PICC nel paziente in insufficienza renale - - PICC e...  PICC nel paziente in insufficienza...

download PICC nel paziente in insufficienza renale - - PICC e...  PICC nel paziente in insufficienza renale

of 19

  • date post

    14-Feb-2019
  • Category

    Documents

  • view

    224
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of PICC nel paziente in insufficienza renale - - PICC e...  PICC nel paziente in insufficienza...

1

PICC nel paziente in insufficienza renale

Giuseppe Capozzoli

ASDAA, azienda sanitaria dellAlto AdigeOspedale di Bolzano

1 Servizio di Anestesia e Rianimazione

X PICC Day

Roma,30 novembre 2016

Fistola arterovenosa di alta qualit 2

Revisione sistematica ostacoli

Mantenere lintegrit dei vasi

dispositivi intravascolari nella medicina moderna

FLEBITE, SCLEROSI, STENOSI, TROMBOSI

Obiettivi:1. Identificazione dei

pazienti in IRC2. Algoritmi per la

scelta dellaccesso vascolare ottimale in questi pazienti

FAV autologa > graft protesico > catetere venoso atriale LT

1. Hoggard J et al. Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease. Semin Dial.2008;21(2):186-191.

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice. Recommendations forVascular Access. Am J Kidney Dis. 2006: S176322.

Fistola radio-cefalica: I scelta

Studi che hanno verificato le complicanze dovute ai cateterismi vascolari nei pazienti nefropatici

3

PICC

CVC DIALISI

PACEMAKER-ICD

3.2X > incidenza malfunzionamento fistola in pazienti con storia di PICC

+32% stenosi vena centrale con

CICC dialisi in succlavia vs

giugulare interna

Shingarev R et al, Peripherally Inserted Central Catheters andOther Intravascular Devices: How Safe Are They for HemodialysisPatients? Am J Kidney Dis. 2012 October ; 60(4): 510513

Linee guida: PICC e nefropatie croniche 4

1. Marnejon T et al. Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally insertedcentral venous catheters. J Vasc Access. 2012; 13:231238.

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice. Recommendations forVascular Access. Am J Kidney Dis. 2006: S176322.

3. UK Renal Association. Preservation of sites for native vascular access (guidelines 2.1-2.2). In: Clinical practiceguideline: vascular access for haemodialysis. 6th ed. 2015 http://www.renal.org/docs/

In patients with CKD stage 4 or 5, forearm and upper-arm veins suitable forplacement of vascular access should not be used for venipuncture or for theplacement of intravenous (IV) catheters, subclavian catheters, or peripherallyinserted central catheter lines (PICCs).

For patients with chronic kidney disease, avoid unnecessary venipunctureof peripheral veins in the upper extremity intended for future vascularaccess. Avoid PICCs in patients with chronic kidney disease due to therisks of central vein stenosis and occlusion, as well as resultant venousdepletion preventing future fistula construction. Venepuncture of cephalicveins of non-dominant arm should be prohibited, wearing of Medic alertbracelets may be helpful in preserving veins for future access creation.

Preservation of peripheral veins for vascular access: we suggest that allpatients that may require haemodialysis should have education on forearmvein preservation (2C). Avoiding vessel injury: we suggest thathealthcare workers should avoid unnecessary venepunctures ofperipheral venous access in the upper limb intended for creation ofvascular access.

Rischio di trombosi venosa associato ai picc 2X nei nefropatici cronici

Linee guida: PICC e nefropatie croniche II5

Dont place peripherally inserted centralcatheters (PICC) in stage III-V CKD patientswithout consulting nephrology.Excessive venous puncture damages veins,destroying potential AVF sites. PICC lines andsubclavian vein puncture can cause venous thrombosisand central vein stenosis. Early nephrologyconsultation increases AVF use at hemodialysisinitiation and may avoid unnecessary PICC lines orcentral/peripheral vein puncture.

American Society of

Nephrology (1)

1. Nephrology ASo, Medicine ABoI, 2012. Available from: http://www.choosingwisely.org/societies/american-socie-ty-of-nephrology/2. Hoggard J et al. Guidelines for venous access in patients with chronic kidney disease. Semin Dial.2008;21(2):186-191.

American Society of Diagnostic and

Interventional Nephrology (2)

Limiti degli Studi

Associazione fra picc e FAV non funzionante (NON CAUSALITA)

Scarsa qualit dei vasi e per questo hanno posizionato PICC

Non etico uno studio randomizzato in cui posizionare picc a pazienti inIRC (tendenza dei picc a creare trombosi nelle vene utilizzate perlanastomosi)

Malfunzionamento primitivo della FAV (non maturazione della venadrenante per mancata dilatazione) o tardivo

6

Stenosi venosa centrale

Vena ascellare, succlavia ebrachiocefaliche sono espostealla terminazione prossimaledei midline e (dei picc).

