.

Veias: Ceflica, grande safena.

Caractersticas das solues e medicaesNatureza da infuso direciona para a escolha de uma rota apropriada de administrao. A vulnerabilidade dos

pacientes neonatais aumenta o risco de injria.

Osmolaridade pH Vesicantes, irritantes Padro de fluxo sanguneo Osmolaridade:concentrao de soluto por Kg de gua(mOsm/Kg) Osmolaridade:valor calculado baseado na osmolaridade (do sangue=280-295 mOsm/l)

Grau de risco Osmolaridade da soluo

Baixo risco 450 mOsm/l

Risco moderado 450 a 600 mOsm/l

Alto risco 600 mOsm/l

Soluo Osmolaridade da soluoIsotnicas (240 a 340 mOsm/l)

SGI 5% 260

Soluo salina 308

Ringer lactato 275

Aminocido 100

Hipotnicas (240 mOsm/l)

ABD 0

Hipertnicas (340 mOsm/l)

SGH 10% 505

SGH 20% 1010Para osmolaridade 500-600, recomenda-se ACV.

pH


24/90


24

pH de solues e medicaes tambm podem levar irritao da veia. pH de infuso entre 5 e 9 minimiza a ruptura do endotlio. pH 4,1 pode levar a severas alteraeshistolgicas no endotlio venoso. Aumento de flebite visto quando o pH maior que 8 e menor que 6. Diferentemente da osmolaridade, o pH difcil de ser alterado. pH normal do sangue: 7,35 a 4,45. Solues Irritantes = pH maior do que o do sangue:quando administradas em vasos perifricos favorecem

a agresso endotelial, levando flebite qumica acompanhada de cordo palpvel.

Solues vesicantes = pH menor do que o do sangue:favorecem dano endotelial, levando ao quadro deflebites podendo evoluir para necrose.

Fotos de complicaes


25/90


25

Seleo do dispositivoConsiderar:

Qual dispositivo tem maior probabilidade para completar a terapia? Verificar as necessidades teraputicas do paciente (fluxo, tipo de soluo/medicao, durao).

Relao custo benefcio(custo do dispositivo, para o paciente). Necessidades futuras do paciente.

Cateteres de Curta Permanncia

1-Tm uso destinado para dias ou semanas de terapia (mdia 07dias) 2-Inseridos por puno venosa percutnea e no so tunelizados sob a pele.

Cateteres perifricos Cateteres perifricos

Cateter venoso centralMonolumen

Cateter venoso centralDuplolumen

Cateter venoso centralTriplolumen

Dimetro

Escolhe-se o dimetro da luz conforme o tipo de substncia a ser infundida.

Recomendao de infuso

Lmen distal para administrao de substncias vesicantes Lmen proximal para coleta de sangue, para evitar a contaminao da amostra por solues que estejam

sendo infundidas pelo outro lmen.

Cateteres de longa permanncia

1-Cateteres tunelizados 2-Cateteres totalmente implantveis 3-Cateteres em silicone ou poliuretano 4-Destinam-se para semanas,meses ou anos

5-So providos de cuff de polister Dracon, o qual se torna coberto por fibroblastos aps uma semana adez dias de insero.

6-Reduz a retirada acidental 7-Diminui o risco de infeces bacterianas - barreira mecnica contra microorganismos.


26/90


26

Poliuretano

Utilizado para CVC de curta permanncia Mais rgido que o silicone, mas torna-se macio aps a insero Biocompatvel No trombognico

O poliuretano pode ter uma variedade de densidades e de durezas, que mudam de acordo com o tipo de

monmero usado e de acordo com a adio ou no de substncias modificadoras de propriedades. Os aditivos

tambm podem melhorar a resistncia combusto, a estabilidade qumica, entre outras propriedades.

O poliuretano um polmero denominado de termoplstico. Os termoplsticos so amplamente utilizados na

fabricao de cateteres. As principais caractersticas do poliuretano so:

Dureza Resistncia qumica Moldabilidade Bioestabilidade Resistncia Baixa trombogenicidade

Frmula qumica do poliuretano

Elastmero de Silicone

Macio e flexvel, no pode ser inserido pela tcnica sobre agulha convencional. Estes cateteres requerem

procedimentos especiais de insero com ou sem fio guia. Devido sua constituio macia e flexvel, causa menos

leses ntima da parede da veia e considerado menos trombognico.


27/90


27

Silicone

Apresenta termoestabilidade, alta resistncia dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderncia bacteriana e

altssima biocompatibilidade.

Frmula qumica do silicone

Revestimento

Cateteres revestidos ou impregnados com materiais hidroflicos, substncias antisspticas,antibiticos ou

heparina. Ex.: Impregnao com sulfadiazinade prata ou clorohexidine.

Tcnicas de insero Puno percutnea

o Perifricao Central

Disseco venosa (flebotomia) Tcnica de Seldinger

Tcnica de Seldinger modificadatunelizada

Etapas da tcnica de Seldinger

As etapas da tcnica de Seldinger:

1. Puno do vaso com agulha.2. Passagem do fio-guia flexvel, atravs da agulha.3. Retirada da agulha.4. Introduo do cateter angiogrfico, apoiado no fio-guia. A direita observamos os principais pontos de

puno arterial, no organismo.

5. Puno antergrada femoral.6. Puno retrgrada femoral.7. Puno axilar.8. Puno braquial.

PICCO cateter venoso central de insero perifrica (PICC), vem sendo utilizado em unidades neonatais com

frequncia cada vez maior, uma vez que um dispositivo com tempo de permanncia prolongado e de fcil

instalao, associado a um menor risco de complicaes mecnicas e infecciosas.

um dispositivo vascular de insero perifrica com localizao central, com lmen nico ou duplo. Soconstitudos de poliuretano ou silicone, sendo os de silicone mais flexveis e em sua maioria inertes (causando

menor irritao parede dos vasos e interao medicamentosa).


28/90


28

Possuem parmetros como: calibre, comprimento, dimetro interno, dimetro externo e priming (volume

interno), que esto especificados em tabelas de converso que devem acompanhar o produto.

Indicaes

Obter e manter acesso venoso profundo por tempo prolongado; Ministrar solues hiperosmolares (ex: nutrio parenteral, soluo glicosada em concentrao maior que

12,5%, aminas vasoativas);

ATB Peso inferior a 1500 Administrar solues vasoativas; dopamina, dobutamina. Administrar solues vesicantes: solues de potssio, antineoplasicos, contrastes, dopamina,

nitruprussiato;

Tratamento endovenoso por drogas irritantes: fenobarbital, diazepam, solues de potssio; Tratamento com drogas de pH no fisiolgico:soluo cida vancomicina, soluo muito bsica

bicarbonato

Contra-indicaes

Ministrar grandes volumes em boluse sob presso; Difcil acesso venoso perifrico por punes repetidas com formao de hematoma e trombo; Leses cutneas no local da insero Medidas de PVC Uso de hemoderivados

Vantagens

Relacionadas aos pacientes

Manter preservados demais acessos venosos; Menor risco de infeco em relao a outros dispositivos vasculares centrais; Melhor hemodiluio das drogas, diminuindo a agresso ao sistema vascular; No h risco de trombose de sistema porta; Menor desconforto e dor para o paciente; Menor restrio da mobilidade; Diminuio do estresse do paciente.

