Apostila Ex. Fisico Respiratorio - KAlec

Exame Fsico do Aparelho Respiratrio Monitor Kalec Simonek - Unigranrio

EXAME FSICO DO TRAX

APARELHO RESPIRATRIO

Antes de iniciar o exame fsico do trax, o acadmico deve j ter feito o exame de cabea e

pescoo e a ectoscopia. Algumas patologias relacionadas ao aparelho respiratrio j podem ser

notadas.

Exemplo:

Sndrome de Horner: causada pela compresso do gnglio cervical inferior ou gnglio estrelado. Assim, os estmulos simpticos so supressos e o parassimptico sobressai. Os sinais e sintomas so: Miose (constrio da pupila), Anidrose (diminuio da sudorese na face), Ptose (queda da plpebra superior) e Enoftalmia (olho encovado). Pode haver tambm heterocromia. Algumas causas so: Empiema, Tumor de Pancoast, Sndrome do desfiladeiro torcico.

Hipocratismo digital: Consiste no aumento focal do tecido conjuntivo vascularizado da poro terminal das falanges distais. Primeiramente, empurram a unha para cima levando ao que chamado de unha em vidro de relgio, onde a implantao forma um ngulo maior que 160. Com a contnua hipertrofia da falange, esta fica em forma de baqueta. Est associado a diversas patologias pulmonares como neoplasias pulmonares, fibrose cstica, tuberculose, abcesso pulmonar, sarcoidose. Vale a pena lembrar que outras inmeras afeces podem causar o hipocratismo digital, principalmente as cardiopatias congnitas.

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Linfonodo supraclavicular direito: stio de metstase pulmonar e pode estar comprometido em 55% dos casos de tumor de pancoast e conferem pior prognstico.

O exame do trax deve ser feito de forma ordenada com o mesmo desnudo. Inicia-se pela

inspeo, seguida de palpao, percusso e finaliza-se com a ausculta. Um lado sempre deve ser

comparado com o outro e a regio superior com inferior (barra grega). O exame deve ser

realizado com o paciente sentado. A posio de decbito dorsal pode favorecer a ausculta de

sibilos.

1) Inspeo

1.1) Inspeo Esttica: Examinam-se a forma do trax e suas anormalidades congnitas

ou adquiridas, localizadas ou difusas, simtricas ou no. Essas anormalidades

podem ser abaulamentos, retraes, alteraes tegumentares e circulao

colateral.

Forma de trax: Longilneos ngulo de charpy < 90; Normolneos ngulo de charpy = 90 ; Brevelneos ngulo de charpy > 90. Esses ngulos so importantes pois a morfologia torcica interna varia de acordo com eles. Um exemplo o ictus cordis que em normolneos encontra-se no 5 EIC linha hemiclavicular esquerda, nos brevelneos no 4 EIC 2 cm alm da linha hemiclavicular esquerda e nos longilneos no 6 EIC.

Ainda na temtica de forma do trax, existem algumas condies nas quais h modificaes das

curvas fisiolgicas da coluna vertebral, dos dimetros torcicos e de suas estruturas sseas.

A) Trax em tonel: Caracteriza-se pelo aumento exagerado do dimetro ntero-posterior, maior

horizontalizao dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal. tpico do paciente com

DPOC.


B) Pectus Excavatum: Esse tipo de trax possui uma depresso na parte inferior do esterno e

regio epigstrica. Em geral, de origem congnita.

C) Pectus Carinatum: O esterno proeminente e as costelas horizontalizadas. popularmente

conhecido como trax de pombo. Pode ser congnito ou adquirido, como no raquitismo.

D) Trax em sino: aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um

tronco de cone ou um sino. encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.

E) Trax ciftico: Sua caraterstica principal o aumento da curvatura da coluna torcica ou

dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de postura inadequada ou congnita. Outras formas

adquiridas de acentuada cifose tuberculose vertebral (mal de pott) ou neoplasias.

F) Trax cifoescolitico: A escoliose quando h desvio lateral do eixo da coluna vertebral.

A) Trax em tonel B) Pectus excavatum ou trax infundibuliforme C) Pectus carinatum ou trax cariniforme

E) Trax ciftico: Exemplo de TB vertebral E) Trax ciftico D) Trax em sino: Ascites volumosas


Circulao colateral: Do ponto de vista semiolgico, significa a presena de circuito venoso anormal visvel ao exame da pele. A circulao colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso atravs dos troncos venosos principais (cava inferior, cava superior, tronco venoso braquioceflico, cava inferior e porta). Por causa deste obstculo, o sangue se desvia para vasos colaterais previamente existentes, tornando-se um caminho capaz de contornar a obstruo e retornar o sangue ao corao. Podem ser diferenciadas principalmente atravs da localizao e direo do fluxo sanguneo.

Figura 3: Circulao colateral do tipo cava inferior

F) Escoliose

Figura 2: Circulao colateral do tipo braquioceflica

Figura 1: Circulao colateral do tipo cava superior


1.2) Inspeo dinmica: Neste aspecto vemos todo o dinamismo respiratrio, incluindo

tipos de respirao, sinais de esforo respiratrio e posturas adotadas.