7

PICC 7% pacemaker 10-64% CICC dialisi giugulari 41%

Indicazioni al posizionamento dei PICC nei pazienti con nefropatia terminale

8

El Ters M et al. Association Between Prior Peripherally Inserted Central Catheters and Lack of FunctioningArteriovenous Fistulas: A Case-Control Study in Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2012.

Appropriatezza dei PICC nei pazienti con nefropatia cronica: guida MAGIC

9

PICC INDICAZIONI

GENERALI

Consulenza nefrologica

PRESERVARE LE VENE!

1) National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. KDOQI 2012 clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Kidney Int. 2013;(Suppl 3):1-150.

2) Chopra V et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015 Sep 15;163(6 Suppl):S1-40

1)

Perch i PICC vengono posizionati anche nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale?

Accessi convenienti

10

Percezione di profilo di sicurezza maggiore

(complicanze ridotte)

Richiesti da NON-nefrologi

Non conoscenza delle linee guida

Alternative ai piccpoco conosciute (Proline, CICC

tunnellizzati 4-7F)

Rapidadimissibilit

extraospedaliera

Nephrology ASo, Medicine ABoI, 2012. Available from: http://www.choosingwisely.org/societies/american-socie-ty-of-nephrology/

alternative: Groshong, Leonard, Hickman 5-12F, (PICC 3-6F)

Quale accesso venoso nei pazienti con GFR

Alternative ai PICC12

alternative note: Groshong, Leonard,

Hickman 5-12F (PICC 3-6F)

alternative poco conosciute (Proline, CICC tunnellizzati 4-7F)

Sasadeusz KJ, Trerotola SO. Tunneled Jugular small bore central catheters as an alternative to periferally insertedcentral catheters for intermediate-term Venous access in patients with Hemodialysis and chronic renal insufficiency.Radiology 1999; 213: 303-306.

CICC piccolo calibro tunnellizzati: vantaggi

13

1) Bhutani G. Evaluating safety of tunneled small bore central venous catheters in chronic kidney diseasepopulation: A quality improvement initiative.Hemodialysis International 2016.2) Timsit JF. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients.JAMA 1996; 276: 1416-1420.3) Andrivet P. Lack of clinical benefit from subcutaneous tunnel insertion of central venous catheters inimmunocompromised patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 199-206.

Sepsi catetere correlate e tunnellizzazione dei CICC (2,3)

Rapporto diametro catetere / diametro vena

Nei pazienti in IRC rischio di

trombosi venosa catetere correlata (1,2)

14

1. Marnejon T et al Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally inserted centralvenous catheters. J Vasc Access. 2012; 13:231238.

2. Infusion Therapy Standards of Practice Funded by Supplement to January/February 2016 Volume 39, Number 1SISSN 1533-1458

3. Cotogni P, Pittiruti M et al Catheter-related complications in cancer patients on home parenteral nutrition: Aprospective study of over 51,000 catheter days. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:375383.

4. Toure A, Duchamp A, Peraldi C, et al. A comparative study of peripherally-inserted and Broviac cathetercomplications in home parenteral nutrition patients. Clinical Nutrition 2014; 34:4952.

Infezioni nei CVC

tunnellizzatiper nutrizione parenterale cronica (3,4)

Altri fattori PICC correlati predisponenti alla trombosi venosa vs CICC tunnellizzati di piccolo calibro

Lunghezza del catetere: ampia superficie di contatto catetere-vena

Trauma locale nelle vene del braccio target dellaccesso per la dialisi

15

pei pazienti in IRC o nefropatia stadio finale

es. PROLINE 7F con cuffia in dacron

CICC in vena ascellare Stenosi

> rischio di sanguinamento

trombosi >50% per i CICC da dialisi vs

CICC tunnellizzati di piccolo calibro cuffiati

VANTAGGI

Rimozioni meno frequenti Infezioni (?)

17

SVANTAGGI

Posizionamento complesso Rimozione complessa

Come regolare ed ottimizzare limpianto dei picc nei pazienti nefropatici?

Stadio 1-3 (VFG >45 ml/min)

SI PICC e midline di piccolo calibro

Regole generali

Consulenza nefrologica se dubbi

Utilizzare arto dominante (3)

Vene brachiali

Stadio 3b-5(VFG

Conclusioni1.

PROCEDURE PER LACCESSO VENOSO NEI PAZIENTI IN IRC

19

2. DECISIONIINDIVIDUALIZZATE,

FLESSIBILITA NELLA PIANIFICAZIONE

DELLACCESSO VENOSO

3. VIE DI SOMMINISTRAZIONE

ALTERNATIVE

5. UTILIZZO DEL CATETERE DA EMODIALISI

6. CICC tun