Relacionadas equipe/instituio

Maior facilidade de insero/manuseio quando comparado com outros dispositivos vasculares; Diminuio do estresse da equipe pelas punes repetitivas; Maior relao custo/benefcio.

Escolha do acesso venoso Veias preferenciais para insero: baslica, ceflica, ou mediana cubital. Caractersticas das veias escolhidas: palpveis, calibrosas, e retaso suficiente para a insero e

adequao da agulha introdutria.

A pele sobrejacente veia escolhida dever estar ntegra e no apresentar sinais de hematomas, infeco(flebites, celulites e abscessos) ou alterao Anatmica.


29/90


29

Localizao do PICC

O cateter considerado posicionado em nvel central, quando se localiza dentro dos limites do trax. A posio

ideal da ponta do cateter, quando este estiver localizado no tero distal da veia cava superior.

Cateterismo venoso central

Define-se por canulao venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja

extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independente do local da insero.

Insero em membros superiores: Na juno da veia cava superior com trio direito (entre T3T5).

Insero em membros inferiores: Na veia cava inferior, entre o trio direito e o diafragma (entre T8T10).

Midline catheter

Cateter de insero perifrica cuja localizao encontra-se na circulao perifrica, em veias com grandefluxo sangue (subclvia)

Terapia de 2 a 4 semanas Infuso limitada (osmolaridade< 500mOsm/l, Ph6-8 e exclui solues irritantes ou vesicantes)


30/90


30

Ilustraes


31/90


31

Recursos humanos

Para realizao do procedimento, so necessrios 2 profissionais (enfermeiros e/ou mdicos) com treinamento

terico prtico. Este procedimento no pode ser realizado por tcnico ou auxiliar de enfermagem.

Tcnicas de insero

Este procedimento de responsabilidade tcnica dos profissionais enfermeiros/mdicos. Para a execuo corretado mesmo indispensvel que estes profissionais tenham treinamento terico-prtico. Deve ser observada a

tcnica de barreira mxima: gorro, mscara, capote estril, luvas estreis, campos estreis (com exceo do local

de insero).

Tempo de permanncia: No h tempo especificado para permanncia do cateter.

Material

Cateter(observar a embalagem) Fita mtrica(no precisa ser estril) Agulha Introdutora Gorro Mscara Capote estril 2 pares de luvas estreis Soluo antissptica padronizada pela instituio Gazinha Campo estril Campo estril fenestrado Curativo transparente Soro fisiolgico 0,9% Heparina 10 UI Seringa 1 ml e agulha para aspirar heparina Seringa 10 ml para o cateter Bandeja de pequena cirurgia (cuba, pina anatmica, tesoura)

Procedimento

1. Selecionar o vaso2. Medir o comprimento do cateter a ser introduzido3. Avaliar condies clnicas do paciente (instabilidade manipulao, pulso, perfuso capilar, temperatura,

exames - plaquetas)4. Monitorizar FC e saturao de oxignio5. Posicionar o paciente6. Utilizar medidas de controle da dor como: suco no nutritiva com sacarose ou glicose ou ainda sedao

de acordo com a prescrio mdica

7. Colocar gorro e mscara8. Escovar mos e antebrao e secar com compressa estril9. Vestir capote estril e calar as luvas estreis10.Colocar os campos estreis11.Aplicar o garrote estril acima do stio de insero


32/90


32

12.Estabilizar a veia no stio de insero13.Realizar a puno venosa e observar o retorno venoso14.Retirar o garrote15. Introduzir o cateter de 0,5 em 0,5 cm por vez, lentamente16.Retirar o introdutor aps 7 -8 cm de cateter introduzido17. Introduzir o cateter at a medida definida18.Retirar o introdutor19.Lavar o cateter com Flush de SF 0,9%20.Aplicar presso com gaze acima do ponto de insero por 5

minutos

21.Observar se h retorno venoso22.Realizar limpeza da pele com SF ou ABD23.Colocar uma gazinha no stio de insero24.Realizar curativo oclusivo, preferencialmente com curativo

transparente

25.Realizar o raio X e fazer a avaliao26.Reposicionar o cateter se necessrio27. Iniciar a infuso contnua28.Posicionar o paciente e registrar o procedimento

Vantagens do curativo transparente (Tegaderm)

Filme de poliuretano, transparente, hipoalergnico. Alta permeabilidade ao vapor, efetuando as trocas gasosas,

no permitindo a permanncia de umidade sob o curativo,

reduzindo os riscos de infeces.

Sistema de aplicao em moldura, proporcionandoestabilidade ao profissional de enfermagem ao aplicar o

curativo.

Praticidade e reduo de tempo da equipe de enfermagem:os curativos podem permanecer at 7 dias fixados sobre o

stio de insero, com a possibilidade de observao

constante atravs da transparncia.

Complicaes na insero do PICC

Relacionada ao dispositivo

Conhecimento sobre o uso apropriado do cateter. Compreender e aderir s instrues para o uso. Inspecionar o cateter antes do uso. Armazenar o cateter adequadamente Verificar a data de validade do cateter. Acompanhar as instrues de uso.

Dificuldade de avanar o cateter em extremidade ou cabeaCausa:

Dispositivo no est inserido dentro da veia

Mensurao do PICC

Insero no brao

Medir do ponto de insero,seguindo o trajeto da veia at a

juno da veia axilar com

subclvia

Seguir acima at a cabea daclvcula com o externo direita e

da para baixo at o 3 espao

intercostal

Insero na regio ceflica ou

pescoo

Medir do ponto de insero,seguindo o trajeto da veia jugular

externa at a juno da clavcula

com o externo direita

Seguir para baixo at o 3 espaointercostal

Insero na perna

Medir do ponto de insero,seguindo o trajeto da veia

passando pela regio inguinal ato

umbigo


33/90


33

Venoespasmo Vlvulas venosas Bifurcao da veia Esclerose da veia Cicatrizao da veia Insero de dispositivo/cateter maior do que a largura da veia. Bisel prximo da parede da veia.

Preveno:

Assegurar que o dispositivo esteja no interior da veia. Assim que verificar o retorno de sangue, inserir o dispositivo poucos milmetros atravs do vaso. Assegurar que a veia no tenha sido usada previamente e esteja aparentemente saudvel.

Mal posicionamento do cateter

Interveno:

Se o mal posicionamento for identificado antes da retirada do campo estril, reposicionar o cateter poruma retirada parcial do cateter, reposicionamento do cateter e reinsero do cateter.

Se o cateter se enrolou e retornou sobre ele, retirar o cateter at a altura do retorno e reinseri-lo. Se retirado o campo e o cateter no puder ser reposicionado, utilizar-se do fluxo sanguneo, infuso de

soluo salina e posicionamento do paciente.Aps 24Hs, repetir o RX.Caso o cateter no tenha sido

reposicionado,ele dever ser retirado ou tracionado para ser utilizado como midline ou midclavicular, se

indicado.

Hematoma ou sangramento

Causa:

Espessura do introdutor comparado com o tamanho do cateter. Coagulopatias. Distrbios de sangramentos. Atividade excessiva. Insero traumtica.