Ortopnia: Dispnia que faz com que o paciente adote a postura ortosttica ou que quando

deitado exige que o paciente eleve o trax. Pode ser sinal de insuficincia cardaca.

Platipnia: a dispnia que piora em posio ortosttica.

Trepopnia: a dispnia que obriga o paciente a ficar em decbito lateral. Muitas bibliografias

divergem se o decbito preferido o do lado com a patologia associada ou se o lado sadio. No

derrame pleural por exemplo, a posio adotada a de decbito lateral ipsilateral ao derrame.

Eupnico: Paciente sem esforo respiratrio, com frequncia respiratria entre 16 e 20 irpm ou

14 a 20irpm. A faixa de eupneia varia de acordo com bibliografia.

Sinais de esforo respiratrio: Nesse momento, avaliam-se as regies as quais podem referir

piora do estado ventilatrio. Os aspectos so: Tiragens intercostal e subcostal, batimento de asa

de nariz e retrao de frcula esternal, tiragem infra e supraclavicular. Quando h alguma

obstruo brnquica, o parnquima correspondente quele brnquio entra em colapso e a

presso negativa daquela rea torna-se ainda maior, provocando retrao dos espaos

intercostais.

Outro movimento torcico a ser observado o flail chest, ou trax instvel. Esta patologia

acontece quando h fratura de pelo menos 3 arcos costais e marcado pela retrao da regio

afetada durante a inspirao/expanso do trax e pela expanso da regio afetada durante a

expirao.

Figura 4: Tiragem subcostal

Figura 5: Tiragem intercostal

Figura 6:

Trax

Instvel


Tipo respiratrio: Para este reconhecimento importante observar a movimentao do trax e

do abdome. Em ortostase, predomina a respirao torcica ou costal. Em decbito dorsal, a

respirao predominantemente diafragmtica, ento o abdome ser mais movimentado.

Ritmo respiratrio:

Respirao de Cheyne-Stoke: As causas mais frequentes so insuficincia cardaca, hipertenso intracraniana, AVE e o TCE. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apnia seguida de incurses inspiratrias cada vez mais profundas at atingir um mximo, para depois vir decrescendo at nova pausa. Durante o perodo de apnia, acumula-se CO2 levando ao centro respiratrio bulbar

a aumentar a amplitude das incurses respiratrias para tentar diminuir o CO2 sanguneo. Quando a concentrao baixar, o bulbo cessar os estmulos exagerados e as incurses respiratrias vo gradativamente diminuindo sua amplitude. https://www.youtube.com/watch?v=VkuxP7iChYY

Respirao de Biot: As causas so as mesmas que Cheyne-Stokes. O que difere da

primeira, que aps o perodo de apnia no h um padro de ritmicidade. Os

movimentos inspiratrios e expiratrios so completamente anrquicos. Indica grave

comprometimento cerebral.

Respirao de Kussmaul: A acidose, principalmente a diabtica, a sua principal causa. Caracteriza-se por inspiraes profundas seguidas de pausas e expiraes curtas tambm seguidas de pausas. https://www.youtube.com/watch?v=6hqt13vXyik

Respirao Suspirosa: Movimentos inspiratrios de amplitude crescente seguidos de

expirao breve e rpida. Traduz tenso emocional e ansiedade.


2) Palpao Alm de complementar a inspeo, avaliando a mobilidade da caixa torcica, a palpao permite que leses superficiais sejam mais bem examinadas quanto sua forma, volume e consistncia. Tambm ajuda a identificar reas hipersensveis. Na palpao realiza-se o frmito toraco-vocal (FTV) que corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas parede torcica. Nos homens e em indivduos com parede torcica delgada o FTV sempre mais ntido. A maneira para pesquis-lo colocando a mo direita espalmada sobre a superfcie do trax, comparando-se a intensidade das vibraes em regies homlogas e pedindo para o paciente pronunciar trinte e trs. Lembrem-se sempre da barra grega. No pode esquecer de avaliar o FTV apical. O frmito deve ser procurado tanto em regio anterior quanto posterior de trax. Alguns professores gostam de delimitar base do pulmo atravs do frmito. Para isso, basta ir procurando o FTV com a lateral da mo, em sentido crnio caudal desde a regio supra-clavicular posterior. Quando o FTV desaparecer indica a base pulmonar.

A tcnica para examinar expansibilidade pulmonar a seguinte: Devem ser feitas as expansibilidades de pice e de base pulmonar. No apical, pesquisa-se com ambas as mos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoo, os polegares apoiem-se no processo espinhoso da coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. Com os polegares, deve-se fazer uma prega cutnea. Quando o paciente inspirar, o aluno notar a expansibilidade pela reduo da prega feita. Na expansibilidade das bases pulmonares apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais. Em ambas as manobras, o mdico fica atrs do paciente em posio sentada, e este deve respirar profunda e pausadamente.