Preveno:

Uso de introdutor menor avaliado pelo tamanho do cateter Rever a histria para presena de distrbios de sangramento ou coagulopatias. Monitorar o nvel de atividade motora da criana durante as primeiras 24hs ps-insero.

Interveno:

Fazer presso no stio de insero por aproximadamente 5 e at ocorrer a homeostase aps a inserodo cateter.

Colocar um pedao de gase estril sobre o curativo para absorver o sangue. Aplicar um hemosttivo no local de puno. Investigar a causa do sangramento persistente.

Puno arterial

Causa:


34/90


34

Falha ao identificar o vaso.Preveno:

Palpar a veia para sentir a presena de algum tipo de pulsao antes de realizar a puno. Escolher uma veia superficial como primeira escolha para evitar uma aproximao da artria. Ter cautela ao puncionar uma veia quando a artria est prxima.

Interveno

Se est inseguro se o cateter est arterial, o acompanhamento poder ajudar, mas pode ser inconclusivo. Verificar localizao aos raios X. Obter sangue arterial para avaliao de gases. No infundir solues/medicaes que poderiam lesar o vaso at confirmar a localizao. SE INSEGURO, REMOVER O CATETER. Aplicar presso por 5at realizar a hemostase. Monitorar sangramento recorrente. Monitorar o pulso perifrico e perfuso nas 24hs aps a remoo do cateter.

Disritmias cardacas

Causa:

Cateter com extremidade no trio ou no ventrculo.Preveno:

Medida correta do cateter antes de inserir.Interveno:

Tracionar o cateter 1 cm e observar o monitor para avaliao de arritmias.Se persistir,continuar atracionar o cateter.

Disritmia poderia parar quando o cateter estiver fora do corao.Embolismo por cateter

Sinais e Sintomas:

Taquicardia Taquipnia Aumento de esforo respiratrio Hipotenso Se cateter fraturou, pode ocorrer infiltrao ao longo do trajeto da veia.

Causa:

Movimento vigoroso da criana durante o procedimento levando a danos no cateter. Uso de seringa de pequeno volume e/ou flushing vigoroso. Trao do cateter com o introdutor inserido.

Preveno:

Retirar o introdutor primeiro caso o cateter necessite ser tracionado durante a insero. No utilizar seringas menores do que 10cc.


35/90


35

Flush dever ser aplicado gentilmente. No fazer flush se observado resistncia.

Interveno:

Imediatamente colocar o dedo sobre a poro do cateter na veia para prevenir a migrao para avasculatura cardaca e pulmonar. Um torniquete tambm poder ser usado.

Chamar um mdico. Se uma poro do cateter estiver fora do corpo, remov-la. Solicitar um RX para localizao do cateter. Manter o RN quieto no leito. Se poro distal estiver na circulao perifrica, ele poder ser retirado por venotomia. Se na circulao cardaca ou pulmonar, interveno do hemodinamicista para a retirada do segmento.

Flebite

Conceito:

Condio inflamatria da veia, secundria leso Sintomas so observados pela baixa imunidade dos neonatos. Importante a observao precoce dos sinais e sintomas. Causas: mecnica, infecciosa ou qumica.

Causa:

Falha na tcnica assptica durante a insero e manuteno do cateter. Leso da parede do vaso pela ponta do cateter; cateter calibroso em relao ao vaso. Irritao da parede do vaso por micropartculas de algodo, talco de luvas e drogas mal diludas.

Preveno:

Lavagem rigorosa das mos; preparo adequado da pele com degermao e antissepsia; tcnica asspticadurante a insero e manuteno; remover o talco das luvas;inspecionar a homogeinidade da diluio das

drogas antes da administrao.

Utilizar filtros de linha venosa para micropartculas. Evitar punes prximas das articulaes. Inspeo rigorosa do stio de puno e do trajeto da veia puncionado pelo menos a cada 03 horas.

Hidrotrax

Causa:

Leso pulmonar pela ponta do cateter ou fio guia.Preveno:

Proceder tcnica de mensurao rigorosa antes da instalao do cateter. Confirmao da localizao da ponta do cateter atravs de raios X.


36/90


36

Complicaes ps insero do PICC

Flebite mecnica

Pode ocorrer em at 72 horas aps a insero do cateter

Causa:

Cateter maior para o tamanho da veia Leso da tnica ntima por inseo rpida Cateter movimentando na veia pr fixao inadequada Luva ou material do cateter

Preveno

Selecionar o menor cateter que atenda ao RN Insero lenta Usar pina para a insero do cateter

Interveno:

Tratar ao primeiro sinal de flebite Tratamento precoce aumenta a durao do cateter. Demora aumenta o risco para flebite infecciosa Usar compressa aquecida com cautela Evitar movimentao excessiva do membro.Considerar imobilizao Resolve-se com 72 hs Se sintomas no desaparecerem aps este tempo,considerar remoo.

Flebite infecciosa: score 03

Forma menos comum de flebite. Pode resultar de flebite mecnica.

Sinais:

Dor, eritema, edema, formao de cordo ao longo do cateter, podendo ser palpvel, rubor ao longo docateter. Pode estar associado sepse.

Causa:

Introduo de bactria para a veia Escovao de mos inadequada Preparo inadequado da pele Perda da Integridade

Preveno:

Realizar tcnica de escovao Atendimento tcnica assptica

Protocolo apropriado para manuteno do cateter Uso de tcnica assptica para realizao de curativos

Interveno:


37/90


37

Tratamento para flebite mecnica Terapia antimicrobiana Cateter pode precisar ser removido

*No contra-indicado manter o cateter.

Flebite qumica

No associada a cateter posicionado em veia cava superior.Associado com clavicular ou midline Ocorre aproximadamente 2 hrs aps infuso nico tratamento a retirada do cateter.

Causa:

Infuso de agentes que so hiperosmolares,Ph no fisiolgico,propriedades irritantes. Preveno: Uso de veia mais calibrosa para melhor diluio. Osmolaridade com limite de segurana para cateter ainda no centralizado. Para agentes com conhecida capacidade de irritao, usar agente mais diludo.

Interveno:

Remover cateter Monitorar cicatrizao

Scoregraus de flebite Sintomas

0Nenhum sintoma

1Edema com ou sem dorEdema pode ou no estar presenteSem formao de linha com alterao de corAusncia de cordo palpvel

2Eritema com ou sem dorEdema pode ou no estar presenteFormao de linha com alterao de corSem cordo palpvel

3

Eritema com ou sem dorEdema pode ou no estar presente

Formao de linha com alterao de corCordo palpvel

Celulite Raramente relatada em RN

Causas:

Contaminao do stio durante a insero ou cuidados Invaso do stio por flora normal do RN ou do profissional Preparo inadequado da pele Manuteno inadequada do stio

Preveno:

Facilitao do protocolo de lavao de mos


38/90


38

Adeso tcnica estril para insero e manuteno do cateterInterveno:

Considerar a cultura de sangue e de drenagem Tratar infeco com antibiticos adequados Considerar retiradas e piora clnica do RN ou cultura por fungo

Trombose Clinicamente silenciosa

Sintomas variam conforme localizao do trombo. Localizado na VCS pode-se observar circulao proeminente

em trax e pescoo. Com sndrome de VCS, progressivo edema visto em braos, trax, pescoo e cabea.

Causas:

Leso do endotlio venoso leva exposio do subendotlio da veia.Leva ativao de plaquetas eativao de cascata de coagulao

Pode formar na extremidade ou ao longo da veia onde o sangue pode estar obstrudo. Tcnica de insero incorreta ou insero difci.

Preveno:

Escolher cateteres menores baseado na necessidade do RN facilitando um fluxo em tormo do cateter einfuses com dilues apropriadas para prevenir leso vascular.

Heparinizar solues Realizar insero lenta

Interveno:

Diagnstico confirmado atravs de USG. Tratamento depende da gravidade do trombo e sintomas e pode incluir:observao,tromblise,e/ou

remoo do cateter.

Edema de extremidade

Causas:

Presena de trombo na extremidade Cateter ocluindo o retorno venoso Compresso do curativo Relacionado ao posicionamento Reduo dos movimentos do membro

Preveno:

Mesmas estratgias para trombo No colocar curativo em torno de toda a extremidade Nao inserir cateter em membro com restrio de movimento por injria.

Interveno:

Vide trombose Elevar extremidade e monitorar aumento Posicionamento retificado de extremidade


39/90


39

Monitorar circunferncia de extemidade Considerar remoo do cateter se no ocorrer melhora e/ou retorno de circulao de extremidade.

Migrao do cateter: Sndrome de Twidder

Pode ser assintomtico e somente observado em RX de rotina. Os sintomas podem variar dependendo da

localizao do cateter.

Causas:

Vmito, choro, espirros e VAF tm sido associados com a migrao do cateter. Movimento do pescoo ou brao pode causar entrada do cateter no corao. Flush vigoroso ou forado. Dificuldade ou inadequada fixao do cateter.

Preveno:

Manter curativo ntegro Verificar posio adequada ao RX. Realizar RX para acompanhamento do cateter. Escolher stios de insero de fcil fixao.

Interveno:

Fazer RX para localizar extremidade do cateter. Se cateter extremidade em posio diferente ou inapropriada para infuso,considerar remoo ou

reposicionamento do cateter.

Hemocultura positiva relacionada ao cateterFatores de risco relacionados ao neonato:

Prematuridade: imaturidade imunolgica Peso inferior a 1000grs PICC mais de 3-5 semanas Menor experincia da equipe em inserir e manter o PICC. Dimetro maior ou cateter rgido aumenta causa de inflamao na parede da veia. Mltiplas manipulaes do dispositivo ou cateter de mltiplos lmens.

Causas:

Colonizao do cateter pela flora da pele que migra para o cateter; Contaminao do cateter; Contaminao da insero; Infuso contaminada; Simples X mltiplo lmen; Presena de fibrina; Presena de trombos.

Preveno:

Adeso lavao das mos; Uso mximo de barreiras durante insero do PICC;


40/90


40

Tcnica estril para a troca do curativo; Manipulao mnima do sistema; Manter curativo seco,ocludo e estril; Fazer limpeza para acessar o sistema ou trocar equipos.

Inteveno:

Descontinuar PICC sem tratamento antimicrobiano. Um novo PICC pode ser inserido com 24-48hs; Infuso de ATB no cateter para tratar infeco. Repetir cultura aps 24-48hs; Considerar retirada se no obtiver sucesso aps 2 dias ou piora do RN. Infeco Fngica relacionada ao cateter: o cateter dever ser retirado.Aguardar 24 horas para nova

instalao de cateter, pois as colnias tm melhor aderncia em novo cateter nas primeiras 24hs.

Disritmias Cardacas

Causas:

Extremidade do cateter no trio ou no ventrculo.Preveno:

Medida do comprimento do cateter; Manter curativo ntegro.

Interveno:

Avaliar para determinar a causa; Se suspeitar do cateter, realizar RX para determinar a localizao; Se extremidade no corao, tracionar o cateter e observar resoluo da arritmia.

Perfurao do pericrdio / tamponamento

Sintomas variam com o tamanho da criana e o volume do fluido.

Principais sintomas:

Taqui ou bradicardia Arritmia Hipotenso Diminuio da perfuso Distrbio respiratrio

Causas:

No est clara. Ponta do cateter no corao comea a lesar o miocrdio at perfurar indo para o pericrdio. Injria qumica pode ocorrer. Acredita-se que o fluido possa atravessar a rea do miocrdio extravasando

para o pericrdio e lesando.

Infuso rpida em cateter intracardaco. Movimento do cateter.

Preveno:

Verificar fixao do cateter.


41/90


41

Verificar posio correta do cateter aos RX.Interveno:

Interromper a infuso; Obter um ECG e RX para verificar aumento do mediastino; Se aspirando cateter, verificar semelhana do fluido infundido, manter aspirao at retorno sanguneo e

confirmao de diagnstico;

Pericardiocentese; Reposicionar cateter; RX para monitorar acumulao.

Hidrotrax e Hemotrax

Causas:

Perfurao de subclvia, braquioceflica ou VCS; Eroso da veia por contato com a ponta do cateter, mais comum quando no est na VCS; Infuso hiperosmolar, vesicante.Mais comum quando ponta na parede da veia; Bloqueio do ducto torcico ou linftico por cateter ou trombo.

Preveno:

Verificar posio correta do cateter ao RX.Interveno:

Interromper a infuso; Obter um RX; Se aspirando cateter, verificar semelhana do fluido infundido, manter aspirao at retorno sanguneo e

confirmao d diagnstico;

Toracocentese pode ser necessria se no for suficiente a aspirao; Reposicionar cateter; RX para monitorar acumulao.

Cuidado e manuteno com o PICC Evitar tocar no cateter com luvas, pois o talco poder desencadear flebite qumica. Utilizar somente as

pinas estreis (delicadas) para manipular o cateter; Se preferir poder retirar o fio guia antes do incio da introduo do cateter; Ao sentir resistncia durante a introduo, no forar a passagem do cateter; Durante a introduo, caso

haja resistncia progresso do cateter, pode-se injetar simultaneamente soluo salina 0,9% para abrir

as vlvulas venosas, facilitando assim a progresso.

Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O paciente dever estar sendomonitorizado.

Limitar o nmero de tentativas de puno em at 04 (quatro) vezes. Nmero superior a quatro tentativasaumenta o risco de infeco.

Inspecionar, apalpar o local de insero e o trajeto da veia, a fim de observar sinais de infeco (dor,rubor, endurao, calor, secreo);


42/90


42

Aferir as circunferncias dos membros. Um aumento nestes valores, quando comparadas s medidasentre o membro puncionado e o contra lateral ou em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita

de trombose ou extravasamento.

Estar atento para a ocorrncia de arritmias durante o procedimento. O paciente dever estar sendomonitorizado.

Limitar o nmero de tentativas de puno em at 04 (quatro) vezes. Nmero superior a quatro tentativasaumenta o risco de infeco.

Inspecionar, apalpar o local de insero e o trajeto da veia , a fim de observar sinais de infeco (dor,rubor, endurao, calor, secreo);

Aferir as circunferncias dos membros. Um aumento nestes valores, quando comparadas s medidasentre o membro puncionado e o contra lateral ou em relao s medidas anteriores, indicar a suspeita

de trombose ou extravasamento.