Figura 8:

Expansibilidade de

base pulmonar

Figura 7: Regies nas quais o FTV deve ser procurado


Algumas bibliografias pedem para realizar a elasticidade pulmonar.

3) Percusso

Deve-se iniciar pela face posterior do trax, de cima para baixo. Recomenda-se fazer

seguindo o modelo de barra grega. Deve-se tomar cuidado para no percutir a rea cardaca,

o que poderia levar uma falsa impresso de sub-macicez. O Som de percusso pulmonar

o claro atimpnico.

4) Ausculta

Permite analisar o funcionamento pulmonar. Para sua realizao exige-se o mximo de

silncio, alm de posio cmoda do paciente e do mdico. O examinador deve se

posicionar atrs do paciente que deve estar com o trax despido e respirar pausada e

profundamente, com a boca entreaberta. A ausculta realizada com o estetoscpio e segue

o padro da barra grega. Devem ser auscultados pelo menos 4 pontos em regio anterior

de trax, com mais duas infra-axilares e pelo menos 6 pontos em regio posterior de trax,

com mais duas infra-axilares.

- Sons Pleuropulmonares

1) Sons normais

- Som traqueal: O som traqueal audvel na regio de projeo da traquia, no pescoo e na

regio esternal e origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica e na prpria traquia.

- Respirao Brnquica: Corresponde ao som traqueal audvel na zona de projeo de brnquios

de maior calibre.

- Murmrio Vesicular (MV): Os rudos respiratrios ouvidos na maior parte do trax so

produzidos pela turbulncia do ar circulante ao chocar-se contra as salincias das bifurcaes

brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquolos para os

alvolos e vice-versa. Possui um componente inspiratrio mais intenso e duradouro e de

tonalidade mais alta em relao ao expiratrio. O MV no tem intensidade homognea em todo

Figura 8: Locais de ausculta pulmonar


o trax. mais forte na parte ntero-superior, axilas e infra-escapular. O prolongamento da fase

expiratrio leva ao raciocnio de DPOC.

2) Sons vocais: Coloca-se o estetoscpio e ausculta-se a voz do paciente.

- Broncofonia: Ressonncia vocal aumentada. Ocorre na condensao pulmonar

- Egofonia: Uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metlica. Comum na

parte superior dos derrames pleurais.

- Pectorilquia fnica: Ausculta-se a voz nitidamente. As pectorilquias no correspondem a

patologias.

- Pectorilquia afnica: Ausculta-se a voz mesmo se cochichada.

3) Sons anormais descontnuos

- Estertores finos ou crepitantes: Ocorrem no final da inspirao, tem frequncia alta e durao

curta. No se modificam com a tosse. Representam abertura sequencial de vias respiratrias

anteriormente fechadas devido presso exercida pela presena de lquido ou exsudato no

parnquima pulmonar. Por isso no se modifica com a tosse, no d para mobilizar o lquido no

parnquima. Ocorrem na pneumonia e na congesto pulmonar da insuficincia de VE.

- Estertores grossos ou bolhosos: So audveis no incio da inspirao e em toda a expirao.

Tem frequncia menor, mais grave e maior durao do que os finos. Sofrem ntida alterao

com a tosse. Tem origem na abertura e fechamento de vias respiratrios contendo secreo

viscosa e espessa e no afrouxamento da estrutura de suporte da parede brnquica. Comuns na

bronquite crnica e bronquiectasia. Secreo viscosa em via area pode ser mobilizada pela

tosse. Logo, uma hora ela obstrui e aps a tosse pode modificar o rudo.

4) Sons anormais contnuos

- Roncos e Sibilos: Os roncos so constitudos por sons graves, de baixa frequncia e os sibilos

por sons agudos. Originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso

quando h estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou por secreo

aderido a ela. Ocorre na asma brnquica, bronquites, bronquiectasias e obstrues localizadas.

No obedecem um ciclo respiratrio, mas predominam na expirao. Os sibilos geralmente so

difusos em todo o trax, como acontece na asma e na bronquite. Quando o sibilo localizado,

pode indicar a presena de obstruo por corpo estranho ou neoplasia. O sibilo popularmente

conhecido como chiado de gato.

- Estridor: produzido pela semi-obstruo da laringe ou da traquia, fato que pode ser

provocado por difteria, CA de laringe e estenose de traquia.

- Sopros: Pode haver sopro brando, que no corresponde a patologia. No entanto, nas

pneumonias, grandes cavernas e pneumotrax hipertensivos h sopros tubrios, cavitrios e

anfricos respectivamente.

- Atrito pleural: As pleuras quando se recobrem de exsudato podem produzir um rudo irregular,

descontnuo, mais intenso na inspirao e comparado ao ranger de couro atritado. Esse o

atrito pleural. o som de uma mo atritando na outra. A sede mais comum em regio infra-

axilar.


Figura 9: Quadro importante. Tem que saber!

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