No utilizar seringas de volume menor que 10 ml; No coletar amostras de sangue pelo cateter; No forar a desobstruo do cateter; No fixar fita adesiva (esparadrapo), em torno do corpo do cateter (poder danificar o mesmo); No se recomenda a infuso dos medicamentos: AZT e Anfotericina B (ambos alteram a inertividade do

cateter);

Aps a infuso de solues hiperosmolares e medicamentos, lavar o cateter com soluo salina a 0,9% emvolume no mnimo duas vezes a capacidade interna do cateter a cada 6 horas (vide orientao do

fabricante);

No recomendada a infuso de hemoderivados devido ao risco de obstruo, hemlise e perda docateter/acesso venoso.

Lavar o cateter com heparina 10UE cada vez que for observado refluxo sanguneo pelo cateter.Diariamente

Preencher a folha de controle dirio de manuteno de PICC Aspecto do local de insero Medicamentos infundidos Notificar a CCIH da unidade caso haja sinais de infeco local e / ou caso o paciente apresente febre sem

outro foco de infeco que possa ser identificado

Durante a insero

Seco do cateter pela agulha; Puno arterial e nervos braqueais; Dificuldade de progresso do cateter no vaso sangneo; Hematoma; Arritmias cardacas.

Nas primeiras 24 horas

Sangramento Hematoma Edema Ocluso parcial ou total da luz do cateter por dobra, posio inadequada da ponta do cateter ou

impermeabilizao insuficiente do mesmo.


43/90


43

Ilustraes de complicaes do PICC


44/90


44


45/90


45


46/90


46


47/90


47

Particularidades Dificuldade de visualizao em cateteres de calibre menor que 2Fr, pois so extremamente finos, apesar

de radiopacos - segundo RYDER,1993.

Quando em contato com as estruturas orgnicas, o cateter apresenta menos radiopacidade segundoRASTOGI et al., 1998,

A densidade das vrtebras poder dificultar a visualizao do cateter no raio-X segundo PETTIT,WYCKOFF, 2001

A opacidade dos pulmes poder induzir a erros segundo RASTOGI et al., 1998 e PETTIT, WYCKOFF,2001 .

A utilizao de contraste no iodado, solvel em gua, sugerida por Pettit e Wyckoff (2001) para auxiliarna identificao do cateter ao realizar-se o raio-X.

PSI = pound square inchlibra por polegada quadrada, onde 1psi=50 mmHgUso de seringas:

Seringas de 1 ml geram presso de 150 psi Seringas de 3 ml geram presso de 120 psi Seringas de 5 ml geram presso de 90 psi menor o volume da seringa, maior a presso que ela pode gerar, expondo o paciente ao risco de ruptura

do cateter.Assim, orienta-se nunca usar seringas de 1, 3 ou 5ml diretamente no conector do cateter.

Ocluses

Mecnicas: dobras ou compresso do cateter Trombticas: Formao de uma capa de fibrina (formada por uma coleo de plaquetas e fibrina)

depositada ao longo do cateterde acordo com RYDER, 1993 e GABRIEL, 1997 - impedindo a retirada de

sangue quando ele cobre toda a ponta do cateter e, algumas vezes,penetrando no lmen do cateter e

prejudicando sua patncia.

No trombticas: precipitao do frmaco na luz do cateter.Sndrome Pinch-off

Obstruo mecnica causada por dobras ou compresso do lmen do cateter e, geralmente, resulta da migrao

da extremidade do cateter para um vaso de menor lmen; e mesmo que a extremidade esteja situada na veia

cava superior, pode apresentar-se comprimida entre a clavcula e a primeira costela.

A ocluso tambm um incidente nos cateteres de 2Fr,podendo ter como conseqncia a ruptura do mesmo, aqual ocorre com freqncia na sua poro externa devido lavagem (flush) do cateter na tentativa de

desobstruo-segundo-THIAGARAJAN et al., 1997- e utilizao de seringas menores que 10ml, pois a presso da

seringa inversamente proporcional ao seu tamanhosegundo CAMARA, 2001.

Desobstruo do PICCObstruo por cogulo:Utiliza-se soluo de heparina de 10 a 50u/ml em cateter at 2 Fr e soluo de heparina

de 50u/ml a 100 unidades de heparina em cateter maior que 2 Fr.

Obstruo por solues alcalinas (Fenitona): Bicarbonato de sdio

Outros:vitamina C e dipirona


48/90


48

Materiais


49/90


49

Procedimento


50/90


50


51/90


51


52/90


52


53/90


53

Sentindo resistncia, reiniciar o processo e aguardar Podem ser necessrias vrias tentativas Aspirar novamente at observar sangue no interior da seringa, a fim de remover totalmente a soluo

utilizada do interior do cateter

Lavar o cateter com soluo fisiolgica Reiniciar a infuso ou administrao de droga Realizar anotaes referentes ao cuidado realizado.

Manuteno da patncia - Mtodo SASH

Assegura que medicaes incompatveis sejam removidas do interior do cateter.

Salinizar Administrar a medicao prescrita Salinizar Heparinizar (mais comum 100U/ml de heparina)

Procedimento


54/90


54


55/90


55


56/90


56


57/90


57


58/90


58

Tcnica de fixao do PICC


59/90


59


60/90


60

Retirada do cateterIndicaes:

Trmino do tratamento Sinais de infeco sem foco aparente Sinais de infeco no stio ou ao longo do cateter Posicionamento inadequado do cateter (dependendo da terapia prescrita) Trombose Danos ao cateter Obstruo que no responder tcnica de desobstruo Infiltrao Lavar as mos Preparar o material necessrio: luvas estreis, pacote de curativo, antissptico, frasco estril para colher a

ponta do cateter s/n Interromper a infuso Avaliar o stio de insero e extenso do trajeto do cateter Remover o curativo oclusivo Imobilizar o membro onde est inserido o cateter Abrir o pacote do procedimento Calar as luvas estreis Iniciar a limpeza do stio de insero com antissptico padronizado na instituio Manter o membro posicionado abaixo do nvel do corao durante a remoo para preveno de embolia

gasosa ( MASOORLI, 1998)

Segurar o cateter no ponto de insero com uma pina e puxe o cateter com movimentos firmes elentamente, para evitar vasoespasmo


61/90


61

Se necessrio, coletar a ponta do cateter e acondicion-la dentro do vidro estril e encaminhar paracultura

Realizar leve compresso com gaze estril no ponto de insero do cateter, comprimindo o sangramentocaso houver

Realizar um pequeno curativo no stio de insero com gaze e micropore, por 24h evitando osangramento e entrada de ar. (MASOORLI, 1998)

Medir o cateter, comparando com o comprimento quando foi inserido, e avaliando sua integridade Desprezar o cateter Retirar as luvas e posicione o cliente Registrar o procedimento

Em caso de resistncia na retirada:

Antes da retirada de um cateter resistente, radiografar a regio, para eliminar a presena de ns edobras na parte interna do cateter;

No fazer presso no local de sada prximo do cateter e ao longo da veia, pois isto aumenta apossibilidade de embolia ou pode fazer com que o cateter encoste-se veia, aumentando o espasmo;

Falhando as primeiras tentativas de retirada, aguardar 20 a 30 minutos e repetir o procedimento. Poder ser feita compressa morna, sobre a rea afetada; Caso continue havendo resistncia, fechar o cateter refazer o curativo e tentar retir-lo novamente

depois de 12 a 24 horas. Se a indicao de retirar do cateter for infeco, no aguardar as 12 ou 24 horas,

contactar imediatamente o cirurgio vascular para retirada do mesmo.


62/90


62

Anexos

Anexo 1 Modelo de adesivo


63/90


63

Anexo 2 Modelo de protocolo


64/90


64

Anexo 3 Tabela de incompatibilidade de drogas

Droga Incompatibilidade

Amicacina Anfotericina, Ampicilina, Lipdeo na NPT, Difenilhidantona e Tiopental.

Aminofilina Cefotaxime, Dobutamina, Isoproterenol, Insulina, Adrenalina e Metilprednisolona.

Ampicilina Aminoglicosdeos, Fluconazol e Metoclopramida.

Anfotericina Amicacina, Penicilina, Gentamicina, Fluconazol, Clcio, Potssio, Dopamina,Cimetidina e Ranitidina.

Bicarbonato de sdio Clcio, Cefotaxime, Dopamina, Morfina, Dobutamina, Magnsio e Adrenalina.

Cefotaxime Aminofilina, Fluconazol e Bicarbonato.

Cefotazidime Fluconazol

Ceftriaxone Fluconazol e Vancomicina

Dexametasona Vancomicina.

Difenilhidantona Amicacina, Dobutamina, Morfina, Potssio, Ranitidina e NPT.

Dobutamina Aminofilina, Digoxina, Furosemida, Indometacina, Fenitona e Bicarbonato de Sdio.

Fenobarbital Potssio, Midazolan, Morfina, Ranitidina, Vancomicina, Insulina e NPT.Fentanil Tiopental e NPT.

Fluconazol Anfotericina, Ampicilina, Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Gluconato de Clcio,Digoxina e Furosemida.

Furosemida Dobutamina, Fluconazol, Gentamicina, Isuprenalina e Morfina

Gentamicina Anfotericina, Ampicilina, Oxacilina, Penicilina, Furosemida, Indometacina e Lipdeo.

Indometacina Dobutamina, Dopamina, Gentamicina, Tolazolina, Clcio, NPT, Glicose a 7,5% e 10%.

Isoproterenol Furosemida e Bicarbonato de Sdio.

Metronidazol Dopamina e NPT.

Midazolan Fenobarbital, Ranitidina e Potssio

Nutrio parenteral(soluo com lipdeo) Amicacina, Gentamicina, Fenitona, Indometacina, Anfotericina, Ampicilina,Metronidazol, Fenobarbital e Fentanil. OBS.: Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol,Dexametasona, Cefalosporinas e Bicarbonato so compatveis em stio terminal.

Oxacilina Aminoglicosdeos.

Fonte:http://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.doc
http://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.doc


65/90


65

Anexo 4 Tabela de incompatibilidade de drogas1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Amicacina

Aminofilina

Ampicilina

Cagluconato

Cefepima

D

exametazona

Digoxina

Dobutamina

Dopamina

Fenobarbital

Fenitoina

Fentanil

Fluconazol

Frutovitam

Furosemide

Gentamicina

Heparina>1u/ml

H

idrocortisona

Insulina

Kanakion

Lanatosideo

Lipidios

Metronidazol

idazolan

Naloxone

Oxacilina

Piperacilina

Prostin

Ranitidina

Vancomicina

1 Amicacina X X X X X X

2 Aminofilina X X X

3 Ampicilina X X X X

4 Ca gluconato X X

5 Cefepima X X X

6 Dexametasona X X

7 Digoxina X X

8 Dobutamina X X X X X X

9 Dopamina X X

10 Fenitoina X X X X X X X X X

11 Fenobarbital X X X X X X

12 Fentanil

13 Fluconazol X X X X X

14 Frutovitam

15 Furosemide X X X X X

16 Gentamicina X X X X X X

17 Heparina >1u/ml X* X X X* X X*

18 Hidrocortisona X X X

19 Insulina X X X X

20 Kanakion X

21 Lanatosideo

22 Lipidios X X X X

23 Metronidazol X

24 Midazolan X X X X X X

25 Naloxone

26 Oxacilina X X

27 Piperacilina X X X X

28 Prostin

29 Ranitidina X X X

30 Vancomicina X X X X X

Fonte:http://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.doc
http://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.dochttp://www.paulomargotto.com.br/documentos/acessovascular.doc


66/90


66

Anexo 5 Ftalatos em produtos mdicos de PVC de 12 pases

Dr. Joseph Di Gangi, Greenpeace, EUA - Outubro, 19-out-1999

Uma pesquisa do Greenpeace revelou a presena amplamente disseminada de DEHP - substncia plastificante

base de ftalato txico - em uma amostra de 46 produtos mdicos em PVC comercializados em 12 pases. Da

mesma forma que em brinquedos, produtos mdicos de PVC flexvel facilmente liberam o DEHP para os fludos

circunvizinhos. Isto ocorre em dispositivos como bolsas com solues para uso intravenoso (IV). Muitos pases j

tomaram medidas preventivas para restringir o uso do DEHP e outros ftalatos em brinquedos de PVC devido

preocupaes quanto exposio de crianas de pouca idade (vide Anexo 1). A indstria de brinquedos

americana interrompeu voluntariamente o uso de DEHP em brinquedos que podem ser levados boca em 1986.

No existe restrio semelhante para dispositivos mdicos de PVC que liberam DEHP diretamente no organismo.

A Agncia de Proteo Ambiental do Estados Unidos atualmente considera o DEHP como um provvel

carcingeno humano. A avaliao do DEHP na Unio Europia (UE) modificou-se nos ltimos 10 anos. Em 1990, a

UE determinou que o DEHP no deveria ser classificado como substncia carcinognica ou irritante. Em 1998, o

Comit Cientfico da UE concluiu que o efeito crtico mais relevante do DEHP para os seres humanos seria o danotesticular. Atualmente, pesquisadores laboratoriais da UE recebem a seguinte informao sobre a segurana do

DEHP: R45 pode causar cncer; R62, possvel risco de prejuzo da fertilidade; R63, possvel risco de dano fetal e

R36/37/38, irritante para os olhos, sistema respiratrio e pele. Estudos em animais sobre a exposio ao DEHP,

revisados por especialistas na rea, revelaram efeitos txicos em fetos em desenvolvimento, no sistema

reprodutor, fgado, rins, corao e pulmes.

Uma vez que o DEHP e outros ftalatos no se ligam quimicamente ao plstico, so facilmente liberados para os

fluidos circunvizinhos (solues IV, sangue p.ex.) e para o ar (no tratamento respiratrio infantil).

Algumas drogas clinicamente importantes efetivamente aumentam a liberao do DEHP. O laboratrio

farmacutico Bristol Myers Squib Co. adverte que o Taxol (paclitaxel), uma droga utilizada no tratamento do

sarcoma de Kaposi AIDS-relacionado e do cncer de mama, nunca deve ser utilizado em embalagens e catteres

de PVC porque os nveis de DEHP aumentam em funo do tempo e concentrao.

Outras drogas incompatveis com o PVC so o ansioltico Librium (HCl de clordiazepxido), o antifngico

Monistat (micronazol), o imunossupressor Sandimmune (ciclosporina) e vrias emulses lipdicas.

Os seres humanos esto expostos ao DEHP de produtos mdicos em PVC em uma grande variedade de

tratamentos comuns. Pacientes em dilise recebem grandes doses de DEHP quando, no tratamento, utilizada

tubulao de PVC. Pacientes que necessitam de transfuses de sangue tambm so infundidos com DEHP, uma

vez que as bolsas de PVC liberam quantidades significativas de DEHP para o sangue estocado. Os fabricantes debolsas para uso IV admitem que o DEHP tambm escapa para solues salinas ou glicosadas comumente

encontradas nas solues IV empregadas em pacientes. De fato, os nveis de DEHP medidos nas solues IV esto

mais de 800 vezes acima dos nveis permitidos para a gua de beber, nos EUA.

Os fabricantes de produtos mdicos tambm advertem sobre a liberao e exposio ao DEHP de outra

populao sensvel: mulheres que amamentam e crianas. Foi detectado DEHP no sangue de bebs recebendo -

transfuses exsangneas e oxigenao por membrana extracorprea, bem como nos pulmes de bebs

submetidos terapia respiratria. A Organizao Mundial da Sade resumiu a situao da seguinte maneira: Os

relatos de casos de efeitos adversos ligados hemodilise e ventilao artificial salientam a necessidade de

reduzir a exposio originria do uso de tubulao plstica contendo DEHP em procedimentos clnicos comotransfuses, hemodilise e respirao artificial.


67/90


67

Uma amostragem de produtos mdicos comuns de PVC dos pases europeus, Brasil, ndia, Filipinas e Estados

Unidos demonstrou ampla presena de DEHP. A Tabela 1 mostra que a amostragem de produtos mdicos em PVC

continha entre 12 e 80% de DEHP por peso. Estes nveis tambm foram observados em uma amostragem prvia

de produtos mdicos em PVC dos Estados Unidos que continha entre 29% e 81% de DEHP por peso (Tabela 2).

Ambas as amostras de produtos mdicos continham quantidades de DEHP similares a, e em alguns casos, maiores

que os nveis de ftalatos previamente encontrados nos brinquedos de PVC (6% a 41%).

Os produtos mdicos em PVC contendo grandes quantidades de DEHP incluam bolsas IV, bolsas de nutrio

enteral, vrios tipos de tubos e seringas. Sem o DEHP, estes produtos mdicos em PVC seriam duros e

quebradios. Por outro lado, as Tabelas 1 e 2 mostram que estes altos nveis de DEHP no seriam detectados

nestes produtos em verses sem PVC, uma vez que estes no necessitam de aditivo qumico que os torne

flexveis.

Surpreendentemente, alguns produtos sem-PVC, na realidade, incluam partes em PVC que continuariam

expondo o paciente ao DEHP. Por exemplo, uma bolsa de nutrio parenteral sem-PVC da Baxter, utilizada RU

(Baxter, Miramed) era composta de uma bolsa sem PVC conectada tubulao em PVC contendo 80% de DEHP.

Alm disso, foram detectados nveis baixos de DEHP (


68/90


68

Uma abordagem preventiva das polticas de sade eliminaria o PVC do projeto dos produtos mdicos devido

necessidade de uso de aditivos txicos como o DEHP, bem como por sua associao produo de dioxinas na

fabricao e eliminao por incinerao. Os profissionais da sade tm uma responsabilidade especial quanto a

este aspecto, uma vez que sua conduta mestra em tica primeiramente, no causar dano.

Materiais e Mtodos

Os produtos foram fornecidos por profissionais da rea mdica do pas que os utiliza. As determinaes de ftalato

foram realizadas pelo Stat Analysis, Chicago, Illinois, credenciado por AIHA, ELLAP, NIST/NVLAP. As amostras

foram preparadas segundo o Mtodo EPA 3550M e o contedo de ftalato foi basicamente determinado de

acordo com o Mtodo EPA 8270M. Todos os testes foram realizados em duplicata.

Tabela 1DEHP em produtos mdicos com e sem PVC, provenientes de 12 pases

Pas Item PVC DEHP (%)

ustria

Bolsa IV; 1000 ml;

Fabr. sem PVC: Modenplast, Itlia

No 0,05

Bolsa de nutrio parenteral;Dimix, 1 L; fabr.: Diffuplast; Itlia

No 0,02

Tubulao; bolsa de nutrio parenteral,Dimix, 1 L, Diffuplast; Itlia

Sim 46

Tubulao; bolsa IV sem PVC;Fabr.: Modenplast; Itlia

Sim 41

Tubulao; 150 cm Sistema Intrafix Air Neutrapur sem PVC;Fabr.: B. Braun; Alemanha

No ND

Tubulao, 150 cm Intrafix Air IV equipo p/ infuso por gravidade;Fabr.: B. Braun; Germany

Sim 46

Tubulao; 180 cm Tutoplus sem PVC, EVAFabr.: Plasti Medical S.p.A.; Itlia

No ND

Brasil

Frasco; NaCl; 0,9% 125 ml;Aster Produtos Mdicos; Brasil

No ND

Bolsa IV; NaCl 0,9% 1000 ml;Aster Produtos Mdicos; Brasil

No NT

Bolsa IV; NaCl 0,9% 1000 ml;Baxter Helthcare, Brasil

Sim 36

Dinamarca

Seringa; equipo para administrao de sangueSangofix; B.Braun; Alemanha

No ND

Tubulao; equipo para administrao de sangue Sangofix

Sangofix; B. Braun; Alemanha No 41Tubulao; catter de suco, 53cm;Maersk Medical; Alemanha

No 38

Frana

Bolsa IV; Tuliflex 250 ml NaCl0,9%; Laboratoire Aguettant; Fr

Sim 35

Bolsa IV; Tuliflex 1000 ml NaCl0,9% Laboratoire Aguettant; Fr

Sim 37

AlemanhaBolsa IV; 2500 ml; Ecobolsa;fabr.: B. Braun; Alemanha

No ND

Grcia

Tubulao; equipo-solutran;

fabr.: Lovero Valtellino; Itlia

Sim 43

Tubulao, sonda duodenalPharmaplast; Maersk Medical,Dinamarca

Sim 36


69/90


69


Tubulao, sonda duodenal Levin;fabr.: Uroplast A/S; Dinamarca

Sim 41

ndia

Seringa; Equipo para infuso Hema-Flo;Hemant Surgical Ind.; ndia

Sim 16

Tubulao; Equipo para infuso Hema-Flo;

Hemant Surgical Ind.; ndia Sim 41

Tubulao; tubo de Ryle 105 cm;Romsons Sci & Surg Ind.; ndia

Sim 41

Tubulao; Equipo para infuso JMS tipo 220;Japan Medical Supply; Singapura

Sim 44

PasesBaixos

Bolsa IV; Urias A Series 1500 ml;fabr.: Urias; Dinamarca

Sim 36

Tubulao; catter de Foly BardiaPTFE; Bard Limited; Reino Unido

No ND

Tubulao; Equipo para infuso

Codan Med.; GmbH & Co; Alemanha

Sim 46

Filipinas

Tubulao; sonda duodenalMedichoice; Fabr.: Indoplas; Filipinas

Sim 31

Tubulao; Equipo IV McDrip;Fabr.: Cosmo Medical Inc.; Filipinas

Sim 28

Tubulao; Equipo de infuso por gravidade Intrafix IV;Fabr.: B. Braun; Alemanha

Sim 35

Tubulao; equipo de transfuso sangnea McVein;Globe Medical Prod. E.U.A

Sim 36

Espanha

Bolsa IV; 750 ml;fabr.: Hollister Iberica, SA; Espanha

Sim 27

Seringa; Sistema de InfusoIntrasetI10 Luer; fabr.: Intraven, SA; Espanha

Sim 26

Tubulao; Sistema de InfusoIntrasetI10 Luer; Intraven, Espanha

Sim 23

Tubulao; Catter de suco;Dahlihausen MedTech.; Alemanha

Sim 29

Tubulao; Sonda Duodenal Izasafabr.: Maersk Medical; Dinamarca

Sim 31

Reino Unido

Bolsa IV; Macoflex 50 ml NaCl0.9%; Maco Pharma; Reino Unido

Sim 36

Bolsa IV; bolsa EVA 500 ml;

Fabr.: Pharmacia & Upjohn; Irlanda No NDBolsa de nutrio parenteral; 1 LEVA Clintec Nutrition; RU

No 0.03

Bolsa de nutrio parenteral;Miramed 1 L: Baxter; Itlia

No ND

Tubulao; bolsa de nutrio parenteral EVA:Clintec Nutrition; Reino Unido

Sim 40

Tubulao; bolsa de nutrioparenteral Miramed; Baxter; Itlia

Sim 80

Tubulao; Sonda dupla de transferncia:

Pharmacia; Irlanda

Sim 40

EUA

Bolsa de alimentao enteral;500 ml Polar: Corpak; E.U.A.

No ND

Bolsa de alimentao enteral; Sim 12


70/90


70

Pas Item PVC DEHP (%)500 ml; Sherwood Medical; E.U.A.

Tubulao; para bolsa de alimentao enteral; 500 ml Polar;fabr.: Corpak; E.U.A

Sim 32

Tubulao; para bolsa de alimentao enteral; 500 ml;Fabr.: Sherwood Medical; E.U.A.

Sim 35

Abreviaes: fabr., fabricante; ND, abaixo do limite de deteco de 0,01%; NT, no testado; DEHP. Di (2-etilexil)

ftalato. Os resultados obtidos correspondem mdia das duplicatas. O coeficiente mdio de variao foi 7,8%.

Tabela 2 - DEHP em produtos mdicos, feitos com e sem PVC, provenientes dos EUA


EUA

Bolsa de sangue; CPDA-1 SangueTotal PL146; fabr.: Baxter

Sim 65

Catter; Catter de suco Tri-flo 14Fr

Fabr.: Baxter Sim 41

Bolsa IV; Soluo injetvel de cloreto de sdio 0.9% USP 250 mlfabr.: Baxter

Sim 42

Bolsa IV; Soluo injetvel de cloreto de sdio 0.9% USP 250 mlfabr.: Baxter

Sim 39

Bolsa IV; Soluo injetvel de cloretode sdio 0.9% fabr.: B. Braun McGaw

No ND

Seringa em tubulao IV ; Sistema IV N0. 11961fabr.: Abbott

Sim 29

Seringa em tubulao IV; Equipo com Orifcio de sada da soluo,

105'' de comprimento; fabr.: Baxter

Sim 30

Tubulao; equipo de presso arterialde 36" No. 42363-01; fabr.: Abbott

Sim 29

Tubulao em bolsa de sangue; CPDA-1 Sangue Total PL146Fabr.: Baxter

Sim 67

Tubulao em bolsa IV Equipo IV principal; N0. 11961fabr.: Abbott

Sim 81

Tubulao em bolsa IV; Equipo com Orifcio de Sada da Soluo,105'' de comprimento; fabr.: Baxter

Sim 35

Abreviaes: fabr., fabricante; ND, abaixo do limite de deteco de 0,02%; DEHP, di(2-etilhexil) ftalato. Os

resultados obtidos correspondem mdia das duplicatas. Ocoeficiente mdio de variao foi 9.8%.

Fonte: Di Gangi, J. Phthalates in vinyl medical products Greenpeace E.U.A. Fevereiro, 1999.

Anexo 1. Aes e iniciativas governamentais referentes a brinquedos feitos em PVC

Pas Ao

ustria O uso de ftalatos em brinquedos destinados a crianas com menos de trs anos de idade foiproibido em agosto de 1998, passando a vigorar plenamente em janeiro de 1999.

Blgica Distribuidores de brinquedos insistiram em tomar medidas voluntrias imediatas para proibir a

fabricao de brinquedos feitos com PVC mole projetados para serem mastigados por crianaspequenas, por Marcel Colla, Ministro da Sade Pblica, em outubro, 1997.

Canad A autoridade de sade do governo federal, Health Canad, advertiu os pais a descartarem osbrinquedos feitos em PVC mole (vinil), projetados para serem sugados ou mastigados, porque


71/90


71

h indicaes cientficas de um potencial risco para a sade de crianas muito pequenas(pesando menos de 8 kg), que tenham elevado contato oral com produtos feitos em vinil mole.

Dinamarca Os ftalatos presentes em brinquedos e artigos destinados a crianas com menos de trs anos eem produtos a serem utilizados como brinquedos por crianas menores que trs anos foramproibidos em abril de 1999, e essa medida ser plenamente cumprida em abril do ano 2000.

Finlndia O governo finlands proibiu o uso de cinco aditivos contendo ftalato em brinquedos feitos em

PVC mole e em produtos destinados ao cuidado infantil, para crianas menores de trs anos,destinados a uso oral, a partir de primeiro de novembro de 1999. Esses produtos feitos em PVCmole podem no conter mais que 0,05% de ftalatos importantes.

Frana Em julho de 1999, a Frana declarou a proibio imediata, por um ano, de brinquedos e produtospara o cuidado infantil fabricados em PVC mole, contendo seis substncias amolecedorasconstitudas de ftalato. A proibio abrangeu venda, importao, exportao e manufatura dositens projetados para serem colocados na boca por crianas com menos de 3 anos. A Franatambm notificou a proibio nacional permanente, de mesmo Comisso Europia.

Alemanha Em agosto de 1999, o Ministro de Sade da Alemanha, Andrea Fischer, emitiu uma notificaode 3 meses, para a Comisso Europia, segundo a qual a Alemanha proibiria o uso de todos osftalatos usados nas chupetas e nos brinquedos para crianas com menos de trs anos de idade.

Grcia A importao e venda de todos os brinquedos feitos em PVC mole, destinados a crianasmenores de trs anos, foi proibida em 15 de janeiro de 1999. A proibio das vendas se tornouefetiva em setembro de 1999.

Itlia Durante 1998, 37 provncias da Itlia aprovaram resolues contrrias ao uso de PVC mole embrinquedos. Alm disso, no incio de maro de 1999, o Ministro da Indstria notificou a ComissoEuropia da inteno de proibir todos os brinquedos para crianas com menos de trs anos quecontivessem aditivos com ftalatos. A proibio se iniciaria 15 dias aps a publicao no jornaloficial nacional.

Mxico O Ministrio da Sade anunciou em 30

Apostila PICC(1)

Documents

Transcript of Apostila PICC(1)